N~~~~' PESEL '~~'i~d'~~'~~i~bi~';~;: j~~~b~~' ~~~~; 'd~~~~~~ ~~~~i~;d~~j~~~~~' ~~ ;~~~~ Ć świadczeniobiorcy
|
|
- Monika Kalinowska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1
2
3
4 Załącznik d Rzprządzenia Ministra Zdrwia z dnia r. (pz. 731) Załącznik nr 3 Niniejszym kieruję: SKEROWANE DO ZAKŁADU OPEKUŃCZO-LECZNCZEGO/, * ZAKŁADU PELĘGNACYJNO-OPEKUNCZEGO mię i nazwisk świadczenibircy Adres zamieszkania świadczenibircy Adres d krespndencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Nr telefnu d kntaktu ':;;;d N' PESEL ''id''ibi';;: jb' ; 'd i;dj' ; Ć świadczenibircy Rzpznanie w języku plskim według led-lo (chrba zasadnicza i chrby współistniejące) Dtychczaswe leczenie Ptrzeba kntynuacji dtychczasweg leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczenibirca**. Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń lswych i uzasadniny stanem zdrwia (tak/nie)* Lekarz pdstawwej pieki zdrwtnej świadczenibircy (imię, nazwisk, D" telefnu d kntaktu)'" Pielęgniarka pdstawwej pieki zdrwtnej świadczenibircy (imię, nazwisk, nr telefnu d kntaktu)'" - d zakładu piekuńcz-leczniczeg/zakładu pielęgnacyjn-piekuńczeg *. Miejscwść, data Pdpis lekarza ubezpieczenia zdrwtneg raz pieczęć pdmitu leczniczeg, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrwtneg wyknuje zawód w tym pdmicie 'Nieptrzebne skreślić. "Jeżeli jest wymagana. '''Fakultatywnie, na wnisek świadczenibircy.
5 Dnia. OŚWADCZENE Wyrażam zgdę na pnszenie dpłatnści za wyżywienie i zakwaterwanie w Zakładzie Opiekuńcz - Leczniczym w Rzeszwie, w wyskści 70% mjeg dchdu, zgdnie z bwiązującymi przepisami justawa z dnia r świadczeniach pieki zdrwtnej finanswanych ze śrdków publicznych art.18ust.lj Pdpis. mię i nazwisk pacjenta. PES EL.. Adres.
6 mię i nazwisk piekuna.... Adres... Telefn kntaktwy... OŚWADCZENE Oświadczam, że jestem piekunem faktycznym Pacjenta/Pacjentki...PESEL.... zam.... W imieniu własnym lub jak ustawwy/faktyczny piekun wyrażam zgdę na udzielanie świadczeń w ZOL w zakresie pieki długterminwej. ( data, czytelny pdpis piekuna)
7 mię i nazwisk. Adres. Telefn kntaktwy. OŚWADCZENE Oświadczam, że zbwiązuję się d wystąpienia d sądu w celu wyznaczenia piekuna prawneg dla mjeg/mjej. Pana/Pani zam. związku ze stanem zdrwia chreg/chrej i brakiem zdlnści d pdejmwania czynnści prawnych..... ( data, czytelny pdpis )
8 Załaczniknr2dRzprzadzeniaMinistraZdrwiazdnia rku KARTA OCENY ŚWADCZENOBORCY KEROWANEGO DO ZAKŁADU OPEKUŃCZEGO Ocena świadczenibircy wg skali Barthel mię i nazwisk świadczenibircy... Adres zamieszkania... Numer PESEL...Data... Lp. Nazwa czynnści (właściwą pdkreślić ) Wartść punktwa -wynik 1. Spżywanie psiłków: 0=nie jest w stanie samdzielnie jeść 5=ptrzebuje pmcy w krjeniu, smarwaniu masłem itp. lub wymaga zmdyfikwanej diety 10=samdzielny, niezależny 2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesł i z pwrtem/siadanie: 0=nie jest w stanie:nie zachwuje równwagi przy siedzeniu 5=wieksza pmc fizyczna(jedna lub dwie sby) 10=mniejsza pmc słwna i fizyczna 15= samdzielny 3. Utrzymanie higieny sbistej: 0=ptrzebuje pmcy przy czynnściach higienicznych 5=niezależny przy myciu twarzy,czesaniu się,myciu zębów(z zapewninymi pmcami) 4. Krzystanie z talety (WC): 0== zależny 5=ptrzebuje pmcy,ale mże cś zrbić sam 10=niezależny, zdejmwanie,zakładanie, ubieranie się pdcieranie się 5. Mycie i kąpiel całeg ciała: 0= zależny 5= niezależny, lub pd prysznicem 6. Pruszanie się p pwierzchniach płaskich: 0=nie prusza się lub pknuje dystans < niż 50 m 5= niezależny na wózku:wliczając zakręty i dystans pwyżej 50 m 10= spacery z pmcą słwną lub fizyczną jednej sby, dyst. >50 m 15= niezależny, ele mże ptrzebwać pewnej pmcy,np. laski dys.>50m 7. Wchdzenie i schdzenie p schdach: 0= nie jest w stanie 5=ptrzebuje pmcy słwnej, fizycznej : przenszenie 10= samdzielny 8. Ubieranie i rzbieranie się : 0= zależny 5= ptrzebuje pmcy ale mże wyknywać płwę czynnści. bez pmcy 10=niezależny w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu. sznurwadeł itp. 9. Kntrlwanie stlca/zwieracza dbytu: 0= nie panuje nad ddawaniem stlca lub ptrzebuje lewatywy 5= czasami ppuszcza (zdarzenia przypadkwe) 10=panuje, utrzymuje stlec 10. Kntrlwanie mczu/zwieracza pęcherza mczweg: 0= nie panuje nad ddawaniem mczu lub cewnikwany 5= czasami ppuszcza (zdarzenia przypadkwe ) 10= panuje, utrzymuje mc Wynik kwalifikacji */ */w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów Wynik ceny stanu zdrwia: Stwierdzam, że wyżej wymienina sba wymaga/nie wymaga ** skierwania d zakładu piekuńczeg lub dalszeg pbytu w zakładzie piekuńczym RAZEM:... Data, pdpis i pieczęć pielęgniarki ubezpieczenia zdrwtneg... Data, pdpis i pieczęć lekarza ** nieptrzebnie skreślić ubezpieczenia zdrwtneg
9 Karta kwalifikacji drsłych d leczenia żywieniweg Nazwisk i imię pacjenta: PESEL: Wiek: Załącznik nr 2 d Zarządzenia Nr 4/2014/DSOZ Prezesa Nardweg Funduszu Zdrwia z dnia 4 luteg 2014 r Załącznik nr 6a d Zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ Data badania: dzień: miesiąc: rk: Rzpznanie (wg CD 10): 1. Przesiewwa cena stanu dżywienia NRS lub SGA BM 2. Szczegółwa cena stanu dżywienia Utrata masy ciała w ciągu statnich 3 miesięcy pwyżej 10% masy ciała wyjściwej Białk całkwite pniżej nrmy nrma Albumina pniżej nrmy nrma Chlesterl całkwity pniżej nrmy nrma pniżej 10% masy wyjściwej Mżliwe skuteczne dżywianie dustne nie Leczenie żywieniwe djelitwe wypełnić pkt. 3, 4, 7 9 Mżliwe skuteczne żywienie drgą przewdu nie Leczenie żywieniwe pzajelitwe wypełnić pkt. 5 9 pkarmweg 3. Wskazania d leczenia dysfagia żywieniweg djelitweg niedrżnść górnej części przewdu pkarmweg śpiączka niemetabliczna inne 4. Dstęp djelitwy zgłębnik: nsw żłądkwy, nsw dwunastniczy, nsw jelitwy 5. Wskazania d leczenia żywieniweg pzajelitweg gastrstmia... jejunstmia... niedżywienie kres kłperacyjny u drsłych wyniszczenie (BM <17 ) niedżywienie (BM 17-19) bez mżliwści wykrzystania przewdu pk. > 5 dni BM 19 bez mżliwści wykrzystania przewdu pk. > 7 dni pwikłania pperacyjne bez mżliwści skuteczneg dżywiania dustneg reperacja w kresie 30 dni p pprzedniej peracji niewydlnść przewdu pkarmweg stra lub przewlekła inne 6. Dstęp pzajelitwy żyły bwdwe, PCC, żyła centralna