Marek Ruchała. Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Metabolicznych

Transkrypt

1 Marek Ruchała Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Metabolicznych

2 Podostre zapalenie tarczycy K 40 lat z podejrzeniem zmiany nowotworowej w lewym płacie (zmiana hypoechogeniczna o nieostrej granicy, o obniżonej elastyczności, szybko rosnąca) Klinicznie cechy podostrego zapalenia tarczycy BACC nie wykonano Po leczeniu NLPZ i GKS pełne wyleczenie

3 Szczepanek-Parulska E et al. Endokrynol Pol. 2012; 63(2): Podostre zapalenie tarczycy Kobieta 39-letnia z wysoką temperaturą i bólem w okolicy lewego płata tarczycy Klinicznie biochemicznie eutyreoza US: zmiana hipoechogeniczna o rozmytych granicach, z otoczką nieelastyczną (EU-TIRADS 5) BACC podejrzenie podostrego zapalenia tarczycy Leczenie NLPZ i GKS nieskuteczne Ciągłe nawroty choroby

4 Szczepanek-Parulska E et al. Endokrynol Pol. 2012; 63(2): Podostre zapalenie tarczycy Progresja choroby niezależnie od terapii

5 Szczepanek-Parulska E et al. Endokrynol Pol. 2012; 63(2): Podostre zapalenie tarczycy Ostatecznie skierowana do strumektomii Śródoperacyjnie makroskopowe podejrzenie raka tarczycy H-p: Zapalenie de Quervain

6 Kobieta 56 letnia ze zmiana litotorbielowatą (EU-TIRADS 2) Temperatura ciała 39ºC Powiększenie węzłów chłonnych po tej samej stronie BACC ropa Terapia antybiotykami o szerokim spektrum skutkuje całkowitą remisją objawów

7 M 30 lat skierowany do biopsji Wskazania do BACC: wole wieloguzkowe Klinicznie: objawy nadczynności tarczycy

8 Yildirim D et al. J Int Med Res. 2011; 39(6): Liczne obszary hipoechogeniczne często otoczone przez pasma hiperechogeniczne tkanki łącznej Kliniczne cechy i podwyższone wartości przeciwciał przeciwtarczycowych nie wymagają biopsji

9 K 26 lat z klinicznymi objawami nadczynności tarczycy USG prawidłowa echogeniczność wzmożone unaczynienie

10 K - urodzona w 1980 (przed skriningiem) Brak ewidentnych cech wrodzonej niedoczynności tarczycy Pierwsza miesiączka: 12 rż, nieregularne miesiączki wzrost: 157 cm, Waga: 87 kg Wykształcenie: szkoła zawodowa W wieku 24 lat po raz pierwszy oznaczono TSH = 7.53μIU/ml [N= ] FT4, FT3, TPOAb, TgAb - prawidłowe

11 USG: brak tarczycy w miejscu typowym! (opis jako hipoechogeniczna tkanka resztkowa

12 Na poziomie języka obszar o obniżonej niejednorodnej echogeniczności 17x16 mm odpowiadający ektopowej tarczycy Kilka zmian ogniskowych o mieszanej echogeniczności 7x4 mm, 7x3mm and 10x6mm, zmiana izoechogeniczna 5x4 mm

13 I-131 scyntygram wychwyt znacznika w ok. języka Zastosowano L-thyroksynę i zalecono kontrolę

14 K urodzona w 1995 (TSH skrining był wykonany) Wydłużona hospitalizacja po porodzie z powodu żółtaczki noworodków TSH w screeningu 140 μiu/ml!!! / drugie badanie 61 μiu/ml Rodzice zaniedbali kontrolę i leczenie dziecka TSH oceniane w trakcie badań szkolnych w 2012 r. = 9.02 μiu/ml Brak ewidentnych cech wrodzonej niedoczynności tarczycy Pierwsza miesiączka 15 rż, regularne cykle Waga 52kg, wzrost 169 cm Studentka pielęgniarstwa

15 US: tarczyca o niejednorodnej echogeniczności z sugestią choroby Hashimoto (mięśnie mostkowo tarczowe)

16 Na poziomie języka obszar o obniżonej niejednorodnej echogeniczności 25x33 mm odpowiadający ektopowej tarczycy Potwierdzono w badaniu scyntygraficznym

17 Szczepanek-Parulska E et al. Endocrine. 2014; 46(3):684-5 Ektopowa tarczyca z wrodzoną niedoczynnością tarczycy zdiagnozowana w 15 rż TSH μiu/ml Rozwój fizyczny i mentalny w normie pomimo, że pacjentka nieregularnie stosuje L-tyroksynę W wieku 30 lat, klinicznie i biochemicznie eutyreoza (TSH 1.71 μiu/ml, FT pmol/l, FT pmol/l), brak objawów pomimo niestosowania leków od wielu miesięcy TPOAb 277 IU/ml (norma, <34), TgAb 68 IU/ml (norma, ) TRAb >40 IU/l (norma, <2) bez cech orbitopatii

18 Szczepanek-Parulska E et al. Endocrine. 2014; 46(3):684-5 Badanie USG : heterogenna obniżona echogeniczność, wzmożone ukrwienie Wykonano scyntygrafię i MRI szyi Cytologia: podejrzenie nowotworu pęcherzykowego Pacjentka zoperowana (h-p zmiana łagodna)

19 U pacjentów z agenezją lub ektopią tarczycy jako tarczyca opisywane są mięśnie mostkowo-gnykowy i mostkowo-tarczowy

20 M 36 lat skierowany do biopsji Wskazania do BACC: guz w lewym płacie Przełyk u pacjenta z HT

21 K - 25 lat guz w górnej części szyi USG: zmiana torbielowata ze zwapnieniami H-p: PTC w przewodzie tarczowo-językowym Wykonano całkowite usunięcie tarczycy

22 K 36 lat z objawami niedoczynności tarczycy Biochemicznie eutyreoza Mała zmiana w lewym płacie (4x7 mm) Zmiana, taller than wide! O nieznacznie obniżonej elastyczności BACC: podejrzenie PTC H-p: PTC

23 M 48 lat z przypadkowo wykryty pojedynczy guz tarczycy USG: zmiana okrągła z regularnymi granicami, izoechogeniczna, z halo, bez mikrozwapnień BACC i h-p: PTC

24 M 57 lat Skierowany do badania z powodu zmiany ogniskowej o wzmożonym wychwycie znacznika w badaniu PET, wykonanego w trakcie kontroli onkologicznej z powodu raka prostaty Zmiana ogniskowa z brakiem wyraźnych granic, hypoechogeniczna z normalną elastycznością BACC i h-p: PTC

25 K- 30 lat skierowana do badania z powodu podejrzenia wola w badaniu palpacyjnym USG: pojedyncza zmiana w płacie prawym (heterogenna echogeniczność, wyraźne granice, prawidłowa elastyczność) BACC: Bethesda kategoria II zmiana łagodna Z powodu progresji wielkości zmiany w trakcie obserwacji skierowana do zabiegu H-p: Rak pęcherzykowy tarczycy

26 K 67 lat skierowana do chirurga z powodu podejrzanej zmiany ogniskowej( o wzmożonym ukrwieniu, hypoechogeniczna ze zwapnieniami) TSH w supresji prawidłowe wolne hormony BACC: guz koloidowy

27 Tc-99m scyntygram Pacjentka przebyła skuteczną terapię I-131 o o Uzyskano eutyreozę Znacząca redukcja guza

28 M -26 lat kierowany do BACC Wskazanie: Podejrzenie raka tarczycy ze względu na liczne mikrozwapnienia Artefakty typu ogona komety są typowe dla gęstej torbieli koloidowej świadczący o zmianie łagodnej Nie interpretujemy jako mikrozwapnienia!! BACC: Bethesda II zmiana łagodna Ruchala M et al. Pol Arch Med Wewn. 2014;124(3):97-104

29 Mikrozwapnienia są jednym z najbardziej czułych i specyficznych cech raka brodawkowatego tarczycy Sonograficzna cecha złośliwości Guzy z mikrozwapnieniami wymagają biopsji Ruchala M et al. Pol Arch Med Wewn. 2014;124(3):97-104

30 K 60 lat z podejrzeniem raka tarczycy (EU-TIRADS 5) Biochemicznie: wysokie wartości PTH i wapnia, obniżone fosforanów BACC - nieokreślone Scyntygrafia MIBI-podejrzenie gruczolaka przytarczyc Rozpoznanie potwierdzone histopatologicznie

31 K 28 lat kierowana do BACC z powodu zmiany na ścianie tylno-przyśrodkowej płata lewego Doppler normalne naczynia krwionośne Obok przełyk Poproś pacjenta o przełknięcie!! przełyk

32 M 55 lat z wolem Szybka progresja zmiany i chrypka BACC: Chłoniak z komórek B

33 Szczepanek-Parulska E et al. Diagn Pathol. 2013; 15;8:116 Całkowita remisja po chemioterapii W przypadku chłoniaka tarczycy leczenie chirurgiczne nie jest metodą z wyboru

34 K 22 lata z duża zmiana ogniskowa lewego płata z podejrzanymi okolicznymi węzłami chłonnymi po stronie zmiany Tc-99m - scyntygram: guz zimny lewego płata Podejrzenie zaawansowanego raka tarczycy BACC: nieokreślona Pacjent skierowany do tyreoidektomii H-p: klasyczna postać HL tarczycy Szczepanek-Parulska E et al. Diagn Pathol. 2013; 15;8:116

35 Szczepanek-Parulska E et al. Diagn Pathol. 2013; 15;8:116 Retrospektywnie znaleziono komórki Reed-Sternberg w cytologii

36 M 53 lata z guzem tarczycy BACC podejrzenie złośliwości RTG płuc: Guz płuca Diagnoza ostateczna: Rak płuca z przerzutami do tarczycy

37 K 56 lat z świeżo powstałym guzem tarczycy USG w płacie prawym zmiana mieszana litotorbielowata o zmniejszonej elastyczności BACC Podejrzenie złośliwości H-p: Przerzut raka jajnika

38 Szczepanek-Parulska E et al. Pol Arch Med Wewn. 2013; 123(10):558-9 K 54 lata przebyła subtotalną strumektomię w maju 2010 roku(h-p gruczolak pęcherzykowy) W marcu 2011 roku pacjentka odnotowała guz po prawej stronie szyi BACC: podejrzenie raka anaplastycznego tarczycy- skierowana do kliniki Palpacyjnie : guz 1.5 cm po prawej strony szyi USG: hypoechogeniczny guz w loży tarczycy po stronie prawej i powiększony węzeł chłonny. Obie zmiany o zmniejszonej elastyczności

39 Szczepanek-Parulska E et al. Pol Arch Med Wewn. 2013; 123(10):558-9 W trakcie badania zauważono podejrzaną zmianę na skórze Konsultant dematolog - podejrzenie czerniaka BACC tarczycy i węzła przerzuty czerniaka

40 Szczepanek-Parulska E et al. Pol Arch Med Wewn. 2013; 123(10):558-9 Badanie PET rozsiane przerzuty w całym ciele Pacjentka zmarła 2 miesiące później z powodu mastywnych przerzutów do CUN

41 K 40 lat ze świeżo odnotowaną zmianą w prawej okolicy nadłopatkowej Zmiana wyczuwalna palpacyjnie wielkości wiśni(około cm średnicy). It was quite firm and rather immovable Zauważyła zmianę 2 tygodnie wcześniej obserwowała powolne powiększenie zmiany Wywiad: o o o Terapia złożona(chirurgia, chemo- and radioterapia) z powodu raka piersi Chirurgiczne usunięcie grasiczaka w wieku 23 lat Wole guzkowe obojętne Wywiad rodzinny: matka rak tarczycy

42 Szczepanek-Parulska E et al. Am J Med Jul;130(7):e279-e281

43 Szczepanek-Parulska E et al. Am J Med Jul;130(7):e279-e281

44 Fontanelli Sulekova Let al. BMC Infect Dis. 2016; 6;16:248 Filaria nicienia Głównie dotyczy zwierząt mięsożernych (psy, koty, wilki, lisy) Przenoszona przez komary Głównie wykrywany w regionie śródziemnomorskim (Włochy, Francja, Grecja, Hiszpania), Afryka, i Europa wschodnia

45 Jodochwytność Scyntygrafia tarczycy Scyntygrafia całego ciała PET

46 99m Tc 123 I 131 I

47

48 Rozdzielczość przestrzenna > 1 cm o Nie ma sensu oceniać mniejszych guzków wynik fałszywie ujemny Znaczenie stanu czynnościowego tarczycy czynność prawidłowa TSH w normie obszar zimny

49 Rozdzielczość przestrzenna > 1 cm o Nie ma sensu oceniać mniejszych guzków wynik fałszywie ujemny Znaczenie stanu czynnościowego tarczycy nadczynność TSH obniżone guzek ciepły tkanka prawidłowa w supresji?

50 Torbiel Rak tarczycy Guzek łagodny Przerzut Nie każdy guzek zimny jest rakiem. Nie każdy rak jest guzkiem zimnym.

51 Interpretując wynik scyntygrafii tarczycy lekarz powinien mieć dostęp do szeregu danych dotyczących aktualnej sytuacji chorego: - wywiad tyreologiczny, - opis lub obraz USG - aktualne stężenie TSH, - stosowane leki, przede wszystkim hormony tarczycy, leki przeciwtarczycowe, a także środki zawierające jod (amiodaron, leki odkażające lub wykrztuśne).

52 K 62 lat po leczeniu izotopowym raka tarczycy USG kikut 5x4x8 w LP Tyreoglobulina O,1ng/ml atg norma

53 Kontaminacja skóry

54 K 82 lata - rak brodawkowaty tarczycy PT3 Scyntygrafia poterapeutyczna wychwyt w loży i okolicy ramienia Tyreoglobulina 1O,8 ng/ml atg norma

55

56 M 74 lata lat po leczeniu izotopowym raka brodawkowatego tarczycy scyntygrafia poterapeutyczna wychwyt w prawym dole biodrowym USG brak tkanki tarczycy Tyreoglobulina 2,6 ng/ml atg norma

57 po przebraniu

58 K 39 lat po leczeniu izotopowym raka brodawkowatego tarczycy PT2N0 Wychwyt w loży i ok miednicy USG kikut w płacie prawym 7x8x12 mm Tyreoglobulina 2,1ng/ml

59 nieswoista aktywność w kątnicy

60 K 44 lat po leczeniu izotopowym raka brodawkowatego tarczycy PT3 badanie kontrolne wychwyt w ok przełyku USG brak tkanki tarczycy Tyreoglobulina 1,24ng/ml atg norma

61 M 38 lat po leczeniu izotopowym raka brodawkowatego tarczycy PT2 badanie kontrolne wychwyt w śródpiersiu USG brak tkanki tarczycy Tyreoglobulina O,4ng/ml atg norma

62

63 K 28 lat - po leczeniu izotopowym raka brodawkowatego tarczycy PT2 badanie kontrolne wychwyt w ok. przełyku USG brak tkanki tarczycy Tyreoglobulina 2,14ng/ml

64 uchyłek przełyku? nie, ognisko w loży

65 M 41 lat scyntygrafia poterapeutyczna raka brodawkowatego tarczycy PT3 intensywny wychwyt w loży USG PP 12x10x14 PL 11x12x17 Tyreoglobulina 71,2ng/ml

66

67 K -29 lat 2011 dwuogniskowy PTC 3/2012 RIT 150 mci Tg 282 ng/ml 1/2013 RIT 150 mci Tg 27 ng/ml 1/2014 Tg 113 ng/ml

68 WBS 1/2014 ujemny WBS post RIT (150mci) ujemny

69 FDG PET/CT Ognisko na szyi

70

71 70-letnia kobieta z rakiem rdzeniastym tarczycy Przerzuty do płuc Przerzut do mózgu?

72 Przerzuty do płuc Przerzut do mózgu? Nie - oponiak

73 Niejodochwytne przerzuty do móżdżku raka brodawkowatego tarczycy u pacjenta bez gromadzenia 131 I, pomimo podwyższonego stężenia Tg.

74

75 Author Year No. PET scans % incidentaloma % malignant Chen , Bae , Eloy Kang , Zhai , Kim , Ohba , Nishimori , Nilsson , Ho , Pagano , Bonabi , Pampaloni , Bertagna et al. JCEM 2012

76 26-50% zmian wykrytych przypadkowo w PET-CT to raki tarczycy (głównie PTC) Aktywność ogniskowa w lewym płacie tarczycy w badaniu PET-CT u pacjenta z chłoniakiem Pooperacyjnie zdiagnozowano raka brodawkowatego tarczycy

77

78

79 Thank you for your attention!

80 Dziękuje za uwagę i zapraszam do Poznania