Zarzadzanie ryzykiem w transporcie kolejowym. Zarządzanie ryzykiem w transporcie kolejowym

Transkrypt

1 Zarzadzanie ryzykiem w transporcie kolejowym

2 Zarządzanie ryzykiem Celem zarządzania ryzykiem (risk management) jest ograniczenie rozmiarów szkód, które może ono spowodować. Należy tu mieć na uwadze wszystkie możliwe środki, które się stosuje w sytuacji zaistnienia ryzyka oraz te, które się przewiduje zanim zaistnieje ryzyko. 2

3 Definicje Bezpieczeństwo to stan braku zagrożeń o ryzyku niedopuszczalnym (zagrożenie jest to źródło zdarzenia transportowego) Źródła zagrożenia są to twory (np. fizyczne, chemiczne, biologiczne, psychofizyczne, organizacyjne osobowe), których obecność we wskazanym obszarze analiz, stanu, właściwości może być powodem (źródłem) sformułowania zagrożenia Zagrożenie to stan obszaru analiz mogący spowodować straty/szkody jako konsekwencje zdarzenia kolejowego Ryzyko jest to kombinacja prawdopodobieństwa aktywizacji zagrożenia w zdarzenie transportowe i spowodowanych w związku z tym szkód

4 Transport Kolejowy 4

5 Kryteria SMS - Nr 59 Poz Programy poprawy bezpieczeństwa zarządcy infrastruktury i przewodnika kolejowego określające ich cele w tym zakresie, ilościowe i jakościowe parametry osiągnięcia określonego poziomu bezpieczeństwa, sposób przekazania informacji zawartych w programie pracownikom przedsiębiorstwa ( w tym politykę bezpieczeństwa zgodnie z Kryteriami oceny SMS) 2. Plany umożliwiające realizację celów przyjętych w programach poprawy bezpieczeństwa oraz spełnienie warunków określonych w technicznych specyfikacjach interoperacyjności, przepisach Unii Europejskiej dotyczących bezpieczeństwa transportu kolejowego, krajowych przepisach bezpieczeństwa oraz właściwych decyzjach Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, zwanego dalej Prezesem UTK 3. Opisy procedury dotyczące utrzymania infrastruktury kolejowej, urządzeń służących do prowadzenia ruchu kolejowego oraz pojazdów kolejowych, na poziomie zgodnym z właściwymi standardami i warunkami obowiązującymi w zakresie bieżącego utrzymania oraz w okresie całego wieloletniego cyklu użytkowania 5

6 Kryteria SMS - Nr 59 Poz Procedury i metody dokonywania u zarządcy infrastruktury kolejowej lub przewoźnika kolejowego oceny ryzyka powstałego w związku z prowadzoną działalnością 5. Sposób sprawowania nadzoru nad ocena ryzyka przy prowadzeniu działalności na dotychczasowych warunkach, jak również w przypadku wprowadzenia zmian w dotychczasowej działalności lub gdy zastosowano nowy rodzaj urządzeń lub materiału powodującego powstanie nowego ryzyka, które dotychczas nie występowało 6. Systemy i programy szkolenia pracowników bezpośrednio związanych z prowadzeniem ruchu kolejowego, z przewozem towarów niebezpiecznych, przesyłek nadzwyczajnych, obsługa i utrzymaniem urządzeń biorących udział w prowadzeniu ruchu i pojazdów oraz zapewniające kwalifikacje pracowników na poziomie gwarantującym właściwe i bezpieczne prowadzenie działalności 6

7 Kryteria SMS - Nr 59 Poz Rozwiązania stosowane u zarządcy infrastruktury kolejowej lub przewoźnika kolejowego zapewniające prawidłowy dostęp do informacji związanych z bezpieczeństwem w ramach przedsiębiorstwa oraz wymianę informacji pomiędzy uczestnikami procesu przewozowego na określonej infrastrukturze, a także sposób dokumentowania informacji oraz tryb sprawowania nadzoru nad ważnymi informacjami dotyczącymi bezpieczeństwa 8. Procedury zgłaszania i dokumentowania wszystkich zaistniałych wypadków i incydentów zapewniające, aby wszystkie były zgłaszane i badane w celu określenia i realizacji działań zapobiegawczych 9. Stosowane u zarządcy infrastruktury kolejowej lub przewoźnika kolejowego postanowienie o częstotliwości i trybie wewnętrznych audytów oraz kontroli systemu bezpieczeństwa na różnych poziomach zarządzania w zakresie zagadnień związanych z bezpieczeństwem 7

