MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO"

Transkrypt

1 PO_IG/1.4/11/w01 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii Działanie 1.4: Wsparcie projektów celowych Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku o dofinansowanie I etap* POIG *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

2 I. Podstawowe dane o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny: Oś priorytetowa: Działanie: Innowacyjna Gospodarka 1 Badania i rozwój nowoczesnych technologii 1.4 Wsparcie projektów celowych 3. Typ realizowanej inwestycji Wsparcie na badania przemysłowe i/lub rozwojowe tak Wsparcie na wdrożenie wyników badań tak Wnioskodawca zawarł umowę o dofinansowanie badań przemysłowych i prac rozwojowych w ramach inicjatyw technologicznych lub był członkiem tak dotyczy konsorcjum realizującego projekt w ramach inicjatyw technologicznych 4. Klasyfikacja projektu Kod Nazwa Temat priorytetu 04 Wsparcie na rzecz rozwoju B+RT, w szczególności w MŚP (w tym dostęp do usług związanych z B+RT w ośrodkach badawczych) Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna Obszar realizacji 00 Nie dotyczy Dział gospodarki 5. Typ projektu Czy projekt stanowi duży projekt w rozumieniu rozporządzenia 1083/2006 tak Planowany cross-financing tak Projekt zostanie rozpoczęty po dniu złożenia wniosku o dofinansowanie tak Czy projekt jest realizowany w ramach współpracy w tym tzw. efektywnej współpracy : - z innym przedsiębiorcą/przedsiębiorcami bez możliwości uzyskania zwiększonej intensywności wsparcia za realizację projektu w ramach tak tzw. efektywnej współpracy - z innym/innymi przedsiębiorcami w ramach tzw. efektywnej współpracy (z możliwością tak uzyskania zwiększonej intensywności wsparcia) - z organizacją badawczą w ramach tzw. efektywnej współpracy (z możliwością uzyskania zwiększonej tak intensywności wsparcia) Forma wdrożenia: - zastosowanie wyników badań przemysłowych i/lub prac rozwojowych we własnej działalności tak 2/21

3 gospodarczej Wnioskodawcy - zastosowanie wyników badań przemysłowych i/lub prac rozwojowych we własnej działalności tak gospodarczej Partnera będącego przedsiębiorcą - sprzedaż wyników badań przemysłowych i/lub prac rozwojowych w celu zastosowania ich w działalności tak gospodarczej przez innego przedsiębiorcę Czy projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane: - na konferencjach naukowych i technicznych tak - przez publikacje w czasopismach naukowych, technicznych lub bazach danych zapewniających tak swobodny dostęp do surowych danych badawczych - za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania o otwartym kodzie źródłowym. tak 6. Wpływ projektu na realizację polityk horyzontalnych Unii Europejskiej wymienionych w art. 16 i 17 rozporządzenia 1083/2006 Projekt ma pozytywny wpływ na politykę równych szans tak i niedyskryminacji Projekt ma pozytywny wpływ na zrównoważony rozwój tak II. Identyfikacja Wnioskodawcy oraz Partnerów 7. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki, o ile spółka posiada własny numer) REGON Numer w: Krajowym Rejestrze Sądowym Ewidencji Działalności Gospodarczej innym rejestrze (podać także nazwę) 8. Forma prawna działalności prowadzonej przez Wnioskodawcę Data rejestracji działalności (miesiąc/rok) 9. Kod PKD podstawowej działalności Wnioskodawcy 10. Adres siedziby Wnioskodawcy: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej (opcjonalnie) 3/21

4 11. Status Wnioskodawcy Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214/3, z r.), oświadcza, że jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym Wielkość zatrudnienia Wnioskodawcy Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku W tym z wykształceniem wyższym magisterskim 12 Dane partnera/ów (jeśli dotyczy) Nazwa Partnera 1 Forma organizacyjna partnera Przedsiębiorca Organizacja badawcza NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki, o ile spółka posiada własny numer) REGON Numer w: Krajowym Rejestrze Sądowym Ewidencji Działalności Gospodarczej innym rejestrze (podać także nazwę) Adres siedziby Partnera 1: Kraj Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Status partnera 1 Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214/3, z r.), oświadcza, że jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym Kod PKD podstawowej działalności Partnera 1 Wielkość zatrudnienia Partnera 1 Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku W tym z wykształceniem wyższym magisterskim 13. Certyfikaty Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany certyfikat Systemu Zarządzania Środowiskowego zgodny z wymaganiami normy ISO lub tak rozporządzeniem EMAS Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany certyfikat jakości zgodny z wymaganiami normy ISO 9001 lub inny certyfikat branżowy zawierający w sobie tak wymagania normy ISO 9001 Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany certyfikat Systemu Zarządzania BHP zgodny z tak wymaganiami OHSAS lub PN-N /21

