INSTRUKCJA DO FORMULARZA A WNIOSKU O ŚWIADCZENIE USŁUGI REGAZYFIKACJI 1. Numer wniosku o świadczenie usługi regazyfikacji zwany dalej Wnioskiem - wypełnia Polskie LNG S.A. zwana dalej Operatorem. 2. Data złożenia Wniosku do Operatora - wypełnia Operator. 3. Proszę zaznaczyć to pole w przypadku wnioskowania o świadczenie nowej usługi regazyfikacji. 4. Proszę zaznaczyć to pole w przypadku konieczności wprowadzenia zmian we wcześniej złożonym Wniosku i wpisać w polu obok jego datę. 5. Proszę zaznaczyć to pole w przypadku złożenia Wniosku, którego celem jest dokonanie zmian w dotychczasowej umowie regazyfikacji (zmiana warunków, przedłużenie, itp.) i wpisać w polach obok jej numer i datę zawarcia. Informacje o Wnioskodawcy 6. Proszę wpisać pełną nazwę prawną podmiotu składającego Wniosek zwanego dalej Wnioskodawcą. 7. Proszę wpisać numer rejestru potwierdzającego osobowość prawną (np. KRS) lub zdolność prawną Wnioskodawcy lub numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej Wnioskodawcy. 8. Proszę wpisać numer REGON Wnioskodawcy. 9. Proszę wpisać numer NIP Wnioskodawcy. 10. Proszę wpisać adres siedziby Wnioskodawcy w poniższych polach. 11. Proszę zaznaczyć to pole w przypadku, gdy adres korespondencyjny Wnioskodawcy jest inny niż adres siedziby, oraz wpisać dane w poniższych polach. 12. Proszę udzielić odpowiedzi wpisując słowo tak albo nie. W przypadku odpowiedzi pozytywnej obok słowa tak należy wskazać numer koncesji i zaznaczyć następnie, którą z koncesji wskazanych w pkt 12.1 12.6 Wniosku posiada Wnioskodawca. W przypadku odpowiedzi negatywnej ( nie) tj. gdy LNG regazyfikowane przez Operatora nie jest wykorzystywane przez Wnioskodawcę w celu prowadzenia działalności wymagającej. należy w pkt 12.7 dodatkowo wpisać słowo tak, 13. Proszę zaznaczyć czy umowa o świadczenie usługi przesyłania z Operatorem Systemu Przesyłowego, zwanym dalej OSP, została/zostanie zawarta przez Wnioskodawcę, czy podmiot działający na jego rzecz. W przypadku zaznaczenia pozycji podmiot działający na rzecz Wnioskodawcy należy dla tego podmiotu wskazać: pełną nazwę prawną tego podmiotu; numer rejestru potwierdzającego osobowość prawną (np. KRS) lub zdolność prawną lub numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej Wnioskodawcy; numer REGON; numer NIP; adres siedziby; adres do korespondencji. Następnie należy wypełnić kolejne pozycje, z zastrzeżeniem, iż w przypadku gdy w opisie pozycji mowa jest o Wnioskodawcy, a w zawierającym (dla umowy zawartej lub wnioskowanej) umową z OSP jest podmiot działający na rzecz Wnioskodawcy, pod pojęciem Wnioskodawca rozumie się ten podmiot. 13.1. Jeżeli Wnioskodawca zawarł umowę o świadczenie usługi przesyłania z OSP ( Umowa z OSP ) należy udzielić odpowiedzi tak. W przypadku zaznaczenia przez Wnioskodawcę odpowiedzi tak proszę jednocześnie: 13.1.1. zaznaczyć rodzaj Umowy zawartej z z OSP wybierając spośród następujących: 13.1.1.1 bezwarunkowa Umowa z OSP, 13.1.1.2 warunkowa Umowa z OSP. 13.1.1.3 usługa ciągła 13.1.1.4 usługa przerywana 13.1.2. podać datę zawarcia Umowy z OSP. 13.1.3. podać datę rozpoczęcia świadczenia usługi przesyłania Strona 1 z 8
13.1.4. podać datę zakończenia świadczenia usługi przesyłania, 13.1.5. podać z zawartej Umowy z OSP następujące postanowienia wartości 13.1.5.1. zarezerwowaną przepustowość (moc umowna) w punkcie wejścia do systemu przesyłowego w Świnoujściu, 13.1.5.2. minimalne ilości paliwa gazowego, które muszą być przekazane w punkcie wejścia do systemu przesyłowego w Świnoujściu. 13.2. Jeżeli Wnioskodawca złożył do OSP wniosek o świadczenie usługi przesyłania należy udzielić odpowiedzi tak. W przypadku zaznaczenia przez Wnioskodawcę punktu odpowiedzi tak proszę jednocześnie: 13.2.1. podać datę złożenia do OSP wniosku o świadczenie usługi przesyłania. 13.2.2. zaznaczyć rodzaj wnioskowanej Umowy z OSP wybierając spośród następujących: 13.2.2.1 bezwarunkowa Umowa z OSP, 13.2.2.2. warunkowa Umowa z OSP. 13.2.3. podać wnioskowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi przesyłania. 13.2.4. podać wnioskowaną datę zakończenia świadczenia usługi przesyłania. 13.2.5. podać następujące wnioskowane wartości Umowy z OSP: 13.2.5.1. zarezerwowaną przepustowość (moc umowna) w punkcie wejścia do systemu przesyłowego w Świnoujściu, 13.2.5.2. minimalne ilości paliwa gazowego, które muszą być przekazane w punkcie wejścia do systemu przesyłowego w 13.3. Jeżeli Wnioskodawca zamierza złożyć wniosek do OSP o świadczenie usługi przesyłania należy udzielić odpowiedzi tak.. W przypadku zaznaczenia przez Wnioskodawcę odpowiedzi tak proszę jednocześnie: 13.3.1 podać przewidywaną datę złożenia do OSP wniosku o świadczenie usługi przesyłania, 13.3.2 zaznaczyć rodzaj przewidywanej Umowy z OSP wybierając spośród następujących: 13.3.2.1. bezwarunkowa Umowa z OSP, 13.3.2.2. warunkowa Umowa z OSP. 13.3.3. podać wnioskowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi przesyłania. 13.3.4. podać wnioskowaną datę zakończenia świadczenia usługi przesyłania. 13.3.5. podać następujące wnioskowane wartości Umowy z OSP: 13.3.5.1. zarezerwowaną przepustowość (moc umowna) w punkcie wejścia do systemu przesyłowego w Świnoujściu, 13.3.5.2. minimalne ilości paliwa gazowego, które muszą być przekazane w punkcie wejścia do systemu przesyłowego w Świnoujściu 14. Proszę podać informację dotyczącą obowiązku posiadania przez Wnioskodawcę pojemności magazynowych bądź zwolnienia z takiego obowiązku, spośród następujących: 14.1. Wnioskodawca ma w swojej dyspozycji pojemności magazynowe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - proszę zaznaczyć odpowiedź tak albo nie 14.2. została wydana decyzja dotycząca zwolnienia Wnioskodawcy z obowiązku utrzymywania zapasów obowiązkowych gazu ziemnego - w przypadku wydania takiej decyzji proszę oznaczyć odpowiedź tak podając podstawowe informacje o decyzji: data wydania decyzji ze wskazaniem, czy jest ona prawomocna, inne istotne prawa i obowiązki Wnioskodawcy wynikające z decyzji. 15. Proszę wpisać preferowaną formę zabezpieczenia finansowego spośród następujących możliwości: a. depozyt pieniężny na rachunku wskazanym przez Operatora; zwracany po zakończeniu świadczenia usługi regazyfikacji wraz z odsetkami bankowymi w wysokości ustalonej dla tego Strona 2 z 8
rachunku w okresie złożenia depozytu, pomniejszony o koszty prowadzenia rachunku oraz koszty przelewu bankowego, b. nieodwołalna i bezwarunkowa gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa; wystawiona przez instytucje finansowe, które posiadają rating finansowy nie niższy niż A lub równoważny Agencji Moody s, Agencji Standard and Poors lub Agencji Fitch i zaakceptowana przez Operatora, c. inna nieodwołalna, bezwarunkowa forma zabezpieczenia finansowego, zaakceptowana przez Operatora. Wybór preferowanej formy zabezpieczenia skutkuje koniecznością złożenia oświadczenia o preferowanej formie zabezpieczenia finansowego zgodnie z niniejszym punktem oraz według wzoru zawartego w Formularzu D. Wysokość zabezpieczenia ustalona zostanie przez Operatora przed zawarciem umowy z Wnioskodawcą zgodnie z postanowieniami Instrukcji Terminala w przypadku umów długoterminowych lub krótkoterminowej w kwocie równej średniej miesięcznej wartości zobowiązań finansowych Wnioskodawcy wobec Operatora wynikających ze świadczonej usługi regazyfikacji określonej w oparciu o umowę regazyfikacji lub roczny harmonogram zawinięć i przydzielone moce umowne, a w przypadku umowy ramowej w kwocie stanowiącej równowartość ceny usługi regazyfikacji typu spot jednego ładunku o wielkości 150 tys. m 3 ze stałą mocą umowną w okresie 30 dni. Dane osoby upoważnionej do kontaktów 16. do 22. Proszę wpisać imię, nazwisko oraz pozostałe wymagane dane upoważnionego przedstawiciela Wnioskodawcy do bieżących kontaktów z Operatorem w sprawie złożonego Wniosku. Dane dotyczące wnioskowanej usługi regazyfikacji (UR) 23. Proszę wpisać proponowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi regazyfikacji przez Operatora. 24. Proszę wpisać proponowaną datę zakończenia świadczenia usługi regazyfikacji przez Operatora. 25. Proszę wskazać rodzaj umowy o świadczenie usługi regazyfikacji, jaką Wnioskodawca chce zawrzeć spośród następujących: 25.1. ramowa - tylko dla usługi typu spot 25.2. na czas oznaczony - do 1 roku krótkoterminowa tylko na usługi typu spot 25.3. na czas oznaczony - na 1 rok albo dłużej, długoterminowa 25.4. punkt ten należy zaznaczyć w przypadku zamiaru zawarcia umowy, o której mowa w pkt 25.3 i w ramach tej umowy dodatkowo możliwości nabywania usługi typu spot. Szczegóły dostaw W pozycjach 26-33 (z wyłączeniem pozycji 28 i pozycji 31) dla umów długoterminowych zawieranych na czas oznaczony należy podać informacje dotyczące każdego roku gazowego obowiązywania umowy regazyfikacji, a dla umów krótkoterminowych informacje dotyczące całego okresu obowiązywania umowy regazyfikacji. 26. Proszę podać wnioskowaną moc umowną regazyfikacji (w dyspozycji jest wydajność terminalu wynosząca 200 tys. m 3 /h).. 27. Proszę podać oczekiwaną średnią moc regazyfikacji. 28. Proszę wpisać planowaną całkowitą ilość dostaw skroplonego gazu ziemnego LNG, zwanego dalej LNG do terminala w tys. m3. oraz MJ/BTU/Mtoe 29. Proszę wpisać planowaną ilość dostaw LNG do terminalu w tys. m3 oraz MJ/BTU/Mtoe: Strona 3 z 8
29.1. dla umów długoterminowych zawieranych na czas oznaczony należy podać informacje dotyczące każdego roku gazowego obowiązywania umowy regazyfikacji, wskazując rok gazowy oraz wartości w tys. m3 oraz MJ/BTU/Mtoe w tym roku gazowym; 29.2. dla umów krótkoterminowych informacje dotyczące całego okresu obowiązywania umowy regazyfikacji 30. Proszę podać planowaną liczbę zawinięć tankowców z LNG: 30.1. w okresie obowiązywania UR: pozycję należy wypełnić w przypadku wyboru umowy długoterminowej z pozycji 25.3 albo umowy z pozycji 25.2. 31. Proszę przedstawić wnioskowany harmonogram zawinięć tankowców poprzez wypełnienie Formularza B. 32. Proszę wskazać parametry techniczne tankowców, którymi będzie dostarczany do terminala LNG (takie jak: długość, szerokość, głębokość zanurzenia oraz pojemność tankowców według pozycji 32.1-32.4). 