Ministerstwo Zdrowia

Ministerstwo Zdrowia PROGRAM ZDROWOTNY pt.: Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce na lata 2010 2011 Podstawa prawna: art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). 1

II. Streszczenie 1/ Skrótowy opis celów i podstawowych elementów programu. Opieka nad osobami żyjącymi z HIV i chorymi na AIDS, a także nad ich rodzinami stanowi trzeci ważny cel strategii Rzeczypospolitej Polskiej w przeciwdziałaniu rozprzestrzeniania się HIV/AIDS. Cel ten został zapisany w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 13 września 2005 r. w sprawie Krajowego Programu Zwalczania AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV i zaakceptowanym 31 października 2006 r. na posiedzeniu Rady Ministrów Harmonogramem realizacji Krajowego Programu Zwalczania AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV na lata 2007-2011. Postęp w badaniach nad etiopatogenezą zakażenia HIV i metodami leczenia, jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat spowodował, że współczesna medycyna dysponuje coraz skuteczniejszymi metodami walki z wirusem HIV. Odpowiednie postępowanie terapeutyczne poprawia ogólny stan zdrowia pacjenta, wydłuża czas od zakażenia HIV do wystąpienia objawów upośledzenia układu immunologicznego i AIDS (zmniejszenie ryzyka nowotworów i zakażeń oportunistycznych itp.), a także wpływa na polepszenie komfortu życia pacjentów. Celem Programu Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce jest ograniczenie skutków epidemii HIV/AIDS poprzez zapewnienie leczenia antyretrowirusowego, wraz z monitorowaniem jego skuteczności, u pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS, powodujące zmniejszenie zapadalności i śmiertelności z powodu AIDS w populacji osób żyjących z HIV oraz zmniejszenie ich zakaźności dla populacji osób zdrowych w Polsce. Programem leczenia antyretrowirusowego (ARV) objęte będą wszystkie osoby zakażone HIV i chore na AIDS spełniające kryteria medyczne, których możliwość objęcia programem polityki zdrowotnej nie pozostaje w sprzeczności z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa. Leczeniem będą objęte również kobiety ciężarne zakażone HIV oraz noworodki urodzone z matek zakażonych HIV, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie standardami. Poza leczeniem ARV osób zakażonych HIV i chorych na AIDS, program będzie obejmował postępowanie poekspozycyjne po narażeniu na zakażenie HIV po ekspozycjach pozazawodowych wypadkowych. Opierając się na analizie dynamiki wzrostu zakażeń HIV oraz sytuacji epidemiologicznej AIDS w Polsce, a także dotychczasowej dynamice wzrostu liczby osób chorych włączonych do terapii ARV (tabele na str. 10, 11), można z dużym prawdopodobieństwem 2

przyjąć założenie 15-20% wzrostu liczby leczonych, jak miało to miejsce w ostatnich latach. Dlatego też w Programie na lata 2010 2011 przewidywana jest kontynuacja leczenia ARV z 2009 r. i włączanie do terapii nowych pacjentów wymagających leczenia ze wskazań życiowych. Program Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV w Polsce został opracowany na dwa lata, tzn. 2010 2011, co pozwala na zachowanie zgodności z Harmonogramem realizacji Krajowego Programu Zwalczania AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV na lata 2007-2011. 2/ Wysokość środków niezbędnych na realizację programu w latach 2010-2011 określono ogółem w kwocie 405. 000. 000 zł. Z uwagi na fakt, że przewidywany koszt leczenia ARV i diagnostyki specjalistycznej jednego dorosłego pacjenta w skali roku wynosi średnio ok. 42 000 zł., w programie przyjęto następujące założenia finansowe: Lp. Rok Przewidywana liczba leczonych ARV Przewidywany koszt programu ze środków Ministra Zdrowia 1. 2010 ok. 4500 190 000 000 zł. 2. 2011 ok. 5100 215 000 000 zł. RAZEM 405 000 000 zł. 3/ Spodziewane efekty i korzyści. Opierając się na literaturze światowej należy podkreślić, że niepodważalne korzyści płynące z zapewnienia dostępu do leczenia ARV to stabilizacja liczby zachorowań na AIDS i zauważalny spadek śmiertelności z powodu AIDS. Dzięki zastosowaniu leków ARV w celach profilaktycznych po ekspozycji na zakażenie HIV, nie zarejestrowano żadnego przypadku tego rodzaju zakażenia. Wydłuża się też okres przeżycia pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS, co pomimo choroby pozwala na powrót do funkcji społecznych i rodzinnych. Dzięki zastosowaniu profilaktyki antyretrowirusowej w grupie noworodków urodzonych przez matki zakażone HIV, zmniejszył się odsetek zakażeń z 23% przed rokiem 1989 do < 1% zakażonych noworodków, od momentu wprowadzenia 3

profilaktyki ARV zakażeń wertykalnych. Kontynuacja Programu pozwoli na dalszą poprawę wskaźników. Korzyścią wynikającą z prowadzonego leczenia osób zakażonych HIV jest zmniejszenie zakaźności tych osób dla populacji osób zdrowych. Dodatkowym efektem pozytywnym leczenia ARV jest zmniejszenie zapadalności na gruźlicę, która u osób zakażonych HIV i chorych na AIDS występuje jako zakażenie oportunistyczne. Leczenie ARV ma decydujący wpływ na poprawę jakości życia osób zakażonych i chorych na AIDS. Jak wykazują badania farmakoekonomiczne, leczenie antyretrowirusowe jest ekonomicznie efektywne, gdyż zmniejsza całkowite koszty wydatkowane na leczenie osób żyjących z HIV. Dostęp do środków medycznych, w kontekście pandemii takiej jak HIV/AIDS, jest jednym z najważniejszych elementów działań zmierzających do osiągnięcia coraz pełniejszej realizacji prawa wszystkich ludzi do najwyższych możliwych standardów zdrowia fizycznego i psychicznego. III. Zdefiniowanie problemu, określenie potrzeby. 1/ Opis problemu. Na koniec 2008 r. na świecie żyło około 34 milionów ludzi z HIV/AIDS, z czego 90% w krajach rozwijających się. Epidemię HIV/AIDS uważa się za stan wymagający natychmiastowego działania, który zagraża rozwojowi, spójności społeczeństw, politycznej stabilności, bezpieczeństwu oraz przewidywanej długości życia; stan destrukcyjnie działający na gospodarkę. Epidemia HIV/AIDS jest jednym z priorytetowych zagadnień zdrowia publicznego. Leczenie antyretrowirusowe (ARV) w Polsce dotyczy nie tylko osób zakażonych HIV i chorych na AIDS, jest też bardzo ważnym elementem w zapobieganiu zakażeniom HIV. 2/ Przyczyny istnienia problemu. W ciągu ostatnich kilku lat szczególnie niepokojąca stała się sytuacja w Europie wschodniej, bezpośrednio sąsiadującym z Polską. Kraje o największej dynamice zakażeń w porównaniu z latami ubiegłymi w tym regionie to Estonia i Uzbekistan. Podobnie 4

