FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Lech Pawlik
5 lat temu
Przeglądów:

1 .. pieczęć Beneficjenta FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE Beneficjent Tytuł projektu Nr projektu Agnieszka Paczyńska Centrum Opieki i Edukacji dla Dzieci Chatka Puchatka ul. Szkolna Jasło Rozwój opieki żłobkowej w Chatce Puchatka RPPK /16 DANE UCZESTNIKA Imię Nazwisko Płeć mężczyzna kobieta Data i miejsce urodzenia data: miejsce: PESEL Adres zamieszkania województwo powiat miejscowość nr domu / lokalu kod pocztowy poczta str. 1 / 7

2 KRYTERIA REKRUTACJI Kryteria formalne (dopuszczające) Rodzic / opiekun prawny dziecka w wieku do 3 lat, powracający na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem lub wychowaniem dziecka w tym: 1 2 Rodzic / opiekun prawny zamieszkały na obszarze: gminy miejskiej Jasło (miasto Jasło) lub gminy wiejskiej Jasło (miejscowość: Bierówka, Brzyście, Chrząstówka, Gorajowice, Jareniówka, Kowalowy, Łaski-Sobniów, Niegłowice, Niepla, Opacie, Osobnica, Szebnie, Trzcinica, Warzyce, Wolica, Zimna Woda, Żółków) Kryteria dodatkowe (premiujące) osoba bezrobotna lub bierna zawodowo osoba przebywająca na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim lub wychowawczym 3 Okres pozostawania bez pracy rodzica / opiekuna prawnego powyżej 12 miesięcy Okres pozostawania bez pracy rodzica / opiekuna prawnego do 12 miesięcy (1 pkt.) (0 pkt.) 4 Średniomiesięczny dochód brutto rodziny w przeliczeniu na 1 osobę do 1 000,00 zł włącznie (za okres ostatnich 6 miesięcy) Średniomiesięczny dochód brutto rodziny w przeliczeniu na 1 osobę ponad 1 000,00 zł (za okres ostatnich 6 miesięcy) (1 pkt.) (0 pkt.) lp. 1 2 DOKUMENTY / OŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCE SPEŁ WW. KRYTERIÓW Kryterium Rodzic / opiekun prawny dziecka w wieku do 3 lat, powracający na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem lub wychowaniem dziecka Rodzic / opiekun prawny zamieszkały na obszarze gminy miejskiej Jasło lub gminy wiejskiej Jasło Forma potwierdzenia spełnienia kryterium dokument zawierający datę urodzenia dziecka np. dowód osobisty, paszport, akt urodzenia itp. (kserokopia) oświadczenie nr 1 wraz z zaświadczeniem potwierdzającym status na rynku pracy oświadczenie nr 2 3 Okres pozostawania bez pracy rodzica / opiekuna prawnego oświadczenie nr 3 4 Średniomiesięczny dochód brutto rodziny w przeliczeniu na 1 osobę (za okres ostatnich 6 miesięcy) oświadczenie nr 4 str. 2 / 7

3 Potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie nr RPPK /16 pn Rozwój opieki żłobkowej w Chatce Puchatka... data i str. 3 / 7

4 Oświadczenie nr 1 OŚWIADCZE O STATUSIE NA RYNKU PRACY Oświadczam, że jestem rodzicem / opiekunem prawnym dziecka w wieku do 3 lat: (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, pesel) Oświadczam, że planuję powrót na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem lub wychowaniem ww. dziecka, w tym obecnie jestem: osobą bezrobotną lub bierną zawodowo, osobą przebywającą na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim lub wychowawczym. Oświadczam, że przedłożę dokument potwierdzający powrót na rynek pracy (w okresie trwania projektu): dokument potwierdzający znalezienie lub poszukiwanie pracy oświadczenie pracodawcy, oświadczenie o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy lub oświadczenie o poszukiwaniu pracy, oświadczenie pracodawcy potwierdzające powrót do pracy po urlopie macierzyńskim, rodzicielskim lub wychowawczym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń. str. 4 / 7

5 Oświadczenie nr 2 OŚWIADCZE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY MIEJSKIEJ LUB WIEJSKIEJ JASŁO Oświadczam, że zamieszkuję na obszarze: gminy miejskiej Jasło gminy wiejskiej Jasło w rozumieniu Kodeksu Cywilnego. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. str. 5 / 7

6 Oświadczenie nr 3 OŚWIADCZE O OKRESIE POZOSTAWANIA BEZ PRACY Oświadczam, że pozostaję bez pracy przez okres: ponad 12 miesięcy do 12 miesięcy Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. str. 6 / 7

7 Oświadczenie nr 4 OŚWIADCZE O WYSOKOŚCI DOCHODU Oświadczam, że średniomiesięczny dochód brutto rodziny w przeliczeniu na 1 osobę (za okres ostatnich 6 miesięcy) wynosi: do 1 000,00 zł włącznie ponad 1 000,00 zł Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. str. 7 / 7

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

.... pieczęć Beneficjenta FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE Beneficjent Tytuł projektu Nr projektu Agnieszka Paczyńska Centrum Opieki i Edukacji dla Dzieci Chatka Puchatka ul. Szkolna 38 38-200