cewnik nietunelizwany, prt cewnik permanentny, typ cewnika Cel leczenia żywieniweg: utrzymanie stanu dżywienia, pprawa stanu dżywienia, leczenie chrby pdstawwej lub jej pwikłań 8. Ocena ryzyka pwikłań metablicznych lub zespół małe duże pnwneg dżywienia : 9. Dni leczenia żywieniweg: żywienie djelitwe dni... kmpletne żywienie pzajelitwe drsłych dni... częściwe (niekmpletne) żywienie pzajelitwe dni... leczenie żywieniwe immunmdulujące dni.. Pieczątka i pdpis lekarza lecząceg Pieczątka i pdpis człnka Zespłu Leczenia Żywieniweg
10 KARTA KWALFKACYJNA DO ZOL SPZOZ NR1 W RZESZOWE DLA CHOREGO WYMAGAJACEGO WENTYLACJ MECHANCZNEJ 1.Chry p zakńcznym leczeniu przyczynwym w ddziale intensywnej terapii, klinicznie stabilny, wymagajacy przewlekłej wentylacji mechanicznej inwazyjnej przez rurkę trachestmijną w trybie wenylacji kntrlwanej przy ustalnych parametrach wentylacji i FiO2<0,3...TAK/NE Rurka trachestmijna / z mankietem/ -rzmiar... Tryb i parametry wentylacji GCS...pkt. 2.Leczenie żywienie realizwane --djelitw przez gastrstmię dżywczą/peg/..tak/ne --pzajelitw przez wkłucie centralne TAK/NE Recepta żywieniwa: Masa ciała /waga/...kg Aktualne wyniki badań ddatkwych/kserkpie w załączeniu/ mrflgia, Na,K,Mg,Ca,P, glikemia,ast,alt,fa,ggtp,lipidgram,białk,mcznik,kreatynina CRP,gazmetria,NR,APTT Rtg klp, Wyniki badań mikrbilgicznych: psiew mczu,psiew aspiratu z dróg ddechwych Oddział:... Data... Lekarz prwadzący/pieczątka i pdpis/...
11 SUBEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWENA (SGA). Wywiad 1. Wiek (lata). wzrst (cm). masa ciała (kg) płeć K M 2. Zmiana masy ciała utrata masy w statnich 6 miesiącach (kg)..(%) zmiana masy ciała w statnich 2 tygdniach: zwiększenie bez zmian zmniejszenie 3. Zmiany w przyjmwaniu pkarmów bez zmian zmiany: czas trwania.. (tygdnie) Rdzaj diety: zbliżna d ptymalnej dieta parta na pkarmach stałych dieta płynna kmpletna dieta płynna hipkalryczna głdzenie 4. Objawy ze strny przewdu pkarmweg (utrzymujące się pnad 2 tygdnie) bez bjawów Nudnści Wymity Biegunka Jadłwstręt 5. Wydlnść fizyczna bez zmian zmiany: czas trwania.. (tygdnie) rdzaj: praca w granicznym zakresie chdzi leży 6. Chrba a zaptrzebwanie na składniki dżywcze: wzrst zaptrzebwania metabliczneg wynikające z chrby brak mały średni duży. Badania fizykalne należy kreślić stpień zaawanswania: 0 bez zmian, 1 lekki, 2 średni, 3 ciężki) utrata pdskórnej tkanki tłuszczwej nad mięśniem trójgłwym i na klatce piersiwej zanik mięśni (czwrgłwy, naramienny) brzęk nad kścią krzyżwą brzęk kstek wdbrzusze. Subiektywna glbalna cena stanu dżywienia (SGA): prawidłwy stan dżywienia pdejrzenie niedżywienia lub niedżywienie średnieg stpnia wyniszczenie duże ryzyk niedżywienia pdpis i pieczęć lekarza lecząceg pdpis i pieczęć człnka zespłu żywienia