8 Kryteria SMS - Nr 59 Poz Inne postanowienia wynikające z planów działania zarządcy infrastruktury kolejowej lub przewoźnika kolejowego, systemu alarmowania i informowania o niebezpieczeństwach, w tym wszelkie uzgodnienia z odpowiednimi władzami publicznymi 8

9 Zarządzanie ryzykiem w transporcie Metoda reaktywna Działanie po fakcie, badanie wypadków i incydentów Metoda proaktywna Identyfikacja zagrożeń i ocena ryzyka, poprawa organizacji Przewidywanie Wykrycie zagrożeń w czasie operacji w celu wykrycia problemów mogących wyniknąć w przyszłości

10 Zarządzanie bezpieczeństwem w transporcie Reaktywny Proaktywny Przewidujący Narodowa Władza Bezpieczeństwa Państwowa Komisja Badania Wypadków System Zarządzania Bezpieczeństwem Polityka Bezpieczeństwa Zarządzanie ryzykiem Zarządzanie zmianą Dokumentacja Procesów Monitorowanie bezpieczeństwa Kompetencje Personelu Odpowiedzialności i uprawnienia Program Poprawy Bezpieczeństwa - organizacji Program Poprawy Bezpieczeństwa - strategiczny Model System Zarządzania Bezpieczeństwem Podejście Procesowe Rodzaj Transportu Lotniczy Kolejowy Wodny morski Wodny śródlądowy Drogowy * Szynowy * * wynikające z wymagań Towarzystw Ubezpieczeniowych

11 Model zarządzania ryzykiem Komunikowanie Monitorowanie Reagowanie Ocena ryzyka (Wskazanie obszaru, celu i zakresu analizy Identyfikacja zagrożeń, Szacowanie, Wartościowanie) 11

12 Identyfikowanie zagrożeń Zagrożenie Źródła zagrożeń Zdarzenie transportowe Zagrożenie Analizowany System Zagrożenie Otoczenie Zdarzenie transportowe Ocena ryzyka Identyfikacja zagrożeń

13 Model zarządzania zagrożeniami Komunikowanie Monitorowanie Reagowanie Ocena ryzyka (Wskazanie obszaru, celu i zakresu analizy Identyfikacja zagrożeń, Szacowanie, Wartościowanie) 13

14 FMEA Analiza rodzajów i skutków możliwych błędów IDENTYFIKACJI ZAGROŻEŃ I OCENY RYZYKA METODĄ FMEA Aktualna ocena ryzyka i środków kontroli Dodatkowe środki kontroli Nr. Zagrożenie Ewentualne konsekwencje 1.PLANOWANIE ; PROJEKTOWANIE Istniejące środki kontroli W Z S R Zalecane środki kontroli RYZYKO WŁASNE Odpowiedzialny Termin W Z S R 2. PERSONEL 3. UTRZYMANIE, LIKWIDACJA POJAZDÓW i POZOSTAŁYCH ZASOBÓW TECHNICZNYCH 4. KOMUNIKACJA 5. SYSTEM ZARZĄDZANIA BEZPIECZEŃSTWEM 6. KONTROLA PRAWIDŁOWOŚCI DOKONANEGO ZAŁADUNKU 7. REALIZACJA PROCESU PRZEWOZU 8. TOWARY NIEBEZPIECZNE 9. PRZESYŁKI NADZWYCZAJNE 10. P. POŻ. I PIERWSZA POMOC Ocena ryzyka Analiza ryzyka

15 FMEA Analiza wszystkich procesów związanych z działalnością Podmiotu Identyfikacja zagrożeń Szacowanie ryzyka zagrożenia następuje na podstawie iloczynu: R = W Z S gdzie: W prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia (możliwość wystąpienia zagrożenia), określane w zakresie od 1 do 10. Z możliwość wykrycia zagrożenia, określane w przedziale od 1 do 10, jest oceną (pozycją w rankingu) związaną z najlepszym narzędziem kontrolnym podanym w kolumnie narzędzi kontroli procesu. S możliwe konsekwencje zdarzenia w wyniku propagacji zagrożenia, wartość z przedziału od 1 do 10, jest poziomem rankingu przypisanym do najpoważniejszego skutku dla danego typu błędu powodującego zagrożenie w branży transportowej. Ocena ryzyka Analiza ryzyka

