ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego Na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm. 2) ) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego zwanych dalej świadczeniami gwarantowanymi ; 1)2) poziom finansowania przejazdu środkami transportu sanitarnego w przypadku, o którym mowa w art. 41 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 3) warunki realizacji świadczeń gwarantowanych. 2. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają: 1) dostęp lub zapewnienie realizacji zapewnienie wykonywania świadczeń gwarantowanych w innym miejscu udzielania świadczeń lub lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane; 1)2) lekarz danej specjalności lekarz, który posiada specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie medycyny; 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157 i Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918 i Nr 118, poz. 989.
1)3) lekarz specjalista lekarz, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej podstawowej lub szczegółowej dziedzinie medycyny; 1)4) lokalizacja - budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo, w przypadku komórki mobilnej, adres wyczekiwania, w których zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń gwarantowanych; 1)5) miejsce udzielania świadczeń pomieszczenie lub zespół pomieszczeń powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie w celu udzielania świadczeń gwarantowanych u danego świadczeniodawcy. 3. 1. Ustala się: 1) wykaz świadczeń gwarantowanych stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 1)2) wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych, o których mowa w pkt 1, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia; 1)3) wykaz świadczeń gwarantowanych dodatkowo przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia; 1)4) wykaz materiałów stomatologicznych dodatkowo przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, stosowanych przy: a) leczeniu próchnicy powierzchownej - za każdy ząb, b) całkowitym opracowaniu i odbudowie ubytku zęba na 1 powierzchni, b)c) całkowitym opracowaniu i odbudowie ubytku zęba na 2 powierzchniach, b)d) całkowitym opracowaniu i odbudowie rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach, b)e) opracowaniu i odbudowie rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach, b)f) udzielaniu świadczeń gwarantowanych, o których mowa w pkt 3 - stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia; 5) wykaz świadczeń gwarantowanych dodatkowo przysługujących kobietom w ciąży i w okresie połogu, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;
6) wykaz materiałów stomatologicznych dodatkowo stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych, o których mowa w pkt 5, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia. 4. Osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują jako świadczenia gwarantowane dla tych osób, z zastrzeżeniem 3: 1) znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych określonych w załączniku nr 1 do rozporządzenia; 2) kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień. 5. Dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych: 1) do ukończenia 16. roku życia, 2) w stopniu umiarkowanym i znacznym od ukończenia 16. roku do ukończenia 18. roku życia - przysługują kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień oraz znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych określonych w załącznikach nr 1 i 3 do rozporządzenia, z wyłączeniem procedury wizyty niepołączonej z innymi świadczeniami (pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia). 6. 1. W zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca, w ramach umowy o udzielanie tych świadczeń zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, zapewnia świadczeniobiorcy bezpłatny dostęp do: 1) leki i wyroby medyczne; 2) przejazd środkami transportu sanitarnego, o którym mowa w art. 41 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest finansowany w 40% ze środków publicznych w przypadku, jeżeli ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu sanitarnego pomocy innej
osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych. 7. Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem, świadczenia gwarantowane udzielane są w dniu zgłoszenia. 8. 1. Świadczenia ogólnostomatologiczne oraz warunki, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu, określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. 2. Świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz warunki, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 8 do rozporządzenia. 3. Świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym oraz warunki które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 9 do rozporządzenia. 4. Świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii oraz warunki, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 10 do rozporządzenia. 5. Świadczenia protetyki stomatologicznej oraz warunki, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 11 do rozporządzenia. 6. Świadczenia ortodoncji oraz wymagania, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 12 do rozporządzenia. 7. Świadczenia protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki oraz wymagania, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 13 do rozporządzenia. 8. Świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej oraz wymagania, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 14 do rozporządzenia. 9. Świadczenia stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS oraz warunki, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 15 do rozporządzenia. 10. Świadczenia ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki oraz wymagania, które muszą spełniać świadczeniodawcy przy ich udzielaniu określa załącznik nr 16 do rozporządzenia.
11. Świadczenia profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci do ukończenia 6. roku życia określa załącznik nr 17 do rozporządzenia. 12. Świadczenia profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia określa załącznik nr 18 do rozporządzenia. 9. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 31 sierpnia 2009 r. MINISTER ZDROWIA
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia (poz. ) Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU LECZENIA STOMATOLOGICZNEGO Lp. Świadczenie lekarskie dentystyczne Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu 1 2 3 1 Badanie, orzeczenia, czynności szczegółowe 1.1 1.2 1.3 Badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej 1 raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem zapisów w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej) Badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12 miesięcy Badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostycznoterapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez powiązania z innymi świadczeniami 23.0101 23.0102 23.0105
2 3 stomatologicznymi w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych Badanie żywotności zębów z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych Rentgenodiagnostyka - do 2 zdjęć wewnątrzustnych w okresie 12 miesięcy z wpisaniem opisu do dokumentacji (przysługuje wyłącznie w połączeniu ze świadczeniami finansowanymi ze środków publicznych) 23.02 3.1 Zdjęcie zębowe wewnątrzustne 23.0301 4 4.1 Znieczulenie (przysługuje w powiązaniu ze świadczeniami stomatologicznymi finansowanymi ze środków publicznych) Znieczulenie miejscowe powierzchniowe jako samodzielne znieczulenie 23.0401 4.2 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 4.3 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 5 Leczenie choroby próchnicowej zębów 5.1 5.2 Leczenie próchnicy powierzchownej - za każdy ząb Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1101 23.1105 5.3 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 5.4 5.5 5.6 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1502 23.1503 23.1504 5.7 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego 23.1505
ubytku zęba na 3 powierzchniach (MOD) 6 Inne zabiegi stomatologii zachowawczej 6.1 6.2 7 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Leczenie endodontyczne zębów z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych 23.1201 23.1202 7.1 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 1 kanału 23.1206 7.2 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 1 kanału 23.1209 7.3 Czasowe wypełnienie 1 kanału 23.1306 7.4 Ostateczne wypełnienie 1 kanału 23.1307 7.5 Leczenie endodontyczne zęba z zakażonym kanałem z wypełnieniem 1 kanału (nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony) 23.1311 8 Zapobieganie i leczenie chorób przyzębia 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Usunięcie złogów nazębnych za każdą 1/2 łuku zębowego 1 raz w okresie 12 miesięcy w obrębie całego uzębienia Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku (obejmuje każdą wizytę) Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) Kiretaż zwykły w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) Plastyka wędzidełka wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 23.1601 23.1604 23.1605 23.1607 23.1612 8.6 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615
9 Usunięcie zęba (opisane procedury nie obejmują znieczulenia oraz zaopatrzenia rany) 9.1 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 9.2 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 9.3 9.4 Usunięcie zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni Usunięcie zęba poprzez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1703 23.1704 9.5 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705 10 10.1 10.2 10.3 Inne zabiegi chirurgii stomatologicznej - wykonywane samodzielnie lub w powiązaniu z innymi świadczeniami finansowanymi ze środków publicznych Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmujące do 3 zębodołów łącznie ze szwem Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń - jako zabieg odrębny 23.1810 23.1812 23.1813 10.4 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 10.5 Wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego 23.1901 10.6 Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1807 10.7 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808 10.8 Plastyka połączenia ustno-zatokowego jako samodzielne postępowanie 23.1906
10.9 Plastyka połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych 23.1801 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub 10.10 podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba 10.11 lub grupy zębów Repozycja i unieruchomienie złamanego 10.12 fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub 10.13 żuchwy 23.2001 23.2101 23.2102 23.2205 10.14 Założenie drucianej szyny nazębnej 23.2206 Zdjęcie szyny nazębnej przy wymianie lub 10.15 zakończeniu leczenia 23.2209 10.16 Repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy 23.2210 11 11.1 11.2 Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 23.3102 23.3103
11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 12 12.1 12.2 12.3 12.4 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej Odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy Leczenie protetyczne osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki w połączeniu z pozostałymi świadczeniami z zakresu protetyki opisanymi w rozporządzeniu stosowanymi bez ograniczeń czasowych Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównanie lub zamknięcie defektów w obrębie szczęki przy istniejącym uzębieniu resztkowym Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównanie lub zamknięcie defektów w obrębie bezzębnej szczęki Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki 23.3104 23.3105 23.3112 23.3116 23.3117 23.3118 23.3119 23.3120 23.3121
12.5 Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej 23.3122 12.6 12.7 Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy o mniejszym zakresie Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie 23.3123 23.3124 Załącznik nr 2 WYKAZ MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH PRZY UDZIELANIU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH 1) materiał do wypełnień czasowych; 1)2) cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy; 1)3) cementy glasjonomerowe; 1)4) kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3); 1)5) amalgamat kapsułkowy typu non gamma 2; 1)6) materiały do wypełnień kanałów korzeniowych; 1)7) ćwieki gutaperkowe; 1)8) masa wyciskowa alginatowa; 1)9) masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu; 1)10) nici chirurgiczne; 1)11) szyny unieruchamiające, drut ligaturowy. Załącznik nr 3
WYKAZ DODATKOWYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU LECZENIA STOMATOLOGICZNEGO PRZYSŁUGUJĄCYCH DZIECIOM I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA Lp. Świadczenie lekarskie dentystyczne Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu 1 2 3 1 Wizyta bez połączenia z innymi świadczeniami (dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci do ukończenia 6. roku życia) 23.06 2 Rentgenodiagnostyka 2.1 2.2 Zdjęcie pantomograficzne wraz z opisem - 1 raz w trakcie całego leczenia ortodontycznego Zdjęcie cefalometryczne w uzasadnionych przypadkach - 1 raz w trakcie całego leczenia ortodontycznego z wpisem do dokumentacji 23.0304 87.17 3 Profilaktyka stomatologiczna 3.1 3.2 3.3 Zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym zębów szóstych - tylko 1 raz do ukończenia 7. roku życia Lakierowanie wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego Impregnacja zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb 23.1003 23.1006 23.1008 4 Leczenie choroby próchnicowej zębów
4.1 4.2 4.3 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba mlecznego Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego, złamanego kąta w zębach siecznych stałych Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa w zębach stałych 23.1501b 23.1507 23.1508 4.4 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 5 5.1 5.2 5.3 5.4 Leczenie endodontyczne obejmujące wszystkie zęby z wyłączeniem leczenia zębów z miazgą zgorzelinową posiadających trzy i więcej kanałów Amputacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem Amputacja przyżyciowa miazgi zęba w uzasadnionych przypadkach Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za 1 kanał Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za 1 kanał 23.1203 23.1204 23.1205 23.1208 5.5 Amputacja mortalna miazgi zęba mlecznego 23.1210 5.6 5.7 5.8 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 3 kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) Leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem 2 kanałów zęba (nie obejmuje opracowania i wypełnienia 23.1308 23.1309 23.1312
ubytku korony zęba) 6 Leczenie chorób przyzębia (opisane procedury nie obejmują znieczulenia i zaopatrzenia rany) 6.1 Kiretaż otwarty - w obrębie 1/4 uzębienia 23.1608 6.2 Gingiwoosteoplastyka 23.1610 6.3 Plastyka przedsionka jamy ustnej 23.1613 6.4 7 7.1 7.2 7.3 8 Założenie opatrunku parodontologicznego - każde trzy kolejne przestrzenie międzyzębowe Inne zabiegi chirurgiczne (opisane procedury nie obejmują znieczulenia i zaopatrzenia rany) Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych Resekcja wierzchołka korzenia zęba - dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3) Leczenie ortodontyczne wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia * kontrola wyników leczenia po jego zakończeniu w tzw. okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy wyłącznie dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych), * raz w roku kalendarzowym naprawa aparatu ortodontycznego wykonanego w 23.1620 23.1706 23.1707 23.1802
8.1 ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia (nie przysługuje wymiana i naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania) Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli jako samodzielne postępowanie 23.2302 8.2 Korekcyjne szlifowanie zębów 23.2308 8.3 Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego jako czynność odrębna 23.2307 8.4 Analiza telerentgenogramu 23.2327 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie Środki do wprowadzenia pojedynczego zęba do łuku po chirurgicznym jego odsłonięciu - z wyłączeniem aparatów stałych Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym nie częściej niż 12 razy w okresie 12 miesięcy 23.2310 23.2312 23.2401 23.2402 23.2406 8.10 Naprawa aparatu ruchomego z wyciskiem 23.2502 Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy 8.11 pacjencie w niewielkim zakresie 23.2503 8.12 Proteza dziecięca częściowa 23.2611 8.13 Proteza dziecięca całkowita 23.2612
Załącznik nr 4 WYKAZ MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH DODATKOWO PRZYSŁUGUJĄCYCH DZIECIOM I MŁODZIEZY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA 1) światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach w szczęce i żuchwie; 1)2) laki szczelinowe; 1)3) lakiery; 1)4) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia. Załącznik nr 5 WYKAZ DODATKOWYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU LECZENIA STOMATOLOGICZNEGO PRZYSŁUGUJĄCYCH KOBIETOM W CIĄŻY I W OKRESIE POŁOGU* Lp. Świadczenie lekarskie dentystyczne Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu
1 2 3 1 Leczenie chorób przyzębia 1.1 1.2 1.3 2 Kiretaż otwarty - w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia oraz zaopatrzenia rany) Założenie opatrunku parodontologicznego - każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe Usunięcie złogów nazębnych nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia Badania kontrolne nie częściej niż 1 raz na kwartał 23.1608 23.1620 23.1601 23.0102 3 Leczenie endodontyczne 3.1 3.2 3.3 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem dwóch kanałów - nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem trzech kanałów - nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba Leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem dwóch kanałów - nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba 23.1308 23.1309 23.1312 Objaśnienie: *) okres połogu trwa 42 dni od dnia porodu Załącznik nr 6 WYKAZ DODATKOWYCH MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH PRZY UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZYSŁUGUJĄCYCH KOBIETOM W CIĄŻY I W OKRESIE POŁOGU 1) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.
Załącznik nr 7 WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH ORAZ WARUNKI, KTÓRE MUSZA SPEŁNIAĆ ŚWIADCZENIODAWCY PRZY ICH UDZIELANIU. Tabela nr 1 WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający świadczeniu opisywanemu w kolumnie 2 Nazwa świadczenia gwarantowanego 1 2 badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy 23.0101 ustnej 1 raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem zapisów w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej) 23.0102 badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12 miesięcy badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez 23.0105 powiązania z innymi świadczeniami stomatologicznymi w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych badanie żywotności zębów z objęciem badaniem 3 zębów 23.02 sąsiednich lub przeciwstawnych 23.0301 zdjęcie zębowe wewnątrzustne znieczulenie miejscowe powierzchniowe jako samodzielne 23.0401 znieczulenie
23.0402 znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0403 znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.1101 leczenie próchnicy powierzchownej - za każdy ząb 23.1105 postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1106 opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1502 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1503 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1504 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1505 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach (MOD) 23.1201 trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1206 ekstyrpacja przyżyciowa miazgi jednego kanału 23.1209 ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba jednego kanału 23.1306 czasowe wypełnienie jednego kanału 23.1307 ostateczne wypełnienie jednego kanału leczenie endodontyczne zęba z zakażonym kanałem z 23.1311 wypełnieniem jednego kanału (nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony) 23.1601 usunięcie złogów nazębnych za każdą 1/2 łuku zębowego 1 raz w okresie 12 miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.1604 płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku (obejmuje każdą wizytę) 23.1605 leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) 23.1607 kiretaż zwykły w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 23.1615 unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1701 usunięcie zęba jednokorzeniowego
23.1702 usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1703 usunięcie zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni 23.1810 chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmujące do trzech zębodołów łącznie ze szwem 23.1815 założenie opatrunku chirurgicznego 23.2001 nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2205 tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy 23.2210 repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej 23.3102 wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej 23.3103 wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 23.3112 odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem 23.3116 całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 23.3117 całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.06 wizyta bez połączenia z innymi świadczeniami (dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci do ukończenia 6 roku życia) 23.1003 zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym zębów szóstych - tylko 1 raz do ukończenia 7 roku życia 23.1006 lakierowanie wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na
kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego 23.1008 impregnacja zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb 23.1501b całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba mlecznego 23.1507 całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego, złamanego kąta w zębach siecznych stałych 23.1508 kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa w zębach stałych 23.1107 opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1203 amputacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1204 amputacja przyżyciowa miazgi zęba w uzasadnionych przypadkach 23.1205 ekstyrpacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za jeden kanał 23.1208 ekstrypacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za jeden kanał 23.1210 amputacja mortalna miazgi zęba mlecznego 23.1308* leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) 23.1309* leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 3 kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z 23.1312* wypełnieniem 2 kanałów zęba (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) 23.2611 proteza dziecięca częściowa 23.2612 proteza dziecięca całkowita 23.1601b** usunięcie złogów nazębnych nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.0102** badanie kontrolne nie częściej niż 1 raz na kwartał Objaśnienia: *) świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu **) świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu Tabela nr 2
MINIMALNE WYMAGANIA DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW ORAZ WARUNKI I ZASADY UDZIELANIA GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH 1 Personel 1.1 lekarz dentysta 2 Sprzęt i wyposażenie stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa 2.1 bezcieniowa) w miejscu lub unit stomatologiczny - w miejscu 2.2 lampa polimeryzacyjna - w miejscu 2.3 skaler - w miejscu aparat RTG - w lokalizacji lub radiowizjograf - w lokalizacji ( w przypadku braku 2.4 stosownego urządzenia konieczność zawarcia umowy podwykonawczej) 2.5 wstrząsarka do amalgamatu Załącznik nr 8 WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI, KTÓRE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚWIADCZENIODAWCY PRZY ICH UDZIELANIU Tabela nr 1 WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Opis świadczenia i Problemów Zdrowotnych ICD-9- CM odpowiadający
świadczeniu opisywanemu w kolumnie 2 1 2 badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej 23.0101 1 raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem zapisów w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej) 23.0102 badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12 miesięcy badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami 23.0105 diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez powiązania z innymi świadczeniami stomatologicznymi w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych 23.02 badanie żywotności zębów z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych 23.0301 zdjęcie zębowe wewnątrzustne 23.0401 znieczulenie miejscowe powierzchniowe jako samodzielne znieczulenie 23.0402 znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0403 znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.1101 leczenie próchnicy powierzchownej - za każdy ząb 23.1105 postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1106 opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1502 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1503 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1504 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1505 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach (MOD) 23.1201 trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem
23.1202 dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1206 ekstyrpacja przyżyciowa miazgi jednego kanału 23.1209 ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba jednego kanału 23.1306 czasowe wypełnienie jednego kanału 23.1307 ostateczne wypełnienie jednego kanału 23.1311 leczenie endodontyczne zęba z zakażonym kanałem z wypełnieniem jednego kanału (nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony) 23.1601 usunięcie złogów nazębnych za każdą 1/2 łuku zębowego 1 raz w okresie 12 miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.1604 płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku (obejmuje każdą wizytę) 23.1605 leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) 23.1607 kiretaż zwykły w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 23.1615 unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1701 usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1702 usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1703 usunięcie zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni 23.1810 chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmujące do trzech zębodołów łącznie ze szwem 23.1815 założenie opatrunku chirurgicznego 23.2001 nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2205 tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy 23.2210 repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy 23.06 wizyta bez połączenia z innymi świadczeniami (dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci do ukończenia 6 roku życia) 23.1003 zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym zębów szóstych - tylko 1 raz do ukończenia 7 roku życia 23.1006 lakierowanie wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego 23.1008 impregnacja zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb 23.1501b całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba mlecznego
23.1507 całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego, złamanego kąta w zębach siecznych stałych 23.1508 kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa w zębach stałych 23.1107 opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1203 amputacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1204 amputacja przyżyciowa miazgi zęba w uzasadnionych przypadkach 23.1205 ekstyrpacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za jeden kanał 23.1208 ekstrypacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za jeden kanał 23.1210 amputacja mortalna miazgi zęba mlecznego 23.1308* leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) 23.1309* leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 3 kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem 23.1312* 2 kanałów zęba (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) 23.2611 proteza dziecięca częściowa 23.2612 proteza dziecięca całkowita 23.1601b** usunięcie złogów nazębnych nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia obrębie całego uzębienia Objaśnienia: *) świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu **) świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu Tabela nr 2 MINIMALNE WYMAGANIA DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW ORAZ WARUNKI I ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA
1 Personel 1.1 lekarz dentysta 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) w miejscu lub unit stomatologiczny - w miejscu 2.2 lampa polimeryzacyjna - w miejscu 2.3 skaler - w miejscu aparat RTG - w lokalizacji lub radiowizjograf - w lokalizacji ( w przypadku braku 2.4 stosownego urządzenia konieczność zawarcia umowy podwykonawczej) 2.6 wstrząsarka do amalgamatu Załącznik nr 9 WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH UDZIELANYCH W ZNIECZULENIU OGÓLNYM ORAZ WARUNKI, KTÓRE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚWIADCZENIODAWCY PRZY ICH UDZIELANIU. Tabela nr 1 WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH UDZIELANYCH W ZNIECZULENIU OGÓLNYM Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu Nazwa świadczenia gwarantowanego 1 2 23.0101 badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej 1 raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem zapisów w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej)
23.0102 badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12 miesięcy badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza 23.0105 prowadzącego, bez powiązania z innymi świadczeniami stomatologicznymi w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych 23.0301 zdjęcie zębowe wewnątrzustne 23.1101 leczenie próchnicy powierzchownej - za każdy ząb 23.1105 postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1106 opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1502 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1503 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1504 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1505 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach (MOD) 23.1201 trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1206 ekstyrpacja przyżyciowa miazgi jednego kanału 23.1209 ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba jednego kanału 23.1306 czasowe wypełnienie jednego kanału 23.1307 ostateczne wypełnienie jednego kanału leczenie endodontyczne zęba z zakażonym kanałem z 23.1311 wypełnieniem jednego kanału (nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony) 23.1601 usunięcie złogów nazębnych za każdą 1/2 łuku zębowego 1 raz w okresie 12 miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.1604 płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku (obejmuje
każdą wizytę) 23.1605 leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) 23.1607 kiretaż zwykły w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) plastyka wędzidełka wargi i fałdów śluzówkowych 23.1612 przedsionka jamy ustnej i policzka (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 23.1615 unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1701 usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1702 usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1703 usunięcie zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni 23.1704 usunięcie zęba poprzez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1705 operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1810 chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmujące do trzech zębodołów łącznie ze szwem 23.1812 chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany 23.1813 zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń - jako zabieg odrębny 23.1815 założenie opatrunku chirurgicznego wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub 23.1901 pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego 23.1807 wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1808 wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1906 plastyka połączenia ustno-zatokowego jako samodzielne postępowanie plastyka połączenia ustno-zatokowego jako następstwo 23.1801 ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych
23.2001 nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2206 założenie drucianej szyny nazębnej 23.2210 repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy 23.1003 zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym zębów szóstych - tylko 1 raz do ukończenia 7 roku życia 23.1006 lakierowanie wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego 23.1008 impregnacja zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb 23.1501b całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba mlecznego 23.1507 całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego, złamanego kąta w zębach siecznych stałych 23.1508 kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa w zębach stałych 23.1107 opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1203 amputacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1204 amputacja przyżyciowa miazgi zęba w uzasadnionych przypadkach 23.1205 ekstyrpacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za jeden kanał 23.1208 ekstrypacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za jeden kanał 23.1210 amputacja mortalna miazgi zęba mlecznego 23.1308* leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) 23.1309* leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 3 kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z 23.1312* wypełnieniem 2 kanałów zęba (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) 23.1608* kiretaż otwarty - w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia oraz zaopatrzenia rany)
23.1610 Gingiwoosteoplastyka 23.1613 plastyka przedsionka jamy ustnej 23.1620* założenie opatrunku paradontologicznego - każde trzy kolejne przestrzenie międzyzębowe 23.1706 operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku 23.1707 operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 23.1601b** usunięcie złogów nazębnych nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.0102** badanie kontrolne nie częściej niż 1 raz na kwartał Objaśnienia: *) świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu **) świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu Tabela nr 2 MINIMALNE WYMAGANIA DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW ORAZ WARUNKI I ZASADY UDZIELANIA GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH W ZNIECZULENIU OGÓLNYM 1 Personel lekarz dentysta z minimum I stopniem specjalizacji w dziedzinie stomatologii ogólnej 1.1 lub w dziedzinie chirurgii stomatologicznej pomoc dentystyczna/asystentka/higienistka stomatologiczna - pełny wymiar czasu 1.2 pracy poradni 1.3 lekarz medycyny w dziedzinie anestezjologii 1.4 pielęgniarka anestezjologiczna 2 Sprzęt i wyposażenie stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa 2.1 bezcieniowa) w miejscu lub unit stomatologiczny - w miejscu 2.2 skaler - w miejscu 2.3 lampa polimeryzacyjna - w miejscu 2.4 aparat RTG - w lokalizacji lub radiowizjograf - w lokalizacji ( w przypadku braku
stosownego urządzenia konieczność zawarcia umowy podwykonawczej) 2.5 wstrząsarka do amalgamatu 2.6 stanowisko do znieczuleń 2.7 stanowisko wybudzeń aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego zgodnie z wymaganiami 2.8 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 213 poz. 1568 z późn. zm.) Załącznik, nr 10 WYKAZ ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII ORAZ WARUNKI, KTÓRE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚWIADCZENIODAWCY PRZY ICH UDZIELANIU. Tabela nr 1 WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Nazwa świadczenia gwarantowanego Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu 1 2 badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej 1 raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem 23.0101 zapisów w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej) 23.0102 badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12 miesięcy 23.0105 badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i
wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez powiązania z innymi świadczeniami stomatologicznymi w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych 23.02 badanie żywotności zębów z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych 23.0301 zdjęcie zębowe wewnątrzustne 23.0401 znieczulenie miejscowe powierzchniowe jako samodzielne znieczulenie 23.0402 znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0403 znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.1601 usunięcie złogów nazębnych za każdą 1/2 łuku zębowego 1 raz w okresie 12 miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.1604 płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku (obejmuje każdą wizytę) 23.1605 leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) 23.1607 kiretaż zwykły w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) plastyka wędzidełka wargi i fałdów śluzówkowych 23.1612 przedsionka jamy ustnej i policzka (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 23.1615 unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1701 usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1702 usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1703 usunięcie zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni 23.1704 usunięcie zęba poprzez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1705 operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1810 chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmujące do trzech zębodołów łącznie ze szwem 23.1812 chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie
zanieczyszczonej rany 23.1813 zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń - jako zabieg odrębny 23.1815 założenie opatrunku chirurgicznego wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub 23.1901 pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego 23.1807 wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1808 wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1906 plastyka połączenia ustno-zatokowego jako samodzielne postępowanie plastyka połączenia ustno-zatokowego jako następstwo 23.1801 ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych 23.2001 nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2101 repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów 23.2102 repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami 23.2205 tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy 23.2206 założenie drucianej szyny nazębnej 23.2209 zdjęcie szyny nazębnej przy wymianie lub zakończeniu leczenia 23.2210 repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy 23.1608* kiretaż otwarty - w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia oraz zaopatrzenia rany) 23.1610 Gingiwoosteoplastyka 23.1613 plastyka przedsionka jamy ustnej 23.1620* założenie opatrunku paradontologicznego - każde trzy kolejne przestrzenie międzyzębowe 23.1706 operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku
operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań 23.1707 ortodontycznych resekcja wierzchołka korzenia zęba - dotyczy zębów 23.1802 przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3) usunięcie złogów nazębnych nie częściej niż 1 raz na 6 23.1601b** miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.0102** badanie kontrolne nie częściej niż 1 raz na kwartał Objaśnienia: *) świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu **) świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu Tabela nr 2 MINIMALNE WYMAGANIA DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW ORAZ WARUNKI I ZASADY UDZIELANIA GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII 1 Personel lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub 1.1 lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej lub lekarz specjalista w dziedzinie periodontologii pomoc dentystyczna/asystentka/higienistka stomatologiczna - pełny wymiar 1.2 czasu pracy poradni 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - w miejscu lub unit stomatologiczny - w miejscu aparat RTG - w lokalizacji lub radiowizjograf - w lokalizacji ( w przypadku braku 2.2 stosownego urządzenia konieczność zawarcia umowy podwykonawczej) 3 Zapewnienie realizacji 3.1 badania histopatologiczne Załącznik nr 11
WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ ORAZ WARUNKI, KTÓRE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚWIADCZENIODAWCY PRZY ICH UDZIELANIU Tabela nr 1 WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9- CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu Nazwa świadczenia gwarantowanego 1 2 badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej 1 raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem 23.0101 zapisów w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej) 23.0102 badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12 miesięcy badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza 23.0105 prowadzącego, bez powiązania z innymi świadczeniami stomatologicznymi w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych badanie żywotności zębów z objęciem badaniem 3 zębów 23.02 sąsiednich lub przeciwstawnych 23.0301 zdjęcie zębowe wewnątrzustne znieczulenie miejscowe powierzchniowe jako samodzielne 23.0401 znieczulenie
23.1605 leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy 23.3102 częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy 23.3103 częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 23.3112 odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem 23.3116 całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni 23.3117 włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.2611 proteza dziecięca częściowa 23.2612 proteza dziecięca całkowita Tabela nr 2 MINIMALNE WYMAGANIA DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW ORAZ WARUNKI I ZASADY UDZIELANIA GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ 1 Personel
1.1 lekarz dentysta specjalista w dziedzinie protetyki stomatologicznej 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - w miejscu lub unit stomatologiczny - w miejscu 2.2 aparat RTG - w lokalizacji lub radiowizjograf - w lokalizacji ( w przypadku braku stosownego urządzenia konieczność zawarcia umowy podwykonawczej) Załącznik nr 12 WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ ORTODONCJI ORAZ WARUNKI, KTÓRE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚWIADCZENIODAWCYPRZY ICH UDZIELANIU. WYKAZ GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ ORTODONCJI Tabela nr 1 Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu Nazwa świadczenia gwarantowanego 1 2 badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej 1 raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem zapisów 23.0101 w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej) 23.0102 badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12 miesięcy badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i 23.0105 wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez powiązania z innymi świadczeniami