... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisko) ... nr telefonu kontaktowego:..
|
|
- Maja Czech
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisk)... (Adres zamieszkania)... nr telefnu kntaktweg:.. (Data urdzenia) (rdzina, krewni, piekunwie).... (Pesel) Wnisek d Zakładu Pielęgnacyjn Opiekuńczeg Zwracam się z prśbą przyjęcie mnie d Zakładu Pielęgnacyjn-Opiekuńczeg ze względu na stan mjeg zdrwia. D wnisku dłączam: - Skierwanie i Zaświadczenie lekarskie, - Wywiad pielęgniarski, - Skalę Barthel wypełniną przez pielęgniarkę ( karta kwalifikacji pacjenta d udzielania świadczeń w ZOL/ZOP), - Skalę Glasgw, - Dkument stwierdzający wyskść dchdu sby ubiegającej się skierwanie d Zakładu dkumenty w ryginale i kpii ( aktualna decyzja ZUS, KRUS, MOPS, MOPR), - Zgdę na pnszenie płaty za pbyt w Zakładzie ( świadczenie płatnści ), - Zbwiązanie się człnków rdziny /MOPS/MOPR d debrania pacjenta p zakńczeniu pbytu w Zakładzie ( świadczenie dbirze pacjenta), - Kserkpie dwdu sbisteg - Kserkpie karty NFZ, ZUS - Kserkpie kart infrmacyjnych z leczenia szpitalneg Jedncześnie świadczam, że wyrażam zgdę na dpłatny pbyt zgdnie z bwiązującymi przepisami - Dz. U. z 2004r. Nr.210, pz raz Dz. U. z 2004r. Nr.64, pz. 593 w Zakładzie Pielęgnacyjn-Opiekuńczym dla pacjentów wentylwanych mechanicznie i akceptuję ptrącanie płaty za pbyt z trzymywaneg świadczenia.... (czytelny pdpis) Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych w systemach infrmatycznych świadczenidawcy i płatnika... (czytelny pdpis) str. 1
2 Pieczęć Zakładu kierująceg Nr umwy z NFZ SKIEROWANIE DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO Niniejszym kieruję: Imię i nazwisk świadczenibircy Adres zamieszkania świadczenibircy Adres d krespndencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Nr telefnu d kntaktu Numer PESEL świadczenibircy, a w przypadku jeg braku numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść świadczenibircy Rzpznanie w języku plskim według ICD-10 (chrba zasadnicza i chrby współistniejące) Dtychczaswe leczenie Ptrzeba kntynuacji dtychczasweg leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczenibirca** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń lswych i uzasadninych stanem zdrwia (tak/nie)* Lekarz prwadzący świadczenibircy (imię, nazwisk, nr telefnu d kntaktu)*** Pielęgniarka dcinkwa świadczenibircy (imię, nazwisk, nr telefnu d kntaktu)*** Miejscwść, data Pdpis lekarza ubezpieczenia zdrwtneg raz pieczęć pdmitu leczniczeg, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrwtneg wyknuje zawód w tym pdmicie * Nieptrzebne skreślić **Jeżeli jest wymagana. ***Fakultatywnie,na wnisek świadczenibircy str. 2
3 WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Dane świadczenibircy 1. WYWIAD PIELĘGNIARSKI. Imię i nazwisk. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jeg braku numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść 2. Rzpznanie prblemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie pisać): a) dżywianie - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia* nym płykaniem.. b) higiena ciała - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia* taleta jamy ustnej lub taleta drzewa skrzelweg raz wymiana rurki trachestmijnej c) ddawanie mczu - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia* d) ddawanie stlca - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia*.. e) przemieszczanie pacjenta - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia* f) rany przewlekłe g) ddychanie wspmagane. h) świadmść pacjenta: tak/nie/ z przerwami*... i) inne. 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel **/***.. Miejscwść, data.. Pdpis raz pieczęć pielęgniarki str. 3
