LIDER wniosek o dofinansowanie projektu Numer wniosku o dofinansowanie Data złożenia wniosku Edycja

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu LIDER wniosek o dofinansowanie projektu VIII Numer wniosku o dofinansowanie Data złożenia wniosku Edycja

2 I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE 1. Tytuł projektu Tytuł projektu (PL) Tytuł projektu (ENG) 2. Akronim 3. Streszczenie projektu 1 Streszczenie projektu (PL) Streszczenie projektu (ENG) 4. Klasyfikacja projektu 4.1. OECD Dziedzina nauki i techniki Poziom 1 OECD (jeśli dotyczy) Dziedzina nauki i techniki - poziom 1 Dziedzina nauki i techniki Poziom 2 Dziedzina nauki i techniki - poziom 2 Dziedzina nauki i techniki Poziom 3 Dziedzina nauki i techniki - poziom NABS Poziom 1 Poziom MAE Projekt dotyczy obszaru energetyki Nr w klasyfikacji MAE 4.4. Inteligentna specjalizacja (KIS) Inteligentna specjalizacja Uzasadnienie wyboru KIS 5. Słowa kluczowe Słowa kluczowe (PL) Słowa kluczowe (ENG) 1 Streszczenie projektu może być upowszechniane przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu. Opis powinien zawierać podstawowe i najważniejsze informacje dotyczące wnioskowanego projektu zawierające takie dane jak np. cele, zadania, grupy docelowe. 2 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

3 6. Data zakończenia realizacji projektu Data rozpoczęcia realizacji projektu (format dd/mm/rrrr) Data zakończenia realizacji projektu (format dd/mm/rrrr) 7. Wpływ projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju poprzez sposób realizacji projektu Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju z uwagi na rezultat projektu Uzasadnienie Projekt koncentruje się na gospodarce niskoemisyjnej i odporności na zmiany klimatu 3 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

4 II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 8. Dane identyfikacyjne Kierownik Projektu (Imię Nazwisko) Adres zameldowania Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta Adres korespondencyjny (jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Dokument tożsamości (typ, seria, numer) Skan dokumentu tożsamości Urlop rodzicielski/wychowawczy i okres sprawowania opieki nad dzieckiem Doktorat TAK/NIE Temat rozprawy doktorskiej (PL) Temat rozprawy doktorskiej (EN) Dokument potwierdzający uzyskanie stopnia naukowego/tytułu zawodowego (skan) Urlop rodzicielski/wychowawczy i okres sprawowania opieki nad dzieckiem po obronie doktoratu Jednostka która nadała wnioskodawcy stopień naukowy doktora Obecne miejsce zatrudnienia Czy wnioskodawca ubiegał się TAK/NIE o dofinansowanie w poprzednich konkursach jako kierownik projektu? Czy wnioskodawca uczestniczył jako TAK/NIE wykonawca w zespole badawczym w projekcie finansowanym w ramach poprzednich konkursów w programie LIDER? Jeżeli wnioskodawca uczestniczył jako wykonawca w zespole badawczym w projekcie finansowanym w ramach poprzednich konkursów w programie 4 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

5 LIDER proszę podać numer projektu Życiorys wnioskodawcy, informacje na temat dotychczasowego dorobku naukowego (PL) Życiorys wnioskodawcy, informacje na temat dotychczasowego dorobku naukowego (EN) Referencje poświadczające doświadczenie badawcze oraz aktywność na polu naukowym i gospodarczym wnioskodawcy (2 załączniki) Wynagrodzenie kierownika projektu Dane jednostki, w której będzie realizowany projekt REGON Nazwa (pełna) Nazwa (skrócona) Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej (jeśli dotyczy) Adres siedziby Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby) Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta KRS/CEIDG/inny rejestr NIP PKD głównej działalności Wnioskodawcy 2 Lista rozwijana Forma prawna Forma własności Status przedsiębiorcy Osoba upoważniona do reprezentacji Jednostki, w której będzie realizowany projekt Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko Pełnomocnictwo do reprezentacji Wnioskodawcy - Załącznik w formacie pdf (jeśli dotyczy) wymagane 2 Należy wskazać główną, wiodącą klasyfikacje wg PKD. 5 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