12 OCENA RYZYKA ZWĄZANEGO ZE STANEM ODŻYWENA (NUTRTONAL RSK SCORE, NRS 2002) Pgrszenie stanu dżywienia Nasilenie chrby (zwiększne zaptrzebwanie) Brak = 0 Prawidłwy stan dżywienia Brak = 0 Zwykłe zaptrzebwanie Lekkie = 1 Utrata masy ciała > 5 % w ciągu 3 miesięcy lub Spżycie pkarmu 50-75% w statnim tygdniu Lekkie = 1 Np. złamanie uda Chrby przewlekłe (zwłaszcza pwikłane ) - marskść wątrby, POChP Raditerapia Średnie = 2 Utrata masy ciała > 5% w ciągu 2 miesięcy lub BM 18,5-20,5 + zły stan gólny lub Spżycie pkarmu 25-50% ptrzeb w statnim tygdniu Ciężkie = 3 Utrata masy ciała > 5 % w ciągu 1 miesiąca lub BM <18,5 + zły stan gólny lub Spżycie pkarmu 0-25% ptrzeb w statnim tygdniu Średnie = 2 Ciężkie = 3 Rzległe peracje brzuszne Udar mózgu Chrzy w wieku pdeszłym leczenie przewlekłe Pperacyjna niewydlnść nerek Chemiterapia Uraz głwy Przeszczep szpiku Chry w ddziale ntensywnej Terapii Jeżeli wiek chreg przekracza 70 lat + 1 pkt Nasilenie: Nasilenie: Suma punktów: Wynik: 3 wskazane leczenie żywieniwe <3 rzważ pstępwanie zachwawcze, pwtórz badanie za tydzień. pdpis i pieczęć lekarza lecząceg pdpis i pieczęć człnka zespłu żywienia
13 Załącznik nr 4 d zarządzenia Nr 69/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 6 listpada 2014 r. SKALA GLASGOW Ocenie pdlega: Otwieranie czu 4 punkty spntaniczne 3 punkty na plecenie 2 punkty na bdźce bólwe 1 punkt nie twiera czu Kntakt słwny: 5 punktów dpwiedź lgiczna, pacjent zrientwany c d miejsca, czasu i własnej sby 4 punkty dpwiedź splątana, pacjent zdezrientwany 3 punkty dpwiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk 2 punkty niezrzumiałe dźwięki, pjękiwanie 1 punkt bez reakcji Reakcja ruchwa: 6 punktów spełnianie ruchwych pleceń słwnych, migwych 5 punktów ruchy celwe, pacjent lkalizuje bdziec bólwy 4 punkty reakcja brnna na ból, wycfanie, próba usunięcia bdźca bólweg 3 punkty patlgiczna reakcja zgięciwa, dkrwanie (przywiedzenie ramin, zgięcie w stawach łkciwych i ręki, przeprst w stawach kńczyn dlnych) 2 punkty patlgiczna reakcja wyprstna, dmóżdżenie (dwiedzenie i brót ramin d wewnątrz, wyprst w stawach łkciwych, nawrócenie przedramin i zgięcie stawów ręki, przeprst w stawach kńczyn dlnych, dwrócenie stpy) 1 punkt bez reakcji 1
14 Załącznik nr 4 d zarządzenia Nr 69/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 6 listpada 2014 r. Uwzględnia się najlepszą uzyskaną dpwiedź w każdej kategrii. Łącznie mżna uzyskać d 3 d 15 punktów, ale należy zaznaczyć z jakich składwych pwstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6). Na pdstawie skali Glasgw zaburzenia przytmnści dzieli się na: GCS łagdne GCS 9 12 umiarkwane GCS 6 8 brak przytmnści GCS 5 dkrwanie GCS 4 dmóżdżenie GCS 3 śmierć mózgwa Skala Glasgw mże być stswana u dzieci, które już dbrze mówią, tj. d 4 rku życia. 2
15 .. # r:l.- C O et) u tó O '-- tó et)... '". ĒN O j 3 - r:l :. ;; N... Vl c: r: l O u., "... :,, C, ;... O ;:.,.-.. " u N r: ;..j r:, u >- Vl U '" : fi 2 'On - <)..., <) u ::' <) r:l.:! '" D- c: u :l > N... D- r:l O.. <) O.- U >- -<J <J... r:l (/) C. c: O >- "Vl :l +l "" u -;:; G Vl O u "C r:l V g C. c: O..s c: O r:: r:l Ol) O c: c:.- O D- O!JtW!ulUlt:dO ;UU N ;;; v r:l :l C v >, 2 (/) N (/) (/) U U N ::> f- - <l) u c: v u4po nfolń20j!)jpoj ut!mos01sl!2! t!'1kzaj t!jt!'1s u!f:>uua:l!d,(polw Vl O ' 'E : ::> /',, l. ""-.- _... )./', - :) ) J... :., r..., O. -..:.c,... -; \ >' U : Z ] O ) --,- --<?:..J...
Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach
Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach Skierowanie wypełnia lekarz kierujący zał. nr 3, Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie zał. nr 2, Skala
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer
Bardziej szczegółowoDANE ŚWIADCZENIOBIORCY:
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
Bardziej szczegółowoIMIĘ I NAZWISKO PACJENTA...
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA... NR UMOWY ŚWIADCZENIODAWCY ZLECENIODAWCY ROZPOZNANIE IMIE I NAZWISKO LEKARZA KIERUJĄCEGO NR PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU INSTYTUCJA ZLECAJĄCA REGON PODPIS PRACOWNIKA SŁUŻBY ZDROWIA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO dla przewlekle somatycznie chorych w Stroniu Śląskim DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a
Bardziej szczegółowo... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko
... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko...... Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo I Psychicznie Chorych w Lubiążu ul. Mickiewicza 1 56-100 Wołów Wyrażam zgodę na pobyt w Zakładzie
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Imię i nazwisko świadczeniobiorcy: Adres zamieszkania:
Bardziej szczegółowoZestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego. 2. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie. 3. Skierowanie do
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
F-182/DNP WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego
Bardziej szczegółowo... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..
Chorzów dnia... Prośba o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego BetaMed S.A. Medical Active Care w Chorzowie ul. Racławicka 20a 1.Nazwisko i imię... 2. Adres zameldowania 3. Adres do korespondencji..
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO Dane świadczeniobiorcy:.. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...
Osoba do kontaktu w sprawie przyjęcia pacjenta na ZOL (Imię i nazwisko) (Adres, kod, miejscowość, ulica) (telefon: stacjonarny, komórka) Załącznik nr 1 (Miejscowość, data) WNIOSEK Proszę o przyjęcie...
Bardziej szczegółowoSKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr PESEL a przypadku jego braku nr dokumentu potwierdzającego tożsamość. Miejscowość,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO ...
załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca2012 r. (poz. 731) WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.... Adres zamieszkania i tel.
Bardziej szczegółowoTowarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Nazwisko i imię... Adres zamieszkania:... Pesel:..... Dowód osobisty... Miejscowość, data... Podpis świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko..... Podpis świadczeniobiorcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE
Bardziej szczegółowoCaritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK POZ, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Nazwisko i imię... adres zamieszkania:... Pesel:..... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
Załącznik do rozporządzenia MZ z dnia 25 czerwca 2012r. Zał. nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIRCY: /IMIĘ I NAZWISKO/
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania... ... numer telefonu do kontaktu..
Miejscowość i data... WNIOSEK O PRZYJĘCIE Nazwisko i imię... PESEL adres zamieszkania... numer telefonu do kontaktu.. Zwracam się z wnioskiem o przyjęcie do NZOZ Zakład Pielęgnacyjno Opiekuńczy ZACISZE...
Bardziej szczegółowoPROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: art.18 i 33a ustawy
Bardziej szczegółowoProsi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów :
Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów : 1. Decyzja o przyznaniu emerytury/renty lub ostatniej decyzji o waloryzacji emerytury /renty lub ksero potwierdzone przez
Bardziej szczegółowoPROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art. 33a ust. 1 Ustawy
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:
Bardziej szczegółowoNZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY BONA-MED. SP. Z O.O KRAKÓW SIEMASZKI 17 C-E TEL:
NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY BONA-MED. SP. Z O.O. 31-202 KRAKÓW SIEMASZKI 17 C-E TEL: 12 416 55 66 WYKAZ WYMAGANYCH DOKUMENTÓW CELEM PRZYJĘCIA WNIOSKU: ZAŁĄCZONE WE WNIOSKU: 1. Skierowanie do Zakładu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO......
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE
Bardziej szczegółowo... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisko) ... nr telefonu kontaktowego:..
... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisk)... (Adres zamieszkania)... nr telefnu kntaktweg:.. (Data urdzenia) (rdzina, krewni, piekunwie).... (Pesel) Wnisek d Zakładu Pielęgnacyjn Opiekuńczeg Zwracam się
Bardziej szczegółowoZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoPROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art.34a ust.1 i 2 Ustawy
Bardziej szczegółowoInstrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:
Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne: 1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2011, Nr 112, poz.654 ze zm.). 2. Rozporządzenie
Bardziej szczegółowoINFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE. Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną:
INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną: 1. Aktualne RTG płuc (ważne 2 lata) w przypadku podejrzenia
Bardziej szczegółowoCaritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2
Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2
Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
Bardziej szczegółowo... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisko) ... nr telefonu kontaktowego:..
... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisk)... (Adres zamieszkania)... nr telefnu kntaktweg:.. (Data urdzenia) (rdzina, krewni, piekunwie).... (Pesel) Wnisek d Zakładu Pielęgnacyjn Opiekuńczeg dla pacjentów
Bardziej szczegółowoImię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA
Jelenia Góra, dnia... Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel.... Adres do korespondencji...... Imię i nazwisko opiekuna......... Numer telefonu......... PROŚBA Proszę o umieszczenie mnie w Zakładzie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez :
... miejscowość i data Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez : 1. Śląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ jaki:... 3. Nieubezpieczony WNIOSEK
Bardziej szczegółowoWniosek. Ja, urodzony... Zamieszkały/ a w. ...
Wniosek o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego...... Miejscowość, data Wniosek Ja, urodzony... Zamieszkały/ a w. Dokładny adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu PESEL NIP...
Bardziej szczegółowoOPIEKA WYTCHNIENIOWA W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO LECZNICZYM PRZY PCUZ ZOZ S.A.
załącznik nr 8 Imię nazwisko.... PESEL.. Miejsce zamieszkania Polkowice, dnia Prezes Polkowickiego Centrum Usług Zdrowotnych ZOZ S.A. ul. K.B. Kominka 7 59 101 Polkowice Wnioskuję o przyznanie wsparcia
Bardziej szczegółowoD-59. 13.Karta kwalifikacji pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych.
Dokumenty wymagane przy kierowaniu do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego przy Wielospecjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wlkp. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością zgodnie z Rozporządzeniem
Bardziej szczegółowoZestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach :
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach : 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno- Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski
Bardziej szczegółowoZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)
Bardziej szczegółowoZestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach :
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach : 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno- Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH
... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Załącznik nr 1 Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo
Bardziej szczegółowoTowarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... (imię i nazwisko pacjenta)
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:...... (adres zamieszkania pacjenta, kod pocztowy, miejscowość/ulica,
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA
Stacja Opieki Caritas Diecezji Legnickiej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Caritas Diecezji Legnickiej ul. Poselska 14-16; 59-220 LEGNICA Załącznik nr 1 do rozporządzenia
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:...
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 731 RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 1 (KANDYDAT)
FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY I. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH (W TYM KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU). imię i nazwisk RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR
Bardziej szczegółowoU R Z Ą D S K A R B O W Y W T Y C H A C H
U R Z Ą D S K A R B O W Y W T Y C H A C H Inf. gólna 32-3251129 Regn: 270507505 Inf. pdatek dchdwy 32-3251128 NIP: 646 20 49 340 Inf. pdatek VAT 32-3251126 Inf. NIP 32-3251125 al. Niepdległści 60 43-100
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko. Adres Zamieszkania
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres Zamieszkania Numer PESEL, a przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoTomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o.
Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA... imię i nazwisko Miejscowość data....
Bardziej szczegółowoKIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3
... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie)...... (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym)... (numer ewidencyjny PESEL)...... (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym - wypełnić,
Bardziej szczegółowoCaritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO 1. Zakład
Bardziej szczegółowoZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul. Bony 1/3 tel: (34)37 02 620/-623/-626
Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie: tel. kontaktowy: SP ZOZ Miejski Szpital Zespolony z siedzibą przy ul. Mirowskiej 15 w Częstochowie ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul.
Bardziej szczegółowoKIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 106/2015 z dn. 28.10.2015 r.... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie)...... (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym)...... (numer ewidencyjny PESEL)......
