AUTOREFERAT. 1. IMIĘ I NAZWISKO: Maria Pokorska-Śpiewak (nazwisko panieńskie: Pokorska-Lis)

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NUMER 2 AUTOREFERAT 1. IMIĘ I NAZWISKO: Maria Pokorska-Śpiewak (nazwisko panieńskie: Pokorska-Lis) 2. POSIADANE DYPLOMY, STOPNIE NAUKOWE Z PODANIEM NAZWY, MIEJSCA I ROKU ICH UZYSKANIA ORAZ TYTUŁU ROZPRAWY DOKTORSKIEJ: lekarz: Akademia Medyczna w Warszawie (obecnie Warszawski Uniwersytet Medyczny), 2004 rok (dyplom z wyróżnieniem) doktor nauk medycznych: Warszawski Uniwersytet Medyczny, II Wydział Lekarski, Warszawa, 2010 rok. Tytuł rozprawy doktorskiej: Ocena odporności przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u dzieci letnich. Promotor: Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska. Recenzenci: Prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska, prof. dr hab. n. med. Janusz Ślusarczyk tytuł specjalisty w dziedzinie pediatria, Państwowa Komisja Egzaminacyjna, Centrum Egzaminów Medycznych, 2011 rok Certyfikat hepatologa przyznany przez Polskie Towarzystwo Hepatologiczne, 2017 rok 3. INFORMACJE O DOTYCHCZASOWYM ZATRUDNIENIU W JEDNOSTKACH NAUKOWYCH: od grudnia 2015: adiunkt w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny od kwietnia 2014: rozpoczęcie kształcenia specjalizacyjnego w dziedzinie choroby zakaźne październik październik 2014: asystent w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny od listopada 2005 starszy asystent (wcześniej młodszy asystent, asystent) w Oddziale pediatryczno-zakaźnym, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie listopad 2005 październik 2009 studia doktoranckie w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny październik październik 2005: lekarz stażysta w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie 1

2 4. WSKAZANIE OSIĄGNIĘCIA WYNIKAJĄCEGO Z ART. 16 UST. 2 USTAWY Z DNIA 14 MARCA 2003 ROKU O STOPNIACH NAUKOWYCH I TYTULE NAUKOWYM ORAZ O STOPNIACH I TYTULE W ZAKRESIE SZTUKI (DZ. U R. POZ. 882 ZE ZM. W DZ. U. z 2016 R. POZ ): a) tytuł osiągnięcia naukowego Zaawansowanie choroby wątroby u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby - opracowanie nowych nieinwazyjnych markerów biochemicznych włóknienia i stłuszczenia wątroby b) autor/autorzy, tytuł/tytuły publikacji, rok wydania, nazwa wydawnictwa 1. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Marczyńska M: Is liver biopsy still needed in children with chronic viral hepatitis? World J Gastroenterol. 2015; 21(42): Wydawnictwo Baishideng Publishing Group IF=2,787; MNiSW=25 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na: koncepcji pracy, zaplanowaniu pracy, wyborze metodyki, zbieraniu danych, analizie wyników, interpretacji wyników, wyciągnięciu wniosków z pracy, pisaniu pracy, poprawianiu artykułu, graficznym przedstawieniu wniosków, zbieraniu piśmiennictwa, korekcie pracy przed złożeniem do druku, zaakceptowaniu ostatecznej wersji publikacji. Mój udział procentowy szacuję na 85%. 2. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Walewska- Zielecka B, Marczyńska M: Determinants of liver disease progression in children with chronic hepatitis C virus infection. Pol J Pathol. 2015;66(4): Wydawnictwo Termedia IF=1,240; MNiSW=15 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na: koncepcji pracy, zaplanowaniu badań, wyborze metodyki badań, prowadzeniu badań, nadzorze nad prowadzeniem badań, zbieraniu danych, analizie statystycznej, analizie wyników, interpretacji wyników, wyciągnięciu wniosków z pracy, pisaniu pracy, poprawianiu artykułu, graficznym przedstawieniu wyników, zbieraniu piśmiennictwa, korekcie pracy przed złożeniem do druku, zaakceptowaniu ostatecznej wersji publikacji. Mój udział procentowy szacuję na 80%. 3. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Walewska- Zielecka B, Marczyńska M: Liver steatosis in children with chronic hepatitis B and C: Prevalence, predictors, and impact on disease progression. Medicine (Baltimore). 2017; 96(3):e5832 IF=1,804; MNiSW=35 2

3 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na: koncepcji pracy, zaplanowaniu badań, wyborze metodyki badań, prowadzeniu badań, nadzorze nad prowadzeniem badań, zbieraniu danych, analizie statystycznej, analizie wyników, interpretacji wyników, wyciągnięciu wniosków z pracy, pisaniu pracy, poprawianiu artykułu, graficznym przedstawieniu wyników, zbieraniu piśmiennictwa, korekcie pracy przed złożeniem do druku, zaakceptowaniu ostatecznej wersji publikacji. Mój udział procentowy szacuję na 80%. 4. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Walewska-Zielecka B, Marczyńska M: The influence of hepatitis B and C virus coinfection on liver histopathology in children. Eur J Pediatr, 2015; 174(3): Wydawnictwo Springer IF=1,791; MNiSW=30 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na: koncepcji pracy, zaplanowaniu badań, wyborze metodyki badań, prowadzeniu badań, nadzorze nad prowadzeniem badań, zbieraniu danych, analizie statystycznej, analizie wyników, interpretacji wyników, wyciągnięciu wniosków z pracy, pisaniu pracy, poprawianiu artykułu, graficznym przedstawieniu wyników, zbieraniu piśmiennictwa, korekcie pracy przed złożeniem do druku, zaakceptowaniu ostatecznej wersji publikacji. Mój udział procentowy szacuję na 80%. 5. Pokorska-Śpiewak M, Stańska-Perka A, Popielska J, Ołdakowska A, Coupland U, Zawadka K, Szczepańska-Putz M, Marczyńska M: Prevalence and predictors of liver disease in HIV-infected children and adolescents. Sci Rep. 2017, 7(1): Wydawnictwo Springer Nature IF=4,259; MNiSW=40 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na: koncepcji pracy, zaplanowaniu badań, wyborze metodyki badań, prowadzeniu badań, nadzorze nad prowadzeniem badań, zbieraniu danych, analizie statystycznej, analizie wyników, interpretacji wyników, wyciągnięciu wniosków z pracy, pisaniu pracy, poprawianiu artykułu, graficznym przedstawieniu wyników, zbieraniu piśmiennictwa, korekcie pracy przed złożeniem do druku, zaakceptowaniu ostatecznej wersji publikacji. Mój udział procentowy szacuję na 75%. 6. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Marczyńska M: Noninvasive evaluation of the liver disease severity in children with chronic viral hepatitis using FibroTest and ActiTest comparison with histopathological assessment. Clin Exp Hepatol, 2017, 3;4. Wydawnictwo: Termedia MNiSW=7 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na: koncepcji pracy, zaplanowaniu badań, wyborze metodyki badań, prowadzeniu badań, nadzorze nad prowadzeniem badań, zbieraniu danych, analizie statystycznej, analizie wyników, interpretacji wyników, wyciągnięciu wniosków z pracy, pisaniu pracy, poprawianiu artykułu, graficznym przedstawieniu wyników, zbieraniu piśmiennictwa, korekcie pracy przed złożeniem do druku, zaakceptowaniu ostatecznej wersji publikacji. 3