niepokojąca jest sytuacja na Ukrainie, gdzie wg szacunków UNAIDS, żyje ok. pół miliona osób zakażonych HIV i/lub chorych na AIDS. W Federacji Rosyjskiej każdego miesiąca rejestruje się ponad 5,5 tys. zakażeń, a szacunkowe dane mówią nawet o dwóch milionach osób zakażonych. Jeszcze w 1994 r. liczba wszystkich zakażeń HIV, odnotowana w regionie Europy Wschodniej, nie przewyższała 30 tys. na 450 mln mieszkańców. W tym czasie odnotowano w Europie Zachodniej 15 razy więcej, a w Afryce podzwrotnikowej 400 razy więcej zakażeń HIV. Jednak pogłębiający się kryzys w krajach byłego Związku Radzieckiego, brak działań profilaktycznych, edukacji społecznej, dyskryminacja i stygmatyzacja osób żyjących z HIV/AIDS doprowadziły do szybkiego wzrostu liczby zakażeń w regionie Europy Środkowej i Wschodniej. W latach 1996-2001 liczba nowo wykrytych zakażeń HIV w tym regionie wzrosła o 1300%. W naszym regionie odsetek zakażonych HIV kobiet wzrósł na przestrzeni ostatnich 10 lat z 12% do 25%. Także w Republice Federalnej Niemiec obserwuje się niepokojący wzrost liczby zakażeń HIV. W Polsce zakażenia HIV odnotowuje się wśród osób stosujących narkotyki dożylnie od 1986 r., jednak obecnie nie jest to główna droga zakażeń. Dzięki widocznym zmianom postaw społeczeństwa polskiego i wzrostowi liczby osób poddających się testowaniu w kierunku zakażenia HIV, zaobserwowano wzrost wykrywalności zakażenia HIV w innych środowiskach i grupach, niż osoby biorące dożylnie narkotyki. Niestety wzrosła również liczba wykrywanych przypadków zakażenia HIV, często równocześnie z rozpoznawanym klinicznie pełnoobjawowym zespołem AIDS. Sytuacje takie często dotyczyły pacjentów zakażonych w przeszłości na drodze kontaktów heteroseksualnych, a wcześniej w tym kierunku nie diagnozowanych. Niepokojącym zjawiskiem jest także wzrost zakażeń chorobami przenoszonymi drogą płciową, co bezpośrednio przekłada się na sytuację epidemiologiczną HIV/AIDS. Jak wynika z danych skumulowanych, w Polsce od początku epidemii, tj. od 1985 r. do końca 2008 r. wykryto 12 068 przypadków zakażenia wirusem HIV, wśród których było co najmniej 5 476 zakażonych w związku z używaniem narkotyków. Każdego roku wykrywa się średnio 750-800 zakażeń. Ogółem od początku epidemii do 31 grudnia 2008 r. odnotowano 2 189 zachorowań na AIDS - zmarło 962 pacjentów. Szacuje się jednak, że w Polsce ogólna liczba osób zakażonych HIV lub chorych na AIDS wynosi około 35 tys., z czego ponad 23% to kobiety. 5

W 2008 r. zgłoszono w Polsce 809 nowych zakażeń HIV, w tym 602 mężczyzn (74%) i 154 kobiet (19%). W przypadku 53 osób występuje brak danych. Jednocześnie rozpoznano AIDS u 162 osób, w tym 127 mężczyzn (79%) i 34 kobiet (21%). Szacuje się, że w Polsce tylko około 30% osób zakażonych HIV jest świadomych swojego statusu serologicznego. Oznacza to, że 2/3 osób nie wie o swoim zakażeniu i że osoby te nie są ujmowane w statystykach. Od roku 2001 obserwuje się odwrócenie pewnych trendów epidemii. Zakażeniu ulega coraz więcej osób o orientacji heteroseksualnej, bez narkomanii dożylnej w wywiadach. Osoby te zakażają się poprzez ryzykowne kontakty seksualne, często połączone ze stosowaniem środków psychoaktywnych. Z informacji zebranych w Punktach Konsultacyjno-Diagnostycznych wynika, że niepokojąco rośnie także liczba zakażeń w populacji mężczyzn drogą kontaktów homoseksualnych. Główne drogi zakażeń HIV w Polsce w latach 1985-2008 800 700 600 500 400 300 200 100 inne drogi zakażenia zakażenia w populacji osób stosujących narkotyki w iniekcjach 0 zak ażenia w populacji osób stosujących n arkotyki w iniekcji inne drogi zakażeń Od początku epidemii zachorowania na AIDS i zakażenia HIV rejestruje się najczęściej w dużych aglomeracjach miejskich. Najwięcej zakażeń odnotowuje się w województwach: dolnośląskim, warmińsko-mazurskim i mazowieckim. W 2008 r. zakażenia bez informacji o ich drodze stanowiły 85% wszystkich zakażeń zgłoszonych do Państwowego Zakładu Higieny. Fakt ten należy tłumaczyć tendencją wzrostową liczby zakażeń, do których dochodzi na drodze kontaktów seksualnych. Na 6

statystyki zbiorcze, mówiące o 45% zakażeń poprzez stosowanie narkotyków dożylnych w dużej mierze ma wpływ sytuacja z lat poprzednich. 3/ Waga problemu dla społeczeństwa. Tak jak w większości krajów, w Polsce HIV dotyka często ludzi młodych. 56% osób, które uległy zakażeniu HIV, nie ukończyło dwudziestego dziewiątego roku życia, w tym 8% w momencie zakażenia nie ukończyło dwudziestego roku życia. Najliczniejszą grupę (ok. 75%) wśród osób zakażonych HIV i chorych na AIDS w Polsce stanowią osoby w wieku produkcyjnym (20-49 lat). Zakażenia HIV w poszczególnych grupach wiekowych ilustruje poniższy wykres. Polska, zakażenia HIV (1985 2008) wg wieku 10% 4% 3% 8% <20 20 29 30 39 40 49 27% 48% >50 brak danych W ogólnej liczbie zakażeń przeważają mężczyźni. Jednak w ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby zakażeń u kobiet, co wynika z rozprzestrzeniania się wirusa w populacji osób heteroseksualnych. Polska, zakażenia HIV wg drogi zakażeń. 4% 5% 4% 0% kontakty homo i biseksualne pomiędzy mężczyznami 2% stosowanie narkotyków w iniekcjach 85% kontakty heteroseksualne produkty krwiopochodne zakażenia wertykalne 7 inne/brak danych

4/ Dotychczasowe próby rozwiązania problemu. Postęp wiedzy na temat patogenezy, monitorowania przebiegu zakażenia HIV oraz leczenia pacjentów z HIV/AIDS jaki dokonał się w ostatnich latach doprowadził do wypracowania jednolitych zaleceń dotyczących terapii antyretrowirusowej, której celem jest zmniejszenie wiremii we krwi obwodowej do wartości niewykrywalnej najczulszymi metodami biologii molekularnej oraz utrzymanie takiego stanu przez możliwie najdłuższy czas. Leczenie ARV ma również znaczenie profilaktyczne, gdyż u osób objętych terapią antyretrowirusową dochodzi do zmniejszenia ilości krążącego we krwi wirusa HIV, co powoduje zmniejszenie zakaźności tych osób. Pierwsze zachorowanie na AIDS zarejestrowano w Polsce w 1985 r. Leczenie antyretrowirusowe w Polsce rozpoczęło się w 1987 r. (19 chorych w całej Polsce). Początkowo była to monoterapia. W latach osiemdziesiątych w wielu ośrodkach istniały trudności z zapewnieniem pacjentom leku i ciągłości terapii ARV. W latach poprzedzających uruchomienie Programu leczenia antyretrowirusowego, tzn. do 2001 r., dostępność leczenia ARV była utrudniona w związku z podziałem finansowania na dwie grupy: a) indywidualne zakupy przez pacjentów leków antyretrowirusowych zarejestrowanych w Polsce, wypisywanych na zielone recepty, b) zakupy leków nie zarejestrowanych w Polsce ze środków finansowych poszczególnych szpitali, prowadzących terapię (import docelowy). Ze względu na stosunkowo wysokie koszty terapii antyretrowirusowej, liczba osób poddawanych leczeniu była w kraju ograniczona. W wielu przypadkach, pomimo istniejących zaleceń, nie można było realizować wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej, co skutkowało szybkim rozwojem oporności wirusa HIV na leki i wpływało niekorzystnie na stan zdrowia osób poddawanych terapii. Względy finansowe były również przyczyną niepełnego, nieregularnego monitorowania leczenia. W związku z tym wystąpiła konieczność zaangażowania środków finansowych z budżetu Ministra Zdrowia, które przeznaczono na zakup leków antyretrowirusowych. 8

IV. UZASADNIENIE. 1/ Dlaczego realizacja programu powinna zostać sfinansowana przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Przyjęcie do realizacji w 1995 r. przez Radę Ministrów pierwszego Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS na lata 1996 1998, nakłada na Radę Ministrów obowiązek kontynuacji rozpoczętych działań, a w szczególności zapewnienie ciągłości leczenia ARV (Rezolucja Sejmu Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 6 stycznia 1995 r.). Główne zadania koordynacyjne i wykonawcze powierzono Ministrowi Zdrowia, który dla zabezpieczenia właściwej realizacji powyższej strategii powołał odpowiednie struktury organizacyjne. Obecnie, jest realizowana kolejna edycja Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS na lata 2007-2011. Przyjmując jako stan wyjściowy średnią dynamikę wzrostu liczby leczonych pacjentów z ostatnich trzech lat, zakłada się, że do leczenia ARV będzie rocznie wprowadzanych około 400-500 pacjentów. 2/ Zdefiniowanie potrzeby społecznej, której zaspokojeniu ma służyć realizacja programu. Liczbę osób leczonych w ramach realizacji programu w poszczególnych latach obrazują przedstawione poniżej tabele. Liczba pacjentów leczonych ARV wg sprawozdań z ośrodków referencyjnych. Lp. Rok Liczba pacjentów leczonych ARV Roczny wzrost liczby pacjentów leczonych ARV, w stosunku do roku poprzedzającego, liczony w procentach 1 Grudzień 2001 1375 28,62 % 2 Grudzień 2002 1626 18,25 % 3 Grudzień 2003 2100 29,15 % 4 Grudzień 2004 2247 7,00 % 5 Grudzień 2005 2652 18,02 % 6 31 grudnia 2006 3071 15,80 % 9

7 31 grudnia 2007 3358 9,35 % 8 31 grudnia 2008 3822 13,82 % 9 30 września 2009 4154 - Dane według nowej komputerowej bazy danych wprowadzonej od 1 marca 2006 r., prowadzonej przez Krajowe Centrum do spraw AIDS. Obecnie trudno jest przewidzieć precyzyjnie liczbę pacjentów, którzy w latach 2010-2011 wymagać będą włączenia do terapii ARV. Jednak opierając się na analizie dynamiki wzrostu zakażeń HIV oraz sytuacji epidemiologicznej AIDS w Polsce, a także dotychczasowej dynamice wzrostu liczby osób chorych włączonych do terapii, można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć założenie około 15 % - 20 % wzrostu liczby leczonych, jak miało to miejsce w ostatnich latach. Obserwujemy znaczną dynamikę wzrostu liczby pacjentów obejmowanych leczeniem antyretrowirusowym w ostatnich latach. Liczba pacjentów leczonych ARV w poszczególnych ośrodkach w 2008 r. Lp. Ośrodek Referencyjny Pacjenci leczeni ARV stan na dzień 31-12-2007 Pacjenci leczeni ARV stan na dzień 31-12-2008 Wzrost leczonych ARV w liczbach Wzrost leczonych ARV pacjentów w procentach 1. Warszawa(całość) 1112 1283 171 15,38 % 2. Białystok 94 125 31 32,98 % 3. Bydgoszcz 180 195 15 8,33 % 4. Chorzów 384 437 53 13,80 % 5. Gdańsk 196 223 27 13,78 % 6. Kraków 154 192 38 24,68 % 7. Łódź 139 172 33 23,74 % 8. Poznań (dorośli) 104 122 18 17,31 % 9. Poznań (dzieci) 5 4-1 - 20,00 % 10. Szczecin 236 265 29 12,29 % 11. Wrocław (dorośli) 530 586 56 10,57 % 12. Wrocław (dzieci) 26 26 0 0 % 13. CZSW * 198 192-6 - 3,03 % Ogółem 3358 3822 464 13,82 % * CZSW Centralny Zarząd Służby Więziennej 10

W 2008 r. w ramach prowadzonego Programu leczenia antyretrowirusowego terapia ARV została przerwana u 605 osób. Przyczyny przerwania terapii: 1. Zgon pacjenta: 68 osób 2. Wyłączenia (przerwanie leczenia) z terapii ARV: 537 osób, w tym: Brak współpracy (uzależnienia, wyjazdy itp.): 282 osoby Przerwa terapii ARV (przyczyna złożona - w tym badania kliniczne): 251 osób Wycofani z leczenia (wskazania kliniczne): 4 osoby Leczenie antyretrowirusowe dzieci. Aktualnie leczeniem w ramach Programu objętych jest 137 dzieci (dane na dzień 30 września 2009 r.) zakażonych HIV i chorych na AIDS. Profilaktyka ARV zakażeń wertykalnych matka - dziecko. Wraz z pierwszym opisem AIDS u dziecka w 1982 r., stało się jasne, że zakażenie HIV może być przenoszone z matki na dziecko. Ponieważ prawie wszystkie matki, które urodziły dzieci zakażone HIV były HIV-dodatnie, utrwaliło się przekonanie, że zakażenie HIV u matki zawsze powoduje zakażenie HIV u jej dziecka. Od połowy lat 90-tych obserwujemy stały wzrost liczby kobiet zakażonych HIV, które zachodzą w ciążę i decydują się na urodzenie dziecka. Ryzyko transmisji odmatczynej HIV (w grupie kobiet nie poddających się profilaktyce) na terenie Europy wynosi 15 30%. Jest większe w przypadku matek z wysoką wiremią, podczas porodu drogami natury, u dzieci karmionych piersią i kobiet, które nie były pod specjalistyczną opieką podczas ciąży i porodu oraz nie otrzymywały profilaktycznie leków antyretrowirusowych. Do ok. 70% zakażeń wertykalnych HIV dochodzi podczas porodu. Poznanie czynników ryzyka przeniesienia zakażenia HIV od matki do dziecka pozwoliło na opracowanie programów profilaktyki wertykalnych zakażeń HIV. Profilaktyka zakażeń wertykalnych stosowana jest w Polsce od 1994 r. W ramach profilaktyki zakażeń perinatalnych stosowano początkowo monoterapię Retrovirem, a następnie skojarzone leczenie antyretrowirusowe (zawsze z Retrovirem). Równolegle z rozwojem wiedzy na temat metod terapii wdrażano leczenie zapobiegawcze u ciężarnych. Począwszy od czasu opracowania w roku 1996 standardów w tym zakresie, 11

profilaktyka jest prowadzona według międzynarodowego protokołu zapobiegania zakażeniom wertykalnym HIV z matki na dziecko (ACTG 076) i jest to rutynowe postępowanie u każdej zidentyfikowanej ciężarnej HIV dodatniej. W roku 2008, w ramach Programu profilaktyki zakażeń wertykalnych, leczeniem ARV zostało objętych 70 kobiet ciężarnych zakażonych HIV. Odbyło się 69 porodów kobiet zakażonych HIV. Leki antyretrowirusowe otrzymało również 69 noworodków. U kobiet, które były leczone antyretrowirusowo przed zajściem w ciążę, leczenie to jest kontynuowane, z ewentualnymi zmianami na mniej toksyczne dla dziecka. Dzięki zastosowaniu profilaktyki antyretrowirusowej, odsetek zakażeń HIV w grupie noworodków zmniejszył się z 23% przed rokiem 1989 do < 1,0 % zakażeń. Profilaktyka zakażeń HIV pozazawodowych wypadkowych. Ekspozycja pozazawodowa - jest to narażenie na zakażenie wirusem HIV pozazawodowe. Z programu polityki zdrowotnej Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV w Polsce na lata 2005-2006 roku ze względu na ograniczone środki finansowe pokrywany był tylko koszt leków stosowanych jedynie w ekspozycjach pozazawodowych wypadkowych, tzn. takich do których doszło w konsekwencji nieszczęśliwych zdarzeń, takich jak np.: gwałt, zakłucie igłą zanieczyszczoną materiałem potencjalnie zakaźnym, zranienia odniesione w trakcie napaści i bójki itp. W 2008 r. wdrożono leczenie antyretrowirusowe w profilaktyce zakażeń poekspozycyjnych u: 1771 pacjentów, w tym po ekspozycji pozazawodowej 393 pacjentów. Według informacji z komputerowej bazy danych, prowadzonej przez Krajowe Centrum do spraw AIDS i ośrodki referencyjne, przesłanych w I półroczu 2009 r. wdrożono postępowanie poekspozycyjne z zastosowaniem leków antyretrowirusowych w ekspozycji wypadkowej pozazawodowej u 79 pacjentów. Dzięki zastosowaniu leków ARV w celach profilaktycznych nie zarejestrowano żadnego przypadku zakażenia HIV po zawodowym lub pozazawodowym - wypadkowym narażeniu na zakażenie. 3/ Efektywność ekonomiczna. Jak wykazują badania prowadzone przez organizację europejską zajmującą się badaniami klinicznymi nad AIDS (EACS), leczenie antyretrowirusowe jest także ekonomicznie uzasadnione, gdyż zmniejsza całkowite koszty wydatkowane na leczenie osób żyjących z HIV. Już w roku 1996 wykazano, że leczenie antyretrowirusowe jest tańsze niż leczenie 12

zakażeń oportunistycznych występujących u osób żyjących z HIV. Opracowanie obejmujące 10 ośrodków terapii HIV/AIDS we Francji, wykazało spadek częstości hospitalizacji u osób leczonych wysoce aktywną terapią antyretrowirusową (HAART) o 35%, spadek liczby nowych przypadków AIDS o 35%, i zgonów z powodu AIDS o 46%, przy minimalnym średnim wzroście kosztów ogólnych. Wczesne stosowanie leczenia HAART dawało natomiast wyraźne zmniejszenie całkowitych kosztów ponoszonych na opiekę osoby żyjącej z HIV. Jak dotąd brak jest polskich opracowań tego typu. O korzyściach płynących ze stosowania leczenia HAART można pośrednio wnioskować z danych epidemiologicznych, mówiących o stabilizacji liczby zachorowań na AIDS i zauważalnego spadku śmiertelności z powodu AIDS w ostatnich dwóch latach. Brak tak widocznego wpływu terapii na rozwój AIDS, jak w krajach zachodnich wynika z późniejszego wprowadzenia leczenia HAART w Polsce i nadal częstych przypadków bardzo późnego rozpoznawania zakażenia HIV w okresie AIDS, kiedy skuteczność terapii jest ograniczona. Na dzień 30 września 2009 r. objęto leczeniem ARV 4154 pacjentów, w tym 137 dzieci zakażonych HIV i chorych na AIDS (według danych z ośrodków leczących). Liczba ta obejmuje nowych pacjentów, którzy wymagali pilnego wprowadzenia do leczenia ze względu na pogarszający się stan kliniczny, zwykle ze wskazań życiowych. W 2008 r. program leczenia ARV był realizowany w 18 szpitalach na bazie, których działają ośrodki referencyjne leczące zakażonych HIV i chorych na AIDS w Polsce na podstawie umów zawartych przez Krajowe Centrum do spraw AIDS na lata 2007-2009. W 12 szpitalach jest realizowany Program ARV w pełnym zakresie; Pięć szpitali realizuje Program ARV w zakresie postępowania poekspozycyjnego (Dębica, Lublin, Opole, Toruń i Zielona Góra); Instytut Matki i Dziecka w Warszawie prowadzi badania przesiewowe w kierunku zakażenia HIV u kobiet ciężarnych oraz prowadzenia profilaktyki zakażeń wertykalnych HIV podawania leków antyretrowirusowych kobiecie zakażonej HIV i noworodkowi. Leczenie antyretrowirusowe jest prowadzone również w zakładach penitencjarnych (umowa z Centralnym Zarządem Służby Więziennej), jako kontynuacja leczenia pacjentów przed umieszczeniem ich w zakładzie penitencjarnym lub wymagających włączenia do terapii 13

w trakcie odbywania kary pozbawienia wolności. Leczenie antyretrowirusowe w ośrodkach penitencjarnych jest konsultowane przez specjalistów w dziedzinie HIV/AIDS ośrodków referencyjnych. Ośrodki referencyjne leczące w roku 2009 pacjentów żyjących z HIV i chorych na AIDS. LP. 1 2 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. NAZWA PLACÓWKI ADRES Wojewódzki Szpital Zakaźny ul. Wolska 37, 01 201 Warszawa Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych AM ul. Wolska 37, 01 201 Warszawa Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie 01 201 Warszawa, ul. Wolska 37 Klinika Chorób Zakaźnych AM ul. Żurawia 14, 15 540 Białystok Klinika Chorób Zakaźnych AM ul.św. Floriana 12, 85 030 Bydgoszcz Szpital Specjalistyczny - Ośrodek Diagnostyki i Terapii AIDS ul. Zjednoczenia 10, 41 500 Chorzów Zespół Opieki Zdrowotnej w Dębicy ul. Krakowska 91, 39-200 Dębica Klinika Chorób Zakaźnych AM ul. Smoluchowskiego 18, 80 214 Gdańsk Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Collegium Medicum Uniwersytetu ul. Śniadeckich 5, 31 531 Kraków, Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych SPSW, ul. Biernackiego 9, 20 089 Lublin Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM ul. Kniaziewicza 1/5, 91 347 Łódź Szpital Wojewódzki w Opolu ul. Kośnego 53, 45-372 Opole Klinika Chorób Zakaźnych AM ul. Wincentego 2, 61 003 Poznań Klinika Obserwacyjno Zakaźna Dzieci ul. Szpitalna 27 /33, 65 572 Poznań SZPITALE NA BAZIE KTÓRYCH DZIAŁAJĄ OŚRODKI REFERENCYJNE Wojewódzki Szpital Zakaźny ul. Wolska 37, 01 201 Warszawa Wojewódzki Szpital Zakaźny ul. Wolska 37, 01 201 Warszawa Wojewódzki Szpital Zakaźny ul. Wolska 37, 01 201 Warszawa Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Druskiego, ul. Żurawia 14, 15 540 Białystok Wojewódzki Szpital Obserwacyjno - Zakaźny im. T. Borowicza, ul. Św. Floriana 12, Bydgoszcz Szpital Specjalistyczny ul. Zjednoczenia 10, 41 500 Chorzów Zespół Opieki Zdrowotnej w Dębicy ul. Krakowska 91, 39-200 Dębica Wojewódzki Szpital Zakaźny ul. Smoluchowskiego 18, 80 214 Gdańsk Szpital Uniwersytecki w Krakowie ul. Śniadeckich 5, 31 501 Kraków Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki ul. Biernackiego 9, 20 089 Lublin Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Wł. Biegańskiego ul. Kniaziewicza 1/5, 91 347 Łódź Szpital Wojewódzki w Opolu ul. Kośnego 53, 45-372 Opole Zakład Opieki Zdrowotnej Stare Miasto ul. Szkolna 2, 60 987 Poznań Samodzielny Szpital Kliniczny AM Nr 5 ul. Szpitalna 27 /33, 65 572 Poznań 14

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM ul. Arkońska 4, 71 455 Szczecin Wojewódzki Szpital Obserw. Zakaźny ul. Krasińskiego 4/4a, 87-100 Toruń Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM ul. Koszarowa 5, 51-149 Wrocław PZOM - Dziecięcy Szpital Kliniczny Oddział Obserwacyjno Zakaźny ul. Bujwida 44, 50 345 Wrocław Poradnia Profilaktyczno Lecznicza (HIV/AIDS), ul. Podróżnicza 26/28 53 208 Wrocław Klinika Położnictwa i Ginekologii ul. Kasprzaka 17, 01 211 Warszawa Szpital Wojewódzki SPZOZ Zielona Góra, ul. Zyty 26, 65 046 Zielona Góra Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony,ul. Arkońska 4, 71 455 Szczecin Wojewódzki Szpital Obserwacyjno Zakaźny ul. Krasińskiego 4/4a, 87-100 Toruń Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Chorób Infekcyjnych, ul. Koszarowa 5, 51 149 Wrocław SP Szpital Kliniczny Nr 1. ul. M. Curie Skłodowskiej 58, 50 369 Wrocław Wrocławski Centrum Zdrowia SP ZOZ ul. Podróżnicza 26/28 53 208 Wrocław Instytut Matki i Dziecka w Warszawie ul. Kasprzaka 17, 01 211 Warszawa Szpital Wojewódzki SPZOZ Zielona Góra ul. Zyty 26, 65 046 Zielona Góra 4/ Nowatorstwo proponowanych rozwiązań. Każdego roku w zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) są opisywane nowe schematy leczenia antyretrowirusowego, uwzględniające nowe leki ARV, które są na bieżąco rejestrowane w Unii Europejskiej (Centralny Rejestr Leków). Dlatego też, w uzasadnionych przypadkach (potwierdzonej lekooporności na podawane leki antyretrowirusowe lub też w przypadkach niepowodzeń terapeutycznych powodujących wzrost poziomu wiremii HIV i spadek poziomu limfocytów CD4/CD8) w trakcie trwania Programu mogą być wprowadzone do leczenia nowe leki antyretrowirusowe. Zasady opieki medycznej nad pacjentami zakażonymi HIV, w tym leczenia antyretowirusowego, są w Polsce opracowywane w formie Rekomendacji przez Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS. Rekomendacje są opracowywane przez grupę ekspertów z różnych ośrodków leczących pacjentów HIV/AIDS w Polsce w oparciu o rekomendacje Europejskie (European AIDS Clinical Society EACS). Aktualne rekomendacje zostaną wprowadzone na przełomie października i listopada 2009 r. 5/ Wykorzystanie dotychczasowych doświadczeń. Rok 2009 jest dziewiątym rokiem realizacji Programu Leczenie antyretrowirusowe osób zyjących z wirusem HIV w Polsce, koordynowanego przez Krajowe Centrum ds. AIDS. 15

Zakażenie wirusem HIV, choć nadal jest nieuleczalne, w świetle dzisiejszego stanu wiedzy medycznej jest chorobą poddającą się leczeniu. Stało się tak dzięki wprowadzeniu skojarzonego leczenia antyretrowirusowego, tzw. wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART), co miało miejsce w roku 1996. Wprowadzenie leczenia spowodowało spadek liczby zachorowań na AIDS oraz spadek śmiertelności z powodu AIDS. Ma ono również znaczenie profilaktyczne, gdyż u osób objętych terapią antyretrowirusową dochodzi do zmniejszenia ilości krążącego we krwi wirusa, co powoduje zmniejszenie zakaźności tych osób. 6/ Wykorzystanie środków w ramach programu leczenia ARV w latach 2005 2008. Rok Liczba leczonych ARV Środki wydatkowane na Program Leczenia ARV z budżetu MZ Przedmiot finansowania 2005 2652 83 819 772,06 zł. Leki oraz testy Szczepionki dla dzieci 2006 3071 109 762 891,51 zł. (z uwzględnieniem środków niewygasających). Leki oraz testy Szczepionki dla dzieci 2007 3358 95 277 368,76 zł. Leki oraz testy Szczepionki dla dzieci 2008 3822 159 575 129,10 zł. Leki oraz testy Szczepionki dla dzieci 7/ Promowanie współpracy między różnymi instytucjami i organizacjami. W stopniowo dokonującym się postępie w tworzeniu stabilnej strategii państwa w walce z epidemią HIV/AIDS oparto się m.in. na rekomendacjach zawartych w następujących dokumentach i deklaracjach: Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13.09.2005, w sprawie Krajowego Programu Zwalczania AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV (Dz.U. Nr 189, poz. 1590); Dokument roboczy Komisji Europejskiej Skoordynowane i zintegrowane podejście w zwalczaniu HIV/AIDS w obrębie Unii Europejskiej i jej sąsiedztwie KE 2004; Deklaracja Wileńska UE 2004; Deklaracja Dublińska WHO, UE 2004; Krajowy Program Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS na lata 2007 2011; 16

Deklaracja Zobowiązań w sprawie HIV/AIDS (Declaration of Committement on HIV/AIDS), przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne podczas Sesji Specjalnej ONZ poświeconej walce z epidemią HIV/AIDS w dniu 27 czerwca 2001; Celach rozwoju zawartych w Deklaracji Milenijnej (The United Nation Millennium Declaration), przyjętej przez ONZ podczas 55 Sesji ONZ we wrześniu 2000 r.; Pekińska Deklaracja Działań (Beijing Platform for Action) (Beijing 1995) oraz późniejsze inicjatywy i działania mające na celu wdrażanie Deklaracji Pekińskiej i Platformy na Rzecz Działania (Platform for Action) przyjętych podczas 23 Sesji Specjalnej Zgromadzenia Ogólnego Narodów Zjednoczonych w czerwcu 2000 roku; Program Działań z Międzynarodowej Konferencji Ludności i Rozwoju (Programme of Action of the International Conference on Population and Development) - Kair 1994. Zapewnienie właściwej realizacji polityki państwa w zakresie walki z epidemią HIV/AIDS realizowane jest m.in. poprzez: wytyczenie polityki państwa na poziomie rządowym, poprzez przyjęcie przez Radę Ministrów do realizacji Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS; stworzenie ogólnopolskiej sieci specjalistycznych ośrodków terapii ARV; systematyczny wzrost nakładów finansowych przeznaczanych z budżetu państwa na leczenie ARV; współpraca sektora rządowego z organizacjami pozarządowymi, działającymi na rzecz zapobiegania epidemii HIV/AIDS, poprzez wsparcie merytoryczne i finansowe; włączenie władz lokalnych do realizacji strategii państwa w zakresie walki z epidemią HIV/AIDS; powołanie wojewódzkich koordynatorów odpowiedzialnych za wdrażanie Krajowego Programu na poziomie lokalnym; 8/ Możliwość ponownego wykorzystania programu w przyszłości lub kontynuowania jego realizacji przez inne jednostki. Specyfika leczenia antyretrowirusowego wymaga ciągłości. Zgodnie z obowiązującym prawem, pacjent wybiera sam ośrodek, w którym będzie leczony antyretrowirusowego (nie ma rejonizacji). Leczenie ARV jest leczeniem wieloletnim i terapia antyretrowirusowa raz rozpoczęta nie może być przerwana. Przerwy w podawaniu i dostawie leków 17

antyretrowirusowych stanowią zagrożenie życia i zdrowia pacjentów HIV/AIDS i mogą być traktowane jako błąd w sztuce lekarskiej. Ze względu na migracje pacjentów i możliwe zmiany ośrodka leczącego w trakcie terapii ARV, najkorzystniejsze jest prowadzenie ogólnopolskiego systemu leczenia, co daje możliwości przekazywania leków ARV idących za pacjentem, bez zagrożenia brakiem leków przy zmianach terapii lub ich przeterminowania z powodu nie wykorzystania przez danego pacjenta. V. OPIS PROGRAMU. 1. Kontynuacja programu. Ujednolicone i zintegrowane leczenie ARV dla wszystkich regionów Polski jest prowadzone od 2001 r., w ramach programu zdrowotnego pt.: Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce. 2. Cele główne i szczegółowe. Zmniejszenie śmiertelności z powodu AIDS w populacji osób żyjących z HIV w Polsce. Zmniejszenie częstości zakażeń HIV w populacji Polaków. Zmniejszenie zakaźności osób żyjących z HIV/AIDS. Zwiększenie dostępności do leków antyretrowirusowych pacjentów zakażonych HIV w Polsce. Zapewnienie leków antyretrowirusowych niezbędnych w profilaktyce zakażeń wertykalnych (dziecka od matki) i prowadzenie Indywidualnego kalendarza szczepień dla dzieci urodzonych przez matki HIV+. Zapewnienie leków antyretrowirusowych na postępowanie poekspozycyjne na zakażenie HIV pozazawodowe wypadkowe. 3. Plan działań i sposób ich realizacji. Cele te realizowane będą głównie poprzez objęcie leczeniem pacjentów spełniających kryteria medyczne i kontynuację terapii antyretrowirusowej u pacjentów leczonych 18

w 2009 r. Dla właściwego monitorowania terapii antyretrowirusowej u wszystkich pacjentów konieczne jest wykonywanie badania ilościowego oznaczania ładunku wirusowego HIV RNA, liczby limfocytów CD4/CD8 oraz oznaczanie HLA B*57. U pewnej grupy pacjentów konieczne jest również wykonywaniu testów oporności na leki ARV. Ze względu na ograniczenia finansowe przyjęto, że zgodnie z aktualnie obowiązującymi w Polsce wytycznymi, z programu finansowane będzie wykonywanie testów diagnostycznych: po dwa oznaczenia na jeden rok dla każdego leczonego antyretrowirusowo pacjenta (wiremii HIV RNA i liczby limfocytów CD4/CD8) oraz po cztery oznaczenia dla leczonych ARV dzieci do 18 roku życia. Zasady kwalifikacji do terapii i dalsze leczenie pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS jest prowadzone w Polsce zgodnie z rekomendacjami, opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS pod kierunkiem dr hab. med. Andrzeja Horbana, Konsultanta Krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych. Zgodnie z postępem wiedzy medycznej rekomendacje są na bieżąco aktualizowane i wprowadzane do terapii. Ogólne zasady kwalifikacji do leczenia ARV. 1. Kryteria medyczne - oparte na standardach międzynarodowych dotyczących leczenia antyretrowirusowego: oznaczony poziom wiremii HIV-RNA, liczba limfocytów CD4/CD8, kryteria kliniczne. 2. Przed rozpoczęciem terapii antyretrowirusowej u nieleczonego wcześniej pacjenta, spełniającego kryteria immunologiczne, kliniczne i wirusologiczne dla jej wdrożenia, należy rozważyć: gotowość i przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii, możliwości stosowania się pacjenta do zaleceń, tryb życia pacjenta (aktywność zawodowa, etc.), zaawansowanie infekcji HIV (liczba komórek CD4, poziom wiremii, występujące obecnie lub w przeszłości schorzenia definiujące AIDS ), potencjalne działania uboczne leków, współwystępowanie schorzeń takich, jak gruźlica, choroby wątroby, depresja lub choroby psychiczne, schorzenia sercowo-naczyniowe lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych, potencjalne interakcje leków antyretrowirusowych z innymi lekami. 19

3. Decyzje o rozpoczęciu leczenia antyretrowirusowego podejmuje lekarz prowadzący indywidualnie danego pacjenta, po uwzględnieniu jego stanu klinicznego, liczby limfocytów CD4/CD8, wysokości wiremii HIV, chorób współistniejących (np. ciąży) itd. 4. Kryteria wykluczenia lub nie wprowadzenia do terapii ARV: - osoby, które nie gwarantują ścisłej współpracy, nie rokujące kontynuacji leczenia. Leczenie atyretrowirusowe dzieci. U młodzieży i starszych dzieci do zakażenia HIV może dojść tak jak u dorosłych, najczęściej przez zanieczyszczone krwią igły i strzykawki przy stosowaniu dożylnych narkotyków, narzędzia wielokrotnie używane do nacięć skóry. Coraz częściej notowane są też przypadki wykorzystywanie seksualnego dzieci. Leczenie atyretrowirusowe dzieci zakażonych HIV i chorych na AIDS, a także leczenie noworodków i niemowląt urodzonych przez matki zakażone HIV (profilaktyka zakażenia wertykalnego u noworodka syrop Retrovir) jest prowadzone bez ograniczeń i kolejki oczekujących. U 20% dzieci zakażonych HIV dochodzi do gwałtownego postępu choroby, objawy choroby średnio pojawiają się w 8 miesiącu życia. 80% dzieci ma objawy do 2 roku życia. Średnie przeżycie wynosi 22-38 miesięcy. 25% dzieci bez leczenia rozwija pełno objawowy AIDS przed ukończeniem pierwszego roku życia. Poza lekami antyretrowirusowymi wszystkie wymienione powyżej dzieci otrzymują bezpłatnie szczepionki według specjalnego kalendarza szczepień opracowanego indywidualnie na potrzeby dzieci przez ośrodek referencyjny leczenia dzieci zakażonych HIV i chorych na AIDS, znajdujący się przy Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Profilaktyka zakażeń HIV pozazawodowych - wypadkowych. Ekspozycja pozazawodowa - jest to narażenie na zakażenie wirusem HIV pozazawodowe. Ze środków zarezerwowanych na program zdrowotny pn.: Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV w Polsce w 2009 r., ze względu na ograniczone środki finansowe pokrywany był jedynie koszt leków stosowanych tylko w ekspozycjach pozazawodowych wypadkowych, tzn. takich do których doszło w konsekwencji nieszczęśliwych zdarzeń, takich jak np.: gwałt, zakłucie igłą zanieczyszczoną materiałem potencjalnie zakaźnym, zranienia odniesione w trakcie napaści i bójki itp. 20

Celowość stosowania profilaktyki zakażeń poekspozycyjnych potwierdza fakt, iż dzięki zastosowaniu leków ARV w celach profilaktycznych w trakcie realizacji Programu nie zarejestrowano żadnego przypadku zakażenia HIV w Polsce. Leki ARV stosowane w programie wg stanu na dzień 1 lipca 2009 r. Lp. Nazwa leku chemiczna Nazwa handlowa leku dostępna w Polsce Postać leku 1. Zidovudine RETROVIR tabl. syrop, ampułki 2. Lamivudina 3TC/EPIVIR tabl. syrop 3. Zidovudine/ Lamivudina COMBIVIR tabletki 4. Abacavir ZIAGEN tabletki, syrop 5. Zidovudine/ Lamivudina/ Abacavir TRIZIVIR tabletki 6. Fosamorenavir TELZIR tabletki 7. Lamivudina/Abacavir KIVEXA tabletki 8. Nevirapine VIRAMUNE tabletki, syrop 9. Tipronavir APTIVUS kaps. 250 10. Indinavir CRIXIVAN kaps. 400 i 200 11. Efavirenz STOCRIN kaps. 600, 200,100, 50 12. Raltegravir ISENTRESS tabl. 400 13. Nelfinavir VIRACEPT tabletki, proszek 14. Saquinavir FORTOVASE kapsułki 15. Saquinavir mesylate INVIRASE kapsułki 16. Enfuvirtide FUZEON fiolki 17. Stavudine ZERIT kaps. 40, 30, 20, 15, proszek 18. Didanosine VIDEX EC VIDEX kaps.400, 250, 200 kaps. 100, 25 19. Atazanavir REYATAZ kaps. 300, 200, 150 20. Ritonavir NORVIR kaps. syrop 21. Lopinavir/ Ritonavir KALETRA kaps.100/25, 200/50 syrop 22. Tenofovir/Emtricitabine /Efavirenz ATRIPLA tabletki 600/200/245 23. Tenofovir disoproxil VIREAD kaps. 245 21

