FUNDACJA UNIWERSYTECKA W STALOWEJ WOLI 37-450 Stalowa Wola ul. Ofiar Katynia 8 fundacja@fu.stalwol.pl tel.: +48 15 642 25 21 Data:. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU 1. ORGANIZATOR WYDARZENIA (ORGANIZATORZY): a. Osoba(y) odpowiedzialne za organizację wydarzenia (instytucje, które reprezentują, imiona, nazwiska oraz dane teleadresowe). NAZWA INSTYTUCJI: Imię i nazwisko (Imiona i nazwiska) Adres(y) 2. NAZWA WYDARZENIA I OPIS ZAWIERAJĄCY: a. Nazwa wydarzenia a. termin b. cel wydarzenia oraz aktualny program (zał. nr 1 Program)
c. liczbę uczestników - obowiązkowy załącznik z listą uczestników (zał. nr 2) d. miejsce wydarzenia (adres) e. charakter (regionalny, krajowy, międzynarodowy) f. kosztorys całego przedsięwzięcia g. udział środków własnych, sponsoring oraz inne formy dofinansowania (w jakiej wysokości i od kogo otrzymane nazwa instytucji) h. określenie efektów merytorycznych i formalnych projektu oraz wskazanie sposobu ich udostępniania i. W przypadku dotacji wydawniczych: *do wniosku o dofinansowanie projektu należy dołączyć kosztorys wydawniczy oraz co najmniej jedną recenzję samodzielnego pracownika naukowego, * podstawą rozliczenia dotacji jest przekazanie, wraz z fakturą lub notą księgową, egzemplarza publikacji, zawierającej informację o współfinansowaniu wydawnictwa
przez Fundację oraz logo Fundacji, jeśli możliwe było jego umieszczenie na publikacji. * zobowiązanie do umieszczenia w wydawnictwach, materiałach informacyjnych, promocyjnych i innych materiałach dotyczących projektu, informacji o dofinansowaniu przez Fundację UW oraz umieszczenia jej logo. 3. KWOTA O JAKĄ WYSTĘPUJE ORGANIZATOR a. brutto b. netto 4. SPOSÓB PROMOCJI PODCZAS WYDARZENIA: a. W tym: b. Wydziału Zamiejscowego KUL w Stalowej Woli c. Fundacji Uniwersyteckiej w Stalowej Woli
5. WNIOSKUJĄCY ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO DOSTARCZENIA KRÓTKIEGO OPISU ORAZ DOKUMENTACJI FOTOGRAFICZNEJ PO ZAKOŃCZENIU WYDARZENIA W TERMINIE NIE DŁUŻSZYM NIŻ 7 DNI. Podpis deklarującego... 6. WNIOSKUJĄCY ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO WYKORZYSTANIA PRZYZNANYCH ŚRODKÓW ZGODNIE Z DEKLARACJĄ JAKĄ STANOWI NINIEJSZY WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ORAZ OPIS W PKT. 2 B. WYKORZYSTANIE ŚRODKÓW NA CELE INNE NIŻ ZADEKLAROWANE W NINIEJSZYM WNIOSKU, BEZ WCZEŚNIEJSZEJ ZGODY FUNDACJI UNIWERSYTECKIEJ, SPOWODUJE KONIECZNOŚĆ ZWROTU PRZYZNANEJ KWOTY NA KONTO FUNDACJI W TERMINIE NIE PRZEKRACZAJĄCYM 14 DNI, LICZĄC OD DATY ZAKOŃCZENIA WYDARZENIA. PRZEKROCZENIE TEGO TERMINU POWODUJE NALICZENIE DODATKOWO 2% OD WARTOŚCI PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA ZA KAŻDY DZIEŃ ZWŁOKI. Podpis deklarującego... 7. WARUNKIEM WYPŁACENIA DOTACJI JEST DOSTARCZENIE, PO ZAKOŃCZENIU WYDARZENIA, LISTY UCZESTNIKÓW POTWIERDZONEJ ICH WŁASNORĘCZNYMI PODPISAMI. W PRZYPADKU MNIEJSZEJ NIŻ PLANOWANA W PKT. 2 C LICZBY UCZESTNIKÓW LUB PODMIOTÓW BĘDĄCYCH PARTNERAMI WYDARZENIA DOTACJA MOŻE ULEC PROPORCJONALNEMU ZMNIEJSZENIU. 8. NARUSZENIE KTÓREGOKOLWIEK Z WW. ZAPISÓW, LUB BRAK INFORMACJI, O KTÓRYCH MOWA WE WNIOSKU POWODUJE WSTRZYMANIE WYPŁATY DOTACJI. 9. DECYZJA O PRZYZNANIU DOTACJI (WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL FUNDACJI UNIWERSYTECKIEJ W STALOWEJ WOLI) a. adnotacje
10. OPINIA, PODPIS I PIECZĘĆ DYREKTORA KATEDRY 11. OPINIA, PODPIS I PIECZĘĆ DZIEKANA * Wniosek o dotację należy składać na adres zarządu Fundacji Uniwersyteckiej w terminie nie krótszym niż 30 dni przed planowanym wydarzeniem. * Dofinansowanie jest możliwe tylko w przypadku, gdy wydarzenie jest zgodne z celami statutowymi Fundacji Uniwersyteckiej * Złożenie wniosku o dofinansowanie nie jest równoznaczne z jego natychmiastowym przyznaniem. *Decyzja o przyznaniu dotacji zapada na zebraniu Zarządu Fundacji. *Wnioskodawca zostanie poinformowany o przyznaniu dotacji lub odmowie w terminie 7 dni od daty zakończenia zebrania Zarządu Fundacji Uniwersyteckiej. * Fundacja może odmówić dotacji lub wypłacić kwotę mniejszą od oczekiwanej przez wnioskodawcę bez podawania przyczyn.