4 Mój udział procentowy szacuję na 75%. 7. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Marczyńska M: Novel serum biomarkers modified by the body mass index z-score for the detection of liver fibrosis and steatosis in children with chronic hepatitis C. BMC Infect Dis 2017, 17:361. Wydawnictwo Springer Nature IF=2,768; MNiSW=30 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na: koncepcji pracy, zaplanowaniu badań, wyborze metodyki badań, prowadzeniu badań, nadzorze nad prowadzeniem badań, zbieraniu danych, analizie statystycznej, analizie wyników, interpretacji wyników, wyciągnięciu wniosków z pracy, pisaniu pracy, poprawianiu artykułu, graficznym przedstawieniu wyników, zbieraniu piśmiennictwa, korekcie pracy przed złożeniem do druku, zaakceptowaniu ostatecznej wersji publikacji. Mój udział procentowy szacuję na 85%. ŁĄCZNY IMPACT FACTOR CYKLU PUBLIKACJI: 14,649 ŁĄCZNA PUNKTACJA MINISTERSTWA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO (MNiSW) CYKLU PUBLIKACJI: 182 W załączeniu (ZAŁĄCZNIK NUMER 7) przedstawiono oświadczenia wszystkich współautorów prac określające indywidualny wkład każdego z nich w powstanie publikacji. 4

5 c) omówienie celu naukowego ww. prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania Cel naukowy Celem naukowym przedstawionego jednotematycznego cyklu publikacji była odpowiedź na następujące istotne pytania dotyczące pacjentów pediatrycznych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby (wzw): I. Jaka jest obecnie rola biopsji wątroby i czy możliwe jest jej uniknięcie u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby? [Rola biopsji wątroby u dzieci z wzw]. II. III. IV. Jaki jest stopień zaawansowania choroby wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C oraz które czynniki kliniczne i laboratoryjne wpływają na stopień jej zaawansowania? [Włóknienie wątroby u dzieci z wzw C]. Jaka jest częstość występowania stłuszczenia wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby oraz które czynniki kliniczne i laboratoryjne wpływają na obecność stłuszczenia? [Stłuszczenie wątroby u dzieci z wzw]. Jaki jest wpływ współzakażeń (HBV/HCV, HCV/HIV, HBV/HIV) i izolowanego zakażenia HIV na zaawansowanie choroby wątroby? [Współzakażenie HBV/HCV i zakażenie HIV a choroba wątroby]. V. Które nieinwazyjne markery biochemiczne mogą stanowić wiarygodną nieinwazyjną alternatywę dla biopsji wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby? [Biomarkery jako alternatywa dla biopsji wątroby u dzieci z wzw]. W celu odpowiedzi na te pytania zaplanowałam i przeprowadziłam cykl badań przy użyciu biopsji wątroby oraz analizy markerów biochemicznych do oceny zaawansowania choroby wątroby u dzieci przewlekle zakażonych HCV, HBV i HIV. 5

6 Omówienie celu naukowego Biopsja wątroby jest metodą z wyboru do oceny stopnia zaawansowania choroby wątroby. Umożliwia ona ocenę histopatologiczną tkanki wątrobowej, z uwzględnieniem aktywności martwiczo-zapalnej, włóknienia (do marskości) oraz stłuszczenia wątroby. Ocena histopatologiczna przeprowadzana jest przy użyciu kilku systemów numerycznych uwzględniających zaawansowanie aktywności martwiczo-zapalnej (grading) i włóknienia (staging). W 1981 r. Knodell i wsp. (Knodell RG et al., Hepatology. 1981;1: ) zaproponowali pierwszy półilościowy system oceny histopatologicznej bioptatów wątroby, polegający na wyliczeniu wskaźnika aktywności histologicznej (Histological Activity Index, HAI). HAI jest obecnie rzadko stosowany w pierwotnej wersji i został zastąpiony przez jego modyfikacje i inne klasyfikacje: według Ishaka, Scheuera, METAVIR i Batts-Ludwig. Wszystkie te systemy są szeroko stosowane w rutynowej praktyce i badaniach klinicznych, nie ma konsensusu co do tego, który z nich jest najbardziej wiarygodny. Ocena histopatologiczna tkanki wątrobowej w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, poza określeniem zaawansowania zmian martwiczozapalnych i włóknienia, powinna także zawierać informacje dotyczące obecności dodatkowych odchyleń (stłuszczenie, dysplazja hepatocytów, hemosyderoza) oraz chorób współistniejących. U około 20% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C biopsja wątroby ujawnia inne choroby wątroby, które mogą wpływać na postęp choroby i postępowanie z pacjentem (np. niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby). Ze względu na ograniczenia związane z procedurą biopsji wątroby, w szczególności jej inwazyjny charakter, w ostatnich latach prowadzone są badania mające na celu opracowanie wiarygodnych metod nieinwazyjnych alternatywnych do biopsji wątroby, do których zalicza się markery biochemiczne oraz metody obrazowe (elastograficzne). Poniżej przedstawiłam omówienie publikacji wchodzących w skład osiągnięcia naukowego, z których każda odpowiada na poszczególne pytania stanowiące cel naukowy cyklu publikacji. 6

7 I. Jaka jest obecnie rola biopsji wątroby i czy możliwe jest jej uniknięcie u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby? [Rola biopsji wątroby u dzieci z wzw]. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Marczyńska M: Is liver biopsy still needed in children with chronic viral hepatitis? World J Gastroenterol. 2015; 21(42): Cykl publikacji otwiera praca poglądowa, stanowiąca wstęp do kolejnych prac oryginalnych, uzasadniająca podjęcie tematu i zaplanowanie prac badawczych. W pracy tej, na podstawie własnych obserwacji i doświadczeń oraz systematycznego przeglądu piśmiennictwa przedstawiłam aktualny status biopsji wątroby oraz alternatywnych badań nieinwazyjnych do oceny stopnia zaawansowania choroby wątroby i przydatności klinicznej tych metod u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby. Przeanalizowałam wyczerpująco aktualny stan wiedzy na temat biopsji wątroby u pacjentów pediatrycznych zakażonych HBV, HCV oraz ze współzakażeniem HBV/HCV, dostępne wyniki prac dotyczących zmian histopatologicznych w bioptatach wątroby u tych pacjentów, a także powikłania, przeciwwskazania, problemy oraz ograniczenia dotyczące tej procedury. Biopsja wątroby była traktowana jako złoty standard do oceny stopnia zaawansowania choroby wątroby u pacjentów zakażonych HCV i HBV, umożliwiający ocenę aktywności martwiczo-zapalnej, włóknienia, marskości i stłuszczenia tkanki wątrobowej. Do niedawna była niezbędnym elementem kwalifikacji pacjentów do leczenia przeciwwirusowego. Ze względu na ograniczenia tej metody (inwazyjny charakter, bolesność, konieczność znieczulenia ogólnego u pacjentów pediatrycznych, subiektywną ocenę preparatów przez histopatologów oraz błędy wynikające z niewielkiego rozmiaru próbki, reprezentującej jedynie około 1/50000 masy wątroby), w ostatnich latach prowadzono intensywne badania mające na celu opracowanie wiarygodnych metod nieinwazyjnych alternatywnych do biopsji wątroby. Zalicza się do nich metody obrazowe elastograficzne oraz markery biochemiczne. Według ostatnich zaleceń European Association for the Study of the Liver (EASL) dotyczących leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (J Hepatol 2017, 66(1): ), metody nieinwazyjne mogą być zastosowane zamiast biopsji wątroby w celu oceny zaawansowania choroby wątroby przed leczeniem przeciwwirusowym. Biopsja wątroby powinna być natomiast zarezerwowana dla pacjentów z chorobami współistniejącymi oraz w przypadku wątpliwych lub niejednoznacznych wyników badań nieinwazyjnych. Wiarygodność metod nieinwazyjnych została potwierdzona w licznych badaniach u pacjentów dorosłych, natomiast brakuje ich weryfikacji u dzieci. Dostępne są jedynie pojedyncze badania w tej grupie pacjentów, a ich wyniki nie są spójne. Większość metod nieinwazyjnych dobrze odróżnia jedynie zaawansowane włóknienie od jego braku, nie wykrywając stopni pośrednich, co może stanowić 7