6 w przypadku, gdy upoważnienie wskazanej do reprezentacji Wnioskodawcy osoby nie wynikało z KRS /innego rejestru. 6 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

7 III.CEL i UZASADNIENIE REALIZACJI PROJEKTU/INFORMACJA O PROJEKCIE 9. Krótki opis projektu (PL) Opis projektu powinien składać się z następujących części 1. Aktualny stan wiedzy - istniejące rozwiązania technologiczne wykorzystywane w praktyce, w Polsce i za granicą; 2. Charakterystyka problemu; 3. Cel projektu; 4. Efekt końcowy; 5. Harmonogram prac z wyszczególnieniem elementów postępu realizacji projektu; 6. Cel ekonomiczny i znaczenie praktyczne projektu (należy wskazać potencjał komercjalizacyjny: przewidywane korzyści z wdrożenia wyników projektu, możliwości praktycznego zastosowania wyników projektu, potencjalni odbiorcy, działania w ramach prac przygotowujących wyniki badań do wdrożenia; sposoby transferu wyników prac do gospodarki; nowe metody badawcze) Krótki opis projektu (EN) 1. Opis rezultatu projektu 1.1 Identyfikacja potrzeby rynkowej/zapotrzebowanie rynkowe na rezultaty projektu Zapotrzebowanie rynkowe na rezultaty projektu (PL) Zapotrzebowanie rynkowe na rezultaty projektu (ENG) Charakterystyka rynku docelowego (PL) Charakterystyka rynku docelowego (ENG) Konkurencja (PL) Konkurencja (ENG) 1.2 Nowość rezultatów prac B+R Kluczowa innowacja w projekcie Innowacja produktowa Innowacja procesowa Opis nowości rezultatów prac B+R Nowe cechy i funkcjonalności rezultatów projektu Nowa funkcjonalność rezultatów projektu (PL) Cecha/funkcjonalność rezultatu Korzyść/przewaga projektu Parametry techniczne 7 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

8 Nowa funkcjonalność rezultatów projektu (ENG) Cecha/funkcjonalność rezultatu Korzyść/przewaga projektu Parametry techniczne 2nd Wdrożenie wyników prac B+R do działalności gospodarczej 2.1 Sposób wdrożenia Wdrożenie wyników projektu planowane jest na terenie RP Opis/Uzasadnienie Sposób wdrożenia rozpoczęcie produkcji lub świadczenia usług na bazie uzyskanych rezultatów projektu (innowacja produktowa) sprzedaż (na zasadach rynkowych) praw do wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych w celu wprowadzenia ich do działalności gospodarczej innego przedsiębiorcy udzielenie licencji (na zasadach rynkowych) na korzystanie z przysługujących Wnioskodawcy praw własności przemysłowej w działalności gospodarczej prowadzonej przez innego przedsiębiorcę wdrożenie w działalności własnej przedsiębiorstwa (innowacja procesowa) 2.2 Opis wdrożenia Opis wdrożenia Przygotowanie do wdrożenia Ryzyka/zagrożenia Własność intelektualna Planowana ochrona praw własności intelektualnej Wykazanie braku barier we wdrożeniu/skomercjalizowaniu rezultatów prac B+R 2.3 Opłacalność wdrożenia Założenia do prognoz finansowych Analiza opłacalności wdrożenia Załącznik Opis innych korzyści związanych z wdrożeniem 8 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

9 3rd Efekt dyfuzji [jeśli dotyczy] 12.1 Ponadregionalny charakter projektu (jeśli dotyczy) projekt realizowany jest w konsorcjum z podmiotem z przynajmniej jednego innego województwa projekt realizowany jest na terenie więcej niż jednego województwa projekt jest komplementarny z projektem/projektami z innego województwa Uzasadnienie 9 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