Bardziej szczegółowoIndywidualny Plan Działania
Indywidualny Plan Działania Dane Uczestnika Projektu Sprawić Moc.... Imię /Imiona.. Nazwisko ulica, numer kod pocztowy, miejscowość numer telefonu e-mail PESEL wykształcenie stopień niepełnosprawności
Bardziej szczegółowoKIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032)
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do ZOL)..dnia. r. (miejscowość) (data) (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym) (numer ewidencyjny PESEL) (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )
WNIOSEK. miejscowość i Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Objęcie ubezpieczeniem przez*): 1. Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia 2. Inny oddział wojewódzki Narodowego Funduszu
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ WSPARCIA DZIENNEGO. Wesoła Chatka. Al. Wojska Polskiego 63, 70 476. w Szczecinie
REGULAMIN PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ WSPARCIA DZIENNEGO Wesła Chatka Al. Wjska Plskieg 63, 70 476 1 Pdstawa prawna w Szczecinie Placówka prwadzi swją działalnść na pdstawie: Ustawy pmcy spłecznej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego
Imię i Nazwisko...... (miejscowość, data) Adres zamieszkania:...... PESEL:... Objęty/a ubezpieczeniem przez: 1. Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ 3. Nieubezpieczony WNIOSEK
Bardziej szczegółowoKIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032) /3
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie) (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym) (numer ewidencyjny PESEL) (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym - wypełnić, jeżeli inny niż podany
Bardziej szczegółowoPRZEWODNIK DLA LEKARZA JAK PRZEPISYWAĆ LEK INSTANYL
PRZEWODNIK DLA LEKARZA JAK PRZEPISYWAĆ LEK INSTANYL WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA STOSOWANIA: INSTANYL, AEROZOL DO NOSA LEK STOSOWANY W LECZENIU PRZEBIJAJĄCEGO BÓLU NOWOTWOROWEGO Szanwny Panie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 na rok szkolny 2014/2015
ul. Zfii Urbanwskiej 8 62-500 KONIN t e l. / f a x. : ( 0-6 3 ) 2 4 3 7 5 8 0, k m. 797 901 114 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 na rk szklny 2014/2015...... pieczątka szkły miejscwść, data INFORMACJE
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.eib.com.pl
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.eib.cm.pl Krasnystaw: Ubezpieczenie mienia i dpwiedzialnści cywilnej Samdzielneg Publiczneg Zespłu
Bardziej szczegółowoI. 1) NAZWA I ADRES: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 5 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Katwice: Ubezpieczenie mienia raz dpwiedzialnści cywilnej Samdzielneg Publiczneg Szpitala Kliniczneg nr 5 Śląskieg Uniwersytetu Medyczneg w Katwicach Numer głszenia: 138715-2011; data zamieszczenia: 16.05.2011
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mgops.kozminwlkp.pl, www.kozminwlkp.
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.mgps.kzminwlkp.pl, www.kzminwlkp.pl Kźmin Wielkplski: Przetarg niegraniczny na wyknanie usług piekuńczych
Bardziej szczegółowoPowiatowy Urząd Pracy w Wągrowcu ul. Kolejowa 22, 62 100 Wągrowiec, tel./fax (67) 26 21 081 powa@praca.gov.pl
Pwiatwy Urząd Pracy w Wągrwcu ul. Klejwa 22, 62 100 Wągrwiec, tel./fax (67) 26 21 081 pwa@praca.gv.pl (OR-020/1/15)...... /pieczęć firmwa rganizatra/ /miejscwść, data/ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Bolesławcu DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku
Bardziej szczegółowoSKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Caritas Archidiecezji Katowickiej Dom Świętego Józefa NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY ul. Czempiela 1, 4-44 Katowice Tel.: +48 51 9 9;+48 51951995 Fax: +48 5 11-8; Email: z_o_l@wp.pl DANE JEDNOSTKI KIERUJĄCEJ
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.centrumsportuwilanow.
