Projekt Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM nr wniosku WND-POWER /17. Informacje wypełniane przez Beneficjenta

Transkrypt

1 Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Numer formularza zgłoszeniowego: Podpis osoby przyjmującej formularz: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego czytelnie, drukowanymi literami lub pismem maszynowym Projekt Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM, Nr POWR /17 jest skierowany do 22 osób (w tym 12 kobiet i 10 mężczyzn) w wieku lat, zamieszkałych w województwie śląskim, które są bierne zawodowo, nie uczestniczą w kształceniu i szkoleniu (młodzież NEET). Celem głównym projektu jest zwiększenie możliwości zatrudnienia osób młodych do 29 r. ż., w tym w szczególności osób bez pracy, które nie uczestniczą w kształceniu i szkoleniu (tzw. młodzież NEET). Działania projektu to: identyfikacja potrzeb w tym IPD, poradnictwo zawodowe, szkolenia z zakresu nabywania kompetencji społecznych i umiejętności aktywnego poszukiwania pracy, szkolenia zawodowe, staże zawodowe i pośrednictwo pracy. Dane osobowe Dane osoby zgłaszającej się do projektu Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM Lp. 1. Imię/Imiona 2. Nazwisko 3. Płeć Nazwa 4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu 5. Data urodzenia 6. Miejsce urodzenia 7. PESEL 8. Wykształcenie podstawowe (ISCED1) gimnazjalne (ISCED2) ponadgimnazjalne (ISCED3), w tym: średnie zasadnicze zawodowe 1

2 Dane kontaktowe (adres zamieszkania) 9. Kraj 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu 13. Miejscowość 14. Obszar wg stopnia urbanizacji (zaznacz x ) inne, jakie policealne (ISCED4) wyższe (ISCED5, ISCED6) inne, jakie.. Obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia) Małe obszary miejskie (o ludności> i średniej gęstości zaludnienia) Duże obszary miejskie (o ludności > i dużej gęstości zaludnienia) Dane dodatkowe 15. Kod pocztowy 16. Województwo 17. Gmina 18. Telefon stacjonarny 19. Telefon komórkowy 20. Adres 21. Status osoby na rynku pracy w chwili Osoba Bezrobotna 1 przystąpienia do projektu (niezarejestrowana w PUP) 1 Osoba bezrobotna - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Definicja uwzględnia osobę zarejestrowaną jako bezrobotną zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełnia ona wszystkich trzech kryteriów. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoba kwalifikująca się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, która jest bezrobotna w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobiera świadczeń z tytułu urlopu), jest również osobą bezrobotną. 2

3 (zaznacz x ) Osoba Bezrobotna (zarejestrowana w PUP) Osoba należąca do mniejszości narodowej/etnicznej, Osoba bierna zawodowo Osoba pracująca tak nie odmowa odpowiedzi 23. Osoba posiadająca status migranta tak nie odmowa odpowiedzi 24. Osoba obcego pochodzenia tak nie 25. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 26. Osoba z niepełnosprawnościami (potwierdzone orzeczeniem o niepełnosprawności) odmowa odpowiedzi tak nie odmowa odpowiedzi tak stopień lekki niepełnosprawności: znaczny nie odmowa odpowiedzi umiarkowany 27. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 28. (a) Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących tak nie odmowa odpowiedzi (a) tak nie odmowa odpowiedzi (b)w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 29. Osoba żyjąca w gospodarstwie (b) tak nie odmowa odpowiedzi tak nie jednej osoby dorosłej 2 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w Urzędzie Pracy - osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) jednak niepozostająca w rejestrach urzędów pracy. Osoba kwalifikująca się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, która jest bezrobotna w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobiera świadczeń z tytułu urlopu), jest również osobą bezrobotną. 3

4 i dzieci pozostających na utrzymaniu odmowa odpowiedzi 30. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji tak nie społecznej (innej niż wymienione powyżej) 3 odmowa odpowiedzi Dane specyficzne dla projektu 31. Wnoszę o refundację kosztów tak dojazdu na szkolenia odbywające się nie w ramach projektu 32. Preferowane szkolenie zawodowe 3 Wskaźnik dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp. 4

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że: 1. Wyrażam woę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM realizowanym przez KALTEA Sp. z o.o. w partnerstwie z Podkarpacka Akademia Przedsiębiorczości Katarzyna Podraza 2. Zapoznałam/em się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w ww. Regulaminie. 3. Zostałam/em poinformowana/y, że projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I. Osoby młode na rynku pracy, Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy projekty konkursowe, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 5. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Projektodawcy lub Partnera. 6. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie; równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Projektodawcę lub Partnera. 7. Wyrażam zgodę na przekazanie Organizatorowi Projektu kopii umowy o pracę/zlecenie lub zaświadczenie od Pracodawcy potwierdzające zatrudnienie, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w Projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w Projekcie. 8. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. Zobowiązuję się do przekazywania informacji na temat swojej sytuacji na rynku pracy po opuszczeniu projektu. 9. Oświadczam, że jestem osobą w przedziale wiekowym lat, zamieszkałą w województwie śląskim, która pozostaje bez zatrudnienia (jest bierna zawodowo, nie uczestniczy w kształceniu i szkoleniu (młodzież NEET)). 10. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) oraz zobowiązana do pisemnego potwierdzenia odmowy podania w/w danych. 11. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy lub Partnerów o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym. 5

6 W związku ze zgłoszeniem swojego udziału do projektu: Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM, niniejszym oświadczam, iż chcę powrócić/wejść na rynek pracy w wyniku otrzymanego wsparcia zaproponowanego mi w ramach w/w projektu. Oświadczam, że wszystkie zawarte w formularzu informacje są prawdziwe.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA... CZYTELNY PODPIS OSOBY ZGŁASZAJCEJ SIĘ DO PROJEKTU 6