10 IV.OPIS PRAC BADAWCZO-ROZWOJOWYCH 4. Zagadnienie technologiczne Zagadnienie technologiczne (PL) Zagadnienie technologiczne (ENG) Poziom gotowości technologicznej Uzasadnienie 5. OPIS PRAC BADAWCZO-ROZWOJOWYCH BADANIA PRZEMYSŁOWE / BADANIA STOSOWANE (LIDER) Nr etapu Wykonawca Etapu Okres realizacji etapu (liczba miesięcy) Opis prac przewidzianych w ramach etapu Efekt końcowy etapu kamień milowy Ryzyka/zagrożenia Koszty kwalifikowane etapu PRACE ROZWOJOWE Nr etapu Wykonawca Etapu Okres realizacji etapu (liczba miesięcy) Opis prac przewidzianych w ramach etapu Efekt końcowy etapu kamień milowy Ryzyka/zagrożenia Koszty kwalifikowane etapu HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU Wykres Gannt a 10 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

11 V. ZDOLNOŚĆ WNIOSKODAWCY DO WYKONANIA PROJEKTU I WDROŻENIA JEGO REZULTATÓW 6. Opis działalności Wnioskodawcy 7th Kadra naukowo-badawcza zaangażowana w projekt (kluczowy personel badawczy) 7.1 Kierownik Imię Nazwisko Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy (jeśli dotyczy) Doświadczenie zawodowe Najważniejsze publikacje naukowe związane z tematem projektu (do 5 pozycji) Rola w projekcie Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) 7.2 Kluczowy personel Imię Nazwisko Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy (jeśli dotyczy) Doświadczenie zawodowe (w szczególności w realizacji w okresie 5 lat przed złożeniem projektu - prac B+R w obszarze, w odniesieniu do przedmiotu, którego dotyczy projekt) Najważniejsze publikacje naukowe związane z tematem projektu (do 5 pozycji) Rola w projekcie Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) 8th Zasoby techniczne niezbędne do realizacji projektu oraz prawa których nabycie jest niezbędne do zrealizowania projektu (jeśli dotyczy) 8.1 Dostęp do aparatury/infrastruktury niezbędnej do realizacji projektu Należy przedstawić wykaz infrastruktury/aparatury niezbędnej do realizacji projektu do której Wnioskodawca/członkowie konsorcjum mają dostęp. 8.2 Podstawowy personel techniczny/pomocniczy 8.3 WNIP niezbędne do zrealizowania projektu WNIP, którymi Wnioskodawca/Konsorcjant ma prawo dysponować Należy wskazać w tym punkcie wniosku wartości niematerialne i prawne, do których Wnioskodawca/ 11 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

12 konsorcjant/konsorcjanci ma/mają prawa dostępu z określeniem: rodzaju WNiP oraz formy prawnej praw dostępu i warunków korzystania z tych WNiP. WNIP konieczne do pozyskania przed wdrożeniem Konieczne jest wskazanie do jakich WNiP konieczne jest pozyskanie dostępu żeby projekt mógł być przeprowadzony a wyniki prac B+R wdrożone ze wskazaniem planowanego sposobu ich pozyskania (zakup/licencja/inne). 9. Podwykonawcy Czy Wnioskodawca planuje zaangażowanie podwykonawcy/ podwykonawców? Czy Wnioskodawca wybrał już podwykonawcę/podwykonawców? Nazwa podwykonawcy lub wymagania w stosunku do Podwykonawcy jeśli nie został jeszcze wybrany Zakres prac Kadra B+R Podwykonawcy realizująca zadania w projekcie (opis max. 3 osoby) Imię Nazwisko Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy (jeśli dotyczy) Doświadczenie zawodowe (szczególnie w zakresie realizacji projektów B+R - w okresie 5 lat przed złożeniem projektu) Zasoby techniczne podwykonawcy (aparatura/infrastruktura/wnip niezbędne dla realizacji powierzonych prac B+R w projekcie) 10. Finansowanie wkładu własnego (jeśli dotyczy) 10.1 Sposób zabezpieczenia środków na sfinansowanie wkładu własnego do projektu pola nieobowiązkowe Wnioskodawca Źródło Wielkość środków (w PLN) Środki własne (np. zysk/dokapitalizowanie) Środki zewnętrzne Pożyczka Kredyt inne, jakie Jednostka Źródło Wielkość środków (w PLN) Środki własne (np. zysk/dokapitalizowanie) Środki zewnętrzne Pożyczka Kredyt inne, jakie 10.2 Sytuacja finansowa Jednostki (jeśli dotyczy) 1. Sytuacja finansowa Jednostki Załącznik Oświadczenie o niezaleganiu z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne złożone przez Jednostkę. Oświadczenie, że Jednostka daje rękojmię rzetelnego wydatkowania środków publicznych. 12 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