5 14. Projekt dotyczy inwestycji w aktywa materialne oraz aktywa niematerialne i prawne tak finansowanej ze środków Działania Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer telefonu komórkowego (opcjonalnie) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Adres poczty elektronicznej 16. Adres korespondencyjny Wnioskodawcy Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta III. Informacje o projekcie 17. Słowa kluczowe (maks. 5 słów) 18. Streszczenie projektu (maks. 250 słów) Kluczową innowacją w projekcie jest: Innowacja produktowa Innowacja procesowa 19. Kod PKD działalności, której dotyczy projekt 20. Grupa tematyczna projektu: Info Techno Bio Inna 21.Wnioskodawca bądź Partner będący przedsiębiorcą (inny niż MSP) potwierdza, że nastąpi spełnienie jednego lub więcej z poniższych kryteriów: znaczące zwiększenie rozmiaru projektu/działania dzięki środkowi tak dotyczy pomocy znaczące zwiększenie zasięgu projektu/działania dzięki środkowi tak dotyczy pomocy znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej na projekt/działanie tak dotyczy dzięki środkowi pomocy znaczące przyspieszenie zakończenia projektu lub działania tak dotyczy 22. Kod NABS 23. Lokalizacja projektu Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP tak Projekt realizowany na terenie całego kraju tak Województwo Powiat Gmina Miejscowość 5/21

6 Kod pocztowy 24. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji I etapu projektu celowego (proszę podać w formacie dd/mm/rrrr) Planowany termin zakończenia realizacji I etapu projektu celowego (proszę podać w formacie dd/mm/rrrr) Planowany termin rozpoczęcia realizacji II etapu projektu celowego (proszę podać w formacie dd/mm/rrrr) Planowany termin zakończenia realizacji II etapu projektu celowego (proszę podać w formacie dd/mm/rrrr) 25.Projekt przewiduje zaangażowanie zewnętrznego wykonawcy: jednostki naukowej przedsiębior cy sieci naukowej Nazwa/y zewnętrznych wykonawców (jeśli dotyczy) konsorcjum naukowoprzemysłowego inny podmiot dotyczy IV. Wskaźniki realizacji celów projektu 26.Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźniki dotyczące I etapu projektu celowego (Działanie 1.4) Lp. Wskaźniki Jedn. Wartość produktu miary bazowa n n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM Liczba jednostek naukowych 1 zaangażowanych szt w realizację projektu 2 Liczba przedsiębiorstw zaangażowanych szt w realizację projektu 3 Liczba nowych miejsc pracy (EPC) związanych z działalnością etat B+R powstałych w trakcie realizacji projektu Lp. Wskaźniki Jedn. Wartość rezultatu miary bazowa Rok Wartość docelowa Rok Wzrost 1 zatrudnienia personelu etat badawczego 2 Wzrost nakładów na działalność B+R zł 6/21

7 3 4 5 Liczba zgłoszeń patentowych jako efekt realizacji projektu Liczba utworzonych działów B+R w wyniku realizacji projektu Liczba rozbudowanych działów B+R w wyniku realizacji projektu szt. szt szt Udział przychodów ze sprzedaży poza teren Polski danego produktu/technolo gii (powstałych w wyniku wdrożenia rezultatów prac B+R) w przychodach ze sprzedaży danego produktu/technolo gii w ogóle Liczba zgłoszeń wzorów przemysłowych lub wzorów użytkowych w celu ochrony praw własności przemysłowej Liczba wdrożeń powstałych w wyniku realizacji projektu Liczba opracowanych prototypów w ramach realizacji projektu Przewidywana całkowita liczba bezpośrednio utworzonych nowych etatów (EPC) % szt. szt szt etat 7/21

8 11 Liczba wprowadzonych na rynek nowych produktów lub technologii (powstałych w wyniku wdrożenia rezultatów prac B+R w projekcie celowym) szt Wskaźniki dotyczące II etapu projektu (Działanie 4.1) Nie dotyczy Lp. Wskaźniki Jedn. Wartość n 1 n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM produktu miary bazowa Lp Wskaźniki rezultatu Wzrost zatrudnienia personelu badawczego Liczba wprowadzonych na rynek nowych produktów lub technologii Utworzenie/rozb udowa trwałej komórki badawczorozwojowej Udział przychodów ze sprzedaży poza teren Polski danego produktu/technol ogii w przychodach ze sprzedaży danego produktu/technol ogii w ogóle Jedn. miary szt. liczba % Wartość bazowa Rok Wartość docelowa Rok 1 Rok, w którym Wnioskodawca zamierza rozpocząć realizację projektu. Rok rozpoczęcia projektu powinien pozostać w korelacji z pkt 24 wniosku Harmonogram realizacji projektu. 8/21

9 4 5 Wynalazki zgłoszone do ochrony patentowej w wyniku projektu Zgłoszenie wzoru przemysłowego lub wzoru użytkowego w celu ochrony praw własności przemysłowej V. Wydatki oraz źródła finansowania 27.Część badawcza badania przemysłowe Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach Działania 1.4 jako % wydatków kwalifikowanych (po uwzględnieniu premii jeśli dotyczy) 28.Część badawcza prace rozwojowe Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach Działania 1.4 jako % wydatków kwalifikowanych (po uwzględnieniu premii jeśli dotyczy) 29.Część badawcza wydatki na ustanowienie lub utrzymanie zabezpieczenia należytego wykonania zobowiązań wynikających z umowy o udzielenie wsparcia oraz na pokrycie kosztów związanych z otwarciem i prowadzeniem odrębnego rachunku bankowego lub subkonta na rachunku bankowym Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach Działania 1.4 jako % wydatków kwalifikowanych 9/21

