Formularz wniosku aplikacyjnego o dotację

Transkrypt

1 pieczęć jednostki samorządu terytorialnego miejscowość, data lub organizacji Formularz wniosku aplikacyjnego o dotację dla jednostek samorządu terytorialnego oraz organizacji, o których mowa w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r., o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, ze zmianami) składany zgodnie z protokołem ustaleń Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2008 r. nr 31, pkt 8 w formie wspierania realizacji przez Wojewodę Wielkopolskiego wraz z wnioskiem o przyznanie dotacji ze środków publicznych w kwocie... Dane wnioskodawcy (jednostki samorządu terytorialnego lub organizacji)

2 1.1. Pełna nazwa 1.2. Forma prawna 1.3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innym rejestrze (dotyczy tylko organizacji) 1.4. Data wpisu, rejestracji lub utworzenia (dotyczy tylko organizacji) 1.5. NIP 1.6. REGON Dokładny adres wnioskodawcy 2.1. Kod pocztowy 2.2. Miejscowość 2.3. Ulica, nr domu 2.4. Gmina 2.5. Powiat Pozostałe dane wnioskodawcy 3.1. Telefon 3.2. Faks Nazwa banku 4.2. Nr rachunku Reprezentanci wnioskodawcy 5.1. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię, nazwisko, nr tel. kontaktowego) Realizator 6.1. Nazwa, adres, telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio realizującej program 6.2. Przedmiot działalności statutowej (dotyczy tylko organizacji) Jeżeli organizacja prowadzi działalność gospodarczą:

3 6.3. numer wpisu do rejestru przedsiębiorców 6.4. przedmiot działalności gospodarczej 6.5. Informacja o współrealizatorach Program 7.1. Nazwa 7.2. Opis wraz z uzasadnieniem 7.3. Informacja o zgodności przedstawionego z przedmiotem działalności statutowej wnioskodawcy

4 7.4. Cele 7.5. Forma realizacji 7.6. Beneficjenci końcowi 7.7 Miejsce realizacji 7.8. Liczba uczniów ogółem na danym obszarze realizacji wg typów szkół/placówek 7.9. Liczba uczniów objętych programem na danym obszarze realizacji wg typów szkół/placówek 7.10.Termin rozpoczęcia

5 7.11.Termin zakończenia Szczegółowy harmonogram realizacji Kalkulacja kosztów Źródła finansowania 8.1. Środki własne kwota w złotych własne środki finansowe wartość aportów ( ) jakie? kwota 8.2. Inne źródła (podać jakie oraz kwotę) 8.3. Środki własne razem ( ) (10% kosztów) kwota w złotych 8.4. Wysokość wnioskowanej dotacji (90% kosztów) - kwota w złotych 8.5. Łączna suma kosztów zgodna z danymi z pola 9.4.

6 Struktura dochodów i wydatków Rodzaj kosztów Kwota w złotych 9.1. Koszty merytoryczne 9.2. Koszty aportu rzeczowego Rodzaj kosztów Kwota w złotych 9.3. Koszty aportu osobowego Rodzaj kosztów Kwota w złotych 9.4. Koszty ogółem ( )

7 10.1. Dochód na jednego mieszkańca w gminie za rok 2007 (bez uwzględnienia dotacji) Wskaźnik bezrobocia w gminie w roku Oświadczamy, że proponowany program w całości mieści się w zakresie działalności jednostki samorządu terytorialnego/organizacji (niepotrzebne skreślić) oraz wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... podpis/y osoby lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu j.s.t. lub organizacji Oświadczam, że powyższe zadanie nie jest dofinansowane z innych środków publicznych lub środków Unii Europejskiej... podpis/y osoby lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu j.s.t. lub organizacji

8 Instrukcja wypełniania wniosku Na str. 1 wnioskodawca umieszcza pieczęć firmową, wpisuje miejscowość i datę oraz u dołu wpisuje wysokość wnioskowanej kwoty dotacji. Na następnych stronach wnioskodawca wypełnia w tabelach tylko pola białe. Pole 1.3., 1.4., wypełnia tylko wnioskodawca, który jest organizacją. W polu 1.1. należy wpisać pełną nazwę statutową wnioskodawcy. W polu 1.2. należy wpisać formę prawną (status) wnioskodawcy. W polu 5.2. należy wpisać dane pracownika jednostki lub organizacji bezpośrednio wykonującego czynności z formułowaniem i realizacją wniosku. W polu 6.1. należy wpisać ponownie dane jednostki wnioskującej, jeżeli zamierza realizować program we własnym zakresie lub dane wyodrębnionej jednostki, która bezpośrednio realizować będzie program. W polach 7.1., 7.2., 7.3., 7.4. i 7.5.należy szczegółowo opisać i uzasadnić program, zakładane cele oraz formy realizacji, które winny być zgodne z Rządowym programem Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach na realizację zadania pod nazwą: Kształcenie umiejętności społecznych i życiowych, kształtowanie właściwych relacji w kontaktach międzyludzkich W polu 7.7. należy określić obszar (zasięg) terytorialny realizacji (szkoła/placówka, miejscowość, gmina, powiat, województwo). W polu 7.8. należy wpisać ogólną liczbę uczniów ze wszystkich typów szkół/placówek na obszarze, który obejmie program. W polu 7.9. należy wpisać liczbę uczniów objętych programem. W polu należy podać szczegółowy harmonogram, spójny z opisem i kalkulacją kosztów realizacji. W polu należy podać wielkość środków własnych na realizację : środki pieniężne, W polu należy podać wartość aportów rzeczowych i osobowych. W polu 8.2. należy podać inne źródła finansowania (np. sponsorzy, rada rodziców itp.) W polu 8.3. należy podać łączną wartość środków własnych, które powinny stanowić 10% kosztów realizacji całości. W polu 8.4. należy podać wysokość wnioskowanej dotacji 90% kosztów realizacji. W polu 8.5. należy podać ogólny koszt. W polu 9.1. należy szczegółowo opisać według rodzajów koszty merytoryczne w razie potrzeby zwiększając stosownie liczbę wierszy tabeli. W polu 9.2. należy opisać koszty aportu rzeczowego, W polu 9.3. należy opisać koszty aportu osobowego, W polu 9.4, należy podać ogólne koszty realizacji. Wniosek w końcowej części zawiera oświadczenia, pod którym winien/winny podpisać się osoba/y statutowo upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy.