Najczęściej popełniane błędy podczas pracy masami alginatowymi Z. Raszewski, J. Borowicz, J. Kleinrok Wstęp Z powodu wielu zalet alginatowe masy wyciskowe są dość powszechnie stosowane w codziennej pracy lekarza stomatologa podczas wykonywania uzupełnień protetycznych. Na pierwszy miejscu należy zaliczyć łatwość użycia tego typu mas, nie jest wymagane posiadanie specjalnego typu oprzyrządowania jak w przypadku mas agarowych (komory do podgrzewania masy, czy specjalnie chłodzone łyżki). Dostępność na rynku i niska cena w stosunku do materiałów silikonowych. Łatwość oczyszczenia powierzchni łyżki wyciskowej po odlaniu modelu gipsowego, w stosunku do mas polisiarczkowych i silikonowych. Masy alginatowe nie powodują trwałych plam na ubraniu w przeciwieństwie do mas silikonowych. Nie są szkodliwe w przeciwieństwie do polisiarczków i silikonów kondensacyjnych. Model gipsowy odlany z wycisku alginatowego jest na ogół łatwiejszy do wyjęcia. Skład mas alginatowych Masy alginatowe są dostępne w postaci proszku, który zmieszany z wodą przechodzi w formę elastycznej zawiesiny, która po około 2-3 minutach tworzy elastyczną strukturę. Głównym składnikiem proszku jest ziemia okrzemkowa stanowiąca około 75% masy całkowitej. Pełni ona funkcję wypełniacza. Drugim składnikiem tego typu mas jest sól sodowa kwasu alginowego (produkt pochodzenia naturalnego z alg morskich). Oprócz tego w skład proszku wchodzi dwuwodny siarczan wapnia, fosforan trójsodowy. Dodatkowo masy chromatyczne ( zmieniające kolor pod wpływem czasu) zawierają w swoim składzie wskaźniki (związki czułe na zmianę ph). Proces wiązania masy alginatowej polega na reakcji wymiany jonów sodowych kwasu alginowego na jony wapniowe pochodzące od gipsu. Aby opóźnić ten proces do masy wprowadza się fosforan trójsodowy. Zmiana ph Trialginu podczas wiązania 10 9 8 ] H7 [p 6 5 4 0 100 200 300 400 500 czas [s] Ryc.1 Zmiana barwy chromatycznej masy wyciskowej Trialgin, jako funkcja zmiany ph. 1
Dobór odpowiedniej łyżki wyciskowej Źródłem błędów które mogą powstać już na samym początku procesu pobierania wycisku, może być nieodpowiednia łyżka wyciskowa. Łyżki wyciskowe możemy podzielić zasadniczo na dwa typy - łyżki standardowe - łyżki indywidualne Łyżki standartowe używamy najczęściej w przypadku wycisku pod protezy szkieletowe i osiadajace. Natomiast łyżki indywidualne są używane w przypadku bezzębia oraz koron i mostów. Podczas tego wyboru należy kierować się dwoma zasadniczymi kryteriami: - rozmiarem i typem łyżki Nie może być ona zbyt mała aby zasięgiem swoim obejmowała całość interesującego nas pola protetycznego. Zbyt mała łyżka będzie powodować ucisk miękkich tkanek, i co za tym idzie problemy z prawidłowym wprowadzeniem i wyjęciem łyżki ze związaną masą wyciskową z jamy ustnej pacjenta bez rozerwania lub odwarstwienia się masy od powierzchni łyżki. Łyżka odpowiedniej wielkości powinna być około 6 mm większa niż pobrzeże miękkich tkanek - materiałem z którego została wykonania łyżka Na rynku istnieje wiele typów łyżek wyciskowych wykonanych z różnych materiałów: - łyżki plastikowe - łyżki metalowe wykonane ze stali nierdzewnej - łyżki metalowe ze zwykłej stali lakierowane na powierzchni - łyżki mosiężne - łyżki akrylowe (chemoutwardzalne i światłoutwardzalne) - łyżki szelakowe Zasadniczą cechą jest tutaj stabilność samej łyżki, która nie może ulegać odkształceniu pod wpływem sił podczas pobierania wycisku. Tego warunku nie spełnia większość dostępnych na naszym rynku łyżek plastikowych. Jeśli łyżka będzie zbyt miękka wówczas w momencie wprowadzania jej do jamy ustnej z niezwiązaną masą wyciskową ulegnie odkształceniu na zewnątrz. Masa po związaniu powoduje zachowanie tego kształtu przez na pewien okres czasu, lecz po około 15 minutach łyżka powróci do kształtów pierwotnych, powodując nadmierny skurcz masy wyciskowej. Prawidłowa łyżka wyciskowa powinna odznaczać się wzmocnionymi obrzeżami i nie powinna zmieniać swoich kształtów pod wpływem ściskania w ręku. Drugą zasadniczą cechą łyżek wyciskowych wielokrotnego użytku jest możliwość ich sterylizacji w autoklawie. W związku z tym żadne łyżki plastikowe nie powinny być używane wielokrotnie. Kolejnym wyróżnikiem dobrej łyżki wyciskowej jest gładkość powierzchni, którą można w łatwy sposób oczyścić. Na powierzchni części 2
łyżek lakierowanych już po kilkakrotnym procesie sterylizacji w autoklawie następuje odwarstwienie się powłoki lakieru. Pęknięcia ta oprócz złego efektu wizualnego są schronieniem dla różnego typu bakterii. Z kolei łyżki indywidualne wykonane z szelaku są bardzo kruche i często pękają. Posiadają również ostre krawędzie, które uniemożliwiają dokładne odwzorowanie miękkich części przywięzadłowych.. Warunki przechowywania alginatowych mas wyciskowych Masy alginatowe do momentu użycia powinny być przechowywane w szczelnie zamkniętych opakowaniach fabrycznych. Pozwala to zachować niezmienione własności użytkowe przez cały okres odpowiedzialności producenta. Przed otwarciem opakowania należy je energicznie wstrząsnąć aby ujednolicić masę w całej objętości (zjawisko sedymentacji powodujące osiadanie cięższych cząstek w dolnej części opakowania). Jeśli tego nie uczynimy masa z górnej części opakowania może posiadać inny czas wiązania i inne własności elastyczne Po otwarciu zawartość torebki przesypujemy do szczelnie zamykanego pudełka plastikowego. Po każdym użyciu pudełko należy szczelnie zamykać. Ma to przeciwdziałać wchłanianiu wody z otoczenia przez masę alginatową. Masa zmieniająca barwę -otwarta przechowywana w warunkach gabinetu lekarskiego utraci swoje właściwości chromatyczne. Jej czas wiązania ulegnie skróceniu, a odporność na zgniatanie i rozciąganie będzie odpowiednio mniejsza. Masa wyciskowa po okresie odpowiedzialności producenta nie powinna być używana, pomimo, że wydaję się, że zarabia się i wiąże,,normalnie. Alginian sodu, będący składnikiem mas wyciskowych, odpowiedzialnym za elastyczność, jest produktem pochodzenia naturalnego. Pod wpływem czasu łańcuchy poliglikozydowe zawarte w tym związku ulegają procesowi destrukcji, tracąc swoje pierwotne własności mechaniczne. Nie należy używać również mas przemrożonych jak również przegrzanych powyżej 50 0 C. Właściwe proporcje mieszania proszku alginatowego z wodą Przed zmieszaniem z wodą należy odmierzyć odpowiednią ilość proszku przy pomocy miarki dostarczanej przez producenta masy alginatowej. Masy wyciskowe od różnych producentów posiadają optymalne proporcje mieszania proszku z płynem. Dla przykładu masa Kromopan najlepsze właściwości posiada wówczas gdy 9 g proszku zmieszamy z 20 ml wody, z kolei dla Trialginu optymalne proporcje wynoszą 9 g proszku do 17,5 ml wody. Producent Jeltray a poleca dla swojego wyrobu 7 g proszku do 19 ml wody. W związku z tym miarki wyskalowane przez jednego producenta nie będą odpowiednie dla wyrobu innego producenta. 3
0, 7 0,8 0, 9 1 1,1 1,2 1,3 1, 4 1,5 1, 6 200 180 [s] z a n ia ia w s c za 160 140 120 100 80 60-20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 50% orthoprint kromopan jeltrate Ryc.1 Zmiana czasu wiązania mas alginatowych w zależności od ilości wody do proszku Gdy do zarobienia masy alginatowej użyjemy zbyt dużej ilość wody wówczas czas wiązania ulegnie wydłużeniu. Masa będzie mniej odporna na rozerwanie podczas uwalnianie wycisku z jamy ustnej pacjenta. Masa zbyt rzadka będzie posiadała tendencję do spływania z łyżki wyciskowej, co może powodować powstawanie odruchu wymiotnego. Z kolei masa zbyt gęsta zarobiona z małą ilością wody będzie trudno rozprowadzać się po powierzchni łyżki wyciskowej, nie zapłynie we wszystkie podcienie, będzie wiązać szybciej niż deklaruje producent. Może powodować nadmierny ucisk tkanek miękkich co w ostatecznie może mieć negatywny wpływ wpłynąć na dokładność uzupełnienia protetycznego. Na powierzchni tak zarobionej masy po związaniu będą widoczne liczne zaciągnięcia. Do