Clemens von Pirquet Na początku XXw. pierwszy zaproponował termin alergia. Z jez. greckiego alos ergos oznacza zmieniony, odbiegający od normy sposób

Transkrypt

1 mgr Marek Gerlic

2

3 Clemens von Pirquet Na początku XXw. pierwszy zaproponował termin alergia. Z jez. greckiego alos ergos oznacza zmieniony, odbiegający od normy sposób reagowania.

4 Robert A. Cooke i Arthur Fernandez Coca w tym samym czasie pierwsi zaproponowali termin atopia w celu określenia klinicznych postaci alergii objawiających się gorączką sienną i astmą.

5 Ocenia się, iż na dolegliwości wywołane alergiami cierpi około 45% mieszkańców naszego kontynentu (zarówno dorośli i dzieci). Wyższy poziom zapadalności na alergie obserwuje się: w krajach wysoko uprzemysłowionych, w dużych ośrodkach miejskich, w rodzinach o wysokim standardzie życia. Choroby alergiczne dotyczą każdej grupy wiekowej i wywierają istotny wpływ na zdrowie emocjonalne i społeczne pacjentów jak i ich rodzin. W tych grupach są różnice zależne od płci. W grupie dorosłych częściej chorują kobiety, natomiast w grupie dzieci chłopcy.

6 Alergia jest chorobą wieloważną - u tego samego osobnika w różnych okresach mogą występować różne objawy chorobowe, np. w miejsce ustępujących objawów astmatycznych może pojawić się pokrzywka lub sezonowe zapalenie spojówek; - dany osobnik może być w jednym czasie uczulony na kilka różnych substancji.

7 Przyczyny wzrostu zachorowań na choroby alergiczne : uwarunkowania genetyczne zatrucie środowiska sterylność życia codziennego częste infekcje wirusowe powszechna antybiotykoterapia obowiązkowe szczepienia ochronne

8 Alergia Jest chorobą ogólnoustrojową rozwijającą się w następstwie reakcji nadwrażliwości, która jest zapoczątkowana przez mechanizmy immunologiczne, mediowane przez przeciwciała jak i przez komórki.

9 Atopia oznacza osobniczą lub rodzinną predyspozycję do syntezy IgE w odpowiedzi na niskie dawki alergenów oraz do rozwoju typowych objawów nieżytu nosa czy astmy.

10 Jaki jest patomechanizm alergii, Uczulenie i reakcja alergiczna, Mediatory reakcji alergicznych, Klasyfikacje alergenów i reakcje krzyżowe, Alergen a aktywacja mastocytów, Cytokiny a tworzenie stanu zapalnego.

11

12 Alergia = Astma???

13

14 Alergia - podrażnienie błony śluzowej oskrzeli, - zwiększenie ilości wydzieliny w oskrzelach i jej zagęszczanie, - zwiększenie podatności na infekcje, Obciążenie innymi czynnikami

15 Obciążenie innymi czynnikami : - alergeny, - drobnoustroje chorobotwórcze, - zanieczyszczenie powietrza, - zimne powietrze, - znaczny wysiłek fizyczny, - obciążenie psychiczne : ASTMA!!!

16 Szacuje się, że ryzyko zachorowania na astmę u sportowców z alergią (atopią) w porównaniu z osobami zdrowymi jest kilkadziesiąt razy wyższe (97-krotnie większe u pływaków, 42-krotnie u biegaczy, 25- krotnie u sprinterów). Średnio 55%. Pytanie, czy u sportowców astma rozwinęłaby się, gdyby nie uprawiali sportu, pozostaje jak dotąd bez odpowiedzi.

17 Dla nieleczonych dzieci chorych na astmę charakterystyczne jest unikanie aktywności fizycznej oraz niezdolność do dotrzymania kroku rówieśnikom. Dlatego często, na przekór chorobie, chorzy na astmę próbują sił w sporcie. Istnieją nawet dane wskazujące, że odsetek chorych na astmę jest większy wśród sportowców, zwłaszcza uprawiających dyscypliny wytrzymałościowe. Za sporty, które mogą prowokować ujawnienie się astmy i przyczyniać do wystąpienia objawów tej choroby możemy uznać: narciarstwo biegowe, pływanie, kolarstwo, łyżwiarstwo szybkie i biegi długodystansowe.