10 30.Część badawcza razem wnioskowane dofinansowanie w zł 31.Część wdrożeniowa wydatki inwestycyjne Wydatki ogółem W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wnioskowane dofinansowanie w zł 0 Dofinansowanie ze środków publicznych 0 w ramach Działania 4.1 jako % wydatków kwalifikowanych 32.Część wdrożeniowa wydatki doradcze Wydatki ogółem 0 Wydatki niekwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wydatki kwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wnioskowane dofinansowanie w zł 0 Dofinansowanie ze środków publicznych 0 w ramach Działania 4.1 jako % wydatków kwalifikowanych 33.Część wdrożeniowa wydatki na ustanowienie lub utrzymanie zabezpieczenia należytego wykonania zobowiązań wynikających z umowy o udzielenie wsparcia oraz na pokrycie kosztów związanych z otwarciem i prowadzeniem odrębnego rachunku bankowego lub subkonta na rachunku bankowym Wydatki ogółem 0 Wydatki niekwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wydatki kwalifikowane w zł 0 W tym VAT 0 Wnioskowane dofinansowanie w zł 0 Dofinansowanie ze środków publicznych 0 w ramach Działania 4.1 jako % wydatków kwalifikowanych 34.Część wdrożeniowa razem wnioskowane dofinansowanie w zł 0 35.Wydatki na projekt razem Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach Działania 4.1 jako % wydatków kwalifikowanych 36.Źródła finansowania a) Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: środki prywatne kredyt bankowy w tym: kredyt bankowy udzielony ze 10/21

11 środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego leasing fundusz inwestycyjny pożyczki inne źródła finansowania b) Inne źródła finansowania, w tym: zaliczka inne Źródła finansowania razem 37.Nazwa banku udzielającego kredytu (jeśli dotyczy) VI. Pomoc publiczna 38.Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na projekt, którego dotyczy wniosek tak Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy wniosek 39.Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez organizm gospodarczy, w skład którego wchodzi Wnioskodawca w ciągu bieżącego roku dotyczy kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych 38.a. Pomoc uzyskana przez Partnera na projekt, którego dotyczy wniosek tak Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Partnera na realizację projektu, którego dotyczy wniosek 39.a. Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez organizm gospodarczy, w skład którego wchodzi Partner w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych 40.Powiązanie projektu z innymi projektami: - realizowanymi przez Wnioskodawcę w ramach NSRO dotyczy dotyczy dotyczy 11/21

12 VII. Lista załączników 1. Biznes Plan, 2. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, w przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis w odniesieniu do kosztów przedstawionych jako kwalifikujące się do objęcia wsparciem (jeśli dotyczy), 3. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych - w przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis (jeśli dotyczy), 4. Kopia promesy kredytowej/leasingowej bądź kopia umowy kredytowej (w przypadku, gdy projekt jest finansowany w drodze kredytu lub leasingu), 5. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikającym z Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT, 6. Załącznik nr Ia oraz Ib (jeżeli to wynika z załącznika Ia) do Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych lub regionalnych programów operacyjnych (wg wzoru dostępnego na stronie internetowej PARP). Załączniki przedkładane w przypadku projektów partnerskich: a) dokumenty dot. Partnera ubiegającego się o dofinansowanie w ramach projektu: 1. Kopia porozumienia lub umowy partnerskiej, 2. Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt partnerski (w przypadku gdy Wnioskodawca albo Wnioskodawca i Partner ubiega się o zwiększoną intensywność wsparcia za realizację projektu w ramach efektywnej współpracy z innym przedsiębiorcą) - oświadczenie podpisywane jest przez Wnioskodawcę, 3. Kopia promesy kredytowej/leasingowej bądź kopia umowy kredytowej (w przypadku, gdy Partner finansuje swój wkład własny w drodze kredytu lub leasingu), 4. Oświadczenie Partnera dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikającym z Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Partner występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT, 5. Kopia zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych - w przypadku, gdy Partner otrzymał pomoc de minimis (jeśli dotyczy), 12/21

13 6. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, w przypadku, gdy Partner otrzymał pomoc de minimis w odniesieniu do kosztów przedstawionych jako kwalifikujące się do objęcia wsparciem (jeśli dotyczy), 7. Deklaracja Partnera (zgodnie z obowiązującym wzorem dla Partnera ubiegającego się o dofinansowanie). b) dokumenty dot. Partnera, który nie ubiega się dofinansowanie w ramach projektu (w tym organizacji badawczej): 1) Kopia porozumienia lub umowy partnerskiej, 2) Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt partnerski (w przypadku, gdy Wnioskodawca ubiega się o zwiększoną intensywność wsparcia za realizację projektu w ramach efektywnej współpracy z innym przedsiębiorcą) - oświadczenie podpisywane jest przez Wnioskodawcę, 3) Deklaracja Partnera (zgodnie z obowiązującym wzorem dla Partnera nie ubiegającego się o dofinansowanie). VIII. Deklaracja Wnioskodawcy 1. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i akceptuję jego zasady. 2. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 3. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 4. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 5. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego. 6. Oświadczam, że: 2 - nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku, 2 Zaznaczyć właściwy punkt. 13/21

14 - nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT, - będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. 7. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 8. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP). 9. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241, z późn.zm.). 11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.). 12. Oświadczam, że nie jestem mikro, małym, lub średnim przedsiębiorcą spełniającym kryteria zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3). 13. Oświadczam, że nie jestem podmiotem innym niż mikroprzedsiębiorca, mały, lub średni przedsiębiorca spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej, lub znajdującym się w okresie restrukturyzacji prowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej, w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw. 14. Oświadczam, że nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem. 15. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 16. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 17. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16 i 17 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/ /21

15 18. Oświadczam, że projekt obejmuje badania: 3 wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne) 4 ; wymagające doświadczeń na zwierzętach; nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną; nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów. 19. Zobowiązuję się po zakończeniu części badawczej przedstawić Instytucji Wdrażającej sprawozdanie końcowe potwierdzające zakończenie badań przemysłowych lub prac rozwojowych, badania rynku i analizę ekonomiczną, potwierdzające celowość wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych; 20. Zobowiązuję się do: 5 - dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych we własnej działalności gospodarczej w formie inwestycji i sfinansowania jej z własnych środków lub finansowania zewnętrznego, - dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych w formie sprzedaży patentu, licencji lub know-how w celu zastosowania w działalności gospodarczej przez innego przedsiębiorcę (a w przypadku projektu partnerskiego w działalności gospodarczej przedsiębiorcy nie realizującego projektu partnerskiego w ramach niniejszego wniosku), - nie dotyczy. 21. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie. 22. Oświadczam, że projekt 6 : 3 Zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji, Wnioskodawca zobowiązany jest do uzyskania odpowiednich zgód/pozytywnych opinii/pozwoleń właściwych komisji/organów przed rozpoczęciem tych badań). Wnioskodawca zobowiązany będzie do wykazania podczas kontroli na miejscu realizacji projektu posiadania następujących dokumentów (w zależności od specyfiki projektu): zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach), pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych Beneficjent musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne Beneficjent musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej Komisji Bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego); właściwa zgoda lub zezwolenie na badania wymagana na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną); zgoda na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 4 W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 5 zaznaczyć właściwą opcję. 15/21

16 uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz ) 7, wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz )), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397) sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem data podpis i pieczęć Wnioskodawcy Deklaracja Partnera (przedsiębiorcy ubiegającego się o dofinansowanie w ramach projektu) 1. Zobowiązuję się do zrealizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie. 2. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i akceptuję jego zasady. 3. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 6 Zaznaczyć właściwy punkt. 7 Kwestię oddziaływania na środowisko reguluje obecnie ustawa z dnia r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. nr 199, poz z późn.zm.). 16/21

17 4. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 5. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 6. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że: 8 - nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku, - nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT, - będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. 8. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 9. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP). 10. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz z późn.zm.) 12. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.). 13. Oświadczam, że nie jestem mikro, małym, lub średnim przedsiębiorcą spełniającym kryteria zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3). 8 Zaznaczyć właściwy punkt. 17/21

18 14. Oświadczam, że nie jestem podmiotem innym niż mikroprzedsiębiorca, mały, lub średni przedsiębiorca spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej, lub znajdującym się w okresie restrukturyzacji prowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej, w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw. 15. Oświadczam, że nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem. 16. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 17. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 18. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16 i 17 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/ Oświadczam, że przypisany zakres prac w projekcie obejmuje badania: 9 wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne) 10 ; wymagające doświadczeń na zwierzętach; nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną; nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów. 9 zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji, Wnioskodawca zobowiązany jest do uzyskania odpowiednich zgód/pozytywnych opinii/pozwoleń właściwych komisji/organów przed rozpoczęciem tych badań). Wnioskodawca zobowiązany będzie do wykazania podczas kontroli na miejscu realizacji projektu posiadania następujących dokumentów (w zależności od specyfiki projektu): zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach), pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych Beneficjent musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne Beneficjent musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej Komisji Bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego); właściwa zgoda lub zezwolenie na badania wymagana na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną); zgoda na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 10 W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 18/21

P O D G L Ą D W N I O S K U

P O D G L Ą D W N I O S K U MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie rozwoju powiązań

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka PO_IG/8.2/12/01 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 8. Oś Priorytetowa: Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja innowacji Działanie 5.4: Zarządzanie własnością intelektualną

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 3. Oś priorytetowa: Kapitał dla innowacji Działanie 3.3: Tworzenie systemu ułatwiającego

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) PO_IG/4.3/12/w06 Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO PO_IG/8.1/2010/w01 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 8. Oś Priorytetowa: Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA NA WDROŻENIE CSR SZWAJCARSKO-POLSKI PROGRAM WSPÓŁPRACY NABÓR III

WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA NA WDROŻENIE CSR SZWAJCARSKO-POLSKI PROGRAM WSPÓŁPRACY NABÓR III WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA NA WDROŻENIE CSR SZWAJCARSKO-POLSKI PROGRAM WSPÓŁPRACY NABÓR III I. Informacje ogólne o projekcie 1.1 Numer wniosku o udzielenie wsparcia _ - _ / _ - SPPW/3 1.2 Data

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO PO_IG/4.3/09/w02 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO PO_IG/4.3/09/w02 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w

Bardziej szczegółowo

LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Lp. NAZWA ZAŁĄCZNIKA Wzór formularza Typ dokumentu Dokumenty wymagane od 1. Oświadczenie (łączne) o:

Bardziej szczegółowo

LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Lp. NAZWA ZAŁĄCZNIKA Wzór formularza Typ dokumentu Dokumenty wymagane od 1. Oświadczenie (łączne) o:

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu (część I) 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Działanie

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP: WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA W RAMACH PROGRAMU BON NA INNOWACJE

WZÓR. Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP: WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA W RAMACH PROGRAMU BON NA INNOWACJE Załącznik nr 1 do Wytycznych dla Wnioskodawców WZÓR Data złożenia wniosku w generatorze Formalne potwierdzenie złożenia wniosku: Numer wniosku Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP:

Bardziej szczegółowo

LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Lp. NAZWA ZAŁĄCZNIKA Wzór formularza Typ dokumentu Dokumenty wymagane od 1. Oświadczenie (łączne) o:

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii Działanie 1.3: Wsparcie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu numer RPLD.02.02.02-IP.02-10-002/15 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Numer naboru

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 - Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Pomocy technicznej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP: WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA PROGRAM WSPARCIE W RAMACH DUŻEGO BONU - Pilotaż

WZÓR. Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP: WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA PROGRAM WSPARCIE W RAMACH DUŻEGO BONU - Pilotaż Załącznik nr 1 do Wytycznych dla Wnioskodawców WZÓR Data złożenia wniosku w generatorze Formalne potwierdzenie złożenia wniosku: Numer wniosku Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze WZÓR Załącznik nr 2 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 Rozwój lokalny Działania 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego

Bardziej szczegółowo

KONKURS w ramach Działania 1.3 Wsparcie projektów B+R na rzecz przedsiębiorców realizowanych przez jednostki naukowe Poddziałanie 1.3.

KONKURS w ramach Działania 1.3 Wsparcie projektów B+R na rzecz przedsiębiorców realizowanych przez jednostki naukowe Poddziałanie 1.3. KONKURS w ramach Działania 1.3 Wsparcie projektów B+R na rzecz przedsiębiorców realizowanych przez jednostki naukowe Poddziałanie 1.3.1 Projekty rozwojowe WNIOSEK O DOFINANSOWANIE dla projektów współfinansowanych

Bardziej szczegółowo

BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO

BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Wniosek o dofinansowanie 1 realizacji projektu w ramach Poddziałania 3.2.2 Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój 2014-2020 Kredyt na innowacje technologiczne Numer wniosku

Bardziej szczegółowo

Wsparcie projektów celowych oraz wsparcie wdrożeń wyników prac B+R. Działanie 1.4-4.1 POIG

Wsparcie projektów celowych oraz wsparcie wdrożeń wyników prac B+R. Działanie 1.4-4.1 POIG 2009 Izabela Wójtowicz Wsparcie projektów celowych oraz wsparcie wdrożeń wyników prac B+R. Działanie 1.4-4.1 POIG Warszawa, 4 marca 2009 r. Plan prezentacji System instytucjonalny Podstawowe zasady ubiegania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA Szkolenia informatyczne szansą na rozwój pracowników przedsiębiorstw

ANKIETA REKRUTACYJNA Szkolenia informatyczne szansą na rozwój pracowników przedsiębiorstw 1 ANKIETA REKRUTACYJNA Szkolenia informatyczne szansą na rozwój pracowników przedsiębiorstw projekt realizowany w ramach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet II. Rozwój zasobów ludzkich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku Projekt jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w Ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013 Data wpływu wniosku: (wypełnia

Bardziej szczegółowo

PO Innowacyjna Gospodarka Działanie 1.4 Wsparcie projektów celowych Działanie 4.1 Wsparcie wdrożeńwyników prac B+R LUTY 2010

PO Innowacyjna Gospodarka Działanie 1.4 Wsparcie projektów celowych Działanie 4.1 Wsparcie wdrożeńwyników prac B+R LUTY 2010 Działanie 1.4 Wsparcie projektów celowych Działanie 4.1 Wsparcie wdrożeńwyników prac B+R LUTY 2010 DEFINICJE(wg Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego w sprawie udzielania przez PolskąAgencjęRozwoju

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 13 listopada 2014 r. Poz. 1570 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 4 listopada 2014 r.