13 VI. CZĘŚĆ FINANSOWA 11. KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU (WNIOSKODAWCA) A. WYNAGRODZENIA Stanowisko/rola w projekcie BADANIA PRZEMYSŁOWE / BADANIA STOSOWANE Wysokość kosztu kwalifikowalnego Uzasadnienie Metoda oszacowania Stanowisko/rola w projekcie Wysokość kosztu kwalifikowalnego PRACE ROZWOJOWE Uzasadnienie Metoda oszacowania B. PODWYKONAWSTWO Nazwa kosztu kwalifikowalnego BADANIA PRZEMYSŁOWE / BADANIA STOSOWANE Wysokość kosztu Uzasadnienie Metoda oszacowania kwalifikowalnego Nazwa kosztu kwalifikowalnego PRACE ROZWOJOWE Wysokość kosztu Uzasadnienie kwalifikowalnego Metoda oszacowania C. POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE Nazwa BADANIA PRZEMYSŁOWE / BADANIA STOSOWANE Wysokość kosztu Uzasadnienie Metoda oszacowania kwalifikowalnego 13 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

14 PRACE ROZWOJOWE Nazwa Wysokość kosztu kwalifikowalnego Uzasadnienie Metoda oszacowania D. KOSZTY POŚREDNIE Stawka (%) ryczałtu kosztów pośrednich Koszty pośrednie 14 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

15 12. BUDŻET PROJEKTU PODSUMOWANIE Kategoria kosztu BADANIA PRZEMYSŁOWE / BADANIA STOSOWANE Wysokość kosztu Nazwa kosztu Dofinansowanie kwalifikowalnego Wynagrodzenia (W) Podwykonawstwo Pozostałe koszty bezpośrednie (Op + A + G) Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich O = (Op + W + A + G) x max 25% Razem Kategoria kosztu Suma PRACE ROZWOJOWE Wysokość kosztu Nazwa kosztu kwalifikowalnego Suma Suma Dofinansowanie Wynagrodzenia (W) Podwykonawstwo Pozostałe koszty 15 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

16 bezpośrednie (Op + A + G) Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich O = (Op + W + A + G) x max 25% Razem Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Walidacja: O = (Op + W + A + G) x max 25% Razem Suma PROJEKT OGÓŁEM Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma Suma Suma 16 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

17 VII. WSKAŹNIKI 13. WSKAŹNIKI PRODUKTU Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa Uzasadnienie/sposób wyliczenia 14. WSKAŹNIKI REZULTATU BEZPOŚREDNIEGO Wskaźniki rezultatu bezpośredniego Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa Uzasadnienie/sposób wyliczenia 17 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

18 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przedkładanie podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów oraz za składanie nierzetelnych, pisemnych oświadczeń co do okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia. Zgodnie z art kodeksu karnego, Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Oświadczam, że jestem świadomy obowiązku zabezpieczenia mojego konta w systemie informatycznym i jestem zobowiązany do wprowadzenia odpowiednich zabezpieczeń oraz wewnętrznych regulacji uniemożliwiających dostęp do mojego konta w systemie informatycznym przez osoby nieupoważnione. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji oraz udostępnianie danych osobowych na potrzeby zadań statutowych Centrum (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, (Dz.U nr 133 poz. 883 z późn. zm.) Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i akceptuję jego zasady. Oświadczam, że: - w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu Wnioskodawca nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (unijnych lub krajowych), - zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł oraz Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty i nie będzie rozpoczęty wcześniej, niż dnia następującego po dniu podpisania umowy o dofinansowanie. Oświadczam, że projekt obejmuje badania: wymagające eksperymentów medycznych w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz. U. z 2015, poz. 464, z późn. zm.); wymagające doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z dnia 15 stycznia 2015 r. o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 266); 18 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