18 Alergia +? Astma Astma + wysiłek fizyczny EIB EIA

19 Astmę wysiłkową (EIA - exercise-induced asthma) definiujemy, jako odwracalne zwężenie dróg oddechowych, które pojawia się w trakcie lub po wysiłku fizycznym i ustępuje samoistnie, albo pod wpływem zastosowanego leczenia.

20 Wysiłkowy skurcz oskrzeli ( EIB - exercise induced bronchoconstriction). Właściwszy termin określający zaburzenia oddychania powstałe w wyniku wysiłku fizycznego. Sam wysiłek nie wywołuje raczej astmy oskrzelowej, lecz indukuje napad duszności u osób z nadreaktynością oskrzelową i astmą. EIB występuje u 70-80% chorych na astmę w okresie objawowym.

21 Stosunkowo rzadko wysiłek jest jedynym czynnikiem wyzwalającym duszność. Patogeneza EIB nie jest w pełni poznana, uważa się, że jest odpowiedzią na zwiększoną w czasie wysiłku wentylację suchym i zimowym powietrzem, gdyż szybki przepływ powietrza nie pozwala na jego odpowiednie ogrzanie i nawilżenie.

22 Częstość występowania EIA u sportowców waha się w granicach 15-30%. Częstszą zapadalność notuje się u sportowców trenujących sporty zimowe. Astma wysiłkowa u sportowców wyczynowych występuje znacznie częściej (49%) niż u osób nietrenujących (28%). Najwięcej chorych na astmę sportowców odnotowujemy w narciarstwie biegowym, pływaniu, kolarstwie. Najrzadziej objawy EIA występują u trenujących nurkowanie i podnoszenie ciężarów*. Dane: Astma i Sport Wacław Droszcz

23 Ponadto EIA częściej notuje się u osób uprawiających sporty związane z bardzo intensywnym wysiłkiem aerobowym, zwłaszcza z ekspozycją na zimne powietrze : - hokej na lodzie, - łyżwiarstwo - biegi narciarskie

24 Mechanizm skurczu oskrzeli w astmie wysiłkowej nie został do końca wyjaśniony. Wiadomo że istotną rolę w jego patomechanizmie odgrywa nasycenie wdychanego powietrza parą wodną oraz jego temperatura. Natomiast ciężkość występujących dolegliwości w głównej mierze zależy od utraty wody w drogach oddechowych.

25 Wysiłek fizyczny wzrost wentylacji utrata wody ochłodzenie dróg oddechowych wzrost stężenia jonów wzrost osmolarności wydzieliny oskrzelowej degranulacja mastocytów i bazofilów w błonie śluzowej oskrzeli uwalnianie mediatorów Reakcja skurczowa oskrzeli

26 Wysiłek fizyczny wzrost wentylacji utrata ciepła ochłodzenie dróg oddechowych kompensacyjny skurcz naczyń krwionośnych w czasie wysiłku wazodylatacja po zaprzestaniu wysiłku obrzęk i przekrwienie błony śluzowej oskrzeli Zaburzenia wentylacji

27 Objawy astmy wysiłkowej są zazwyczaj takie same, jak w przypadku astmy alergicznej, lecz występują w trakcie lub po zakończeniu wysiłku i po skończonej aktywności fizycznej utrzymują się przez kilkanaście minut. Napady choroby występują częściej wtedy, gdy powietrze jest zimne i suche lub przy wysokim stężeniu alergenów wziewnych (np. pyłków roślinnych lub zanieczyszczeniu powietrza). Osoby ze słabą kondycją fizyczną i z częstymi infekcjami płuc bardziej narażone są na wystąpienie astmy wysiłkowej.

28 stwierdzane w badaniu fizykalnym zmiany osłuchowe, świszczący oddech lub świsty w płucach, kaszel, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej, wciąganie przestrzeni międzyżebrowych, zmniejszona wydolność fizyczna,

29 - tachykardia, - uczucie zmęczenia, - nadmierna ilość śluzowej wydzieliny -występująca po krótkotrwałym (6-8 minut) intensywnym i nieprzerwanym wysiłku aerobowym, - reakcja bronchospastyczna na wysiłek fizyczny.

30 gorszą sprawność, ogólne złe samopoczucie (poczucie, że się nie jest w formie ), ból brzucha, ból głowy, zmęczenie i zawroty głowy, kurcze mięśni.