8 problem u pacjentów pediatrycznych, u których rzadziej obserwuje się zaawansowane stopnie choroby wątroby. W kilku badaniach wskazano także na brak korelacji pomiędzy wynikami oceny nieinwazyjnej (np. przy użyciu komercyjnego biomarkera, FibroTest, BioPredictive, Paris, France) a oceną histopatologiczną. Ponadto, większość metod nieinwazyjnych służy wyłącznie do oceny włóknienia, nie uwzględniając aktywności martwiczo-zapalnej. W związku z powyższymi ograniczeniami, na obecnym etapie brak jest wystarczająco wiarygodnych metod nieinwazyjnych, które mogłyby w pełni zastąpić biopsję wątroby u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby. Wnioski: 1. Pomimo inwazyjnego charakteru, biopsja wątroby pozostaje złotym standardem do oceny aktywności martwiczo-zapalnej, włóknienia i stłuszczenia wątroby u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby. 2. Dopóki metody nieinwazyjne nie zostaną dostatecznie zweryfikowane u dzieci, ocena histopatologiczna wątroby pozostaje metodą z wyboru do oceny stopnia zaawansowania choroby wątroby oraz do podejmowania decyzji terapeutycznych. 3. Konieczne są dalsze badania mające na celu opracowanie wiarygodnych metod nieinwazyjnych, które mogłyby zastąpić biopsję wątroby u dzieci zakażonych HCV i HBV. Powyższe wnioski skłoniły mnie do podjęcia cyklu badań mających na celu znalezienie nowych nieinwazyjnych markerów biochemicznych, które mogłyby stanowić wiarygodną alternatywę dla biopsji wątroby u dzieci przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby. Realizację tego celu rozpoczęłam od poszukiwania czynników, które wpływają na stopień zaawansowania choroby wątroby u tych pacjentów. II. Jaki jest stopień zaawansowania choroby wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C oraz które czynniki kliniczne i laboratoryjne wpływają na stopień jej zaawansowania? [Włóknienie wątroby u dzieci z wzw C]. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Walewska- Zielecka B, Marczyńska M: Determinants of liver disease progression in children with chronic hepatitis C virus infection. Pol J Pathol. 2015;66(4): W pierwszej z prac oryginalnych wchodzących w skład cyklu postanowiłam przeanalizować zmiany histopatologiczne w bioptatach wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (aktywność martwiczo-zapalną i włóknienie), świadczące o zaawansowaniu choroby wątroby oraz porównać je z wybranymi 8

9 parametrami klinicznymi w celu ustalenia czynników, które wpływają na stopień zaawansowania choroby u tych dzieci. Badaniem objęto 42 pacjentów w średnim wieku 10,7 ± 3,7 lat zakażonych HCV (w większości genotypem 1b), dotychczas nieleczonych. Średni czas trwania zakażenia wynosił 9,6 ± 3,6 lat, 14/42 (33%) dzieci zostało zakażonych wertykalnie, 26/42 (62%) horyzontalnie (w 2/42 przypadkach źródło zakażenia nie zostało ustalone). Bioptaty wątroby były oceniane histopatologicznie według zmodyfikowanej skali Knodella (aktywność martwiczozapalna była oceniana w skali 0-18 punktów, włóknienie w skali 0-4 punktów). W badanej grupie aktywność martwiczo-zapalna korelowała z nasileniem włóknienia (r=0,64, p<0,0001). W większości przypadków stopień zaawansowania choroby wątroby nie był nasilony: średnie zaawansowanie aktywności martwiczo-zapalnej wynosiło 4,3 ± 2,7 punktów, a średnie włóknienie 1,2 ± 0,8 punktów. Nasilenie aktywności zapalnej w 93% przypadków było minimalne lub łagodne (0-8 punktów), a istotne włóknienie ( 2 punktów) stwierdzono u 36% dzieci. U żadnego pacjenta nie obserwowano marskości wątroby. Nasilenie zmian histopatologicznych nie różniło się w zależności od źródła zakażenia (wertykalne vs. horyzontalne), przy czym dzieci zakażone wertykalnie były istotnie młodsze (ich średni wiek wynosił 8,6 ± 2,5 lat w porównaniu do 11,5 ± 3,7 lat w grupie zakażonej horyzontalnie, p=0,02). Wykonana przeze mnie wyczerpująca i systematyczna analiza statystyczna wykazała, że poziomy aktywności aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej (ALT i AST) były istotnie pozytywnie związane z nasileniem aktywności martwiczo-zapalnej oraz stopniem włóknienia wątroby. Innymi czynnikami istotnie wpływającymi na włóknienie tkanki wątrobowej były czas trwania zakażenia oraz BMI z-score (body mass index standaryzowany dla wieku i płci pacjentów). Wnioski: 1. Dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C po około 10 latach od zakażenia w większości prezentują łagodne nasilenie zmian zapalnych i włóknienia w wątrobie. 2. Biorąc pod uwagę, że włóknienie wątroby postępuje w czasie, progresja choroby u dzieci zakażonych wertykalnie może postępować szybciej w porównaniu do dzieci zakażonych inną drogą. 3. Poziomy ALT i AST pozytywnie korelują z nasileniem aktywności martwiczozapalnej i włóknienia wątroby. 4. Dłuższy czas trwania zakażenia i wyższy poziom BMI z-score są związane z bardziej nasilonym stopniem włóknienia wątroby. 9

