Warszawa, dnia 11 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/99/2016 RADY GMINY DOMANICE. z dnia 17 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 11 lipca 2016 r. Poz. 6204 UCHWAŁA NR XVII/99/2016 RADY GMINY DOMANICE z dnia 17 czerwca 2016 r. w sprawie zmiany wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości Na podstawie art. 6n ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016 r. poz. 250) i art. 18 ust. 2 pkt 8 i 15 i art. 40 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2016 r., poz. 446) Rada Gminy Domanice uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właściciela nieruchomości położonych na terenie Gminy Domanice, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2. 1. Deklarację, o której mowa w 1 uchwały, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania w nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na nieruchomości odpadów komunalnych do Urzędu Gminy Domanice. 2. Deklaracje mogą być składane w formie papierowej lub drogą elektroniczną. 3. Deklaracje składane w formie papierowej należy dostarczyć do siedziby Urzędu Gminy Domanice osobiście lub listownie za pośrednictwem operatorów pocztowych, 4. Deklaracje składane drogą elektroniczną należy składać za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej epuap, na Elektroniczną Skrzynkę Podawczą Urzędu Gminy Domanice opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym. 3. Traci moc Uchwała Nr XXVI/167/2013 Rady Gminy Domanice z dnia 12 lipca 2013 roku w sprawie zmiany wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Domanice. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodnicząca Rady Gminy Halina Kolo

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz. 6204 Załącznik do Uchwały XVII/99/2016 Rada Gminy Domanice z dnia 17 czerwca 2016 roku POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARMYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa : art.6 n ustawy z dnia 13 września 1996r. O utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016, poz.250) Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Domanice Termin składania deklaracji: 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśniecie lub zmianę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Miejsce składania: Urząd Gminy Domanice A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI WÓJT GMINY DOMANICE DOMANICE 52 08 113 DOMANICE B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): ZŁOŻENIE DEKLARACJI ZMIANA DANYCH ZAWARTY W DEKLARACJI KOREKTA DEKLARACJI data zaistnienia zmiany... C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (Zaznaczyć właściwy kwadrat): WŁAŚCICIEL UŻYTKOWNIK WIECZYSTY WSPÓŁWŁAŚCICIEL INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (Zaznaczyć właściwy kwadrat): RODZAJ SKŁADAJĄCEGO OSOBA FIZYCZNA OSOBA PRAWNA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIE POSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz. 6204 IMIĘ I NAZWISKO /NAZWA PEŁNA... IMIĘ OJCA... IMIĘ MATKI... PESEL _ DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok) (dla osób fizycznych) NIP (dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych) telefon...adres poczty elektronicznej właściciela nieruchomości.. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1.Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: 2. Odpady komunalne gromadzone są w sposób: SELEKTYWNY NIESELEKTYWNY Stawka opłaty za jednego mieszkańca Zadeklarowana liczba Wysokość miesięcznej mieszkańców wskazana opłaty (kolumna I.1. x w części F.1. kolumna II lub kolumna I.2. x kolumna II) I II III IV Opłata kwartalna (kolumna III x 3 m-c) Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za kwartał wynosi...zł. (słownie...zł.)

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 4 Poz. 6204 G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJACEGO DEKLARACJE 1. Data (dzień - miesiąc rok )...Miejscowość... 2. Czytelny podpis... H. ADNOTACJE ORGANU 1. Data (dzień - miesiąc rok )... 2. Podpis przyjmującego formularz... Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r, poz.1015 ) Objaśnienia: 1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Domanice o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami w formie papierowej lub za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Deklaracja złożona za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej musi być opatrzona podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap. 2) W przypadku zmiany danych osobowych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć korektę deklaracji do Wójta Gminy Domanice w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 3) Opłatę należy uiścić raz na kwartał (za kwartał I -do 10 kwietnia danego roku, za kwartał II - do 10 lipca danego roku, za kwartał III - do 10 października danego roku, za IV kwartał - do 31 grudnia danego roku) na rachunek bankowy Urzędu Gminy w Domanicach: 85 9198 0003 2600 5151 2000 0070, w tytule podając imię, nazwisko i adres nieruchomości na której powstają odpady komunalne lub na indywidualny rachunek bankowy. 4) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL lub NIP. Numer PESEL wypisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL 5) Na terenie Gminy dopuszcza się stosowanie następujących pojemników, worków na odpady komunalne: 60 l - 120 l. 6) Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje oddzielna uchwała Rady Gminy Domanice w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty ogłoszona w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. 7) Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte. Dane zawarte w deklaracji i oświadczeniach ( w szczególności ilości osób zamieszkujących posesję) będą weryfikowane. 8) W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Wójt Gminy Domanice określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę ilość osób zamieszkujących daną nieruchomość razy opłatę za odpady niesegregowane.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 5 Poz. 6204 Układ informacji i powiązań między nimi <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?><formularz adres_wzoru="http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/ugdomanice/gospodarowanieodpadamikomunalnymi/" nazwa="deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 2" prywatny="false" trybobslugizalacznikow="stary" typformularza="xforms" wymagalogowania="true" xmlns="http://www.epuap.gov.pl/formularz"> <xforms> <xforms> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/ugdomanice/gospodarowanieodpadamikomunalnymi/" xmlns:wyr="http://crd.gov.pl/wzor/2008/05/09/1/" xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms"> <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;div class=&quot;wordsection1&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;pola JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARMYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM&lt;strong&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td colspan=&quot;12&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;podstawa : art.6 n ustawy z dnia 13 września 1996r. O utrzymaniu czystości i porządku&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp; w gminach (Dz. U. z 2016, poz.250)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Domanice&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;Termin składania deklaracji: 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśniecie lub zmianę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;miejsce składania: Urząd Gminy Domanice&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a mp;lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10; &lt;tr&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;12&quot; valign=&quot;bottom&quot;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz. 6204 width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;a. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td width=&quot;637&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;w&amp;oacute;jt GMINY DOMANICE&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp; DOMANICE 52&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;08 &amp;ndash; 113 DOMANICE&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/ tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a mp;lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10; &lt;tr&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;12&quot; valign=&quot;bottom&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;b. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI&a width=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a mp;lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10; &lt;tr&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;12&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (&lt;/strong&gt;zaznaczyć właściwy kwadrat):&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt; ZŁOŻENIE DEKLARACJI&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; KOREKTA&amp;nbsp; DEKLARACJI&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/p& gt;&#10;&lt;p&gt; ZMIANA DANYCH ZAWARTY W DEKLARACJI&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; data zaistnienia zmiany &amp;hellip;...&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz. 6204 width=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a mp;lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10; &lt;tr&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a colspan=&quot;10&quot; valign=&quot;bottom&quot; width=&quot;620&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;c. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;( Zaznaczyć właściwy kwadrat):&a 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a colspan=&quot;10&quot; valign=&quot;bottom&quot; width=&quot;620&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &lt;/p&gt;&#10;&lt;p&amp ;gt;właściciel&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 8 Poz. 6204 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;wsp&amp;oacute;łwłaścicie L&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;użytkownik WIECZYSTY&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; INNY PODMIOT WŁADAJĄCY&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&am p;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;& amp;amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; NIERUCHOMOŚCIĄ&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a colspan=&quot;10&quot; valign=&quot;bottom&quot; width=&quot;620&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;d. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;( Zaznaczyć właściwy kwadrat):&a 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 9 Poz. 6204 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;10&quot; width=&quot;620&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;rodzaj SKŁADAJĄCEGO&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;osoba FIZYCZNA&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; OSOBA PRAWNA&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA&lt;/p&gt;&#10;&lt;p align=&quot;right&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; NIE POSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp ;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp; PRAWNEJ&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 10 Poz. 6204 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;10&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;620&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&amp ;#10;&lt;p&gt;IMIĘ I NAZWISKO /NAZWA PEŁNA&amp;nbsp; &amp;hellip;...&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&am p;lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;imię OJCA&amp;nbsp;&amp;nbsp;...&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; IMIĘ MATKI &amp;hellip;...&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;10&quot; width=&quot;620&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&amp ;#10;&lt;p&gt;PESEL _&amp;nbsp; DATA URODZENIA&amp;nbsp;&amp;nbsp; (dzień-miesiąc-rok)&amp;nbsp; &lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;(dla os&amp;oacute;b fizycznych)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;nip &amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;(dla os&amp;oacute;b prawnych i jednostek organizacyjnych)&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&am p;gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&lt;em&gt;t&lt;/em& gt;&lt;/strong&gt;&lt;em&gt;elefon&amp;nbsp; &amp;hellip;...&lt;/em&gt;&lt;em&gt;...adres poczty elektronicznej właściciela nieruchomości&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;..&amp;hellip;&amp;hellip;&amp; hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&lt;/em&gt; &lt;em&gt; &lt;/em&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 11 Poz. 6204 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;10&quot; valign=&quot;bottom&quot; width=&quot;620&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;adres SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA&a 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;2&quot; width=&quot;202&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kraj&lt;/p&gt;&#10;&amp ;lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; width=&quot;191&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;wojew&amp;oacute;dztwo&amp ;lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;5&quot; width=&quot;227&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;powiat&lt;/p&gt;&#10;&a mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;2&quot; width=&quot;202&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;gmina&lt;/p&gt;&#10;&a mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 12 Poz. 6204 width=&quot;191&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;ulica&lt;/p&gt;&#10;&am p;lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; width=&quot;110&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr DOMU&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;2&quot; width=&quot;117&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr LOKALU&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;2&quot; width=&quot;202&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;miejscowość&lt;/p&gt;&amp ;#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; width=&quot;191&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kod POCZTOWY&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;5&quot; width=&quot;227&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;poczta&lt;/p&gt;&#10;&a mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# colspan=&quot;12&quot; valign=&quot;bottom&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;e. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KT&amp;Oacute;REJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE&a 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 13 Poz. 6204 colspan=&quot;4&quot; width=&quot;207&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kraj&lt;/p&gt;&#10;&amp ;lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; width=&quot;191&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;wojew&amp;oacute;dztwo&amp ;lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;5&quot; width=&quot;227&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;powiat&lt;/p&gt;&#10;&a mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; colspan=&quot;4&quot; width=&quot;207&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;gmina&lt;/p&gt;&#10;&a mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; width=&quot;191&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;ulica&lt;/p&gt;&#10;&am p;lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; width=&quot;110&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr DOMU&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;2&quot; width=&quot;117&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr LOKALU&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; colspan=&quot;4&quot; width=&quot;207&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;miejscowość&lt;/p&gt;&amp ;#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; width=&quot;191&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kod POCZTOWY&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;5&quot; width=&quot;227&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;poczta&lt;/p&gt;&#10;&a mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 14 Poz. 6204 colspan=&quot;12&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNT&amp;Oacute;W&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a width=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a mp;lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10; &lt;tr&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;12&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;f. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;t d 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; colspan=&quot;12&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;1.oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje:&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; colspan=&quot;12&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;2. Odpady komunalne gromadzone są w

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 15 Poz. 6204 spos&amp;oacute;b:&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp; &lt;strong&gt;selektywny &lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;& amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp; &lt;strong&gt;nieselektywny&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&# 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;172&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&lt;strong&gt;stawka opłaty za jednego mieszkańca&a colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;136&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&lt;strong&gt;zadeklarowana liczba mieszkańc&amp;oacute;w wskazana w części F.1.&a colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;152&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&lt;strong&gt;wysokość miesięcznej opłaty (kolumna I.1. x kolumna II lub kolumna I.2. x kolumna II)&a colspan=&quot;4&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;165&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/strong&g t;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&lt;strong&gt;opłata kwartalna &lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&lt;strong&gt;(kolumna III&amp;nbsp; x 3 m- c)&a 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 16 Poz. 6204 width=&quot;172&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot; align=&quot;center&quot;&gt;i&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt ;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;136&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot; align=&quot;center&quot;&gt;ii&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&l t;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;152&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot; align=&quot;center&quot;&gt;iii&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;& lt;td colspan=&quot;4&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;165&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot; align=&quot;center&quot;&gt;iv&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;& lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;172&quot;&gt;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&a mp;#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;136&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;152&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;4&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;165&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; colspan=&quot;12&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;625&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za kwartał wynosi...zł.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;zawartotabeli&quot;&gt;(słownie......zł.)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot;

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 17 Poz. 6204 width=&quot;5&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;167&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;35&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;101&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;90&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;62&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;48&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;117&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;1&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;1&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;1&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;1&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;4&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;5&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;4&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;4&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td width=&quot;0&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;& #10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp ;lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/strong&gt;& lt;/p&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 659px;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; width=&quot;11&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;& #10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; width=&quot;648&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;g. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE/OSOBY&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong& amp;gt;reprezentującej SKŁADAJACEGO DEKLARACJE&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;& amp;amp;nbsp;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;& amp;amp;nbsp; &lt;/strong&gt;&lt;strong&gt;1. Data&amp;nbsp;&amp;nbsp; (dzień - &amp;nbsp; miesiąc &amp;ndash; rok )...Miejscowość... &lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp; &lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp; &lt;/strong&gt;&lt;strong&gt;2. Czytelny podpis &amp;hellip;...&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&a mp;#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&l t;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; 10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot; width=&quot;648&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;h. ADNOTACJE ORGANU&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;& amp;nbsp;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 18 Poz. 6204 amp;nbsp; &lt;/strong&gt;&lt;strong&gt;1. Data&amp;nbsp;&amp;nbsp; (dzień - &amp;nbsp; miesiąc &amp;ndash; rok )... &lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp; &lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp; &lt;/strong&gt;&lt;strong&gt;2. Podpis przyjmującego formularz &amp;hellip;...&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&a mp;#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&l t;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;pouczenie&a mp;lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r, poz.1015 )&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp; &lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;text-decoration: underline;&quot;&gt;objaśnienia: &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&a mp;gt;&lt;span style=&quot;text-decoration: underline;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt; &#10;&lt;p&gt;1)&amp;nbsp; Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć&amp;nbsp; deklarację do W&amp;oacute;jta Gminy Domanice o wysokości opłaty &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;za gospodarowanie odpadami w formie papierowej lub za pośrednictwem środk&amp;oacute;w komunikacji elektronicznej. Deklaracja złożona za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej musi być opatrzona podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;2) W przypadku zmiany danych osobowych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp; nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć korektę deklaracji &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;do W&amp;oacute;jta Gminy Domanice w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w kt&amp;oacute;rym nastąpiła zmiana.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;3) Opłatę należy uiścić raz na kwartał (za kwartał I -do 10 kwietnia danego roku, za kwartał II - do 10 lipca danego roku, za kwartał III - do 10 października danego roku, za IV kwartał&amp;nbsp; - do 31 grudnia danego roku)&amp;nbsp; na rachunek bankowy Urzędu Gminy w Domanicach: 85 9198 0003 2600 5151 2000 0070, w tytule podając imię, nazwisko&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;i adres nieruchomości na kt&amp;oacute;rej powstają odpady komunalne lub na indywidualny rachunek bankowy.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;4) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, kt&amp;oacute;rym obecnie jest numer PESEL lub NIP. Numer PESEL wypisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;5) Na terenie Gminy dopuszcza się stosowanie następujących pojemnik&amp;oacute;w, work&amp;oacute;w na odpady komunalne: 60 l - 120 l.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;6) Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje oddzielna uchwała Rady Gminy Domanice w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty ogłoszona w Dzienniku Urzędowym Wojew&amp;oacute;dztwa Mazowieckiego.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;7) Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte. Dane zawarte &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;w deklaracji i oświadczeniach ( w szczeg&amp;oacute;lności ilości os&amp;oacute;b zamieszkujących posesję) będą weryfikowane.&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;8) W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, W&amp;oacute;jt Gminy Domanice określa, w drodze&amp;nbsp; decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę&amp;nbsp; ilość os&amp;oacute;b zamieszkujących daną nieruchomość razy opłatę za odpady niesegregowane.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;&lt;/ strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/ strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/div&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&a mp;gt;&lt;br clear=&quot;all&quot; /&gt; &lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&qu

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 19 Poz. 6204 ot; markurl="http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/ugdomanice/gospodarowanieodpadamikomunalnymi/" xsdurl="" namespaces="" maininstancename="wnio:dokument" formorwzor="2" attachmenttypelarge="0" formforloggedornot="1"><formnamespaces><formnamespace prefix="ds" URI="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" schemalocation="http://www.w3.org/tr/2002/recxmldsig-core-20020212/xmldsig-core-schema.xsd"/><formnamespace prefix="wyr" URI="http://crd.gov.pl/wzor/2008/05/09/1/" schemalocation=""/><formnamespace prefix="meta" URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/meta.xsd"/><formnamespace prefix="xsd" URI="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" schemalocation="http://www.w3.org/2001/xmlschema.xsd"/><formnamespace prefix="oso" URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/osoba.xsd"/><formnamespace prefix="adr" URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/adres.xsd"/><formnamespace prefix="str" URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/struktura.xsd"/><formnames pace prefix="xsi" URI="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" schemalocation=""/><formnamespace prefix="inst" URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/instytucja.xsd"/></formname spaces><wyroznik nazwa="deklaracja gospodarowanie odpadami komunalnymi" rodzaj="ustawa" podstawa="podstawa prawna" idpodstawy="http://dziennikustaw.gov.pl/du/2016/250/1" waznosc="" opis="ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Dz. U. z 2016r., poz.250" waznoscod="2016-06-24" waznoscdo="2018-01-01" kategoria="tekst" rodzajkategorii="" dostep="" uwagi="" nazwainstytucji="urząd GMINY DOMANICE" NIP="" KRS="" ulica="" budynek="52" lokal="" kodpocztowy="" miejscowosc="domanice" wojewodztwo="mazowieckie" kraj="siedlecki"/></formdef>" property="markurl">http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/ugdomanice/gospodarowanieodpadamikomunalnymi/</meta> <meta property="adresskrytki"/> <xf:model> <xf:submission action="{submission}" id="submitid" method="post"/> <xf:instance id="empty_instance_for_woj" xmlns=""> <empty_instance_for_woj> <elem> </elem> </empty_instance_for_woj> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_empty_instance_for_woj" xmlns=""> <empty_instance_for_woj> <elem> </elem> </empty_instance_for_woj> </xf:instance> <xf:instance id="for_dict" xmlns=""> <etykiety_ref/> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_for_dict" xmlns=""> <etykiety_ref/> </xf:instance> <xf:instance id="for_submit" xmlns=""> <for_submit> <elem> </elem> </for_submit> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_for_submit" xmlns=""> <for_submit> <elem> </elem> </for_submit> </xf:instance> <xf:action ev:event="xforms-ready"/>

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 20 Poz. 6204 <xf:action ev:event="xforms-refresh"> <xxforms:script>appendbr();</xxforms:script> </xf:action> </xf:model> </head> <body> <div class="wordsection1"> POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARMYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM <p align="center"> <strong>deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</strong> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <td colspan="12" width="625"> Podstawa : art.6 n ustawy z dnia 13 września 1996r. O utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016, poz.250) Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Domanice Termin składania deklaracji: 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśniecie lub zmianę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Miejsce składania: Urząd Gminy Domanice <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="12" valign="bottom" width="625"> <strong>a. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI</strong> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <td width="637"> WÓJT GMINY DOMANICE

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 21 Poz. 6204 DOMANICE 52 08 113 DOMANICE </tbody> </table> <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="12" valign="bottom" width="625"> <strong>b. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI</strong> <td colspan="3" valign="top" width="5">

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 22 Poz. 6204 <td colspan="12" width="625"> <strong>okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (</strong>zaznaczyć właściwy kwadrat): ZŁOŻENIE DEKLARACJI KOREKTA DEKLARACJI ZMIANA DANYCH ZAWARTY W DEKLARACJI data zaistnienia zmiany... <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td valign="top" width="5"> <td colspan="10" valign="bottom" width="620"> <strong>c. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ</strong> <strong>(zaznaczyć właściwy kwadrat):</strong>

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 23 Poz. 6204 <td valign="top" width="4"> <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <td colspan="10" valign="bottom" width="620"> WŁAŚCICIEL WSPÓŁWŁAŚCICIEL UŻYTKOWNIK WIECZYSTY INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ <td valign="top" width="4"> <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <td colspan="10" valign="bottom" width="620">

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 24 Poz. 6204 <strong>d. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ</strong> <strong>(zaznaczyć właściwy kwadrat):</strong> <td valign="top" width="4"> <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <p class="zawartotabeli"> <td colspan="10" width="620"> RODZAJ SKŁADAJĄCEGO OSOBA FIZYCZNA OSOBA PRAWNA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA <p align="right"> NIE POSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ <td valign="top" width="4">

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 25 Poz. 6204 <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <p class="zawartotabeli"> <td colspan="10" valign="top" width="620"> IMIĘ I NAZWISKO /NAZWA PEŁNA... IMIĘ OJCA... IMIĘ MATKI... <td valign="top" width="4"> <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <p class="zawartotabeli"> <td colspan="10" width="620"> PESEL _ DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok) (dla osób fizycznych) NIP (dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych) <strong> <em>t</em> </strong> <em>elefon...</em> <em>...adres poczty elektronicznej właściciela nieruchomości.. </em>

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 26 Poz. 6204 <td valign="top" width="4"> <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <p class="zawartotabeli"> <td colspan="10" valign="bottom" width="620"> <strong>adres SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA</strong> <td valign="top" width="4"> <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <p class="zawartotabeli"> <td colspan="2" width="202"> KRAJ <td colspan="3" width="191"> WOJEWÓDZTWO

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 27 Poz. 6204 <td colspan="5" width="227"> POWIAT <td valign="top" width="4"> <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <p class="zawartotabeli"> <td colspan="2" width="202"> GMINA <td colspan="3" width="191"> ULICA <td colspan="3" width="110"> NR DOMU <td colspan="2" width="117"> NR LOKALU <td valign="top" width="4">

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 28 Poz. 6204 <td width="0"> <td valign="top" width="5"> <p class="zawartotabeli"> <td colspan="2" width="202"> MIEJSCOWOŚĆ <td colspan="3" width="191"> KOD POCZTOWY <td colspan="5" width="227"> POCZTA <td valign="top" width="4"> <td width="0"> <td colspan="12" valign="bottom" width="625"> <strong>e. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE</strong>

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 29 Poz. 6204 <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="4" width="207"> KRAJ <td colspan="3" width="191"> WOJEWÓDZTWO <td colspan="5" width="227"> POWIAT <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="4" width="207"> GMINA <td colspan="3" width="191"> ULICA <td colspan="3" width="110"> NR DOMU <td colspan="2" width="117"> NR LOKALU

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 30 Poz. 6204 <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="4" width="207"> MIEJSCOWOŚĆ <td colspan="3" width="191"> KOD POCZTOWY <td colspan="5" width="227"> POCZTA <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="12" width="625"> NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW <td colspan="3" valign="top" width="5">

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 31 Poz. 6204 <td colspan="12" valign="top" width="625"> <p class="zawartotabeli"> <strong> F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</strong> <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="12" valign="top" width="625"> <p class="zawartotabeli">1.oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: <p class="zawartotabeli"> <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="12" valign="top" width="625"> <p class="zawartotabeli">2. Odpady komunalne gromadzone są w sposób:

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 32 Poz. 6204 <p class="zawartotabeli"> <strong>selektywny</strong> <strong>nieselektywny</strong> <p class="zawartotabeli"> <td colspan="3" valign="top" width="5"> <td colspan="2" valign="top" width="172"> <p class="zawartotabeli"> <strong>stawka opłaty za jednego mieszkańca</strong> <td colspan="3" valign="top" width="136"> <p class="zawartotabeli"> <strong>zadeklarowana liczba mieszkańców wskazana w części F.1.</strong> <td colspan="3" valign="top" width="152"> <p class="zawartotabeli"> <strong>wysokość miesięcznej opłaty (kolumna I.1. x kolumna II lub kolumna I.2. x kolumna II)</strong> <td colspan="4" valign="top" width="165"> <p class="zawartotabeli"> <p class="zawartotabeli"> <strong>opłata kwartalna</strong> <p class="zawartotabeli"> <strong>(kolumna III x 3 m-c)</strong> <td colspan="3" valign="top" width="5">