19 wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną); na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów). wymagające badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 876, z późn. zm.); wymagające badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.); Oświadczam, że projekt: uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz z późn.zm.), wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inny uprawniony podmiot. OŚWIADCZENIA JEDNOSTKI - obowiązkowe załączniki do wniosku Oświadczam, że zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Jednostka nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł. Oświadczam, że Jednostka zapewni wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. Oświadczam, że Jednostka: ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. 19 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

20 Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku; ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie będzie w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT; będzie mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. Oświadczam, że Jednostka nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne 3. Oświadczam, że Jednostka jest zdolna do rzetelnego wydatkowania środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm., dalej ustawa o finansach publicznych ), oraz nie zachodzi żadna z niżej wymienionych okoliczności: 1) w przypadku ciążącego na Jednostce obowiązku zwrotu środków przeznaczonych na realizację programów finansowanych z udziałem środków europejskich, w sytuacji, w której nie udzielono Jednostce ulgi w spłacie należności, Jednostka nie dokonała zwrotu tych środków; 2) w przypadku stwierdzonego przez Centrum obowiązku zwrotu środków pochodzących ze środków krajowych a przeznaczonych na realizacje projektu finansowanego przez Centrum, w sytuacji, w której nie udzielono Jednostce ulgi w spłacie należności, Jednostka nie dokonała zwrotu tych środków; 3) wobec podmiotu, osób za które Jednostka ponosi odpowiedzialność na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 1541), lub podmiotów z Jednostką powiązanych 4, zostało wszczęte postępowanie przygotowawcze w sprawie mogącej mieć wpływ na realizację Projektu; 4) zostało wszczęte wobec Jednostki postępowanie upadłościowe na podstawie ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 233, z późn. zm.), lub zostało wszczęte postępowanie upadłościowe, które następnie zostało umorzone z powodu braku środków na jego kontynuowanie lub zostało wszczęte postępowanie likwidacyjne na podstawie odrębnych ustaw lub Jednostka pozostaje pod zarządem komisarycznym; 5) w okresie 3 lat poprzedzających złożenie Wniosku, Centrum rozwiązało umowę o wykonanie i finansowanie projektu z winy Jednostki lub z przyczyn leżących po stronie Jednostki nie dotyczy przypadków rozwiązania umowy na skutek niepowodzenia realizacji projektu, jeżeli niepowodzenie to związane było z wysokim ryzykiem naukowym wynikającym z realizacji badań lub z działaniem siły wyższej. 3 W wyjątkowych przypadkach, za uprzednią zgodą Dyrektora Centrum, niniejsze oświadczenie może być złożone przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. W takim przypadku, zgoda Dyrektora Centrum na późniejsze złożenie niniejszego oświadczenia, może być uzależniona od przedstawienia aktualnych zaświadczeń z ZUS oraz Urzędu Skarbowego. 4 Przez podmiot powiązany należy rozumieć podmiot, który pozostaje w jednym z poniższych związków: 1) jest podmiotem powiązanym lub jednostką zależną, współzależną lub dominującą w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 1047); 2) jest podmiotem powiązanym lub podmiotem partnerskim w stosunku w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z , str. 1); 3) jest podmiotem powiązanym osobowo w rozumieniu art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 710, z późn. zm.). 20 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :

21 5 Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U r. poz. 128, ze zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U r. poz ze zm.), niniejszym udzielam Centrum bezterminowego upoważnienia do składania w imieniu Jednostki, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej Jednostki, a następnie ujawnienie uzyskanych w ten sposób informacji Centrum. Oświadczam, że Jednostka zatrudni Kierownika Projektu przez cały okres realizacji Projektu oraz członków Zespołu badawczego na czas wykonywania przez nich zadań w Projekcie. 5 Nie dotyczy uczelni publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2016 r. poz. 1842), jednostek naukowych Polskiej Akademii Nauk w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz. U. z 2016r., poz. 1572, z późn. zm.), instytutów badawczych w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2016r., poz. 371, z późn. zm.), międzynarodowych instytutów naukowych utworzonych na podstawie odrębnych przepisów, działających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 21 S t r o n a s u m a k o n t r o l n a :