10 III. Jaka jest częstość występowania stłuszczenia wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby oraz które czynniki kliniczne i laboratoryjne wpływają na obecność stłuszczenia? [Stłuszczenie wątroby u dzieci z wzw]. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Walewska- Zielecka B, Marczyńska M: Liver steatosis in children with chronic hepatitis B and C: Prevalence, predictors, and impact on disease progression. Medicine (Baltimore). 2017; 96(3):e5832 W kolejnej pracy kontynuowałam badania dotyczące oceny histopatologicznej bioptatów wątroby u dzieci przewlekle zakażonych HCV i HBV, tym razem koncentrując się na stłuszczeniu wątroby analizowałam częstość jego występowania, czynniki wpływające na stłuszczenie oraz jego wpływ na zaawansowanie choroby wątroby w tej grupie pacjentów. Związek zakażenia HCV ze stłuszczeniem wątroby został dobrze udokumentowany u pacjentów dorosłych, natomiast niewiele jest dostępnych danych dotyczących tego zagadnienia u dzieci. Szacuje się, że stłuszczenie wątroby występuje u około 50% dorosłych zakażonych HCV i nawet u 74% zakażonych genotypem 3. Rolę w patogenezie stłuszczenia odgrywają czynniki zależne od wirusa oraz od człowieka. Dwa główne patomechanizmy związane są z bezpośrednim oddziaływaniem wirusa na hepatocyty (czynnik wirusowy, obserwowany głownie u pacjentów zakażonych genotypem 3) oraz z czynnikami metabolicznymi (głównie u zakażonych genotypem innym niż 3, z kluczową rolą oporności na insulinę). Dowiedziono, że obecność stłuszczenia wątroby u pacjenta z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C ma znaczenie prognostyczne, wpływając na większe zaawansowanie włóknienia oraz gorszą odpowiedź na leczenie przeciwwirusowe. W przedstawionej pracy analizowałam stłuszczenie wątroby u 48 pacjentów zakażonych HCV oraz 30 zakażonych HBV, w średnim wieku 11,5 ± 3,4 lata, dotychczas nieleczonych przeciwwirusowo. Stłuszczenie było oceniane w bioptatach wątroby w 5-stopniowej skali, przy czym jako zaawansowane uznano stłuszczenie obejmujące > 33% hepatocytów. Stłuszczenie wątroby wykryto u 13/48 (27%) pacjentów zakażonych HCV w porównaniu do 4/30 (13%) dzieci zakażonych HBV (p=0,17). Zaawansowane stłuszczenie stwierdzono u 5/48 (10%) dzieci zakażonych HCV i 1/30 (3%) zakażonych HBV (p=0,40). Systematyczna analiza statystyczna wyników wykazała, że u pacjentów zakażonych HBV obecność stłuszczenia była istotnie pozytywnie związana z wartością BMI z-score (OR=3,3, 95% CI: 1,02-10,64). Wśród pacjentów zakażonych HCV, stłuszczenie znamiennie częściej występowało u dzieci zakażonych genotypem 3 (p=0,002), natomiast u dzieci zakażonych pozostałymi genotypami stłuszczenie było pozytywnie związane z zaawansowanym włóknieniem (OR=3,35, 95% CI: 1,01-11,07) oraz 10

11 negatywnie skorelowane z długością trwania zakażenia (OR=0,74, 95% CI: 0,55-0,97). Zaawansowane stłuszczenie (>33% hepatocytów) u pacjentów zakażonych HCV było pozytywnie związane z wartością BMI z-score (OR=3,62, 95% CI: 1,22-10,75) oraz ze stopniem włóknienia wątroby (OR=3,89, 95% CI: 1,05-14,47). Wnioski: 1. Stłuszczenie wątroby jest często występującym zjawiskiem u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby. 2. U pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C obserwuje się współdziałanie czynników wirusowych i metabolicznych w patogenezie stłuszczenia hepatocytów, co prowadzi do bardziej zaawansowanego stłuszczenia wątroby u dzieci z wyższymi wartościami BMI z-score. W przypadku dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B główną rolę odgrywają czynniki metaboliczne. 3. U dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C zaawansowane stłuszczenie jest związane z wyższym stopniem włóknienia tkanki wątrobowej. IV. Jaki jest wpływ współzakażeń (HBV/HCV, HCV/HIV, HBV/HIV) i izolowanego zakażenia HIV na zaawansowanie choroby wątroby? [Współzakażenie HBV/HCV i zakażenie HIV a choroba wątroby]. Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Walewska-Zielecka B, Marczyńska M: The influence of hepatitis B and C virus coinfection on liver histopathology in children. Eur J Pediatr, 2015; 174(3): W kolejnej pracy postanowiłam zająć się problemem współzakażenia HBV/HCV i analizą jego wpływu na zmiany histopatologiczne w wątrobie oraz zaawansowanie choroby u dzieci. Ze względu na wspólne drogi szerzenia się obu zakażeń, współzakażenie HBV/HCV nie należy do rzadkości, jednak jego wpływ na przebieg choroby u pacjentów pediatrycznych nie został dotychczas dostatecznie poznany. Sugeruje się, że jego konsekwencją jest cięższy przebieg choroby i szybsza progresja do marskości i raka wątrobowokomórkowego. Istnieją także dane wskazujące na wzajemne hamowanie replikacji przez oba wirusy. W celu analizy wpływu współzakażenia HBV/HCV na przebieg choroby wątroby analizowałam wyniki oceny histopatologicznej bioptatów wątroby u pacjentów ze współzakażeniem i porównałam je z dwoma grupami kontrolnymi: dziećmi zakażonymi wyłącznie HBV oraz z monoinfekcją HCV. Dodatkowo analizie poddano czynniki kliniczne i laboratoryjne wpływające na stopień zaawansowania choroby wątroby. 11

12 Średni stopień zaawansowania zmian martwiczo-zapalnych (wg zmodyfikowanej 18- stopniowej skali Knodella) wynosił w grupie dzieci ze współzakażeniem 6,2 ± 3,0 i był istotnie wyższy niż u dzieci zakażonych wyłącznie HCV (4,2 ± 2,5, p=0,04), ale nie różnił się on od stwierdzonego w grupie zakażonej wyłącznie HBV (5,4 ± 3,4, p=0,47). W grupie dzieci ze współzakażeniem stwierdzono także wyższy odsetek pacjentów z zaawansowanymi zmianami martwiczo-zapalnymi (grading 9 punktów): 30% w porównaniu do 13% dzieci zakażonych HBV (p=0,22) i 3% zakażonych HCV (p=0,05). Średni stopień włóknienia u dzieci ze współzakażeniem wynosił 1,7 ± 0,8 i nie różnił się istotnie w porównaniu do obu grup kontrolnych. Z przeprowadzonej analizy statystycznej wynika, że współzakażenie HBV/HCV jest czynnikiem istotnie wpływającymi na występowanie zaawansowanych zmian martwiczo-zapalnych. Aktywności aminotransferaz (ALT i AST) są także niezależnymi czynnikami pozytywnie związanymi z wysoką aktywnością martwiczo-zapalną. Żaden z analizowanych parametrów nie wpływał istotnie na stopień włóknienia wątroby w badanej grupie pacjentów. Wnioski: 1. Współzakażenie HBV/HCV jest - w porównaniu do monoinfekcji HCV - niezależnym czynnikiem wpływającym na wystąpienie zaawansowanych zmian martwiczo-zapalnych u dzieci, niezależnie od wieku pacjentów i długości trwania zakażenia. 2. Stopień aktywności martwiczo-zapalnej u dzieci ze współzakażeniem HBV/HCV jest wyższy w porównaniu do dzieci zakażonych wyłącznie HCV. 3. Współzakażenie HBV/HCV nie wpływa na stopień zaawansowania włóknienia tkanki wątrobowej. 4. Wysokie aktywności aminotransferaz są pozytywnie związane ze stopniem zaawansowania aktywności martwiczo-zapalnej. Pokorska-Śpiewak M, Stańska-Perka M, Popielska J, Ołdakowska A, Coupland U, Zawadka K, Szczepańska-Putz M, Marczyńska M: Prevalence and predictors of liver disease in HIV-infected children and adolescents. Sci Rep. 2017,7(1): Choroba wątroby u pacjentów zakażonych HIV może wynikać z samej infekcji HIV, leczenia antyretrowirusowego lub chorób współistniejących, w szczególności wirusowego zapalenia wątroby typu C i B. W opisywanym badaniu przeanalizowałam parametry choroby wątroby u 79 dzieci zakażonych HIV w średnim wieku 14,0 ± 5,1 roku. Wszyscy pacjenci otrzymywali skojarzone leczenie antyretrowirusowe (cart, combination antiretroviral therapy), średni czas trwania leczenia wynosił 11,5 ± 4,7 roku. Wiremia HIV była wykrywana u 6/79 (8%) pacjentów. W celu przeanalizowania wpływu współzakażenia HIV/HCV i HIV/HBV na chorobę wątroby porównałam dwie grupy pacjentów: 8/79 (10%) dzieci ze współzakażeniem (6/8 z HIV/HCV i 2/8 z 12