24. Emtricitabine EMTRIVA kaps. 200 i płyn 25. Tenofovir/Emtricitabine TRUVADA tabl. 245/200 26. Darunavir PREZISTA tabl. 300 27. Etravirine INTELENCE tabl. 100 Pacjenci leczeni danym lekiem antyretrowirusowym w okresie od 1 stycznia 2008 r. do 1 lipca 2009 r. Lp. Nazwa leku i postać 31.01.2008 31.01.2009 1.07.2009 1 TRIZIVIR 300/150/300mg tabletka 60 62 53 36 2 RETROVIR 250mg kapsułka 40 88 333 91 3 RETROVIR 100mg kapsułka 100 25 140 31 4 RETROVIR 200ml syrop 1 37 40 73 5 RETROVIR 20ml ampułka 5 9 102 40 6 EPIVIR 150mg tabletka 60 887 527 335 7 EPIVIR 240ml syrop 1 48 47 65 8 COMBIVIR 150/300mg tabletka 60 1157 1147 1135 9 ZIAGEN 300mg tabletka 60 151 134 108 10 ZIAGEN 240ml syrop 1 8 25 25 11 TELZIR 700mg tabletka 60 45 61 46 12 KIVEXA 600/300mg tabletka 30 311 422 440 13 ATRIPLA 600/300/200mg tabletka 30 0 110 202 14 ZERIT 40mg kapsułka 56 168 123 78 15 ZERIT 30mg kapsułka 56 30 18 12 16 ZERIT 20mg kapsułka 56 9 0 3 17 ZERIT 200mg proszek 1 5 0 25 18 VIDEX EC 400mg kapsułka 30 94 80 88 19 VIDEX EC 250mg kapsułka 30 22 20 7 22 REYATAZ 300mg kapsułka 59 0 417 641 23 REYATAZ 200mg kapsułka 60 203 185 122 24 REYATAZ 150mg kapsułka 60 344 191 150 25 VIRACEPT 250mg tabletka 270 1 70 55 26 FUZEON 108mg fiolka 60 26 24 22 27 INVIRASE 500mg tabletka 120 520 617 547 28 NORVIR 100mg kapsułka 336 826 1147 1236 29 KALETRA 60ml syrop 5 48 22 33 30 KALETRA 100/25mg tabletka 120 0 21 19 31 KALETRA 200/50mg tabletka 120 1188 1502 1355 32 CRIXIVAN 400mg kapsułka 180 14 14 6 33 ISENTRESS 400mg tabletka 60 0 33 62 34 STOCRIN 600mg tabletka 30 574 337 416 35 STOCRIN 200mg kapsułka 90 48 386 404 36 STOCRIN 50mg kapsułka 30 11 8 9 37 APTIVUS 250mg kapsułka 120 20 23 17 38 VIRAMUNE 200mg tabletka 60 302 399 363 39 VIRAMUNE 240ml zawiesina 1 6 14 18 22

40 TRUVADA 245/200mg tabletka 30 500 1501 2011 41 VIREAD 245mg tabletka 30 781 335 273 42 EMTRIVA 200mg kapsułka 30 81 66 78 43 EMTRIVA 170ml syrop 1 3 4 1 44 PREZISTA 300mg tabletka 120 34 100 140 45 INTELENCE 100mg tabletka 120 0 19 22 Strategia leczenia antyretrowirusowego powinna być prowadzona tak, by przy wykorzystaniu środków finansowych przeznaczonych na ten cel, możliwe było wykorzystanie dostępnych leków antyretrowirusowych służących poprawie i ratowaniu życia pacjentów. Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) uwzględniają nowe schematy leczenia antyretrowirusowego i nowe leki ARV, w związku z tym, w uzasadnionych przypadkach (potwierdzonej lekooporności na podawane leki antyretrowirusowe lub też w przypadkach niepowodzeń terapeutycznych, powodujących wzrost poziomu wiremii HIV i spadek poziomu limfocytów CD4/CD8) w trakcie trwania Programu mogą być wprowadzone nowe leki antyretrowirusowe. Diagnostyka pacjentów leczonych antyretrowirusowo. Dla właściwego monitorowania terapii antyretrowirusowej u wszystkich pacjentów konieczne jest wykonywanie badania ilościowego oznaczania ładunku wirusowego HIV RNA, liczby limfocytów CD4/CD8 oraz oznaczanie HLA B*57. U pewnej grupy pacjentów konieczne jest również wykonywaniu testów oporności na leki ARV. Niezbędne jest systematyczne monitorowanie parametrów immunologicznych i liczby kopii HIV RNA w surowicy krwi. Obecnie zaleca się badanie HIV RNA w surowicy przed włączeniem do leczenia, a następnie po 4 tyg., 3 i 6 miesiącach, następnie co 3-6 miesięcy. Skuteczna terapia powinna doprowadzić do obniżenia HIV RNA o 2 log w 4 tygodniu leczenia, poniżej 400 kopii/ml w 12 tyg., a poniżej 50 kopii/ml w 24 tyg. Liczbę limfocytów CD4 zaleca się oznaczać co 3-6 miesięcy lub ze wskazań medycznych. Konieczne jest systematyczne badanie kliniczne oraz monitorowanie morfologii, glikemii oraz profilu lipidowego. Inne badania laboratoryjne należy wykonywać w zależności od stosowanych leków, np. badanie wydolności nerek u leczonych Tenofowirem. Za niepowodzenie terapeutyczne przyjmuje się, jeżeli w 6 miesiącu leczenia HIV RNA jest wyższe niż 50 kopii/ml w dwukrotnie powtarzanych badaniach. Nie ma wskazań do zmiany terapii przy supresji wirusologicznej przy jednoczesnym braku odpowiedzi immunologicznej. 23

Ze względu na ograniczenia finansowe przyjęto, że zgodnie z aktualnie obowiązującymi w Polsce wytycznymi, z programu finansowane będzie wykonywanie testów diagnostycznych: jedynie po dwa oznaczenia na jeden rok dla każdego leczonego antyretrowirusowo pacjenta (wiremii HIV RNA i liczby limfocytów CD4/CD8) oraz bez ograniczenia liczby oznaczeń dla kobiet w ciąży i dzieci leczonych ARV do 18 roku życia. Diagnostyka pacjentów zakażonych HIV, a nie leczonych antyretrowirusowo. Pacjent nie leczony antyretrowirusowo powinien mieć wykonane oznaczenia CD4/CD8: 3-4 razy do roku i 2-3 razy w ciągu roku poziom wiremii HIV RNA. Przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć CD4, wiremię HIV RNA i HLA B*57. Jednak z uwagi na ograniczone środki finansowe z programu, będą finansowane jedynie testy diagnostyczne w ilości po jednym oznaczeniu na jeden rok wiremii HIV i limfocytów CD4/CD8 w trakcie obserwacji, a przed rozpoczęciem leczenia ARV oznaczenie HLA B*57. Oznaczanie lekooporności HIV-1. Oporność HIV na leki antyretrowirusowe jest istotną przyczyną niepowodzeń leczenia. Wyniki międzynarodowego programu badawczego SPREAD wykazują, że częstość transmisji szczepów lekoopornych w Europie wynosi ok. 10% a w Polsce powyżej 14%. Najwyższa jest w Wielkiej Brytanii pierwsze oceny wskazywały 18%, najnowsze wykazują ponad 20% wśród pacjentów nowodiagnozowanych. Problem lekooporności jest jednym z podstawowych aspektów rozważanych przy projektowaniu i wprowadzaniu nowych leków. Rekomendacje opracowano na podstawie polskich doświadczeń i uwarunkowań oraz zaleceń Europejskiego Panelu Ekspertów i zaleceń EACS. Wytyczne do oznaczania lekooporności HIV w Polsce. Oznaczanie lekooporności HIV jest: zalecane po I i kolejnych niepowodzeniach terapeutycznych, zalecane przed rozpoczęciem leczenia, gdyż transmisja szczepów lekoopornych w Polsce wynosi ponad 10%, do rozważenia dla kobiet w ciąży, z wykrywalną pomimo leczenia wiremią, do rozważenia dla dzieci matek z wykrywalną w okresie porodu wiremią, do rozważenia przez lekarza w każdym przypadku uznanym przez niego za zasadny. 24

4. Źródła finansowania. Specyfika leczenia antyretrowirusowego, nie zawsze umożliwia określenie jednego optymalnego schematu leczenia dla danego pacjenta na cały rok. Niezbędne jest zatem przeprowadzenie zakupu leków ARV w transzach, co pozwala na bieżące dokonywanie ilościowej korekty zgłoszonych wcześniej przez ośrodki referencyjne zapotrzebowań oraz monitorowanie terminowości realizacji zamówień. W związku z tym istnienie ogólnopolskiej puli leków - dzięki prowadzeniu bieżącej analizy wykorzystania leków i zmian terapii - pozwala na sprawną realizację zamówień zgłaszanych przez ośrodki. Wydatki w ramach programu w planowanej kwocie będą finansowane z budżetu Ministra Zdrowia. Tryb zakupu leków i ich magazynowanie. Zakup leków antyretrowirusowych będzie prowadzony zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655, z późn. zm.). Natomiast zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne (Dz. U. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), leki ARV powinny być składowane i przechowywane w uprawnionych magazynach, np. firm farmaceutycznych sprzedających leki, zapewniających odpowiednie warunki przechowywania. Wykaz magazynów obcych przechowujących leki ARV na dzień 18 września 2009 roku: Lp. Producent leku Właściciel magazynudostawca leku Adres magazynu 1. GLAXOSMITHKLINE Pharmaceuticals S.A. GLAXOSMITHKLINE Pharmaceuticals S.A. 60-322 Poznań ul. Grunwaldzka 189 2. BRISTOL-MYERS SQUIBB POLSKA Sp. z o.o. BRISTOL-MYERS SQUIBB POLSKA Sp. z o.o. 96-320 Mszczonów ul. Logistyki 3 3. ROCHE POLSKA Sp. z o.o. ROCHE POLSKA Sp. z o.o. 01-237 Warszawa ul. Ordona 3 4. Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. FARMACOL S.A. 40-541 Katowice ul. Rzepakowa 2 5. Merck Sharp & Dohme Idea S.A. ACP PHARMA S.A. 04-458 Warszawa ul. Chełmżyńska 249 25

6. 7. BOEHRINGER INGELHEIM Sp. z o.o. MEDAGRO International Sp. z o.o. BOEHRINGER INGELHEIM Sp. z o.o. MEDAGRO International Sp. z o.o. 8. Jansen Cilag (Tibotec) Johnson & Johnson Polska 02-676 Warszawa ul. Postępu 2 05-800 Pruszków k. Warszawy ul. 3 Maja 8 02 285 Warszawa ul. Szyszkowa 20 Dystrybucja leków antyretrowirusowych. 1. Wszystkie zakupione leki antyretrowirusowe tworzą ogólnopolską pulę leków. W przypadku zaistnienia konieczności zmian schematów terapeutycznych, daje to możliwość sprawnej wymiany leków między szpitalami i zapobiega przeterminowaniu leków, bądź zaleganiu w magazynach szpitalnych bez możliwości ich wykorzystania. 2. Szpitale, które będą bezpośrednimi realizatorami Programu będą zamawiały u Koordynatora Programu pisemnie leki dla pacjentów na okres 1-2 miesięcy, uwzględniając zabezpieczenie ciągłości prowadzonych terapii ARV. 3. Leki będą wysyłane zgodnie z dyspozycjami Koordynatora Programu do poszczególnych szpitali, wg podpisanych umów o realizację programu Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce. 4. Leki na podstawie pisemnej dyspozycji będą wysyłane z magazynu do apteki szpitalnej. Każda partia leków będzie rozliczana ilościowo i wartościowo na podstawie protokołu zdawczo odbiorczego, przesyłanego do apteki szpitalnej przez Koordynatora Programu (podpisują obie strony), który jest równocześnie potwierdzeniem dostawy. Analiza stanu magazynowego leków będzie prowadzona na bieżąco. 5. Ośrodek leczący pobiera z apteki potrzebne leki antyretrowirusowe. Leki ARV są przekazywane poszczególnym pacjentom w oparciu o wystawiane elektronicznie recepty. Leki ARV są przekazywane pacjentom za pokwitowaniem. Rozliczanie wartościowe zakupionych leków. Koordynator Programu będzie co miesiąc składał do Departamentu Budżetu, Finansów i Inwestycji Ministerstwa Zdrowia sprawozdanie finansowe z realizacji Programu z Rozdziału 85149 Programy polityki zdrowotnej, 4230 Zakup leków, wyrobów medycznych i produktów biobójczych. Końcowe sprawozdanie merytoryczne z realizacji 26

Programu składane będzie w lutym roku następnego w Departamencie Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia. VI. Kosztorys. Analiza kosztów poniesionych na leczenie ARV z zastosowaniem przykładowych schematów terapeutycznych (wg cen leków z roku 2009). a) Specyfiką terapii antyretrowirusowej jest stosowanie kombinacji wielolekowej leków antyretrowirusowych (terapia skojarzona), których przykładowe schematy dla terapii pierwszorazowych przy włączeniu do leczenia ARV wraz z uwzględnieniem cen leków wchodzących w skład kombinacji przedstawiono poniżej wartość rocznej terapii: Combivir + Viramune (szacunkowa wartość terapii = 2336 zł.). Combivir + Stocrin (szacunkowa wartość terapii = 2558 zł.) Viramune + Kivexa (szacunkowa wartość terapii = 2756 zł.). Combivir + Kaletra (szacunkowa wartość terapii = 3030 zł.). Kivexa + Kaletra (szacunkowa wartość terapii = 3450 zł.). Viramune + Truvada (szacunkowa wartość terapii = 3536 zł.). Combivir + Prezista + Norvir (szacunkowa wartość terapii = 4360 zł.). Reyataz 300 + Truvada + Norvir (szacunkowa wartość terapii = 4680 zł.). Truvada + Prezista + Norvir (szacunkowa wartość terapii = 5560 zł.). Wartość terapii zależy od wskazań klinicznych, dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta. Szacunkowa wartość wyliczona jest dla pacjenta o średniej masie ciała 70 kg. Koszty rocznej kuracji zostały podane przy założeniu podawania pełnej dawki leku, z uwzględnieniem cen leków z ostatniego postępowania przetargowego. W przypadku doboru indywidualnych terapii (np.: mniejsze dawki poszczególnych leków przy ich większej liczbie w zestawie terapeutycznym) koszty uzależnione są od zastosowanej dawki leku. Koszt roczny leczenia jednego dorosłego pacjenta kształtował się od 28 032 zł. do nawet 66 720 zł. (średnio do ok. 42 000 zł. - zależy to od indywidualnego doboru leków). Koszty miesięcznych kuracji zostały podane przy założeniu podawania pełnej dawki leku. W przypadku doboru indywidualnych terapii (np. mniejsze dawki poszczególnych leków, przy większej liczbie leków w kombinacji), koszty są proporcjonalne do zastosowanej dawki leku i liczby leków wchodzących w skład terapii. 27