Warszawa, dnia 13 listopada 2014 r. Poz. 1570 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 4 listopada 2014 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 13 listopada 2014 r. Poz. 1570 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis na uzyskanie certyfikatu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA Część B WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA 2007-2013 Data wpływu wniosku: Numer wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: SEKCJA A.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie udziału w branżowym programie promocji

Wniosek o dofinansowanie udziału w branżowym programie promocji Zatwierdzony przez IP 01.2012 MINISTERSTWO GOSPODARKI Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka 6. Oś priorytetowa: Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5 Promocja polskiej gospodarki

Bardziej szczegółowo

Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020

Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020 Załącznik nr 3 Wzór formularza uproszczonego wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach RPO 2014 2020 (etap preselekcji) Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie powiązań kooperacyjnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 1 Wniosek za okres od... do...

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 1 Wniosek za okres od... do... WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 1 Wniosek za okres od... do... Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: 2 DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ 1. 2. DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko:... telefon:... faks:... e-mail:...

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ 1. 2. DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko:... telefon:... faks:... e-mail:... ZAŁĄCZNIK NR 13 DO UMOWY Wzór nr Z_1_8.4_KT II stanowiący załącznik do INSTRUKCJI WYKONAWCZEJ BGK WNIOSEK O PŁATNOŚĆ 1 1. Wniosek za okres do... Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: 2. DANE

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r.

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 6.2. Rozwój kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA. przeznaczona dla podatników ubiegających się o pomoc de minimis

INFORMACJA. przeznaczona dla podatników ubiegających się o pomoc de minimis INFORMACJA przeznaczona dla podatników ubiegających się o pomoc de minimis INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC 1. Pełna nazwa / imię i nazwisko przedsiębiorcy 1...... 2. Adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Unia Europejska Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Data wpływu wniosku o dofinansowanie:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6 do Projektu Podręcznika wdrażania RPO Województwa Śląskiego na lata 2007 2013 Wniosek o płatność Załącznik nr1:

Załącznik nr 6 do Projektu Podręcznika wdrażania RPO Województwa Śląskiego na lata 2007 2013 Wniosek o płatność Załącznik nr1: Załącznik nr1: WZÓR WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od... do... Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: Podpis i pieczęć:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (42) 230 15 50, fax. (42) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH

Bardziej szczegółowo

PO Innowacyjna Gospodarka

PO Innowacyjna Gospodarka Stymulowanie działalności B+R przedsiębiorstw oraz wsparcie w zakresie wzornictwa przemysłowego MARZEC 2010 1 Priorytet 4. Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Działania: 4.1 Wsparcie wdrożeń wyników

Bardziej szczegółowo

POLSKA AGENCJA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

POLSKA AGENCJA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Zaakceptowany przez Ministerstwo Gospodarki 6/03/05 r. POLSKA AGENCJA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI FUNDUSZ POŻYCZKOWY DLA KOBIET Wniosek o udzielenie pożyczki Data złożenia Wniosku o udzielnie pożyczki Numer

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA PROGRAM WSPARCIE W RAMACH DUŻEGO BONU EDYCJA 2015

WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA PROGRAM WSPARCIE W RAMACH DUŻEGO BONU EDYCJA 2015 Załącznik nr 1 do Wytycznych dla Wnioskodawców WZÓR Data złożenia wniosku w generatorze Formalne potwierdzenie złożenia wniosku: Numer wniosku Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP:

Bardziej szczegółowo

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie Numer naboru: Numer wniosku: Data złożenia:. WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 (RPO WM 2014-2020) A.

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta dla Działań 1.1-1.2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na

Bardziej szczegółowo

Wzór wniosku o dofinansowanie projektu 1 Nr naboru: RPMP.09.01.01-IP.01-12-007/15 A. OPIS WNIOSKODAWCY

Wzór wniosku o dofinansowanie projektu 1 Nr naboru: RPMP.09.01.01-IP.01-12-007/15 A. OPIS WNIOSKODAWCY Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.09.0.0-IP.0-2-007/5 Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 204-2020 Wzór wniosku o dofinansowanie projektu Nr naboru: RPMP.09.0.0-IP.0-2-007/5

Bardziej szczegółowo

PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA

PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA Załącznik nr 1 Do Uchwały z dnia 27 września 2007 r.... (imię i nazwisko) Wałbrzych, dnia (adres zamieszkania) (PESEL (NIP) (telefon kontaktowy) (adres e-mail) W N I O S E K

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Pieczęć Wnioskodawcy nr wniosku: PC. 4013 / / 2012 data wpływu:. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013

Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A wypełnia pracodawca

CZĘŚĆ A wypełnia pracodawca Starogard Gdański, dnia...... pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W STAROGARDZIE GDAŃSKIM WNIOSEK PRACODAWCY o zorganizowanie szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej na

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu REGIONALENEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO (projekt wdrożeniowy)

Wniosek o dofinansowanie projektu REGIONALENEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO (projekt wdrożeniowy) Załącznik - Wzór Wniosku o dofinansowanie projektu w ramach RPO WM Wniosek o dofinansowanie projektu REGIONALENEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO (projekt wdrożeniowy) Informacje wypełniane

Bardziej szczegółowo

Wzór 1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020. Wniosek o dofinansowanie projektu. Numer projektu: RPMP.08.04.02-12-...