zarabiania masy alginatowej stosować inną miskę i szpatułkę niż do mieszania gipsu podczas odlewania modelu. Gips jest bowiem środkiem przyspieszającym proces wiązania alginatowych mas wyciskowych. Miska do mieszania masy powinna być elastyczna, tak aby masę po związaniu można było w łatwy sposób usunąć z jej powierzchni. Z kolei szpatułka powinna dotykać do powierzchni miski na jak największej długości w celu łatwiejszego i równomiernego rozprowadzania masy alginatowej podczas mieszania. (Rozcieranie po ściankach naczynia). Woda destylowana lub dejonizowana Do mieszania masy alginatowej nie powinno używać się wody wodociągowej, ponieważ zawiera ona różnego typu jony mogące mieć wpływ na proces wiązania masy wyciskowej. 4
W celu uzyskania czasu wiązania deklarowanego przez producenta masy alginatowej należy zawsze stosować wodę destylowaną, lub dejonizowaną (woda pozbawiona w swoim składzie kationów i anionów nieorganicznych). 6 5 4 3 2 1 0 destylowana kwasna zasadowa fosforany jony wapnia Ryc. 2 Zmiany czasu wiązania w zależności od rodzaju jonów zawartych w wodzie. Na rycinie 2 przedstawiono wpływ niektórych kationów i anionów na szybkość wiązania masy alginatowej. Trialgin, którego czas wiązania wynosi 2 minuty i 30 sekund ( w przypadku pomiarów w temperaturze 23 0 C, woda destylowana), zarobiony wodą o odczynie kwaśnym będzie posiadał czas 2 minuty i 15 sekund. W przypadku wody,,twardej, zawierającej w swoim składzie duże stężenie kationów wapnia i magnezu czas wiązania masy ulegnie skróceniu do 1 minuty i 35 sekund. Może to spowodować, że masa nie zostanie dokładnie wymieszana, lub w momencie wprowadzenia jej na łyżce wyciskowej do ust pacjenta będzie już w fazie wiązania. Z kolei duże stężenie jonów fosforanowych może spowodować opóźnienie czasu wiązania Trialginu nawet dwukrotnie. Wpływ temperatury na czas wiązania Czas wiązania deklarowany przez producenta odpowiada masie której woda i proszek posiadają temperaturę 23 0 C. W przypadku wyższej temperatury czas wiązana mas alginatowych ulega skróceniu, zaś w niższej temperaturze wydłużeniu. Według literatury każde 10 0 powoduje zmianę czasu wiązania masy o około 40 sekund. 5
40 35 ] 30 [C ra tu 25 ra e p 20 m te 15 10 5 30 90 150 210 270 330 390 450 510 570 czas wi.ązania [s] orthoprint kromopan jeltrate Ryc. 3 Zmiany czasu wiązania pod wpływem temperatury Wpływ sposobu mieszania na jakość masy Według R. Rudd a do odpowiedniej ilości wody destylowanej należy dodać odpowiednią ilość proszku alginatowego. Autor tłumaczy to lepszą możliwością zwilżenia proszku przez wodę i dokładniejszym wymieszaniem. Optymalny czas mieszania masy alginatowej powinien zawierać się w przedziale 30-45 sekund od momentu połączenia proszku z płynem. Zbyt krótkie mieszanie nie zapewni nam równomiernego rozprowadzenia proszku. Mieszanie powyżej 45 sekund może powodować zbyt krótki czas pracy dla masy szybkowiążących -Orthoprint 1 45. Masa powinna zostać umieszczona w jamie ustnej pacjenta najpóźniej na 15 sekund przed początkiem czasu wiązania danej masy. Użycie zbyt dużego nacisku na łyżkę wyciskową podczas pobierania wycisku Gdy używamy łyżek perforowanych nadmiar ciśnienia wywieranego na łyżkę może zostać skompensowany przez wypływ nadmiaru masy przez otwory perforacyjne. Gdy używamy łyżek gładkich, wówczas ciśnienie wywołuje nadmierny ucisk miękkich tkanek podłoża protetycznego. Nadmierne ciśnienie wywierane na łyżkę podczas pobierania wycisku może powodować przejście wierzchołków zębów przez materiał wyciskowy (przebitka). Co jednoznacznie kwalifikuje wycisk do powtórzenia. Kiedy masa wyciskowa znajduje się w jamie ustnej do momentu związania pacjent nie może wykonać żadnych ruchów, które mogą spowodować przekłamania w pobranym wycisku, niezauważalnych podczas analizy gotowego wycisku. Nie przedłużać długości łyżki ani pobrzeży z wosku, który pod wpływem temperatury ciała będzie ulegał mięknięciu i odkształceniu. 6
Nie nakładać zbyt dużej ilości masy wyciskowej na powierzchnię łyżki. Masę należy nakładać małymi porcjami, aby zabezpieczyć się przed zamknięciem w jej strukturze pęcherzy powietrza. Zęby przed pobraniem wycisku powinny być oczyszczone z powierzchniowej płytki bakteryjnej, która może powodować przyklejanie się masy wyciskowej do jej powierzchni. Czas przebywania masy wyciskowej w jamie ustnej Zbyt wczesne wyjęcie nieutwardzonej masy z jamy ustnej może spowodować rozerwanie masy wyciskowej w przestrzeniach między zębowych, zaciągnięcia na powierzchni masy. Gdy masa alginatowe jest zbyt długo przetrzymywana w jamie ustnej po związaniu może wykazywać tendencję do przywierania do powierzchni zębów. Wycisk powinien zostać wyjęty z ust poprzez odszczelnienie górnej części masy wyciskowej od śluzówki, przy pomocy palców. Nie należy ciągnąć za rękojeść łyżki, ani stosować gwałtownych szarpanych ruchów. Może to powodować odklejenie się masy alginatowej od powierzchni łyżki wyciskowej. Dezynfekcja i przechowywanie wycisków alginatowych Po wyjęciu z jamy ustnej wycisk alginatowy należy opłukać pod strumieniem wody i poddać procesowi dezynfekcji. Do dezynfekcji nie można używać środków zwierających w swoim składzie alkohol. Powoduje on odciąganie wody z powierzchni alginatu i zmianę wymiarów. Do dezynfekcji najlepiej używać 2% wodne roztwory aldehydu glutarowego, bądź czwartorzędowych soli amoniowych (chlorku benzalkoniowego, chlorku dimetylodicetylopirydyniowego). Sam proces wyjałowienia nie powinien trwać dłużej niż 15 minut. Ponieważ będzie to powodować rozpuszczanie się alginatu w wodzie. Po dezynfekcji wycisk należy umieścić w szczelnie zamkniętej torebce foliowej z wacikiem nasączonym wodą umieszczonym OBOK WYCISKU. Jeśli wacik umieścimy wewnątrz wycisku, woda zawarta w waciku będzie wchłaniana przez alginat, co spowoduje zmianę wymiarów. Nie powinno się wycisków owijać mokra ligniną, co niestety jest nagminnie praktykowane. Modele z wycisków alginatowych powinny zostać odlane najpóźniej do 24 godzin od momentu pobrania wycisku. Zmianę wymiarów alginatowych mas wyciskowych najłatwiej zaobserwować przy pomocy wagi laboratoryjnej. Zaraz po pobraniu wycisku ważymy go z dokładnością do 0,001 g. Następnie pomiary powtarzamy w równych odstępach czasu. Wyrażając ubytek masy jako różnice masy pierwotnej i masy po określonym czasie. 7
zmiana masy [%] - alkohol etylowy 70% podchloryn sodu 2% aldehyd glutarowy 2% DMDCPCH -1,00-2,00-3,00-4,00 alkohol etylowy 70% podchloryn sodu 2% aldehyd glutarowy 2% DMDCPCH -5,00-6,00 zmiany masy [%] Ryc.4 Wpływ 15 minutowej dezynfekcji wycisku na zmianę ich wymiarów. 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 czas [h] orthoprint kromopan jeltrate Trialgin Ryc. 5. Zmiana wymiarów wycisków podczas przechowywania mas alginatowych ( torebka foliowa 100% atmosfera pary wodnej. 8
ubytek masy [%] ubytek masy [%] 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 czas [h] orthoprint kromopan jeltrate trialgin Ryc. 6 Zmiana wymiarów wycisków z mas alginatowych podczas przechowywania dla mas zarobionych z 10 % niedomiarem wody. 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 4 8 12 16 20 24 czas [h] orthoprint kromopan jeltrate trialgin Ryc.7. Zmiany wymiarów mas alginatowych w czasie w przypadku 10% nadmiaru wody użytego do zarobienia masy. 9
Odlanie modelu Do wykonania modelu roboczego należy używać gipsu 3 klasy, który odznacza się odpowiednią twardością. Użycie gipsu modelowego może spowodować wyłamanie pojedynczych zębów podczas uwalniania modelu z wycisku. Powierzchnia wycisku przed nałożeniem gipsu powinna zostać opłukana pod strumieniem wody i delikatnie osuszona Gdyż część nie do końca związanego alginianu sodu może opóźnić proces wiązania gipsu. Następnie na powierzchnię wycisku alginatowego nanosimy cienką warstwę gipsu i energicznie wytrząsamy. Ma to na celu zapobiec zamknięciu się pęcherzyków powietrza w wyrostkach zębowych. 10