13 HIV/HBV) z grupą 71/79 (90%) pacjentów bez koinfekcji. Choroba wątroby została zdefiniowana jako podwyższenie jednego z następujących parametrów: aminotransferazy alaninowej lub asparaginianowej (ALT i AST), stężenia bilirubiny całkowitej lub gammaglutamylotransferazy (GGTP). W celu nieinwazyjnej oceny włóknienia wątroby wyliczono wartości dwóch biomarkerów: APRI (AST-to-Platelet Ratio Index) i Fibrosis-4 (FIB-4). Chorobę wątroby zdiagnozowano u 20/79 (25%) pacjentów: 13/71 (18%) bez koinfekcji i 7/8 (88%) ze współzakażeniem HIV/HCV lub HIV/HBV (p<0.0001). Mediany wartości wszystkich parametrów poza bilirubiną były znacząco wyższe w grupie ze współzakażeniem w porównaniu do pacjentów bez koinfekcji i wynosiły: 70,5 vs. 25,0 IU/l dla ALT (p < 0,0001); 49,0 vs. 27,0 IU/l dla AST (p = ), 74,5 vs. 23,0 IU/l dla GGTP (p = 0,0002). Wartości stężeń ALT, AST i GGTP powyżej górnej granicy normy były znacząco częściej obserwowane u pacjentów ze współzakażeniem w porównaniu do grupy z monoinfekcją HIV. Nieinwazyjna ocena włóknienia wątroby przy użyciu biomarkerów wykazała podwyższone wartości APRI wskazujące na zaawansowane włóknienie (> 0,5) u 4/79 (5%) pacjentów (wszyscy ze współzakażeniem HCV lub HBV). U jednego pacjenta z koinfekcją HIV/HCV wartość APRI wynosiła 4,84, sugerując marskość wątroby. U tego samego pacjenta wartość FIB-4 wynosiła powyżej 1,45, wskazując na zaawansowane włóknienie. Średnie wartości APRI i FIB-4 były znacząco wyższe w grupie ze współzakażeniem w porównaniu do pacjentów z monoinfekcją HIV: odpowiednio 0,57 vs. 0,26 (p = 0,0001) i 0,50 vs. 0,29 (p = 0,0025). Przy użyciu metody wieloczynnikowej analizy regresji wykazałam, że współzakażenie HIV/HCV i HIV/HBV stanowi niezależny czynnik pozytywnie związany z wyższymi wartościami ALT, AST, GGTP, APRI i FIB-4. Ponadto, wykrywalna wiremia HIV była pozytywnie związana z wartościami ALT, AST, bilirubiny, APRI i FIB-4, a czas trwania cart był negatywnie związany z poziomem ALT. Wnioski: 1. Choroba wątroby u dzieci zakażonych wirusem HIV wynika głównie ze współzakażenia HCV lub HBV. U dzieci z koinfekcją ryzyko wystąpienia choroby wątroby jest wyższe w porównaniu do dzieci z monoinfekcją HIV. 2. Skuteczne leczenie antyretrowirusowe zapobiega występowaniu choroby wątroby u dzieci zakażonych HIV, należy jednak wziąć pod uwagę potencjalną hepatotoksyczność tych leków. 3. Konieczne są dalsze badania nad nieinwazyjnymi markerami włóknienia wątroby u dzieci zakażonych HIV, w szczególności ze współzakażeniem HIV/HCV lub HIV/HBV. 13

14 V. Które nieinwazyjne markery biochemiczne mogą stanowić wiarygodną nieinwazyjną alternatywę dla biopsji wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby? [Biomarkery jako alternatywa dla biopsji wątroby u dzieci z wzw]. W celu odpowiedzi na to pytanie zaplanowałam i przeprowadziłam badania, których wyniki przedstawione zostały w dwóch poniższych publikacjach: Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Marczyńska M: Noninvasive evaluation of the liver disease severity in children with chronic viral hepatitis using FibroTest and ActiTest comparison with histopathological assessment. Clin Exp Hepatol, 2017, 3;4 Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Marczyńska M: Novel serum biomarkers modified by the body mass index z-score for the detection of liver fibrosis and steatosis in children with chronic hepatitis C. BMC Infect Dis 2017, 17:361. Celem pracy Pokorska-Śpiewak i wsp., Noninvasive evaluation of the liver disease severity in children with chronic viral hepatitis using FibroTest and ActiTest comparison with histopathological assessment. Clin Exp Hepatol., 2017 była ocena wartości diagnostycznej dwóch nieinwazyjnych komercyjnych biomarkerów: FibroTest i ActiTest (BioPredictive, Paris, France). Testy te są w powszechnym użyciu u dorosłych pacjentów zakażonych HCV, natomiast ich wiarygodność u pacjentów pediatrycznych nie została dotychczas potwierdzona. FibroTest i ActiTest są nieinwazyjnymi biomarkerami stosowanymi odpowiednio do oceny zwłóknienia wątroby i aktywności martwiczo-zapalnej. Ocena FibroTest opiera się na oznaczeniu w surowicy krwi następujących pięciu markerów: alfa-2-makroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina-a1, bilirubina i transpeptydaza gamma-glutamylowa. ActiTest zawiera dodatkowo aminotransferazę alaninową jako szósty marker. Wartości poszczególnych parametrów są analizowane w połączeniu z wiekiem i płcią pacjenta przez komercyjny algorytm komputerowy. Uzyskane wyniki zawarte są w zakresie od 0,00 do 1,00 i są następnie konwertowane na stopnie METAVIR F (dla FibroTestu) i METAVIR A dla ActiTestu. W opisywanej pracy wartości FibroTestu i ActiTestu zostały porównane z wynikami oceny histopatologicznej u 11 dzieci: 10 zakażonych HCV i 1 zakażonego HBV. Wyniki oceny FibroTest / ActiTest i METAVIR uznano za zgodne, jeśli aktywność martwiczozapalnej lub włóknienie nie różniły się w ocenie przy pomocy obu metod (nieinwazyjnej vs. histopatologicznej) o więcej niż jeden punkt. Ponadto, w celu analizy zgodności pomiędzy badaniem przy użyciu FibroTest / ActiTest a oceną histopatologiczną, 14

