Nr wniosku. Data wpływu wniosku. Godzina wpływu. Podpis osoby przyjmującej. 1. Dane podmiotu realizującego Projekt

Transkrypt

1 Strona1 ZAŁĄCZNIK NR 1 WZÓR WNIOSKU WNIOSEK Przeprowadzenie pilotażowej części projektu B 1.13 Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy pilotaż Nr wniosku Data wpływu wniosku Godzina wpływu Podpis osoby przyjmującej 1. Dane podmiotu realizującego Projekt Nazwa Dane adresowe Dane identyfikacyjne (NIP, REGON) Al. Jerozolimskie 65/79, Warszawa NIP: REGON: Dane wnioskodawcy Nazwa Lidera Dane adresowe Powiat Województwo Dane identyfikacyjne (NIP, REGON) Dane osoby upoważnionej do reprezentowania (podstawa prawna) Dane adresowe osoby upoważnionej do reprezentowania Kontakt (telefon, )

2 Strona2 Osoba upoważniona do składania wyjaśnień odnośnie wniosku (telefon, ) 3. Dane podmiotów wchodzących w skład Powiatowego Zespołu Koordynującego Współpracę Nazwa Dane adresowe Powiat Województwo Dane identyfikacyjne (NIP, REGON) Dane osoby upoważnionej do reprezentowania (podstawa prawna) Dane adresowe osoby upoważnionej do reprezentowania Kontakt (telefon, ) Osoba upoważniona do składania wyjaśnień odnośnie wniosku (telefon, ) I Zakres merytoryczny wniosku 1. Dyspozycyjność instytucjonalna powiatu Wymień z nazwy i opisz zasoby instytucjonalne powiatu planowane do wykorzystania w realizacji zadań pilotażowych instytucje działające obligatoryjnie i fakultatywnie, wraz ze wskazaniem podstawy prawnej działalności, w podziale na cztery obszary tematyczne wskazane w tabeli. Obszar Opis Rynek pracy Pomoc społeczna Integracja społeczna

3 Strona3 Reintegracja społeczna i zawodowa 2. Wykluczenie społeczne powiatu Wykaż skalę występujących w powiecie dysfunkcji społecznych w obrębie czterech obszarów, według wskaźników podanych w tabeli. Lp. OBSZAR TEMATYCZNY/wskaźnik Rok Rynek pracy Stopa bezrobocia w powiecie w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Stopa bezrobocia długotrwałego w powiecie w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012) Pomoc społeczna 3 Liczba osób długotrwale korzystających ze świadczeń ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba rodzin korzystających ze świadczeń pomocy społecznej ogółem z tytułu bezrobocia w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba rodzin korzystających ze świadczeń pomocy społecznej z tytułu bezradności ogółem w powiecie (suma gmin, bezradność w prowadzeniu gospodarstwa domowego oraz bezradność opiekuńczo - wychowawcza) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba osób, którym udzielono pomocy w formie stypendiów socjalnych dla uczniów i zasiłków szkolnych ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba rodzin, którym udzielono pomocy z tytułu przemocy w rodzinie ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba rodzin, którym udzielono pomocy w formie interwencji kryzysowej ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 Integracja społeczna 9 Liczba osób korzystających z pomocy społecznej objętych kontraktem socjalnym ogółem w powiecie

4 Strona4 (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba utworzonych w powiecie (suma gmin) zespołów pracy socjalnej i integracji społecznej zgodnie z art. 110a ustawy o pomocy społecznej w roku 2011, 2012 Wskaźnik dynamiki 2010 = 100 (w procentach) x 100 Reintegracja społeczna i zawodowa 11 Liczba osób objętych indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba uczestników Warsztatów Zajęć Terapeutycznych ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba uczestników Zakładów Aktywności Zawodowej ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, Liczba kontraktów socjalnych w Klubach Integracji Społecznej w Powiecie 3. Aktywna współpraca powiatu Wskaż płaszczyzny i formy współpracy międzyinstytucjonalnej w powiecie w czterech wskazanych w tabeli obszarach L.p. OBSZAR TEMATYCZNY / wskaźnik Rok Rynek pracy Reprezentacja instytucji w Powiatowej Radzie Zatrudnienia (opis instytucji - wymienić z nazwy) 2 Liczba współpracujących lokalnych przedsiębiorców z Powiatowym Urzędem Pracy (przedsiębiorców uczestniczących w programach rynku pracy, składających oferty pracy, korzystających z refundacji z Funduszu Pracy lub dofinansowań do tworzonych stanowisk pracy)(daną podać jako ułamek = licznik liczba porozumień, mianownik liczba gmin) Pomoc społeczna 3 Liczba zawartych porozumień o współpracy pomiędzy gminnymi ośrodkami pomocy społecznej a Powiatowym Urzędem Pracy, o których mowa w art. 50 ust. 3 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w stosunku do liczby gmin powiatu (daną podać jako ułamek = licznik liczba porozumień, mianownik liczba gmin) 4 Liczba zleceń w trybie zamówień publicznych udzielonych organizacjom pozarządowym w obszarze

5 Strona5 pomocy społecznej w powiecie (suma zleceń powiatu oraz wszystkich gmin z terenu powiatu) 5 Liczba zleceń w trybie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie udzielonych organizacjom pozarządowym w obszarze pomocy społecznej w powiecie (suma zleceń powiatu oraz wszystkich gmin z terenu powiatu) 6 Liczba aktualnych gminnych strategii rozwiązywania problemów społecznych w powiecie (suma gmin) w stosunku do liczby gmin (dane podać jako ułamek)= licznik liczba strategii, mianownik liczba gmin) Integracja społeczna 7 Reprezentacja instytucji w Powiatowej Radzie Pożytku Publicznego (opis instytucji - wymienić z nazwy) 8 Liczba programów aktywności lokalnej realizowanych w 2012 r. w stosunku do liczby gmin (dane podać w ułamku = licznik liczba programów, mianownik liczba gmin) Reintegracja społeczna i zawodowa 9 Reprezentacja centrów i klubów integracji społecznej oraz spółdzielni socjalnych w Powiatowej Radzie Zatrudnienia (opis instytucji - wymienić z nazwy) 10 Reprezentacja centrów i klubów integracji społecznej oraz spółdzielni socjalnych w Powiatowej Radzie Pożytku Publicznego (opis instytucji - wymienić z nazwy) 4. Inicjatywa projektowa powiatu Określ cele pilotażu jakie chce osiągnąć powiat oraz główne trzy zadania realizowane w ramach pilotażu w poszczególnych obszarach oraz propozycję instytucji współpracujących ze sobą przy realizacji zadań pilotażowych w każdym z obszarów. L.p. 1 Rynek pracy OBSZAR TEMATYCZNY 2 Pomoc społeczna

6 Strona6 3 Integracja społeczna 4 Reintegracja społeczna i zawodowa 5 Reprezentacja rodzin Zadania II Harmonogram realizacji Okres realizacji pilotażu od do.. L. p Zadanie Termin realizacji Podmiot odpowiedzialny III Preliminarz kosztów zadania L. Rodzaj kosztów p Jednostka miary Koszt jednostkowy Ilość jednostek Koszt całkowity Koszty merytoryczne Koszty obsługi (administracyjne, biurowe) Razem

7 Strona7 Uwagi, które mogą mieć wpływ na ocenę wniosku.. IV Oświadczenia V Załączniki 1 2 VI Podpis osób/osoby uprawnionych/-ej do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy