6-cio minutowy test chodu jako narzędzie do monitorowania przebiegu klinicznego nadciśnienia płucnego (PH) i innych jednostek chorobowych 6-cio minutowy test chodu jako narzędzie do monitorowania przebiegu klinicznego nadciśnienia płucnego (PH) i innych jednostek chorobowych U pacjentów z rozpoznaniem nadciśnienia płucnego (PH) bardzo istotne jest właściwe monitorowanie skuteczności leczenia i/lub progresji choroby. Poza badaniami inwazyjnymi wykonywanymi okresowo, istotne miejsce zajmują proste, nieinwazyjne testy czynnościowe pozwalające z jednej strony, przy spełnieniu pewnych kryteriów, na powtarzalne kontrolowanie ograniczenia wydolności fizycznej pacjenta z PH, z drugiej strony dzięki swemu uniwersalnemu charakterowi, pozwalające na czytelne komunikowanie się pomiędzy specjalistami opiekującymi się pacjentem. Taki charakter spełniają w odniesieniu do PH z całą pewnością 6-cio minutowy test chodu (z ang. 6-minute walk test - dalej w pracy określane jako 6MWT), skala duszności Borg'a czy uniwersalna skala czynnościowa NYHA. Spośród tych omówiony zostanie 6MWT, jako metoda najczęściej stosowana. Dzięki swemu uniwersalizmowi test ten znalazł także zastosowanie w prowadzonych badaniach klinicznych u pacjentów z PH oraz w innych jednostkach chorobowych. Co oznaczamy w teście 6MWT? Podstawową zmienną oznaczaną w 6MWT jest dystans, pokonywany przez pacjenta w ciągu sześciu minut. Parametr ten odzwierciedla poziom tolerancji wysiłku lub inaczej wydolność fizyczną pacjenta. W czasie testu 6MWT można również oznaczać inne zmienne: zmęczenie, duszność (oceniane przy użyciu zmodyfikowanej skali Borg'a) czy saturację krwi (oceniane przy użyciu pulsoksymetru - w praktyce wiarygodne są tylko wartości zmierzone przed i po teście w spoczynku, wartości uzyskiwane w czasie ruchu pacjenta okazywały się być niewiarygodne)[3]. Zalecenia dotyczące przeprowadzenia 6MWT [1] o Test powinien być przeprowadzany na płaskim, prostym, najchętniej rzadko używanym korytarzu o długości przynajmniej 30 m i szerokości przynajmniej 2-3 m. Na korytarzu oznaczamy odcinki co 2-3 metry (na podłodze lub ścianie). Miejsce przeprowadzania testu powinno być dobrze wentylowane z temperaturą około 20-23 C. o Sprzęt potrzebny do przeprowadzenia testu to: stoper, mechaniczny licznik okrążeń (mogą być zaznaczane na kartce papieru przez badającego), dwa trójkąty gumowe (,,pachołki" lub 2 krzesła), przy których badany będzie zawracał w czasie testu, przenośne krzesło, kartka papieru na podkładce, ciśnieniomierz, defibrylator i źródło tlenu. o Badający może przebywać na jednym końcu korytarza lub pośrodku korytarza. W czasie testu pacjent może odpocząć jeśli nie może kontynuować testu, rozpoczynając ponownie test w miejscu w którym zatrzymał się; w czasie przerwy pacjenta czas nie jest zatrzymywany. o Należy pouczyć pacjenta, żeby przed testem zjadł lekki posiłek, odpoczął przez 20 minut przed rozpoczęciem testu; w dniu badania pacjent powinien otrzymać swoje zwykle przyjmowane leki. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
Jeśli pacjent używa bronchodilatatora przed spacerem, powinien przyjąć go 5-30 minut przed testem. Pacjent powinien być ubrany w wygodne lekkie sportowe ubranie i obuwie. Jeśli pacjent na codzień używa laski lub innej podpory w czasie chodzenia, powinien jej używać w trakcie testu o Nie należy w czasie testu w żaden sposób zachęcać pacjenta do dalszego lub bardziej wysilonego spaceru. Badający nie powinien spacerować wraz z pacjentem. Należy unikać kontaktu wzrokowego z pacjentem w czasie testu. o Aby uczynić z tego testu narzędzie pozwalające obiektywnie oceniać skuteczność leczenia i/lub progresję choroby u danego pacjenta, kolejne badania powinny być przeprowadzane w możliwie tych samych warunkach, przez tą samą osobę. Opis testu (z zapisem przykładowych instrukcji wydawanych pacjentowi przez badającego) [2]: o Osoba przeprowadzająca badanie do pacjenta:,,celem tego badania jest przejście tak dużego dystansu jaki będzie możliwy do przejścia w czasie 6 minut. Będzie Pan/Pani spacerował w tą i z powrotem po tym korytarzu. 6 minut to dość długi czas na spacer, może Pan/Pani zmęczyć się w trakcie. Jeśli zbraknie tchu lub poczuje się Pan/Pani zmęczony/a, może Pan/Pani zwolnić, zatrzymać się czy nawet odpocząć w trakcie. W czasie tego odpoczynku może Pan/Pani oprzeć się o ścianę, ale proszę wrócić do spacerowania jak tylko będzie to możliwe. Będzie Pan/Pani chodził/a tam i z powrotem zawracając wokół tych pachołków (lub krzeseł). Powinien Pan/Pani zawracać wokół nich sprawnie bez zbędnej straty czasu. Pokażę Panu/Pani jak należy to wykonać". (Przeprowadzający badanie pokazuje choremu jak należy spacerować i zawracać wokół pachołków (lub krzeseł) w czasie testu.),,czy jest Pan/Pani gotowa do badania? Będę używał w czasie testu mechanicznego licznika okrążeń, usłyszy Pan/Pani kliknięcie za każdym razem, kiedy pokona Pan/Pani kolejne okrążenie. Proszę pamiętać, że celem jest spacerować tak daleko jak to możliwe przez 6 minut, jednakże nie wolno biec ani podskakiwać. Powiem Panu/Pani kiedy upłyną 2 i 4 minuty testu; proszę nie zatrzymywać się, kiedy będę do Pana/Pani mówił". o Po tych instrukcjach osoba przeprowadzająca badanie winna zapytać:,,czy ma Pan/Pani jakieś pytania?",,proszę powiedzieć co Pan/Pani będzie teraz robił/a".,,czy jest Pan/Pani gotowa?",,proszę zacząć teraz lub jak tylko będzie Pan/Pani gotowa" o Przeprowadzający badanie uruchamia stoper i odnotowuje czas rozpoczęcia testu. o Przeprowadzający informuje pacjentowi w odpowiednich odstępach czasu:,,do przejścia pozostały jeszcze 4 minuty",,do przejścia pozostały jeszcze 2 minuty" o Na 15 sekund przed zakończeniem testu przeprowadzający badanie winien powiedzieć pacjentowi:,,za chwilę test się zakończy i poproszę Pana/Panią o zatrzymanie się. Proszę zatrzymać się tam gdzie Pan/Pani właśnie będzie. Ja podejdę" Kiedy stoper wskazuje na koniec badania prowadzący badanie mówi do pacjenta:,,stop. Proszę się zatrzymać" Przeprowadzający badanie podchodzi do pacjenta i zaznacza miejsce, do którego pacjent doszedł. o Przeprowadzający badanie powinien zanotować czas zakończenia testu, dystans pokonany przez pacjenta (długość jednego okrążenia między pachołkami x ilość okrążeń + dystans pokonany w czasie ostatniego okrążenia). Tętno i ciśnienie tętnicze krwi powinny zostać zmierzone przed i tuż po zakończeniu testu. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
Dyskusja Istnieje kilka testów stosowanych do oceny tolerancji wysiłku przez pacjenta. Wśród nich znajdują się próby określenia przez pacjenta dystansu wysiłku: ilość schodów na którą może wejść bez wysiłku, ilość metrów pokonywana bez wysiłku itp. Są one w naturalny sposób obarczone błędem subiektywnej oceny pacjenta. 6MWT pozwala ocenić w obiektywny sposób zdolność do wysiłku pacjenta. Dlaczego test sześciominutowy? Historycznie w latach 60-tych dwudziestego wieku wprowadzono początkowo przez Kenneth H Cooper'a 12-to minutowy test chodu [3]. W Wielkiej Brytanii stosowany jest często stopniowany wahadłowy test chodu (Incremental Shuttle Walk Test), w czasie którego jednak w przeciwieństwie do 6MWT nakłania się pacjenta do osiągnięcia określonych czasów dyktowanych przez dźwięki sygnałów z kasety magnetofonowej [4]. W czasie 6MWT tempo spacerowania dyktowane jest przez pacjenta, tym samym wydaje się on bardziej obiektywnie odzwierciedlającym faktyczną tolerancję wysiłku. Test wahadłowy wydaje się lepiej skorelowany ze szczytowym zużyciem tlenu określającym faktyczne możliwe obciążenie wysiłkiem i lepiej odzwierciedlał ryzyko umieralności u chorych z niewydolnością krążenia [5]. U chorych z POChP wyższość 6MWT nad testem wahadłowym pozostaje nadal dyskusyjna [6]. Zastosowanie znajdują również testy chodu 2- i 12-sto minutowe. W badaniu przeprowadzonym u chorych po udarze mózgu wykazano ich podobną wartość w ocenie stanu pacjentów [7]. Z kolei w innym badaniu u chorych narodowości chińskiej z umiarkowaną do ciężkiej POChP stwierdzono znaczną korelację wyników uzyskanych (p Wskazania kliniczne do 6MWT [3] Podstawowe wskazania do przeprowadzenia 6MWT obejmują: 1. Ocena skuteczności leczenia i progresji choroby - przeszczep płuc i resekcja płuc [9], - chirurgiczna redukcja objętości płuc, - rehabilitacja pulmonologiczna i kardiologiczna [10], - farmakoterapia POChP, - nadciśnienie płucne [11], - niewydolność krążenia [12]. 2. Ocena stanu czynnościowego pacjenta: - POChP, - mukowiscydoza, - niewydolność krążenia, - choroby naczyń obwodowych [13], - u pacjentów w wieku podeszłym. 3. W celu prognozowania hospitalizacji lub zgonu u chorych z niewydolnością krążenia, POChP i nadciśnieniem płucnym. Poza uznanymi klinicznymi wskazaniami do przeprowadzenia 6MWT czynione są próby wykorzystania tego praktycznego testu w innych wskazaniach. W neurologii stosowany on bywa do oceny stanu chorych po udarze mózgu [7], u chorych po urazie mózgowo-czaszkowym [14], u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa [15] oraz u chorych po urazie rdzenia kręgowego [16]. W badaniach prowadzonych nad populacją ludzi starszych z ograniczoną mobilnością oceniano skuteczność 6MWT jako narzędzia oceniającego upośledzenie tolerancji wysiłku u tych chorych. Stwierdzono, że 6MWT jest skutecznym narzędziem do oceny wydolności fizycznej u pacjentów bez poważnych schorzeń układu oddechowego i krążenia oraz bez chorób naczyń kończyn dolnych. Jednocześnie stwierdzono słabą korelację z maksymalnym zużyciem tlenu [17]. W 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
ciekawym badaniu przeprowadzonym u chorych po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych, u których często stwierdzana jest depresja po zabiegu, porównywano między innymi przy użyciu 6MWT stopień poprawy stanu klinicznego pomiędzy chorymi u których stwierdzano depresję i takimi u których nie rozpoznawano depresji. Wyniki badania wskazują, że w populacji chorych z depresją po zabiegu uzyskiwano mniejszą poprawę w zakresie wyniku uzyskiwanego w 6MWT. Wartości te korelowały z innymi wskaźnikami [18]. W innym badaniu u chorych z miażdżycą zarostową kończyn dolnych stwierdzano, że krótszy dystans uzyskiwany w 6MWT występował u chorych z współistniejącą depresją [19]. 6MWT stosowano w ocenie chorych z obturacyjnym bezdechem sennym [20]. Bezpieczeństwo pacjenta w czasie badania - przeciwwskazania kliniczne do 6MWT Z uwagi na obciążenie wysiłkiem w czasie testu istnieją przeciwwskazania do badania 6MWT: - niestabilna dusznica bolesna (przeciwwskazanie bezwzględne), - ostry zespół wieńcowy w ostatnim miesiącu przed badaniem [przeciwwskazanie bezwzględne], - tachykardia w spoczynku >120/min, - niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Chociaż badanie może przeprowadzać wyszkolona pielęgniarka, zaleca się, aby w trakcie badania obecny był lekarz. Wskazane jest także, by dostępne pod ręką były poza defibrylatorem i źródłem tlenu, także leki bronchodilatacyjne, oraz leki do nagłego leczenia bólu wieńcowego. W czasie testu rutynowo nie wykonuje się zapisu EKG ani pulsoksymetrii, aby przewody nie ograniczały swobodnego spaceru pacjenta [3]. Czynniki mogące wpływać na wynik 6MWT Przed ostateczną interpretacją wyników uzyskanych w badaniu 6MWT należy zwrócić uwagę na czynniki, które mogłyby powodować uzyskanie wyższego lub niższego wyniku. 1. Czynniki powodujące uzyskanie niższego wyniku: - niższy wzrost (krótsze kończyny dolne), - starszy wiek pacjenta, - wyższa masa ciała, - płeć żeńska, - upośledzenie umysłowe, - krótszy korytarz, w którym przeprowadzane jest badanie (częstsze nawroty), - POChP, astma, mukowiscydoza, choroby śródmiąższowe płuc u pacjenta, - dusznica bolesna, przebyty zawał mięśnia serca, niewydolność krążenia, przebyty udar, TIA, choroby naczyń obwodowych, wskaźnik kostka-ramię, - zapalenie stawów, przebyty uraz stawu biodrowego, kolana lub stawów skokowych, osłabienie siły mięśniowej, zmiany zwyrodnieniowe stawów. 2. Czynniki powodujące uzyskanie wyższego wyniku: - wyższy wzrost (dłuższe kończyny dolne), - płeć męska, - duża motywacja pacjenta, - pacjent wykonujący test kolejny raz, - suplementacja tlenem, - przyjęcie leków poprawiających stan chorego przed badaniem (np. NLPZ w zapaleniu stawów). Należy również zwrócić uwagę na fakt, że wynik może ulec zafałszowaniu przez przeprowadzającego badanie. Udowodniono, że zachęty ze strony przeprowadzającego badanie czy towarzyszenie - chodzenie wraz z pacjentem może powodować uzyskanie wyniku nawet o 30% wyższego niż bez takiego udziału prowadzącego badanie [21]. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
Interpretacja wyników badania 6MWT U zdrowych osobników wyniki uzyskiwane w 6MWT mieszczą się pomiędzy 400 m a 700 m. Wyniki te uzyskiwano w różnych badaniach przy zastosowaniu różnych metod oznaczania, co powodowało różnice około 30% pomiędzy wynikami [22,23]. Dlatego trudno odnieść uzyskany wynik w czasie badania u chorego do wartości średnich norm dla danej grupy wiekowej. Pozostaje odnoszenie wyniku uzyskanego u danego pacjenta do jego własnych wyników uzyskanych wcześniej. Trudno jest również określić jaka zmiana procentowa lub w wartościach bezwzględnych pomiędzy poszczególnymi wartościami jest istotna klinicznie. Zmienność wyników pozwala jednak na uchwycenie tendencji zmiany oraz jej tempo (wyższe wartości w kolejnych badaniach = poprawa, niższe wartości w kolejnych badaniach = progresja choroby). W jednym z badań u chorych z POChP stwierdzano, że uzyskana po leczeniu poprawa wyniku 6MWT o 70 m była klinicznie istotna dla pacjentów [24]. Rola 6MWT w kontrolowaniu pacjentów z nadciśnieniem płucnym (PH) Rola 6MWT u pacjentów z PH sprowadza się głównie do monitorowania przebiegu leczenia oraz ewentualnej poprawy po leczeniu lub progresji choroby. W dużym badaniu (n=178) prowadzonym u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym (STRIDE-1) leczonych preparatem sitaxentan stwierdzono, że 6MWT okazał się słabym predyktorem zmian w zakresie klas czynnościowych NYHA u chorych włączonych do badania [11].11 W innym z badań, prowadzonym u chorych z PH w przebiegu infekcji HIV (n=16) leczonych preparatem bosentan uzyskiwano po 16 tygodniach leczenia zmianę wartości wyniku 6MWT z 33379 m do 42457 m (średni wzrost o 9160 m) [25] uznawany za klinicznie istotny. Ważne jest przeprowadzanie 6MWT u danego pacjenta w regularnych odstępach czasowych (co 3 lub 6 miesięcy), co pozwoli na uchwycenie tendencji w kierunku poprawy po leczeniu lub progresji choroby wymagającej modyfikacji leczenia. 6MWT nie jest jedynym testem stosowanym u chorych z PH w celu monitorowania leczenia, jednakże z uwagi na swą prostotę i powtarzalność jest rutynowo stosowanym. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5