31 Celem leczenia astmy jest przywrócenie prawidłowej funkcji płuc. Podstawowe pytanie, które zadajemy sobie słysząc doniesienia na temat astmy u sportowców wysokiego wyczynu, brzmi: czy stosowanie leków przeciwastmatycznych daje nieuczciwą przewagę podobnie jak zabronione substancje wykorzystywane do dopingu?

32 Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy zrozumieć patomechanizm astmy oraz zwrócić uwagę na farmakodynamikę leków przeciwastmatycznych i podstaw fizjologii wysiłku. W dużym uproszczeniu istotą astmy oskrzelowej jest przewlekły stan zapalny oskrzeli ze skłonnością do skurczów. Leki przeciwastmatyczne odwracają ten stan, hamują odczyn zapalny w drogach oddechowych, przeciwdziałają skurczowi i zmniejszają wydzielanie śluzu.

33 Z fizjologii wysiłku wywodzi się również popularne pojęcie najsłabszego ogniwa. Chodzi o to, że o sprawności całego układu decyduje jego najsłabszy element. W przypadku dyscyplin wytrzymałościowych, jak kolarstwo, pływanie i biegi (w tym biegi narciarskie), najsłabszym ogniwem jest zdolność układu krążenia, serca jako pompy i krwi jako nośnika do dostarczenia tlenu pracującym ciężko mięśniom. Zdarza się zatem, że sportowcy nadużywają erytropoetyny, zwiększającej stężenie hemoglobiny we krwi, zauważalnie poprawiając tym samym zaopatrzenie mięśni w tlen.

34 U zdrowego sportowca płuca nie są wykorzystywane w 100% procentach, bo, nie są najsłabszym ogniwem. Czynnikami ograniczającymi zdolność do wysiłku są serce i krew. Odmienna sytuacja występuje u chorych na astmę: skurcz oskrzeli utrudnia wymianę gazową i płuca mogą stać się krytycznym elementem ograniczającym zdolność do wysiłku.

35 Można zastanawiać się, co stałoby się u zdrowego człowieka stosującego leki przeciwastmatyczne. Czy zyskałby dzięki temu przewagę nad konkurentami? Wróćmy do fizjologii wysiłku: płuca nie są najsłabszym ogniwem, zatem jego wzmacnianie jest bezcelowe z punktu widzenia fizjologii. Możemy wyobrazić sobie analogię do dziur w beczce umieszczonych na różnych wysokościach. O poziomie płynu decyduje najniższa dziura, więc jaki sens ma zatykanie otworów leżących powyżej? Zupełnie inna sytuacja ma miejsce w przypadku chorego na astmę oskrzelową. Chore, objęte przewlekłym procesem zapalnym płuca, ze zwężonymi, przytkanymi śluzem, oskrzelami mogą stać się najsłabszym ogniwem łańcucha dostarczania tlenu do mięśni i wówczas leczenie astmy zdecydowanie poprawi wydolność organizmu.

36

37 Współczesne specyfiki przeciwastmatyczne to przede wszystkim : - wziewne preparaty przeciwzapalne z grupy kortykosterydów, - leki rozszerzające oskrzela jak beta-mimetyki oraz doustne leki przeciwleukotrienowe np. montelukast czy zafirlukast, które pozwalają na skuteczną kontrolę choroby i przeciwdziałają napadowym skurczom oskrzeli.

38 ALE..

39 Obowiązujące wytyczne Światowej Organizacji Antydopingowej WADA (World Antidoping Agency dotyczące rozpoznawania i leczenia astmy u sportowców dopuszczają stosowanie dwóch wziewnych beta-mimetyków (salbutamol i salmeterol) oraz wszystkich wziewnych glikokortykosteroidów, natomiast niedozwolone jest ogólne stosowanie leków z wymienionych grup. Można przy tym legalnie stosować inhibitory leukotrienów, kromony i leki przeciwhistaminowe. Zgodnie z wytycznymi WADA, konieczność stosowania u sportowca leku, który znajduje się na liście niedozwolonych w sporcie, stanowi przesłankę do ubiegania się o zezwolenie na legalne stosowanie koniecznego leku. W razie konieczności, po uzyskaniu zezwolenia WADA sportowiec może wyjątkowo przyjmować leki niedozwolone np. glikokortykoidy podawane doustnie.

40 Justyna Kowalczyk vs. Marit Bjoergen

41 Placebo, myślenie życzeniowe jest powszechne i stale wzmacniane chociażby przez chwyty marketingowe czasem stosowane przy promowaniu suplementów diety. Często sportowcy chcą wierzyć, że mogą poprawić swoje wyniki dzięki przyjmowaniu różnych substancji i chętnie dają wiarę nawet niesprawdzonym doniesieniom. Efekt życzeniowy, skoro niedobór witaminy B12 daje anemię i zmniejsza wydolność organizmu, jej nadmiar będzie dawał wysoką hemoglobinę oraz wzmacniał. Nie zaniedbać niczego, co pomogłoby osiągnąć upragniony sukces. Choć leki przeciwastmatyczne nie pomagają zdrowym sportowcom, wiara w ich cudowne właściwości czy jest znacząca.

42 Rozpoznanie astmy wysiłkowej wymaga przeprowadzenia badań, m. in. spirometrii, testu odwracalności po zastosowaniu ß2 mimetyku, spirometrii po wysiłku (np. na bieżni ruchomej), po inhalacji zimnym powietrzem oraz badaniu nieswoistej reaktywności oskrzelowej przy użyciu metacholiny.

43 Najczęstszym wskaźnikiem określającym powysiłkową czynność dróg oddechowych jest maksymalny spadek natężonej objętości pierwszosekundowej (FEV1) o 10-15%.

44 Uzupełniając próbę wysiłkową na bieżni oddychaniem zimnym powietrzem (- 20st.C), można znacznie zwiększyć przydatność badania, przy zachowaniu jej wysokiej swoistości. Wykonuje się także pomiary czynności płuc przed i po trwającym 6-8 min biegu, w warunkach naturalnych lub aktywności fizycznej, zazwyczaj wywołującej duszność (np. grze w siatkówkę).

45 Kryteria diagnostyczne astmy wysiłkowej u sportowców wyczynowych należy więc starannie przeanalizować i oprzeć na próbach prowokacyjnych, właściwych dla uprawianej dyscypliny i czynników środowiskowych z nią związanych oraz przeprowadzić z obciążeniem podobnym do uzyskiwanego podczas zawodów.

46

47 EIA bez innych klinicznych objawów astmy: krótkodziałające β2-mimetyki min przed wysiłkiem, EIA z innymi objawami astmy: dodatkowo leczenie przeciwzapalne zastosowanie wziewnych glikokortykosteroidów w małej lub średniej dawce, w przypadku braku zadowalającej kontroli: przy zastosowaniu wgks wskazane jest dodanie jednego lub kilku leków z następujących z grup: krótkodziałające β2-mimetyki (śr.4-6h), długodziałające β2-mimetyk i(śr.10-12h) lub leki antyleukotrienowe

48

49 -Przed rozpoczęciem wysiłku należy przyjąć lek przeciwastmatyczny, np. salbutamol (2 wziewy) - Unikać wysiłku bezpośrednio po napadzie, podczas infekcji lub gdy obserwujemy pogorszenie PEF. U osób uczulonych okres wysokiego stężenia pyłków jest przeciwwskazaniem.

50 Każde ćwiczenia powinny być poprzedzone minutową rozgrzewką. Przed intensywnym wysiłkiem zaleca się odpowiednią rozgrzewkę, gdyż prowadzi ona do zmniejszonej reakcji skurczowej oskrzeli. - Stosowanie masek, szalików, chust Umożliwia lepsze nawilżenie oraz ogrzanie wdychanego powietrza.

51 - Trening interwałowy Przerywany wysiłek o umiarkowanej intensywności chroni sportowca przed wystąpieniem skurczu i albo nie dochodzi do niego, albo wysiłek ten wprowadza sportowca w okres refrakcji lub zgoła łagodzi objawy. - Stopniowe zatrzymywanie wysiłku Mniejszą część incydentów astmy wysiłkowej obserwuje się również u sportowców, którzy intensywny trening kończą okresem stopniowego ochłonięcia zamiast gwałtownego przerwania wysiłku.

52 Wdychane drobinki lodu oraz zanieczyszczenia pochodzące z urządzenia do wyrównywania powierzchni lodowiska są czynninkiem sprzyjającym pojawieniu się astmy wysiłkowej w dyscyplinach uprawianych na lodzie.