4 2. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymienina sba wymaga/ nie wymaga* skierwania d zakładu piekuńczleczniczeg/zakładu pielęgnacyjn-piekuńczeg* Miejscwść, data.. Pdpis raz pieczęć lekarza *Nieptrzebne skreślić **W przypadkach kreślnych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. weteranach działań pza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, pz. 1203) pinia knsultanta chrny zdrwia, którym mwa w art. 5 ustawy z dnia 6 listpada 2008 r. knsultantach w chrnie zdrwia (Dz.U.z 2009 r.nr 52, pz. 419, pz.419,z późn.zm.), zastępuje cenę skalą Barthel. ***W przypadku dzieci d ukńczenia 3 rku życia wpisać: nie ma zastswania.... ( imię i nazwisk piekuna ) ( miejscwść, data ). (adres: kd, miejscwść, ulica). (stpień pkrewieństwa) OŚWIADCZENIE (wypełniać tylk w przypadku sób nieprzytmnych) Oświadczam, że zbwiązuję się d wystąpienia d sądu w celu ustalenia piekuna prawneg dla mjeg/mjej. Pana/Pani zam.. w związku ze stanem zdrwia chreg/chrej i brakiem zdlnści d pdejmwania czynnści prawnych... ( data, czytelny pdpis piekuna) str. 4
5 KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DLA PACJENTÓW WENTYLOWANYCH 1. Ocena świadczenibircy wg skali Barthel /2/: Imię i nazwisk pacjenta... PESEL/inny dk.... Adres zamieszkania... L.p. Nazwa czynnści /3/ Wartść punkt. /4/ 1. Spżywanie psiłków 0 = nie jest w stanie samdzielnie jeść 5 = ptrzebuje pmcy w krjeniu,smarwaniu,karmieniu dustnym. /wymaga zmdyfikwanej diety. 10 = samdzielny, niezależny 2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesł i z pwrtem / siadanie: 0 = nie jest w stanie, nie zachwuje równwagi przy siedzeniu 5 = większa pmc spłeczna (jedna lub dwie sby) 10 = mniejsza pmc słwna lub fizyczna 15 = samdzielny 3. Utrzymanie higieny sbistej 0 = ptrzebuje pmcy przy czynnściach sbistych 5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewninymi pmcami) 4. Krzystanie z talety (WC) 0 = zależny 5 = ptrzebuje pmcy ale mże cś zrbić sam 10 = niezależny, zdejmwanie, zakładanie, ubieranie się, pdcieranie się. 5. Mycie, kąpiel całeg ciała 0 = zależny 5 = niezależny lub pd prysznicem 6. Pruszanie się p pwierzchniach płaskich 0 = nie prusza się lub d <50m 5 = niezależny na wózku, wliczając zakręty >50 m 10 = spacery za pmcą słwną lub fizyczna jednej sby >50m 15 = niezależny, ale mże ptrzebwać pewnej pmcy np. laski >50m 7. Wchdzenie i schdzenie p schdach 0 = nie jest w stanie 5 = ptrzebuje pmcy słwnej, fizycznej, przenszenie 10 = samdzielny 8. Ubieranie i rzbieranie się 0 = zależny 5 = ptrzebuje pmcy, ale mże wyknać płwę czynnści bez pmcy 10 = niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurwadeł, itp. 9. Oddawanie stlca / zwieracza dbytu 0 = nie panuje nad ddawaniem stlca lub ptrzebuje lewatyw 5 = czasami ppuszcza (zdarzenia przypadkwe) 10 = panuje, utrzymuje stlec 10. Oddawanie mczu / zwieracza pęcherza mczweg 0 = nie panuje nad ddawaniem mczu lub cewnikwany i przez t niasamdzielny 5 = czasami ppuszcza (zdarzenia przypadkwe) 10 = panuje, kntrluje ddawanie mczu str. 5 Wynik kwalifikacji /5/ Data, pieczęć, pdpis pielęgniarki lub lekarza ubezpieczenia zdrwtneg lub pielęgniarki pieki długterminwej dmwej... Wynik ceny stanu zdrwia: Stwierdzam, że wyżej wymienina sba wymaga / nie wymaga * pielęgniarskiej pieki długterminwej dmwej Data, pieczęć i pdpis lekarza ubezpieczenia zdrwtneg /1/*/ - nieptrzebne skreślić.... /2/ - skala barthel. D celów niekmercyjnych mżliwe jej wykrzystanie. /3/ - należy wybrać jedną z mżliwści najlepiej pisującą stan pacjenta i pdkreślić, /4/ - wpisać wartść punktwą przypisaną wybranej mżliwści, /5/ - w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów
6 KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DLA PACJENTÓW WENTYLOWANYCH 1. Ocena świadczenibircy wg skali GLASGOW /2/: Imię i nazwisk pacjenta... PESEL/inny dk.... Adres zamieszkania... SKALA GLASGOW Ocenie pdlega: Otwieranie czu 4 punkty spntaniczne 3 punkty na plecenie 2 punkty na bdźce bólwe 1 punkt nie twiera czu Kntakt słwny: 5 punktów dpwiedź lgiczna, pacjent zrientwany c d miejsca, czasu i własnej sby 4 punkty dpwiedź splątana, pacjent zdezrientwany 3 punkty dpwiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk 2 punkty niezrzumiałe dźwięki, pjękiwanie 1 punkt bez reakcji Reakcja ruchwa: 6 punktów spełnianie ruchwych pleceń słwnych, migwych 5 punktów ruchy celwe, pacjent lkalizuje bdziec bólwy 4 punkty reakcja brnna na ból, wycfanie, próba usunięcia bdźca bólweg 3 punkty patlgiczna reakcja zgięciwa, dkrwanie (przywiedzenie ramin, zgięcie w stawach łkciwych i ręki, przeprst w stawach kńczyn dlnych) 2 punkty patlgiczna reakcja wyprstna, dmóżdżenie (dwiedzenie i brót ramin d wewnątrz, wyprst w stawach łkciwych, nawrócenie przedramin i zgięcie stawów ręki, przeprst w stawach kńczyn dlnych, dwrócenie stpy) 1 punkt bez reakcji Uwzględnia się najlepszą uzyskaną dpwiedź w każdej kategrii. Łącznie mżna uzyskać d 3 d 15 punktów, ale należy zaznaczyć z jakich składwych pwstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6). Na pdstawie skali Glasgw zaburzenia przytmnści dzieli się na: GCS łagdne GCS 9 12 umiarkwane GCS 6 8 brak przytmnści GCS 5 dkrwanie GCS 4 dmóżdżenie GCS 3 śmierć mózgwa str. 6 Skala Glasgw mże być stswana u dzieci, które już dbrze mówią, tj. d 4 rku życia. //// Pdpis i pieczęć
7 L.p. Nazwa leku przyjmwaneg przez pacjenta w schrzeniach przewlekłych Pstać leku Dawkwanie L.p Nazwa pradni udzielającej przewlekle ambulatryjnych świadczeń specjalistycznych pacjentwi *** Nazwa zakładu pieki zdrwtnej udzielająceg przewlekle ambulatryjnych świadczeń specjalistycznych pacjentwi Legenda: * nieptrzebne skreślić: ** wstawić znak X w dpwiednich pzycjach *** pradnia pd pieką, której znajduje się pacjent... /Data i pdpis, pieczątka pielęgniarki). WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO- DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: OPIEKUŃCZEGO Imię i nazwisk Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jeg braku numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. Miejscwść, data Pdpis świadczenibircy str. 7
8 KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO Pacjent Imię, nazwisk... PESEL... nr histrii chrby... Ocena stanu dżywiania: SGA lub NRS 2002 (załączyć kar tę ceny);... BMI =... % utraty masy ciała (w statnich 6 miesiącach):... Stężenie białka we krwi... g/1 stężenie albumin we krwi... g/1 1. W s k a z a n i a d l e c z e n i a ż y w i e n i w e g : przewidywany kres głdzenia kłperacyjneg:... dni wskazania d leczenia żywieniweg kres kłperacyjny u nwrdków i niemwląt wyniszczenie i niedżywienie u niemwląt i dzieci wyniszczenie (BMI< 17 lub klasa C wg skali SGA) bez mżliwści dżywiania dustneg niedżywienie (BMI lub klasa B+D wg skali SGA) bez mżliwści dżywiania dustneg > 7 dni BMI 18 lub klasa A lub B wg skali SGA bez mżliwści dżywiania dustneg > 10 dni zwiększny katabliz m pwikłania pperacyjne bez mżliwści skuteczneg dżywiania dustneg reperacja w kresie 30 dni p pprzedniej peracji niewydlnść przewdu pkarmweg stra lub przewlekła i n n e 3. Cel leczenia żywieniweg: u t r zymanie stanu d żywienia p p r a wa stanu d ż y w ie n i a leczenie chrby pdstawwej lub jej pwikłań 4. Drga pdawania: skuteczne żywienie dustne mżliwe: tak nie skuteczne żywienie drgą pr ze wdu pkarmweg mżliwe: tak nie 5. D s t ę p : z g ł ę b n i k : n s w - ż ł ą d k w y nsw-dwunastniczy nsw-jelitwy p r z e z s k ó r n a e n d s k p w a g a s t r s t m i a ( P E G ) g a s t r s t m i a j e j u n s t m i a i n n a p r z e t k a żyła centralna tunelizacja cewnik permanentny p r t żyły bwdwe Typ cewnika, zgłębnika lub PEG: Ocena ryzyka pwikłań metablicznych lub zespół pnwneg dżywienia (re feeding syndrme): n i e m a małe duże 7. Wynik leczenia: dbry zły 8. Psiew krwi: W przypadku Żywienia drgą żyły głównej, załączyć wynik psiewu krwi aspirwanej z cewnika i kńca cewnika: wynik becny brak..... pieczęć, pdpis lekarza lecząceg pdpis i pieczęć człnka zespłu żywienia str. 8
9 imię i nazwisk pacjenta miejsce i data... adres zamieszkania... PESEL... telefn kntaktwy ZGODA PACJENTA Wyrażam zgdę na bjęcie mnie świadczeniem Zakładu Pielęgnacyjn-Opiekuńczeg w Mierzęcicach Osiedle 76 Jestem ubezpieczna/ny Śląskim Oddziale Wjewódzkim Nardweg Funduszu Zdrwia.... Osba (imię i nazwisk, adres zamieszkania, numer telefnu) wskazana przez pacjenta d kntaktu Seria i numer legitymacji ubezpieczeniwej: Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych w systemach infrmatycznych świadczenidawcy i płatnika. przesłanej dkumentacji dla ptrzeb niezbędnych d sprawwania nade mną pieki w ramach świadczenia zespłu długterminwej pieki dla pacjentów i dzieci wentylwanych mechanicznie (zgdnie z Ustawą z dnia rku Ochrnie Danych Osbwych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, pz. 926 z póź. zm.). Wyrażam zgdę na przekazywanie mich danych sbwych raz infrmacji mim stanie zdrwia persnelwi medycznemu sprawującemu nade mną piekę w ramach w/w świadczenia.... pdpis pacjenta lub piekuna prawneg ======================================================================== UWAGA: W dniu przyjęcia prsimy zapatrzenie pacjenta w następujące artykuły /dtyczy pacjentów Z.P.O./ > Piżama/kszula ncna/-2szt. > Kszulka bawełniana -10szt. > Bielizna sbista/pacjent nie krzystający z pampersów/-5szt. > Skarpetki-5par > Strój d ćwiczeń-dres/rehabilitacja/-1szt. > Pantfle wkładane całe/pacjent chdzący/-1szt. > Klapki kąpielwe/pacjent chdzący/-1szt. > Mydł w płynie -1 litr > Szampn d włsów-1 litr > Pasta d zębów -1szt. > Tabletki d mycia prtez zębwych-10szt. > Glarka jednrazwa-20szt. > Oliwka dla dzieci-1 butelka > Gąbka kąpielwa-2szt. > Grzebień-2szt. > Szczteczka d mycia zębów/prtez/-2szt. > Ręczniki frtte 5 szt str. 9
... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisko) ... nr telefonu kontaktowego:..
... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisk)... (Adres zamieszkania)... nr telefnu kntaktweg:.. (Data urdzenia) (rdzina, krewni, piekunwie).... (Pesel) Wnisek d Zakładu Pielęgnacyjn Opiekuńczeg dla pacjentów
Bardziej szczegółowoN~~~~' PESEL '~~'i~d'~~'~~i~bi~';~;: j~~~b~~' ~~~~; 'd~~~~~~ ~~~~i~;d~~j~~~~~' ~~ ;~~~~ Ć świadczeniobiorcy
Załącznik d Rzprządzenia Ministra Zdrwia z dnia 25.06.2012 r. (pz. 731) Załącznik nr 3 Niniejszym kieruję: SKEROWANE DO ZAKŁADU OPEKUŃCZO-LECZNCZEGO/, * ZAKŁADU PELĘGNACYJNO-OPEKUNCZEGO mię i nazwisk świadczenibircy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
Bardziej szczegółowoDANE ŚWIADCZENIOBIORCY:
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku
Bardziej szczegółowo... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..
Chorzów dnia... Prośba o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego BetaMed S.A. Medical Active Care w Chorzowie ul. Racławicka 20a 1.Nazwisko i imię... 2. Adres zameldowania 3. Adres do korespondencji..
Bardziej szczegółowoKomplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach
Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach Skierowanie wypełnia lekarz kierujący zał. nr 3, Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie zał. nr 2, Skala
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
Bardziej szczegółowoZestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego. 2. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie. 3. Skierowanie do
Bardziej szczegółowo... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko
... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko...... Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo I Psychicznie Chorych w Lubiążu ul. Mickiewicza 1 56-100 Wołów Wyrażam zgodę na pobyt w Zakładzie
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Imię i nazwisko świadczeniobiorcy: Adres zamieszkania:
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO dla przewlekle somatycznie chorych w Stroniu Śląskim DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...
Osoba do kontaktu w sprawie przyjęcia pacjenta na ZOL (Imię i nazwisko) (Adres, kod, miejscowość, ulica) (telefon: stacjonarny, komórka) Załącznik nr 1 (Miejscowość, data) WNIOSEK Proszę o przyjęcie...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO ...
załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca2012 r. (poz. 731) WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.... Adres zamieszkania i tel.
Bardziej szczegółowoIMIĘ I NAZWISKO PACJENTA...
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA... NR UMOWY ŚWIADCZENIODAWCY ZLECENIODAWCY ROZPOZNANIE IMIE I NAZWISKO LEKARZA KIERUJĄCEGO NR PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU INSTYTUCJA ZLECAJĄCA REGON PODPIS PRACOWNIKA SŁUŻBY ZDROWIA
Bardziej szczegółowoCaritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK POZ, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
F-182/DNP WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego
Bardziej szczegółowoTowarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
Załącznik do rozporządzenia MZ z dnia 25 czerwca 2012r. Zał. nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIRCY: /IMIĘ I NAZWISKO/
Bardziej szczegółowoSKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr PESEL a przypadku jego braku nr dokumentu potwierdzającego tożsamość. Miejscowość,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO Dane świadczeniobiorcy:.. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko..... Podpis świadczeniobiorcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Nazwisko i imię... adres zamieszkania:... Pesel:..... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
Bardziej szczegółowoPROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: art.18 i 33a ustawy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania... ... numer telefonu do kontaktu..
Miejscowość i data... WNIOSEK O PRZYJĘCIE Nazwisko i imię... PESEL adres zamieszkania... numer telefonu do kontaktu.. Zwracam się z wnioskiem o przyjęcie do NZOZ Zakład Pielęgnacyjno Opiekuńczy ZACISZE...
Bardziej szczegółowoPROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art. 33a ust. 1 Ustawy
Bardziej szczegółowoNZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY BONA-MED. SP. Z O.O KRAKÓW SIEMASZKI 17 C-E TEL:
NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY BONA-MED. SP. Z O.O. 31-202 KRAKÓW SIEMASZKI 17 C-E TEL: 12 416 55 66 WYKAZ WYMAGANYCH DOKUMENTÓW CELEM PRZYJĘCIA WNIOSKU: ZAŁĄCZONE WE WNIOSKU: 1. Skierowanie do Zakładu
Bardziej szczegółowoProsi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów :
Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów : 1. Decyzja o przyznaniu emerytury/renty lub ostatniej decyzji o waloryzacji emerytury /renty lub ksero potwierdzone przez
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Nazwisko i imię... Adres zamieszkania:... Pesel:..... Dowód osobisty... Miejscowość, data... Podpis świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoPROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art.34a ust.1 i 2 Ustawy
Bardziej szczegółowoZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO......
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE
Bardziej szczegółowoCaritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO
Bardziej szczegółowoImię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA
Jelenia Góra, dnia... Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel.... Adres do korespondencji...... Imię i nazwisko opiekuna......... Numer telefonu......... PROŚBA Proszę o umieszczenie mnie w Zakładzie
Bardziej szczegółowoInstrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:
Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne: 1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2011, Nr 112, poz.654 ze zm.). 2. Rozporządzenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez :
... miejscowość i data Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez : 1. Śląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ jaki:... 3. Nieubezpieczony WNIOSEK
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2
Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
Bardziej szczegółowoINFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE. Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną:
INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną: 1. Aktualne RTG płuc (ważne 2 lata) w przypadku podejrzenia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... (imię i nazwisko pacjenta)
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:...... (adres zamieszkania pacjenta, kod pocztowy, miejscowość/ulica,
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2
Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
Bardziej szczegółowoZestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach :
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach : 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno- Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA
Stacja Opieki Caritas Diecezji Legnickiej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Caritas Diecezji Legnickiej ul. Poselska 14-16; 59-220 LEGNICA Załącznik nr 1 do rozporządzenia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 na rok szkolny 2014/2015
ul. Zfii Urbanwskiej 8 62-500 KONIN t e l. / f a x. : ( 0-6 3 ) 2 4 3 7 5 8 0, k m. 797 901 114 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 na rk szklny 2014/2015...... pieczątka szkły miejscwść, data INFORMACJE
Bardziej szczegółowoZestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach :
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach : 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno- Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 731 RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH
... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoTomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o.
Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA... imię i nazwisko Miejscowość data....
Bardziej szczegółowoTowarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:...
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Załącznik nr 1 Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo
Bardziej szczegółowoZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul. Bony 1/3 tel: (34)37 02 620/-623/-626
Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie: tel. kontaktowy: SP ZOZ Miejski Szpital Zespolony z siedzibą przy ul. Mirowskiej 15 w Częstochowie ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul.
Bardziej szczegółowoCaritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO 1. Zakład
Bardziej szczegółowoWYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Bardziej szczegółowoDokumenty wymagane do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Nefrolux Lucjan Sobieraj, Wojciech Kamiński Sp. J. w Siemianowicach Śląskich:
Dokumenty wymagane do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Nefrolux Lucjan Sobieraj, Wojciech Kamiński Sp. J. w Siemianowicach Śląskich: 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego. 2.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego
Imię i Nazwisko...... (miejscowość, data) Adres zamieszkania:...... PESEL:... Objęty/a ubezpieczeniem przez: 1. Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ 3. Nieubezpieczony WNIOSEK
Bardziej szczegółowoKIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3
... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie)...... (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym)... (numer ewidencyjny PESEL)...... (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym - wypełnić,
Bardziej szczegółowoKIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 106/2015 z dn. 28.10.2015 r.... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie)...... (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym)...... (numer ewidencyjny PESEL)......
Bardziej szczegółowoProcedury przyjęcia dziecka do punktu przedszkolnego i oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół w Suchowoli
Prcedury przyjęcia dziecka d punktu przedszklneg i ddziału przedszklneg w Zesple Szkół w Suchwli Pdstawa prawna: Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. zmianie ustawy systemie światy raz niektórych innych ustaw
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )
WNIOSEK. miejscowość i Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Objęcie ubezpieczeniem przez*): 1. Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia 2. Inny oddział wojewódzki Narodowego Funduszu
Bardziej szczegółowoZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH
... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce
Bardziej szczegółowoKIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032) /3
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie) (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym) (numer ewidencyjny PESEL) (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym - wypełnić, jeżeli inny niż podany
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 1 (KANDYDAT)
FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY I. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH (W TYM KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU). imię i nazwisk RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR
Bardziej szczegółowoKIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032)
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do ZOL)..dnia. r. (miejscowość) (data) (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym) (numer ewidencyjny PESEL) (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym
Bardziej szczegółowoOPIEKA WYTCHNIENIOWA W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO LECZNICZYM PRZY PCUZ ZOZ S.A.
załącznik nr 8 Imię nazwisko.... PESEL.. Miejsce zamieszkania Polkowice, dnia Prezes Polkowickiego Centrum Usług Zdrowotnych ZOZ S.A. ul. K.B. Kominka 7 59 101 Polkowice Wnioskuję o przyznanie wsparcia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM IM. JANA KULCZYKA (dla studentów UAM obywateli Ukrainy)
rk dchód średnia decyzja kwta pdpis człnka Kmisji Rektrskiej UWAGA: tabelę wypełnia Kmisja Rektrska, za wyjątkiem rku, dchdu i średniej, pdawanych przez Dziekanat WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM IM. JANA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ...
Dziennik Ustaw Poz.731 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012r. (poz. 731) Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ WSPARCIA DZIENNEGO. Wesoła Chatka. Al. Wojska Polskiego 63, 70 476. w Szczecinie
REGULAMIN PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ WSPARCIA DZIENNEGO Wesła Chatka Al. Wjska Plskieg 63, 70 476 1 Pdstawa prawna w Szczecinie Placówka prwadzi swją działalnść na pdstawie: Ustawy pmcy spłecznej
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Frma wypczynku...wędrwny bóz rekreacyjn - sprtwy... 2. Adres placówki... 3. Czas trwania wypczynku I turnus d 28 czerwca
Bardziej szczegółowoWydawanie dowodu osobistego /karta usług/ Karta informacyjna
Urząd Gminy Zawja OS.0143.3.18.2015.BMZ 34-222 Zawja 1307 Tel.(33) 8775-006, (33) 8775-400, (33) 8775-051 Fax. (33) 8775-015 sekretariat@zawja.ug.pl http://zawja.ug.pl/ Wydawanie dwdu sbisteg /karta usług/
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*
Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta. Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-41 KATOWICE. ul. SZOPIENICKA 59 PESEL. Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko. Adres Zamieszkania
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres Zamieszkania Numer PESEL, a przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZEGO*
Europejskie Centrum Opieki Medycznej i Pomocy Rodzinie CARE Sp. z o.o. 95-100 Zgierz, ul. Dubois 17 tel. (042) 714-10-30 (40) fax. (042) 716-39-73 REGON 472862954 NIP 732-19-09-887 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA
Bardziej szczegółowoPowiatowy Urząd Pracy w Wągrowcu ul. Kolejowa 22, 62 100 Wągrowiec, tel./fax (67) 26 21 081 powa@praca.gov.pl
Pwiatwy Urząd Pracy w Wągrwcu ul. Klejwa 22, 62 100 Wągrwiec, tel./fax (67) 26 21 081 pwa@praca.gv.pl (OR-020/1/15)...... /pieczęć firmwa rganizatra/ /miejscwść, data/ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZEGO*
Europejskie Centrum Opieki Medycznej i Pomocy Rodzinie CARE Sp. z o.o. 95-100 Zgierz, ul. Dubois 17 tel. (42) 714-10-30 fax. (42) 716-39-73 REGON 472862954 NIP 732-19-09-887 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA
Bardziej szczegółowoSKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Caritas Archidiecezji Katowickiej Dom Świętego Józefa NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY ul. Czempiela 1, 4-44 Katowice Tel.: +48 51 9 9;+48 51951995 Fax: +48 5 11-8; Email: z_o_l@wp.pl DANE JEDNOSTKI KIERUJĄCEJ
Bardziej szczegółowo1. Dane świadczeniobiorcy
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Bolesławcu DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoZałączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia (poz. ) Załącznik nr 1
Załączniki d rzprządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia (pz. ) Załącznik nr 1 Skala 1:1 Dwód sbisty ma frmę karty identyfikacyjnej wymiarach 53,98 x 85,60 mm wyknanej z pliwęglanu, spersnalizwanej
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*
Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-431 KATOWICE ul. SZOPIENICKA 59 PESEL Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres
Bardziej szczegółowoD-59. 13.Karta kwalifikacji pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych.