16 Prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia Prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia W Częstotliwość [1 błąd/ na przejechanych km) Punktacja Prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia jest znikome, praktycznie nie wystąpi 1/ Prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia jest niewielkie. Przyczyny zagrożenia występują bardzo rzadko 1/ / Prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia jest średnie. Przyczyny zagrożenia występują sporadycznie, co jakiś czas. 1/ / / Prawdopodobieństwo wystawienia zagrożenia jest wysokie. Przyczyny zagrożenia występują rzadko. Prawdopodobieństwo wystawienia zagrożenia jest bardzo wysokie. Jest niemal pewne, że dane zagrożenie wystąpi 1/ / / / Ocena ryzyka Analiza ryzyka

17 Możliwość wykrycia zagrożenia Możliwość wykrycia zagrożenia Z Prawdopodobieństwo wykrycia zagrożenia jest bardzo wysokie. Ujawnienie przyczyny błędu jest pewne. Prawdopodobieństwo wykrycia zagrożenia jest wysokie. Stosowane środki kontroli pozwalają na ujawnienie przyczyny błędu. Zauważalne są symptomy wystąpienia przyczyny. Punktacja Przeciętne prawdopodobieństwo wykrycia zagrożenia. Stosowane środki kontroli być może pozwolą na ujawnienie przyczyny błędu. Można ustalić i określić symptomy wskazujące na możliwość wystąpienia zagrożenia. 5 6 Niskie prawdopodobieństwo wykrycia zagrożenia. Jest bardzo prawdopodobne, że stosowane środki kontroli nie pozwolą na ujawnienie przyczyny błędu. Ustalenie przyczyny błędu jest bardzo trudne. 7 8 Znikome prawdopodobieństwo wykrycia zagrożenia. Praktycznie niemożliwe jest ustalenie przyczyny błędu Ocena ryzyka Analiza ryzyka

18 Skutek zagrożenia Skutek zagrożenia S Skutki wystąpienia zagrożenia nie mają znaczenia dla poziomu bezpieczeństwa. Bez kosztów. Skutki wystąpienia zagrożenia mogą być niewielkie i doprowadzić jedynie do nieznacznego obniżenia poziomu bezpieczeństwa (np. zakłócenia w prowadzeniu ruchu) lub / oraz kosztów : w poz. 2 do Euro i w poz. 3 do Euro Skutki wystąpienia zagrożenia mogą być dość znaczne i prowadzić do obniżenia poziomu bezpieczeństwa (np. incydent, ranni, itp.) lub / oraz kosztów : w poz. 4 do Euro, w poz. 5 do Euro, w poz. 6 do tys. Euro Skutki wystąpienia zagrożenia mogą być poważne i doprowadzić do wystąpienia znacznego obniżenia poziomu bezpieczeństwa (np. wypadek kolejowy, ciężko ranni, itp.) lub / oraz kosztów : w poz. 7 do Euro, w poz. 8 do Euro Skutki wystąpienia zagrożenia mogą być bardzo poważne i doprowadzić do wystąpienia drastycznego obniżenia poziomu bezpieczeństwa (np. poważny wypadek kolejowy, ofiary śmiertelne, itp.) lub / oraz kosztów : w poz. 9 do Euro, w poz. 10 powyżej Euro Punktacja Ocena ryzyka Analiza ryzyka

19 Poziom akceptowalności ryzyka Wartość R miary ryzyka zagrożenia przyjmuje liczbę od 1 do Istotne znaczenie mają zagrożenia o liczbie R większej niż 121. Liczba R powyżej wartości 150 oznacza zagrożenie krytyczne istotnie zagrażające bezpieczeństwu całego systemu transportowego. Ryzyko jest nieakceptowalne, istotnie zagrażające bezpieczeństwu systemu transportowego - należy niezwłocznie podjąć środki korygujące, klasa ryzyka = 3 Ryzyko jest tolerowalne, należy podjąć odpowiednie środki zaradcze, klasa ryzyka = 2 Ryzyko jest do akceptowalne, nie wymagane jest podejmowanie żadnych działań, klasa ryzyka = 1 KLASA RYZYKA RYZYKO R 1 AKCEPTOWALNE R <= TOLEROWALNE 120 < R <= NIEAKCEPTOWALNE R > 150 Ocena ryzyka Analiza ryzyka

20 Model zarządzania zagrożeniami Komunikowanie Monitorowanie Reagowanie Ocena ryzyka (Wskazanie obszaru, celu i zakresu analizy Identyfikacja zagrożeń, Szacowanie, Wartościowanie) 20