33. Proszę podać następujące parametry jakościowe LNG: 33.1. Źródło pochodzenia LNG 33.2. Port załadunku LNG 33.3. Skład chemiczny LNG poprzez wypełnienia Formularza C. Zapotrzebowanie na usługi dodatkowe 34. Proszę wpisać na jakie usługi dodatkowe Wnioskodawca zgłasza zapotrzebowanie spośród następujących: a. świadczenie usługi przeładunku LNG do cystern samochodowych (w ilości nie większej niż 5% wyładowanej ilości LNG), W przypadku wyboru tej usługi proszę wskazać wnioskowaną ilość LNG jaka miałaby zostać przeładowana do cystern samochodowych. b. dostosowanie parametrów jakościowych zregazyfikowanego paliwa gazowego do wymogów Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Przesyłowej w zakresie obniżenia liczby Wobbego przez dodanie azotu. Zmiana mocy 35. Jeżeli dotyczy, proszę wpisać jakie jest zapotrzebowanie Wnioskodawcy na dodatkową moc regazyfikcji w każdym roku w m 3 /h. oraz w kwh/h (tą pozycję wypełnia Wnioskodawca w przypadku złożenia wniosku o zmianę umowy o świadczenie usługi regazyfikacji ). Inne istotne informacje 36. Proszę zaznaczyć to w pole w przypadku istnienia innych istotnych według Wnioskodawcy informacji, które mogą mieć wpływ na realizację usługi regazyfikacji. Informacje takie należy dołączyć w oddzielnym załączniku. Załączone dokumenty 37. Proszę zaznaczyć pole w przypadku, gdy Wnioskodawca załączył do Wniosku wymagany aktualny wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub wypis z właściwego rejestru potwierdzającego osobowość prawną lub zdolność do czynności prawnych. Strona 4 z 8
38. Proszę zaznaczyć pole w przypadku, gdy Wnioskodawca załączył do wniosku wymagany dokument nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP. 39. Proszę zaznaczyć to pole w przypadku, gdy Wnioskodawca załączył do Wniosku wymagany dokument nadania numeru statystycznego REGON. 40. Proszę zaznaczyć pole w przypadku, gdy Wnioskodawca załączył do Wniosku dokumenty potwierdzające prawo osób podpisujących formularze do reprezentowania i zaciągania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy a prawo to nie wynika z KRS ani z wypisu z ewidencji działalności gospodarczej. 41. Proszę zaznaczyć odpowiednią pozycję, w przypadku, gdy została zawarta lub jest wnioskowana do zawarcia umowa z OSP zgodnie z pozycją 13. W takim przypadku należy do Wniosku dołączyć umowę lub wyciąg z umowy zawartej z OSP / wniosek lub wyciąg z wniosku w zakresie wynikającym z treści pozycji 13 (w przypadku kopii dokumentu potwierdzonej za zgodność z oryginałem prze notariusza, radcę prawnego albo adwokata, a w przypadku wyciągu w potwierdzony za zgodność z oryginałem przez notariusza).. 42. Proszę zaznaczyć odpowiednią pozycję, w przypadku, gdy Wnioskodawca zawarł umowę na dostawy LNG. W takim przypadku należy do Wniosku dołączyć umowę lub wyciąg z umowy na dostawy LNG: nazwa kontrahent, ilość i harmonogram załadunku LNG, okres obowiązywania i warunki rozwiązania (wypowiedzenia umowy); zasady transportu LNG (jeśli transport realizowany jest w ramach odrębnej umowy, proszę podać te informacje, jako wyciąg z odrębnej umowy na transport LNG). W przypadku składania kopii dokumentu kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem przez notariusza, radcę prawnego albo adwokata, a w przypadku wyciągu w potwierdzony za zgodność z oryginałem przez notariusza. 43. Proszę wpisać inne dokumenty załączone do Wniosku (np. inne istotne informacje mające wpływ na realizację usługi regazyfikacji, o których mowa w pkt. 35 Wniosku). Formularz A powinien być podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu. Strona 5 z 8
