OPERACJE W OBRĘBIE KOLANA JAKA TECHNIKA ZNIECZULENIA REGIONALNEGO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OPERACJE W OBRĘBIE KOLANA JAKA TECHNIKA ZNIECZULENIA REGIONALNEGO"

Ryszard Barański
5 lat temu
Przeglądów:

1 OPERACJE W OBRĘBIE KOLANA JAKA TECHNIKA ZNIECZULENIA REGIONALNEGO Marek Janiak DESA Wydział Nauki o Zdrowiu WNOZ WUM I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus Warszawa

2 OPERACJE W OBRĘBIE KOLANA ARTROSKOPIE KOLANA REKONSTRUKCJA WIĘZADEŁ (ACL, PCL, MPLF troczka przyśrodkowego, kompleksu więzadłowego tylno-bocznego) OPERACJE ŁĄKOTKI (szycie, meniscectomia, przeszczep) PRZESZCZEP CHRZĄSTKI lub REKONSTRUKCJA CHRZĄSTKI (membrany kolagenowe, komórki macierzyste, chondrocyty) UWOLNIENIE BOCZNE RZEPKI OSTEOTOMIE LECZENIE ZŁAMAŃ i URAZÓW ENDOPROTEZOPLASTYKA STAWU KOLANOWEGO (TKA) (częściowa lub całkowita)

3 CZY MNIE TO DOTYCZY? STARZEJĄCE SPOŁECZEŃSTWO BÓL związany ze zwyrodnieniem także wskazaniem do operacji OTYŁOŚĆ STAW KOLANOWY NAJBARDZIEJ URAZOWY Źródło: Centralna Baza Endoprotezoplastyk CBE NFZ

4 ZNIECZULENIE: OGÓLNE CZY PRZEWODOWE? METAANALIZY RCTs: bez różnic w śmiertelności PRZEWODOWE korzystne Mniej powikłań płucnych, mniej zakrzepicy, mniej ZAKAŻEŃ RANY POOPERACYJNEJ Pojedyncze badania kohortowe i retrospektywne coraz częściej pokazują: Zmniejszoną śmiertelność 30 dniowa Krótszy pobyt w szpitalu PRACE: 1. Perlas 2016 Anesthesiology, 125(4), Guay 2014 Anesthesia and Analgesia 119(3), Zorrilla-Vaca RAPM 2016 Vol 41(5),

5 Baza ponad pacjentów ISTOTNE RÓZNICE: Powikłania płucne Ostra niewydolności nerek Przetaczanie krwi Memstoudis Perioperative Comparative Effectiveness of Anesthetic Technique in Orthopedic Patients Anesthesiology 2013 Vol 118(5):

6 ANALGEZJA ŚRÓD- i POOPERACYJNA Rawal Eur J Anaesthesiol 2016; 33:

7 OŚ Y = liczba grup badanych 17 możliwych sposobów łagodzenia bólu po TKA EA = ZO PCA F = udowy S = kulszowy O = zasłonowy ITH = MF spinal PA = nasiękowe LP = splot lędźwiowy FIC = fascia iliaca AA = akupunktura ACB = kanał przywodzicieli LB = liposomalna bupi

8 ANALGEZJA ZEWNĄTRZOPONOWA ROLLS-ROYCE analgezji PROBLEMY: HIPOTENSJA Wymioty i nudności Zatrzymanie moczu Senność, świąd skory Profilaktyka przeciwzakrzepowa NIESKUTECZNA BLOKADA (do 25%) OPIEKA NAD PACJENTEM MONITOROWANIE (MF spinal)

9 DERMATOMY i MIOTOMY i OSTEOTOMY

UNERWIENIE TOREBKI STAWU KOLANOWEGO (GENICULAR NERVES) NERW UDOWY: 3 gałązki stawowe od nerwów do mięśni obszernych uda (MM VASTI) NERW PISZCZELOWY: Gałązka stawowa górno-przyśrodkowa Gałązka stawowa

10 UNERWIENIE TOREBKI STAWU KOLANOWEGO (GENICULAR NERVES) NERW UDOWY: 3 gałązki stawowe od nerwów do mięśni obszernych uda (MM VASTI) NERW PISZCZELOWY: Gałązka stawowa górno-przyśrodkowa Gałązka stawowa dolno-przyśrodkowa Gałązka stawowa środkowa NERW STRZAŁKOWY WSPÓLNY Gałązka stawowa górno-boczna Gałązka stawowa dolno-boczna Gałązka stawowa wsteczna NERW ZASŁONOWY Gałązka stawowa z tylnego podziału

11 NERW UDOWY NERW ZASŁONOWY Splot przedrzepkowy z gałęzi skórnych nerwu udowego i nerw skórny boczny uda NERW PISZCZELOWY Splot Tylny Podkolanowy NERW STRZAŁKOWY WSPÓLNY Bochenek Anatomia Prawidłowa tom 5

12 TYM BARDZIEJ OBWODOWO tym mniejszy zakres analgezji i tym mniej blokady niekorzystnej i niepotrzebnej i tym większa rola TERAPII MULTIMODALNEJ

3in1 block for postop pain and knee rehab in TKA Anesthesiology 1999 Capdevilla Effects of

14 BLOKADA NERWU UDOWEGO ŁATWY DO WYKONANIA EFEKT PRZECIWBÓLOWY PODOBNY DO ANALGEZJI ZO ale MNIEJ DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH Anesth Analg 1998 Effects of IV PCA MF, continuous epidural and continuous 3in1 block for postop pain and knee rehab in TKA Anesthesiology 1999 Capdevilla Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery

15 ROK 2005 Zalecenia nieaktualne?

16 BLOKADA NERWU UDOWEGO (FNB) Czy jeszcze ZŁOTY STANDARD ANALGEZJI? PROBLEMY: Istotnie zmniejsza siłę mięśni uda Powiązane z upadkami Utrudniona aktywna rehabilitacja (FAST track, ERAS) Młodsi, aktywniejsi pacjenci Timed Up and Go (TUG) test

17 Arthrogenic Muscle Inhibition (AMI)

18 MID-THIGH SUBSARTORIAL BLOCK

20 Zawartość kanału przywodzicieli Bendtsen RAPM Nerw udowo-goleniowy Gałąź nerwu do mięśnia obszernego uda Tylna gałąź nerwu zasłonowego Davis, Swenson RAPM Nerw udowo-goleniowy Nerw do mięśnia obszernego przyśrodkowego uda Nerw zasłonowy Medial retinacular nerve Burkett RAPM Nerw udowo-goleniowy Nerw do mięśnia obszernego przyśrodkowego uda Gałąź przednia nerwu zasłonowego (tylko 2 przypadki/20) Splot tworzący przednioprzyśrodkowe nerwy kolanowe (genicular nerves)

21 Blokada w obrębie kanału przywodzicieli (ACB) RÓWNIE SKUTECZNA ANALGEZJA co FNB wg Piśmiennictwa ZDECYDOWANIE WIĘKSZA SIŁA MIĘSNIA CZWOROBOCZNEGO UDA: lepsze wyniki TUG test Nie blokuje nerwów do mięśnia prostego uda, mięśnia obszernego bocznego i pośredniego NOWY ZŁOTY STANDARD

) Zalecana ocena nerwu strzałkowego wspólnego po blokadzie ACB a przed operacją Goffin

22 ACB dowody na blokadę w okolicy dołu podkolanowego Badania na preparatach utrwalonych jak i opisy przypadków blokady nerwu kulszowego DODATKOWY EFEKT ANALGETYCZNY(?) Zalecana ocena nerwu strzałkowego wspólnego po blokadzie ACB a przed operacją Goffin Interfascial Spread of Injectate After ACB in Fresh Human Cadavers Anesth Analg 2016;123:501-3