Wzór 1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020. Wniosek o dofinansowanie projektu. Numer projektu: RPMP.08.04.02-12-... Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.08.04.02-IP.02-2-008/5 wersja: efs_.0 Suma kontrolna:... Wzór Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 204-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu

Bardziej szczegółowo

BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO

BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Wniosek o dofinansowanie 1 realizacji projektu w ramach Poddziałania 3.2.2 Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój 2014-2020 Kredyt na

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej. 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6.

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej. 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6. Wn-W Podstawa prawna: Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA (adres) ORGANIZATOR: Ul. Składowa 7B/2 64-800 Chodzież Wypełnia Beneficjent w momencie wpływu formularza do Biura Projektu Data i godzina wpływu Numer formularza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW DANE PRACODAWCY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW DANE PRACODAWCY Starogard Gdański, dnia...... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W STAROGARDZIE GDAŃSKIM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW Na zasadach

Bardziej szczegółowo

Wzór wniosku o dofinansowanie projektów 1 składanych w trybie pozakonkursowym A. OPIS WNIOSKODAWCY

Wzór wniosku o dofinansowanie projektów 1 składanych w trybie pozakonkursowym A. OPIS WNIOSKODAWCY Załącznik nr do Regulaminu przygotowania i oceny projektów składanych w trybie pozakonkursowym w ramach osi, 9, 0 RPO WM 204-2020 Wzór wniosku o dofinansowanie projektów składanych w trybie pozakonkursowym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ WYDRUK PRÓBNY

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ WYDRUK PRÓBNY CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Okres: od 2009-08-01 do 2009-12-31 2. Wniosek dotyczy wyłącznie przebiegu realizacji projektu: NIE Data wpływu wniosku: Załącznik nr 9 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej 1. FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku 1 Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o Projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o Projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.1-1.2 wersja z dnia 29-12-2015 r. Formularz wniosku o dofinansowanie Projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

Budowa magazynu odpadów dla firmy X w celu poprawy bezpieczeństwa gospodarki odpadami.

Budowa magazynu odpadów dla firmy X w celu poprawy bezpieczeństwa gospodarki odpadami. MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 2.1 Wzrost konkurencyjności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O SFINANSOWANE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

WNIOSEK O SFINANSOWANE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Powiatowy Urząd Pracy w Węgrowie Węgrów, dnia.. /Pieczątka firmowa pracodawcy/ STAROSTA WĘGROWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Węgrowie ul. Piłsudskiego 23 07-100 Węgrów Data wpływu wniosku:...

Bardziej szczegółowo

na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych Wniosek płatnika składek o udzielenie dofinansowania projektu dotyczącego utrzymania zdolności pracowników do pracy przez cały okres aktywności zawodowej na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych (pieczątka firmowa Pracodawcy) (miejscowość, data) WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych 1 POWIATOWY URZĄD PRACY W BIŁGORAJU Podstawa prawna: 1) art. 51 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu ...... 2013 r. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ OCENY FORMALNEJ PROGRAM BON NA INNOWACJE EDYCJA 2011

ARKUSZ OCENY FORMALNEJ PROGRAM BON NA INNOWACJE EDYCJA 2011 ARKUSZ OCENY FORMALNEJ PROGRAM BON NA INNOWACJE EDYCJA 2011 Numer wniosku: Nazwa wnioskodawcy: Lp Kryterium Tak Nie 1. Wniosek złożony w terminie określonym w dokumentacji programowej 2. Wniosek złożony

Bardziej szczegółowo

Wsparcie inwestycji w infrastrukturę B+R przedsiębiorstw (działanie 2.1 PO IR)

Wsparcie inwestycji w infrastrukturę B+R przedsiębiorstw (działanie 2.1 PO IR) Wsparcie inwestycji w infrastrukturę B+R przedsiębiorstw (działanie 2.1 PO IR) 2 Nabór wniosków Ogłoszenie o naborze 27 lipca 2015 r. Rozpoczęcie naboru 1 września 2015 r. Zakończenie naboru 30 października

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim. 1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych po 50 roku życia

Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim. 1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych po 50 roku życia ...... Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim WNIOSEK o dofinansowanie wynagrodzenia 1 za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia Podstawa prawna: 1) Art. 60d ustawy z

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS. 8461 /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa...............

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa............... (Pieczątka pracodawcy) Załącznik Nr 1 do Zasad przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Łęczycy pomocy Pracodawcom w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego Łęczyca, dn.... Powiatowy Urząd Pracy w Łęczycy

Bardziej szczegółowo

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 OŚ PRIORYTETOWA XI - POMOC

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis (wniosek kierowany do BGK za pośrednictwem Banku Kredytującego) I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW DANE PRACODAWCY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW DANE PRACODAWCY Starogard Gdański, dnia...... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W STAROGARDZIE GDAŃSKIM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW Na zasadach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zorganizowanie prac interwencyjnych art. 51

WNIOSEK o zorganizowanie prac interwencyjnych art. 51 ...... Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim WNIOSEK o zorganizowanie prac interwencyjnych art. 51 Podstawa prawna: 1) Art. 51 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach

Bardziej szczegółowo

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Numer rejestru Data wpływu... POWIATOWY URZĄD PRACY w WEJHEROWIE ul. I Brygady Pancernej W. P. nr 32 WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Bardziej szczegółowo

ogłasza nabór wniosków o dofinansowanie realizacji projektów ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach

ogłasza nabór wniosków o dofinansowanie realizacji projektów ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach DOLNOŚLĄSKA INSTYTUCJA POŚREDNICZĄCA, której ZARZĄD WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO 22 maja 2015r. powierzył zadania w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 ogłasza

Bardziej szczegółowo

Instrukcja wypełniania załączników do wniosku

Instrukcja wypełniania załączników do wniosku WOJEWÓDZTWO PODKARPACKIE UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO Załącznik nr 5 do Regulaminu konkursu Instrukcja wypełniania załączników do wniosku o dofinansowanie projektu w ramach I

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PAKIETU WADIALNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE PAKIETU WADIALNEGO Numer wniosku: Numer klienta: wpływu wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: WNIOSEK O UDZIELENIE PAKIETU WADIALNEGO 1. INFORMACJE NA TEMAT WNIOSKODAWCY: Pełna nazwa Wnioskodawcy: Adres siedziby: (ulica, numer,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PAKIETU WADIALNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE PAKIETU WADIALNEGO Numer wniosku: Numer klienta: wpływu wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: WNIOSEK O UDZIELE PAKIETU WADIALNEGO 1. INFORMACJE NA TEMAT WNIOSKODAWCY: Pełna nazwa Wnioskodawcy: Adres siedziby: (ulica, numer,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PAKIETU WADIALNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PAKIETU WADIALNEGO Numer wniosku: Numer klienta: wpływu wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PAKIETU WADIALNEGO 1. INFORMACJE NA TEMAT WNIOSKODAWCY: Pełna nazwa Wnioskodawcy: Adres siedziby:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Olkuszu w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+ Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+ 1. Dane przedsiębiorstwa Nazwa: Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA planującego udział w projekcie Biznes w nauce, nauka w biznesie rozwój pracowników firm i jednostek naukowych w województwie lubuskim współfinansowanego

Bardziej szczegółowo

Działanie 1.1. Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności

Działanie 1.1. Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności Działanie 1.1. Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności Kryteria merytoryczno-techniczne dopuszczające szczególne L.p. Kryterium tak nie nie dotyczy 1 Trwałość prowadzonej działalności z zakresu innowacji

Bardziej szczegółowo

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw.

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. MINISTERSTWO GOSPODARKI PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw Wniosek o pomoc finansową Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. 1

Bardziej szczegółowo

KONKURS w ramach Działania 1.3 Wsparcie projektów B+R na rzecz przedsiębiorców realizowanych przez jednostki naukowe Poddziałanie 1.3.

KONKURS w ramach Działania 1.3 Wsparcie projektów B+R na rzecz przedsiębiorców realizowanych przez jednostki naukowe Poddziałanie 1.3. KONKURS w ramach Działania 1.3 Wsparcie projektów B+R na rzecz przedsiębiorców realizowanych przez jednostki naukowe Poddziałanie 1.3.1 Projekty rozwojowe Wybrane zagadnienia Podmioty uprawnione do ubiegania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ REFUNDACJĘ KOSZTÓW Z TYTUŁU OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACOWNIKA

WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ REFUNDACJĘ KOSZTÓW Z TYTUŁU OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACOWNIKA Załącznik do Zasad finansowania jednorazowej składki na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanego bezrobotnego, powołanego Zarządzeniem Dyrektora PUP z dnia 14.01.2013 roku... pieczęć

Bardziej szczegółowo

FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku

FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia wniosku SEKCJA 1- INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1.1 Nazwa wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata 2004-2006

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata 2004-2006 WZÓR Załcznik nr 6 MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata 2004-2006 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.5:

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO PO_IG/5.3/09/w01 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o wsparcie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja innowacji Działanie 5.3: Wspieranie ośrodków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ Załącznik nr 3 do umowy o dofinansowanie Wzór wniosku o płatność Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ 1_WNIOSEK ZA OKRES: od... do... 2_PROJEKT (1) Program

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.1-1.2 wersja z 20-10-2009 r. Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego

Bardziej szczegółowo

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok )

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) .................................................... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Fiszka oferty usług proinnowacyjnych

Fiszka oferty usług proinnowacyjnych Fiszka oferty usług proinnowacyjnych I. Akredytowany wykonawca 1. Nazwa wykonawcy "MERITUM" LUBELSKA GRUPA DORADCZA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ 2. Forma prawna prowadzonej działalności Spółka

Bardziej szczegółowo

1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych poniżej 30 roku życia. /miejscowość, data/ /pieczęć Wnioskodawcy/

1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych poniżej 30 roku życia. /miejscowość, data/ /pieczęć Wnioskodawcy/ ...... Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim WNIOSEK o refundację składek na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy 1 za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia, który podejmuje

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 wersja z dnia 18-12-2014 r. Dotyczy tylko konkursu 1.6.1_2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej

Bardziej szczegółowo