21 Reagowanie Macierz ryzyka wraz z naniesionymi strategiami reagowania na ryzyko Reagowanie

22 Model zarządzania zagrożeniami Komunikowanie Monitorowanie Reagowanie Ocena ryzyka (Wskazanie obszaru, celu i zakresu analizy Identyfikacja zagrożeń, Szacowanie, Wartościowanie) 22

23 Komunikowanie Komunikowanie o możliwości wystąpienia ryzyka - przekazywanie lub wymiana informacji związanej z ryzykiem podmioty zarządzające ryzykiem na różnych poziomach struktur organizacyjnych transportu uczestnicy procesu transportu i klienci korzystający z usług poszczególnych gałęzi transportu środki masowego przekazu, a za ich pośrednictwem m.in. zainteresowani członkowie różnych grup społecznych Komunikowanie

24 Model zarządzania zagrożeniami Komunikowanie Monitorowanie Reagowanie Ocena ryzyka (Wskazanie obszaru, celu i zakresu analizy Identyfikacja zagrożeń, Szacowanie, Wartościowanie) 24

25 Monitorowanie ryzyka Bieżąca kontrola wskazanego obszaru w systemie transportu objętego zarządzaniem ryzykiem wykrywanie możliwości pojawiania się nowych źródeł zagrożeń wskazywanie okresowego inicjowania analizy ryzyka sprawdzanie możliwości zmian dotyczących poziomów akceptacji ryzyka badanie adekwatności rezultatów zarządzania ryzykiem i zaplanowanych wyników działań przyjętych w ramach postępowania wobec ryzyka Komunikowanie

26 Zarządzanie Ryzykiem - Ewolucja Komunikowanie

27 Kultura Bezpieczeństwa

28 Trzy poziomy kultury organizacyjnej Dzielą się na fizyczne, językowe i behawioralne. W pełni obserwowalne i uświadamiane przez pracowników. Artefakty Wartości Założenia Dzielą się na deklarowane (ale niekoniecznie przestrzegane) i przestrzegane (a niekoniecznie deklarowane). Częściowo są nieuświadamiane przez pracowników. Są trudne do zaobserwowania oraz całkowicie nieuświadamiane. Odnoszą się do natury ludzi, relacji międzyludzkich oraz natury rzeczywistości. (Schein, 1990)

29 Identyfikowanie zagrożeń Zagrożenie Źródła zagrożeń Zdarzenie transportowe Zagrożenie Analizowany System Zagrożenie Otoczenie Zdarzenie transportowe Ocena ryzyka Identyfikacja zagrożeń

30 Intencjonalne (H.I) Źródła zagrożeń Czynnik ludzki (H) Zewnętrzne Wewnętrzne/Wspólne 1. Choroby psychiczne 1. Choroby psychiczne 2. Terroryzm polityczny 2. Alkohol 3. Terroryzm finansowy 3. Narkotyki/Dopalacze 4. Fundamentalizm 4. Brawura 5. Alkohol 5. Zatajanie zagrożeń 6. Narkotyki/Dopalacze 6. Chęć pomocy współpracownikom 7. Przedmioty zabronione 1. Ładunki wybuchowe 2. Bron krótka 3. Broń długa 4. Narzędzia ostre 5. Bakterie/wirusy 6. Materiały promieniotwórcze 8. Uzbrojenie powietrzne 1. Wyrzutnie ziemia powietrze 2. Granatniki 3. Broń strzelecka 9. Nieprawdziwe alerty 10. Lasery 11. Drony 12. Kradzież środków technicznych 13. Hakerzy 14. Pożary w pobliżu infrastruktury transportowej

31 Nieintencjonalne (H.N) Źródła zagrożeń 1. Chęć pomocy współpasażerom 2. Panika 3. Bakterie i wirusy 4. Napromieniowanie 5. Brak świadomości konsekwencji (O.1) 6. Nieuprawnione obiekty latające 1. Drony 2. Modele latające 3. Motolotnie, paralotnie, paraplany 4. Balony/lampiony 7. Sztuczne ognie 8. Pożary w pobliżu infrastruktury transportowej 1. Panika 2. Przemęczenie 3. Niedostateczne wyszkolenie 4. Brak dostatecznego doświadczenia 5. Nieznajomość procedur 6. Wypalenie zawodowe 7. Błędy w komunikacji 8. Niska świadomość zagrożeń 9. Nie komunikowanie o zagrożeniach