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.centrumsprtuwilanw.pl Warszawa: Kmplekswa bsługa ratwnicza krytej pływalni Centrum Sprtu Wilanów
Bardziej szczegółowoKARTA ZALICZEŃ ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
.. Pieczęć rganizatra kształcenia KARTA ZALICZEŃ ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Szklenia specjalizacyjneg w dziedzinie Pielęgniarstw Kardilgiczne edycja I Imię (imina) i nazwisk: * miejsce na wstawienie pieczątki
Bardziej szczegółowoProcedury przyjęcia dziecka do punktu przedszkolnego i oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół w Suchowoli
Prcedury przyjęcia dziecka d punktu przedszklneg i ddziału przedszklneg w Zesple Szkół w Suchwli Pdstawa prawna: Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. zmianie ustawy systemie światy raz niektórych innych ustaw
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię nazwisko. Adres zamieszkania:. Numer PESEL, a w przypadku jego braku nr dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowowarunków socjalnych dla bezdomnych osób dorosłych i dzieci oraz prowadzenie pracy socjalnej
Wejherw: Świadczenie usług schrnienia dla sób bezdmnych z miasta Wejherwa Numer głszenia: 306586-2015; data zamieszczenia: 13.11.2015 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi Zamieszczanie głszenia: bwiązkwe.
Bardziej szczegółowoPoznań: Usługi hostelowe dla pacjentów WCO. Numer ogłoszenia: 159897-2015; data zamieszczenia: 03.11.2015 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.wc.pl Pznań: Usługi hstelwe dla pacjentów WCO. Numer głszenia: 159897-2015; data zamieszczenia: 03.11.2015
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DARŁOWIE
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DARŁOWIE (Nazwa prjektu) WARTOŚĆ PROJEKTU...... zł (BRUTTO) RODZAJ PROJEKTU (zaznacz): inwestycyjny (wartść maksymalna prjektu: 100 000,00 zł brutt) spłeczny
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*
Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta. Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-41 KATOWICE. ul. SZOPIENICKA 59 PESEL. Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres
Bardziej szczegółowoPODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego
Warszawa, dnia.. PODANIE Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego przez Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących w Warszawie przy ul. Puławskiej 113d.
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoPoznań: Zakup i dostawa regałów magazynowych Numer ogłoszenia: 16479-2014; data zamieszczenia: 27.01.2014 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.wc.pl Pznań: Zakup i dstawa regałów magazynwych Numer głszenia: 16479-2014; data zamieszczenia: 27.01.2014
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Frma wypczynku...wędrwny bóz rekreacyjn - sprtwy... 2. Adres placówki... 3. Czas trwania wypczynku I turnus d 28 czerwca
Bardziej szczegółowoKomu przysługuje pomoc
Kmu przysługuje pmc Pmcy spłecznej udziela się w szczególnści z pwdu (art. 7 ustawy pmcy spłecznej): ubóstwa, sierctwa, bezdmnści, bezrbcia, niepełnsprawnści, długtrwałej lub ciężkiej chrby, przemcy w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH
... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.eib.com.pl
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.eib.cm.pl Wyrzysk: UBEZPIECZENIE Z TYTUŁU ZDARZEŃ MEDYCZNYCH SZPITALA POWIATOWEGO W WYRZYSKU SP.
Bardziej szczegółowoWydawanie dowodu osobistego /karta usług/ Karta informacyjna
Urząd Gminy Zawja OS.0143.3.18.2015.BMZ 34-222 Zawja 1307 Tel.(33) 8775-006, (33) 8775-400, (33) 8775-051 Fax. (33) 8775-015 sekretariat@zawja.ug.pl http://zawja.ug.pl/ Wydawanie dwdu sbisteg /karta usług/
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mbu.com.pl
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: www.mbu.cm.pl Ostrów Mazwiecka: Usługi ubezpieczenia Samdzielneg Publiczneg Zespłu Zakładów Opieki Zdrwtnej
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*
Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-431 KATOWICE ul. SZOPIENICKA 59 PESEL Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: mops.koszalin.ibip.pl
Adres strny internetwej, na której Zamawiający udstępnia Specyfikację Isttnych Warunków Zamówienia: mps.kszalin.ibip.pl Kszalin: Specjalistyczne usługi piekuńcze dla sób z zaburzeniami psychicznymi, w
Bardziej szczegółowoWstęp. 2. Definicje. 3. Warunki zawarcia umowy
Wstęp 1.1. Niniejszy regulamin kreśla gólne warunki krzystania z usługi internetwej funkcjnującej pd adresem wiem.c, świadcznej przez Usługdawcę na rzecz Nadawców i Odbirców infrmacji. 2. Definicje 2.1.
Bardziej szczegółowo