Dokumenty wymagane przy kierowaniu do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego przy Wielospecjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wlkp. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością zgodnie z Rozporządzeniem
Bardziej szczegółowoPODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego
Warszawa, dnia.. PODANIE Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego przez Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących w Warszawie przy ul. Puławskiej 113d.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO KAŚMIN S.C. W DROŻDZÓWCE
WNIOSEK O WYDANIE SIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO KAŚMIN S.C. W DROŻDZÓWCE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY Imię i nazwisko... Adres zamieszkania. Numer pesel., dnia.. Miejscowość. podpis świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoKwestionariusz wywiadu rodzinnego
http://bip.umtychy.pl/index.php?actin=pbierzplik&id=125651 Załącznik nr 8 Kwestinariusz wywiadu rdzinneg dla kandydatów d pełnienia funkcji rdziny zastępczej Dane kandydatów: Imię Nazwisk Seria i nr dwdu
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mgops.kozminwlkp.pl, www.kozminwlkp.
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.mgps.kzminwlkp.pl, www.kzminwlkp.pl Kźmin Wielkplski: Przetarg niegraniczny na wyknanie usług piekuńczych
Bardziej szczegółowoWniosek o wydanie dowodu osobistego
Załącznik nr 1 Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/W/1 Wnisek wydanie dwdu sbisteg Instrukcja wypełniania w trzech krkach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI. 3. 1. Dane sby, dla której dwód zstanie wydany
Bardziej szczegółowoCaritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy ul. Fromborska 4, 80-89 Gdańsk, tel. 58 511-5-00 Składanie wniosków: ul. Fromborska 4 80-89 Gdańsk tel. 58 511-5-09 INFORMACJA DLA LEKARZY POZ,
Bardziej szczegółowoZASADY REKRUTACJI UCZNIÓW DO KLAS PIERWSZYCH I Liceum Ogólnokształcącego z Oddziałami Dwujęzycznymi. im. Powstańców Śląskich w Rybniku.
ZASADY REKRUTACJI UCZNIÓW DO KLAS PIERWSZYCH I Liceum Ogólnkształcąceg z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Pwstańców Śląskich w Rybniku w rku szklnym 2015/2016 Pdstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 7 września 1991
Bardziej szczegółowoUrząd Gminy Zgorzelec
Urząd Gminy Zgrzelec Ul. Kściuszki 70, 59 900 Zgrzelec tel. 75 771400, fax. 75 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgrzelec.pl Gdziny pracy pniedziałek: d 8.00 d 16.00, wtrek piątek: d 7.30 d 15.30 Karta Usług
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZYSZKOWICACH
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZYSZKOWICACH Data przyjęcia karty zgłszenia:.. Nr zgłszenia / WYPEŁNIAJĄ RODZICE (PRAWNI OPIEKUNOWIE) DZIECKA ROK SZKOLNY
Bardziej szczegółowoMODA NA SUKCES. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego ANKIETA REKRUTACYJNA. projektu pt.
Prjekt współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg ANKIETA REKRUTACYJNA prjektu pt. Mda na sukces Ja, niżej pdpisana/y..., (imię i nazwisk) Zgłaszam chęć uczestnictwa w prjekcie pt. Mda na
Bardziej szczegółowonie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
UWAGA! Wszystkie sby trzymujące świadczenie pielęgnacyjne, uprawnine d świadczenia pielęgnacyjneg na pdstawie przepisów dtychczaswych (tych, które bwiązywały d 31 grudnia 2012r.) zachwują praw d teg świadczenia
Bardziej szczegółowo