32 Czynnik techniczny (T) Źródła zagrożeń 1. Zakłócenia wynikające z zew. środków technicznych i zabezpieczeń 2. Nieuprawniony dostęp do naziemnych urządzeń transportowych 3. Nieuprawniony dostęp do pojazdu transportowego 4. Błędy konstrukcyjne środków technicznych 5. Nagromadzenie substancji łatwopalnych 1. Nieuprawniony dostęp do naziemnych urządzeń transportowych 2. Nieuprawniony dostęp do pojazdu transportowego 3. Błędy konstrukcyjne środków technicznych 4. Nagromadzenie substancji łatwopalnych 5. Nieprawidłowo dobrane środki kontroli bezpieczeństwa 6. Awarie systemów komputerowych 7. Ergonomia stanowisk 8. Nieprawidłowe naprawy 9. Nieprawidłowe przeglądy 10. Błędy konstrukcyjne pomiarów technicznych

33 Czynnik środowiskowy (E) Źródła zagrożeń 1. błędy Anomalie pogodowe 1. Gwałtowne porywy wiatru 2. Trąby powietrzne 3. Zalegająca mgła 4. Ulewne opady deszczu 5. Obfite opady śniegu/zamiecie śnieżne 2. Pożary w pobliżu infrastruktury transportowej 3. Ssaki 4. Ptaki 5. Zagrożenia powodziowe 6. Naturalne ukształtowanie terenu 7. Urbanistyczne ukształtowanie terenu 1. Stres 2. Pomieszczenia socjalne 3. Błędy w pracach firm pracujących w systemie 4. Nieodpowiednie utrzymanie infrastruktury transportowej

34 Czynnik organizacyjny (O) Źródła zagrożeń 1. Brak świadomości kultury bezpieczeństwa (H.N.6) 2. Brak znajomości wymagań infrastruktury transportowej 3. Duże zagęszczenie osób na małej powierzchni 4. Ważne wydarzenia 4.1. Imprezy sportowe 4.2. Imprezy muzyczne 1. Braki w regulacjach prawnych 1. Brak procedur operacyjnych 2. Błędy w procedurach operacyjnych 3. Błędy w programach szkoleń 4. Błędy podczas załadunku 5. Błędy podczas uzupełniania paliw 6. Błędy w procesie kontroli bezpieczeństwa 7. Niedostateczny monitoring procesów 8. Błędy w zarządzaniu sytuacją kryzysową 9. Brak kontroli i oceny zagrożeń 10. Niewłaściwe planowanie 11. Niedostateczne finansowanie 12. Sytuacja polityczna 13. Braki w regulacjach prawnych

35 Grupy zagrożeń wtargnięcia na infrastrukturę transportową wypadnięcia z infrastruktury transportowej zderzenie na infrastrukturze transportowej zderzenie poza infrastrukturą transportową utrata kontroli podczas operacji transportowych naruszenie przestrzeni kontrolowanej infrastruktury transportowej pożar, dym, opary bezprawne wtargnięcie do stref zastrzeżonych infrastruktury transportowej bezprawne wtargnięcie do strefy zastrzeżonej infrastruktury transportowej z przedmiotami zabronionymi podłożenie materiałów wybuchowych w obiektach i urządzeniach infrastruktury transportowej podłożenie materiałów wybuchowych na pojazdach transportowych zakładnicy na obszarze infrastruktury transportowej zawładnięcie pojazdem transportowym z pasażerami zawładnięcie pojazdem transportowym bez pasażerów przyjęcie pojazdu zawładniętego w punktach stykowych (dworce, lotniska, porty) akty sabotażu/dywersji naruszenia porządku (zakłócenia porządku publicznego, wandalizm) katastrofy transportowe niezwiązane z działalnością człowieka (anomalie pogodowe)

36 Czynnik Ludzki Intencjonalny Terroryzm

37 Studium Przypadku Kombinacja źródeł zagrożeń: Fundamentalizm, Przedmioty zabronione - Ładunki wybuchowe, Panika, Nieuprawniony dostęp do pojazdu transportowego, Urbanistyczne ukształtowanie terenu, Duże zagęszczenie osób na małej powierzchni, Ważne wydarzenia, Niedostateczny monitoring procesów, Brak kontroli i oceny zagrożeń i ich eskalacje - podłożenie materiałów wybuchowych na pojazdach transportowych

38 Studium Przypadku W zamachu w Madrycie 11 marca 2004 roku użyto trzynastu bomb, z czego dziesięć eksplodowało. Zdarzenie to miało miejsce wcześnie rano w pociągach dowożących ludzi z okolic podmiejskich do pracy w stolicy Hiszpanii. Zginęły w nich 192 osoby, a 1900 zostało rannych.