INSTRUKCJA DO FORMULARZA B WNIOSKU O ŚWIADCZENIE USŁUGI REGAZYFIKACJI W nagłówku formularza ponad tabelką znajdują się następujące informacje: Nazwa Wnioskodawcy: Proszę wpisać pełną nazwę prawną podmiotu składającego Wniosek (jak w pozycji 6 Formularza A). Numer Wniosku o świadczenie usługi regazyfikacji - wypełnia Operator. Wnioskowany harmonogram zawinięć tankowców LNG do terminalu będzie stanowił podstawę do ustalenia ramowego harmonogramu zawinięć w umowie o świadczenie usługi regazyfikacji. Opis poszczególnych kolumn formularza: Tabela - Harmonogram zawinięć tankowców 1. Kolejny numer wiersza tabeli. 2. Proszę podać kolejne lata gazowe świadczenia usługi regazyfikacji. 3. Proszę podać wielkość jednorazowej dostawy LNG w m 3. 4. Proszę podać ilość energii jednorazowej dostawy LNG w MJ/BTU/Mtoe. 5. Proszę podać wnioskowaną datę zawinięcia tankowca LNG do terminalu w podziale na poszczególne miesiące. Wnioskowany harmonogram zawinięć tankowców LNG do terminalu powinien określać zawinięcia tankowców: a. w poszczególnych miesiącach w każdym roku gazowym - dla umów długoterminowych na czas oznaczony b. dla całego okresu obowiązywania umowy o świadczenie usługi regazyfikacji - dla umów krótkoterminowych Formularz B powinien być podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu. Strona 6 z 8
INSTRUKCJA DO FORMULARZA C WNIOSKU O ŚWIADCZENIE USŁUGI REGAZYFIKACJI W nagłówku formularza ponad tabelką znajdują się następujące informacje: Nazwa Wnioskodawcy: Proszę wpisać pełną nazwę prawną podmiotu składającego Wniosek (jak w pozycji 6 Formularza A). Numer Wniosku o świadczenie usługi regazyfikacji - wypełnia Operator. Opis poszczególnych kolumn formularza: 1. Kolejny numer wiersza tabeli. 2. Składnik LNG. 3. Proszę podać poszczególne ilości poszczególnych składników chemicznych w LNG. W przypadku, gdy Wnioskodawca sprowadza LNG z różnych źródeł tabela powinna być wypełniona dla każdego ze źródeł z wyraźnym oznaczeniem źródła. Formularz C powinien być podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu. Strona 7 z 8
INSTRUKCJA DO FORMULARZA D WNIOSKU O ŚWIADCZENIE USŁUGI REGAZYFIKACJI W nagłówku formularza znajdują się następujące informacje: Nazwa Wnioskodawcy: Proszę wpisać pełną nazwę prawną podmiotu składającego Wniosek (jak w pozycji 6 Formularza A). Numer Wniosku o świadczenie usługi regazyfikacji - wypełnia Operator. Oświadczenie o preferowanej formie zabezpieczenie finansowego powinno być złożone o treści zawartej w Formularzu D. W treści oświadczenia należy wskazać: w pierwszym pustym polu: nazwa Wnioskodawcy: proszę wpisać pełną nazwę prawną podmiotu składającego Wniosek (jak w pozycji 6 Formularza A). w drugim pustym polu: wybrana preferowana forma zabezpieczenia finansowego wskazanego przez Wnioskodawcę w pozycji 15 Formularza A spośród form wskazanych w pozycji 15 Instrukcji do Formularza A Wniosku. Formularz D powinien być podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu. Strona 8 z 8