15 wyliczono współczynnik zgodności ocen (kappa). Kappa równa 1 oznacza doskonałą zgodność, kappa równa 0 - brak zgodności. W badanej grupie wartości ActiTest i FibroTest nie wykazały liniowych zależności z wartościami uzyskanymi w ocenie histopatologicznej w skali METAVIR. Brak zgodności między wynikiem FibroTest i METAVIR zaobserwowano u 3/10 (30%) pacjentów. Zgodność pomiędzy wynikami ActiTest i METAVIR została stwierdzona w 9/10 (90%) przypadków. W badanej grupie stwierdzono, że wartości FibroTest wykazują słabą zdolność w wykrywaniu znaczącego włóknienia, podczas gdy wartości ActiTest zawyżają ocenę aktywności martwiczo-zapalnej u dzieci. Badanie zgodności ocen potwierdziło słabą zależność między oceną przy użyciu metody FibroTest / ActiTest a oceną histopatologiczną (kappa dla ActiTest: 0,0667, kappa dla FibroTest: 0,176). Wnioski: 1. Nieinwazyjne metody FibroTest i ActiTest słabo korelują z oceną histopatologiczną tkanki wątrobowej u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby. 2. Konieczne są dalsze badania w celu znalezienia wiarygodnych nieinwazyjnych metod oceny ciężkości choroby wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby. Zwieńczenie jednotematycznego cyklu publikacji stanowi praca Pokorska-Śpiewak i wsp., BMC Infect Dis, 2017, w której wykorzystując wnioski wyciągnięte z powyższych publikacji zaproponowałam i opracowałam nowe nieinwazyjne markery biochemiczne do oceny włóknienia i stłuszczenia wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Ich wiarygodność porównałam do dotychczas powszechnie stosowanych dwóch testów biochemicznych: APRI (aspartate transaminase-to-platelets ratio index) oraz FIB-4 (Fibrosis-4), których wiarygodność potwierdzono w licznych badaniach u pacjentów dorosłych. W pracach Pokorska-Śpiewak i wsp. Pol J Pathol, 2015 i Pokorska-Śpiewak i wsp. Medicine, 2017 wykazałam, że czynnikami niezależnie wpływającymi na zaawansowanie włóknienia i stłuszczenia wątroby u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby są poziomy aminotransferaz oraz wartość BMI z-score. Obserwację tę postanowiłam wykorzystać modyfikując APRI i FIB-4 poprzez uwzględnienie BMI z-score w ich wzorach. W ten sposób powstały dwa nowe markery: M-APRI (modified APRI) = BMI z-score APRI oraz M-FIB-4 (modified FIB-4) = BMI z-score FIB-4. Ponadto zaproponowałam nowy prosty marker oparty wyłącznie na wartości BMI z-score i AST: B-AST = BMI z-score AST. Wartość diagnostyczną w ocenie włóknienia i stłuszczenia dla poszczególnych testów przeanalizowałam wyliczając pole pod krzywą (AUROC, area under the receiver 15

16 operating characteristic), przyjmując wynik oceny histopatologicznej bioptatu wątroby jako standard odniesienia. Wartość testu uznano jako perfekcyjną przy AUROC = 100%, doskonałą przy AUROC > 90% i dobrą przy AUROC > 80%. Dla każdego z testów określono optymalną wartość odcięcia, czułość, swoistość, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną. Wartości AUROC dla poszczególnych testów do oceny zaawansowanego włóknienia (METAVIR 2 punktów) wynosiły dla nowych markerów powyżej 0,8 (0,842 dla M- APRI, 0,823 dla M-FIB-4 i 0,848 dla B-AST) w porównaniu do 0,752 dla APRI i 0,708 dla FIB-4. Nowy marker B-AST przy wartości progowej 92,8 wykazywał 71,4% czułość i 95,7% swoistość w ocenie zaawansowanego włóknienia. W przypadku wykrywania zaawansowanego stłuszczenia wątroby (>33% hepatocytów), wartości AUROC były doskonałe na markerów zawierających BMI z-score (0,923 dla M-APRI, 0,942 dla M-FIB-4 oraz 0,942 dla B-AST) i były istotnie wyższe w porównaniu do standardowych markerów (0,837 dla APRI i 0,683 dla FIB-4). Czułość B-AST do oceny zaawansowanego włóknienia przy punkcie odcięcia 92,8 wynosiła 100%, a jego swoistość 92,3 %. Wykazałam ponadto, że ujemne wartości trzech nowych markerów pozwalają na wykluczenie wszystkich pacjentów z zaawansowanym włóknieniem i stłuszczeniem. Można przyjąć, że u wszystkich chorych, u których stężenie B-AST wynosi <0, można uniknąć biopsji wątroby. W opisywanej pracy 11/30 (37%) pacjentów miało ujemną wartość B-AST i w konsekwencji mogłoby uniknąć biopsji wątroby. Wnioski: 1. Nieinwazyjne biomarkery zmodyfikowane przez uwzględnienie BMI z-score we wzorze, wykazują dobrą do doskonałej wartość diagnostyczną w ocenie zaawansowanej choroby wątroby. 2. Nowy marker B-AST, dzięki wysokiej czułości i swoistości w wykrywaniu zaawansowanego włóknienia i stłuszczenia, może być tanią i powszechnie dostępną alternatywą dla biopsji wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. 3. Ujemne wartości nowych markerów opartych na BMI z-score pozwalają wykluczyć wszystkich pacjentów z zaawansowanym włóknieniem i stłuszczeniem, a tym samym mogą pozwolić uniknąć biopsji wątroby. 4. Konieczne są dalsze badania w tym zakresie na większych grupach pacjentów w celu potwierdzenia skuteczności diagnostycznej nowych biomarkerów opartych na BMI z-score. 16

17 Omówienie ewentualnego wykorzystania Przeprowadzone badania dają szansę na modyfikację dotychczasowego postępowania u pacjentów pediatrycznych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby, w szczególności typu C, pozwalając na uniknięcie procedury biopsji wątroby, która u dzieci stanowi wyraźnie większe obciążenie w porównaniu do pacjentów dorosłych. Z perspektywy klinicznej, idealny biomarker powinien służyć nie tylko identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, ale także powinien był łatwo oznaczalny u wszystkich chorych oraz wpływać na podejmowane decyzje kliniczne i terapeutyczne (Frank R, Hargreaves R, Nat Rev Drug Discov. 2003,2(7):566-80; Strimbu K, Tavel JA, Curr Opin HIV AIDS. 2010, 5(6): ). W związku z tym, każdy nowy biomarker, zanim zostanie zastosowany w codziennej praktyce klinicznej, powinien zostać oceniony według następujących trzech kryteriów: 1) czy w praktyce klinicznej istnieje dostęp do wiarygodnych oznaczeń danego biomarkera; 2) czy na podstawie wyniku testu otrzymuje się dodatkowe informacje; 3) czy wynik testu implikuje modyfikację postępowania z chorym. Tym samym, dany test powinien być szeroko dostępny, powtarzalny, szybki i względnie tani, a wnioski wyciągane na podstawie danego badania nie są możliwe do uzyskania innymi dostępnymi technikami, natomiast wynik musi się przekładać na decyzje kliniczne dotyczące stratyfikacji ryzyka lub modyfikacji postępowania. Zaproponowany przeze mnie nowy biomarker B-AST, pozwalający na nieinwazyjną ocenę zaawansowanego włóknienia i stłuszczenia, spełnia kryteria wymienione w powyższej definicji. Jest prostą, tanią i wiarygodną alternatywą dla biopsji wątroby, jak i innych badań nieinwazyjnych. W porównaniu do innych powszechnie używanych biomarkerów (APRI, FIB-4) wykazuje wyższą wartość diagnostyczną. Może być w łatwy i powtarzalny sposób oceniany u każdego pacjenta. Nie wymaga żadnego specjalistycznego sprzętu, co ogranicza dostępność innych badań (np. elastograficznych u dzieci, ze względu na małą dostępność głowic pediatrycznych do badania metodą Fibroscan w Polsce). Wyniki oznaczeń, wskazując na stopień zaawansowania choroby wątroby, implikują decyzje kliniczne (konieczność częstego monitorowania pacjenta), a przede wszystkim terapeutyczne (konieczność szybszego włączenia leczenia u pacjentów z bardziej zaawansowanym włóknieniem). Niewątpliwie konieczne będzie potwierdzenie wiarygodności opisywanego markera B-AST w innych populacjach pediatrycznych. Podkreślić należy jednak, że wartość diagnostyczna opisywanych markerów nieinwazyjnych została porównana do biopsji wątroby, wciąż stanowiącej złoty standard diagnostyczny. Z uwagi na inwazyjny charakter, biopsje wątroby są wykonywane coraz rzadziej u dzieci, co powoduje, że szanse na przeprowadzenie dużego randomizowanego badania klinicznego dotyczącego 17

18 porównania metod nieinwazyjnych z oceną histopatologiczną są znikome. Stąd też wszelkie prace dotyczące tego tematu zasługują na szczególną uwagę. Wykorzystanie wyników badań z przedstawionego cyklu publikacji może obejmować: - wprowadzenie do powszechnego użycia biomarkerów opartych na BMI z-score do oceny włóknienia i stłuszczenia wątroby w celu monitorowania stopnia zaawansowania choroby wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C oraz chorobami wątroby o innej etiologii; - użycie biomarkerów opartych na BMI z-score jako alternatywy dla biopsji wątroby w procesie kwalifikacji pacjentów do leczenia przeciwwirusowego. W erze dostępnych leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA, directacting antivirals), skuteczne leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest osiągalne niemal dla wszystkich pacjentów. Rejestracja tych leków dla pacjentów poniżej 18 roku życia w Europie jest spodziewana w nadchodzących miesiącach. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami European Association for the Study of the Liver (EASL) dotyczącymi leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (J Hepatol 2017, 66(1): ), ocena histopatologiczna wątroby nie jest konieczna dla wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem terapii. Niemniej, wymagana jest ocena stopnia włóknienia wątroby, ze względu na konieczność ustalenia wskazań do pilnego włączenia leczenia, długości leczenia lub potrzeby bardziej intensywnego monitorowania pacjenta. Te cele, w przypadku pacjentów pediatrycznych zakażonych przewlekle HCV, mogłyby być osiągnięte przy użyciu nowych, opracowanych przeze mnie biomarkerów opartych na wartości BMI z-score. Z przedstawionym powyżej jednotematycznym cyklem publikacji stanowiącym osiągnięcie naukowe łączy się część pozostałej pracy badawczej (punkt 5. OMÓWIENIE POZOSTAŁYCH OSIĄGNIĘĆ NAUKOWO-BADAWCZYCH) dotycząca m.in. różnych aspektów współczesnych problemów hepatologii dziecięcej. Tworzy to spójną całość odzwierciedlającą istotny element mojej codziennej pracy naukowej i klinicznej, mającej na celu wypracowanie skutecznych i wiarygodnych metod monitorowania i kwalifikacji do leczenia dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby. 18

19 5. OMÓWIENIE POZOSTAŁYCH OSIĄGNIĘĆ NAUKOWO-BADAWCZYCH: a) dane bibliometryczne Mój dorobek naukowy (jako pierwszy autor i współautor) obejmuje: Razem Po doktoracie Przed doktoratem Ogółem z IF Ogółem z IF Ogółem z IF Prace oryginalne * 11 1 Prace poglądowe Opisy przypadków Listy do redakcji Łącznie Rozdziały w monografiach i podręcznikach Monografie i podręczniki (redaktor/współautor) Wykłady na zaproszenie na konferencjach Doniesienia konferencyjne ustne plakatowe *w tym 1 praca przyjęta do druku w Adv Clin Exp Med (IF=1,179) w dniu Sumaryczny Impact factor według listy Journal Citation Reports (JCR), zgodnie z rokiem opublikowania: 19,168 (bez streszczeń zjazdowych). Sumaryczna punktacja Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, zgodnie z rokiem opublikowania: 416 (bez streszczeń zjazdowych). Liczba cytowań publikacji według bazy Web of Science (WoS, stan na ): - według WoS All databases: 48 (bez autocytowań: 39); - według WoS Core collection: 20 (bez autocytowań: 13) Indeks Hirscha według bazy Web of Science (WoS, stan na ) - według WoS All databases: 4; według WoS Core collection: 3. W załączeniu (ZAŁĄCZNIK NUMER 5) przedstawiono analizę bibliometryczną publikacji przygotowaną przez Bibliotekę Główną Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. 19

20 b) tematyka pozostałych prac badawczych Tematyka moich pozostałych prac badawczych dotyczy szeroko pojętej problematyki chorób zakaźnych wieku dziecięcego, w szczególności hepatologii, diagnostyki i profilaktyki zakażeń odmatczynych, wakcynologii, aktualnych problemów w chorobach zakaźnych oraz medycyny podróży. Tym zagadnieniom poświęcona jest większość prac. Problemy hepatologii dziecięcej Ważnym obszarem mojej codziennej pracy naukowo-badawczej oraz klinicznej jest diagnostyka pacjentów z hepatopatiami oraz z potwierdzonymi przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby typu B i C, w szczególności ich kwalifikacja do leczenia oraz analiza powikłań choroby i leczenia. Z tego zakresu opublikowane zostały następujące prace: - praca stanowiąca uzupełnienie tematu podjętego w ramach powyższego osiągnięcia naukowego, dotycząca klinicznego zastosowania nowych biomarkerów włóknienia i stłuszczenia wątroby (Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Marczyńska M: Clinical usefulness of new noninvasive serum biomarkers for the assessment of liver fibrosis and steatosis in children with chronic hepatitis C. Clin Exp HEPATOL, 2017, 3;4) - praca dotycząca oceny zaawansowania zmian martwiczo-zapalnych i włóknienia wątroby u dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B oraz analiza czynników wpływających na zaawansowanie choroby wątroby w tej grupie pacjentów (Pokorska-Śpiewak M, Kowalik-Mikołajewska B, Aniszewska M, Pluta M, Walewska- Zielecka B, Marczyńska M: Predictors of the liver disease severity in children with chronic hepatitis B. Adv Clin Exp Med, 2016; 25(4):681-8) - praca dotycząca diagnostyki dzieci z podwyższonymi aktywnościami aminotransferaz w kierunku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (Pluta M., Aniszewska M., Kowalik-Mikołajewska B., Pokorska-Śpiewak M., Marczyńska M. Okresowa, zwiększona aktywność aminotransferaz. Analiza przypadków w pediatrii. 2016,3:6-12). Pomimo zmian w epidemiologii wzw C, nadal możliwe są zakażenia jatrogenne. Zakażenie HCV w początkowej fazie bywa najczęściej skąpoobjawowe lub bezobjawowe. Przebieg choroby jest bezżółtaczkowy, a aktywność aminotransferaz bywa okresowo podwyższona. U pacjentów z obciążonym wywiadem lub okresową hipertransaminazemią zalecane jest wykonanie badań diagnostycznych w kierunku zakażenia HCV. - praca dotycząca kwalifikacji do leczenia dzieci z przewlekłym wzw C (Kowalik- Mikołajewska B., Aniszewska M., Pokorska-Lis M.: An attempt to assess indications 20