23 BLOKADA NERWU ZASŁONOWEGO: DO TEJ PORY UWAŻANO IŻ MAŁO KORZYSTNA

24 Blokada nerwu kulszowego TYLNY PRZEDZIAŁ KOLANA PORAŻENIE PODUDZIA >>>> KORZYŚĆ ANALGETYCZNA Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego jako powikłanie TKA 0,8-10%!!! Niekorzystne przy chirurgii FAST/ERAS NOWE POMYSŁY: Jako ratunkowy blok na sali pooperacyjnej (Levesque RAPM 2005) Selektywny blok nerwu piszczelowego Znieczulenie tylnej torebki stawowej w LIA Ostrzyknięcie okolicy tylnej torebki stawu kolanowego (ipack)

ipack Infiltration between Popliteal Artery and Capsule of Knee Podanie 20-30ml LMZ pomiędzy tętnicą podkolanową a tylną torebką stawu kolanowego CEL: splot

25 ipack Infiltration between Popliteal Artery and Capsule of Knee Podanie 20-30ml LMZ pomiędzy tętnicą podkolanową a tylną torebką stawu kolanowego CEL: splot podkolanowy tworzący gałązki stawowe z zakresu nerwu kulszowego Pojedyncze prace o skuteczności AUTOR Sanjay Sinha 2012 jako część LIA wykonywane przez anestezjologa

(ACB?) Blokada gałązek stawowych górna przyśrodkowa, dolna przyśrodkowa i górna boczna

26 Motor Sparing Knee (MSK) Block (Chris Egeler, Swansea UK) BLOKADA: Nerwu skórnego bocznego uda Nerwy skórne przednie uda Blokada pod mięśniem krawieckim w połowie uda (ACB?) Blokada gałązek stawowych górna przyśrodkowa, dolna przyśrodkowa i górna boczna AUTOR sam wykonał na sobie blokadę Bez wpływu na siłę mięśniową kończyny ANAESTHESIA 2013;68(5)

stronę boczną i w dół podkolanowy BLOKADA RATUNKOWA przy bólu z tylnej części stawu

28 Blokada SPANK (Sensory Posterior Articular Nerves of the Knee) Podanie 20ml 0,25% bupiwakainy TYLKO w okolicę gałązki przyśrodkowej górnej na anatomię Rozejście LMZ na stronę boczną i w dół podkolanowy BLOKADA RATUNKOWA przy bólu z tylnej części stawu kolanowego Większy przyśrodkowy kłykieć dobrze wyczuwalny nawet u otyłych RAPM 41(1) Kenneth Kardash McGill Uni.

LIA Local Infiltrative Analgesia Nie tylko NASIĘKOWA: Ostrzyknięcie poszczególnych punktów kolana + założenie cewnika DOSTAWOWEGO na 24h PRZYKŁAD: 80-150ml Ropiwakaina 0,5% +

29 LIA Local Infiltrative Analgesia Nie tylko NASIĘKOWA: Ostrzyknięcie poszczególnych punktów kolana + założenie cewnika DOSTAWOWEGO na 24h PRZYKŁAD: ml Ropiwakaina 0,5% + ketorolac 30mg + adrenalina 1mg + morfina 5mg PODOBNY EFEKT PRZECIWBÓLOWY do MF spinal/fnb ale bez blokady mięśniowej (OD 11minuty)

30 Grupa Robocza ds. Anestezji i Analgezji TKA RAPM (6) NIEMOŻLIWE UTWORZENIE JEDNEGO PROTOKOŁU POSTĘPOWANIA ROŻNORODNOŚĆ TECHNIK podyktowanych warunkami LOKALNYMI

31 DZIĘKUJĘ Czy chce Pan znieczulenie miejscowe? Nie! Wolałbym z importu

Podobne dokumenty

(WYBRANE) NOWOŚCI W REGIONALNEJ ANESTEZJOLOGII MAREK JANIAK DESA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM

(WYBRANE) NOWOŚCI W REGIONALNEJ ANESTEZJOLOGII MAREK JANIAK DESA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM REWOLUCJA CZY EWOLUCJA NOWOŚCI WARTE WSPOMNIENIA ANATOMIA NA NOWO MODYFIKACJE ZNANYCH