53 Tonja Harding : amerykańska mistrzyni w łyżwiarstwie figurowym z krótką karierą bokserską

54 Gary Roberts : kanadyjski hokeista, 21sezon ów w NHL

55

56 W 1997r. u polskiego chodziarza, Roberta Korzeniowskiego, wtedy już złotego medalisty z Atlanty, stwierdzono astmę wysiłkową. Ataki duszności pojawiały się głównie podczas treningów. Nie przeszkodziło mu to jednak w zdobyciu jeszcze trzech złotych medali olimpijskich (20km i 50km w Sydney w 2000r.; 50km w Atenach w 2004r.) Obecnie jest inicjatorem wielu akcji pod hasłem: wygraj z astmą promujących podejmowanie wysiłku sportowego u dzieci chorych na astmę.

57 Jednym ze sportów, które bywają chętnie zalecane chorym na astmę jest pływanie. Z jednej strony rozwojowi ulegają zdolności systemu oddechowego (pływanie uczy regularnego, prawidłowego oddychania i równomiernie rozwija wszystkie mięśnie oddechowe), z drugiej - na basenach powietrze jest ciepłe oraz wilgotne. Jedynym problemem może być zwiększone stężenie chloru w powietrzu (co, jak wiadomo może nie tylko indukować ataki astmy, lecz może być również bezpośrednio przyczyną jej wywołania).

58 - Mark Spitz dziewięciokrotny medalista olimpijski w pływaniu. - Amy Van Dyken złota medalistka w pływaniu (Atlanta 1996). Musiała ona, co najmniej raz w roku być hospitalizowana z powodu zaostrzenia astmy. Zastanawiające jest też i to, że Amy Van Dyken miała, jak na pływaczkę, stosunkowo niskie wskaźniki spirometryczne, szczególnie te, które świadczą o oporach w drogach oddechowych (35-69% normy). - Otylia Jędrzejczak mistrzyni olimpijska, podwójna wicemistrzyni olimpijska, mistrzyni Świata i Europy, trzykrotna rekordzistka świata, rekordzistka Europy - Tom Dolan trzykrotny medalista olimpijski, wielokrotny rekordzista świata, specjalista stylu zmiennego

59 Nie ma większych przeciwwskazań dla chorych z objawami astmy wysiłkowej dla rozpoczęcia treningu sportów walki, w tym boksu. Oczywiście trening chorego na astmę powinien wyglądać nieco inaczej niż osoby w pełni zdrowej - Obciążenie pracą w czasie treningu powinno mieć submaksymalne natężenie (mniejsze niż u sportowców wysokiego wyczynu). Konieczne jest również stosowanie leków i staranna kontrola gospodarki jonowej i wodnej.

60 W badaniach sportowców w 1996 na Igrzyskach Olimpijskich w Atlancie, sportowcy z USA uczestniczący w kolarstwie górskim mieli najwyższą częstość występowania (45 %) astmy.

61 Miguel Indurain Larraya: pięciokrotny zwycięzca Tour De France. Złoty medalista z Atlanty 1996.

62 Jan Ullrich : zwycięzca Tour De France 1997, mistrz olimpijski z Sydney 2000, dwukrotny Mistrz Świata w jeździe na czas (1999, 2001).

63 ZALECANE: pływanie, gimnastyka, dyscypliny rzutowe, skoki w dal i wzwyż, siatkówka, golf, surfing tenis. PRZECIWWSKAZANE: biegi narciarskie, biegi przełajowe, hokej na lodzie, kolarstwo, nurkowanie, piłka nożna, koszykówka.

64 Kuna P., Kupczyk M., Astma wysiłkowa i powysiłkowy skurcz oskrzeli diagnostyka i leczenie [w:] Przewodnik Lekarza, nr 10, 2000r., str Gawlik R., Pitsch T., Astma wysiłkowa [w:] Alergia, nr 4/15, 2002r. Carlsen K., Delgado L., Astma, nadwrazliwosc oskrzelowa i uprawianie sportu Obrazy: Wacław Droszcz Astma wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007 Radosław Gawlik, Paweł Pitsch Patofizjologia, leczenie i zapobieganie napadom astmy powysiłkowej Alergia Astma Immunologia 2003 (83-88)

65