21 for treatment of chronic hepatitis C in children according to clinical and biochemical features and results of liver biopsy. Exp Clin Hep, 2006; 2(1): 43-47). W pracy przeanalizowano zaburzenia biochemiczne oraz zmiany histopatologiczne w bioptatach wątroby u dzieci z przewlekłym wzw typu C stanowiące podstawę do kwalifikacji tych pacjentów do leczenia przeciwwirusowego. - praca prezentująca związek zakażenia wirusem HCV ze stymulacją procesów autoimmunologicznych u dzieci zakażonych wertykalnie (Aniszewska M, Kowalik- Mikołajewska B., Pokorska-Lis M., Walewska-Zielecka B., Marczyńska M.. Wirus zapalenia wątroby typu C jako stymulator autoprzeciwciał we wczesnym okresie życia dzieci zakażonych wertykalnie. Forum Med. Rodz ;(6): s ). W pracy tej wykazano obecność autoprzeciwciał u 52% dzieci z wertykalnym zakażeniem HCV. Dzieci te miały istotnie wyższe poziomy aminotransferaz w porównaniu do pacjentów bez autoprzeciwciał. Czynnik ten musi być wzięty pod uwagę przy kwalifikacji do leczenia przyczynowego, ponieważ stosowany dotychczas w terapii interferon ɑ może indukować procesy autoimmunizacyjne. - praca dotycząca zaburzeń wytwarzania składowych dopełniacza u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby (Pokorska-Lis M., Kowalik- Mikołajewska B., Aniszewska M.: Hipokomplementemia u dzieci z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby jako czynnik ryzyka inwazyjnych zakażeń bakteriami otoczkowymi. Med Wieku Rozwoj, 2008, XII, 2(II), ). W pracy wykazano, że u niemal 25% dzieci z przewlekłym wzw obserwuje się niedobór składowych dopełniacza, co może predysponować tych pacjentów do ciężkich zakażeń inwazyjnych. Diagnostyka wertykalnych zakażeń HCV i HBV Znaczącą większość pacjentów pediatrycznych z przewlekłymi zakażeniami HBV i HCV stanowią dzieci zakażone wertykalnie. Od początku mojej pracy w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego zajmuję się diagnostyką dzieci urodzonych przez matki z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby. Tej tematyce poświęcony został następujący cykl czterech publikacji dotyczących wrodzonego zakażenia HCV: - Aniszewska M., Kowalik-Mikołajewska B., Pokorska-Śpiewak M., Marczyńska M: Badanie przeciwciał anty-hcv jako podstawowy standard monitorowania zakażenia odmatczynego HCV: zalety i wady metody. Przegl Epidemiol, 2012, 66: Aniszewska M., Kowalik-Mikołajewska B., Pokorska-Lis M., Kalinowska M., Marczyńska M.: Zakażenie odmatczyne HCV czy możemy mieć wpływ na częstość zakażenia i jego przebieg? Przegl Lek 2010,67(1):

22 - Aniszewska M., Kowalik-Mikołajewska B., Pokorska-Lis M., Marczyńska M.: Spontaneous clearance of HCV-RNA in children with vertically acquired HCV infection, Exp Clin Hep, 2009; 5(1): Aniszewska M., Kowalik-Mikołajewska B., Pokorska-Lis M., Pawełczyk A., Radkowski M., Cianciara J.: Zakażenie wertykalne HCV ocena częstości i przebiegu zakażenia u dzieci. Przegl Epidemiol, 2007, 61, 7-15 Celem przedstawionego cyklu prac była ocena częstości zakażenia odmatczynego HCV, analiza czynników ryzyka przeniesienia zakażenia oraz ustalenie zasad postępowania z matką zakażoną HCV i jej dzieckiem, w szczególności dobór właściwych metod profilaktyki i diagnostyki. Wśród 317 badanych dzieci matek zakażonych HCV, zakażeniu uległo 26 (8,2%) dzieci. Czynnikiem istotnie wpływającym na zwiększenie ryzyka zakażenia było przerwanie powłok skórnych dziecka w trakcie porodu. Żadne z dzieci urodzonych przez matkę z niewykrywalną wiremią HCV nie uległo zakażeniu. Częstość zakażenia była wyższa w przypadku porodu naturalnego (19,2%) w porównaniu do cesarskiego cięcia (7,5%). Ustalono, że wykrycie przeciwciał anty-hcv u dziecka poniżej 18 miesiąca życia nie świadczy o jego zakażeniu, natomiast badanie przeciwciał powyżej 18 miesiąca życia jako jedyne badanie diagnostyczne może nie być wystarczające do wykluczenia wertykalnego zakażenia HCV w 1,3% przypadków stwierdzono obecność materiału genetycznego wirusa (HCV RNA) metodą PCR w surowicy dzieci z ujemnymi przeciwciałami anty-hcv. Ciekawą obserwacją było stwierdzenie samoistnego zaniku wiremii HCV (spontaneous clearance) HCV u jednej trzeciej dzieci zakażonych wertykalnie. Zjawisko to obserwowano najczęściej u pacjentów w pierwszych dwóch latach życia, z niską wyjściowo wiremią HCV i prawidłowymi aktywnościami aminotransferaz. Często towarzyszył mu zanik przeciwciał anty-hcv. - wertykalnemu zakażeniu HBV poświęcono pracę Kowalik-Mikołajewska B., Aniszewska M., Pokorska-Śpiewak M.: Zakażenie wirusem B zapalenia wątroby odmatczyne nietypowy przebieg u niemowlęcia. Med Wieku Rozwoj, 2012, 16:149-53, w której na podstawie własnych doświadczeń stwierdzono, że u kobiet ciężarnych dwukrotne wykonanie badania w kierunku zakażenia HBV mogłoby zwiększyć wykrywalność zakażenia, a obecna profilaktyka wirusowego zapalenia wątroby typu B może nie zapobiec zakażeniu odmatczynemu. Zaobserwowano, że ostre zapalenie wątroby typu B u niemowlęcia może ustępować dłużej niż w ciągu 6 miesięcy. Epidemiologia i diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C u kobiet ciężarnych Warunkiem koniecznym, aby diagnozować dziecko w kierunku zakażenia odmatczynego oraz aby zastosować ewentualną profilaktykę, jest świadomość i rozpoznanie zakażenia u matki. Zagadnieniom epidemiologii oraz wykrywania zakażenia HCV wśród kobiet ciężarnych poświęcono następujące prace: 22