/ /./. Nr kolejny wniosku powiat rok złożenia. (data wpływu wniosku) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A. Dane dotyczące wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami).syn/córka imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria. nr wydany w dniu.. przez... nr PESEL..nr NIP miejscowość ulica.nr domu..nr lokalu.. dokładny adres nr kodu - poczta..powiat. województwo.nr tel. Faksu (z nr. kier.) I.A. Stopień niepełnosprawności 1. znaczny, inwalidzki I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany, inwalidzki II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki, pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I.B. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia *niepotrzebne skreślić Strona 1
II. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III.A. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik centrum) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III.B. Sytuacja mieszkaniowa- opis budynku mieszkania 1.dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy* 2. inne * 3.budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na (proszę podać kondygnację) 4.przybliżony wiek budynku lub rok budowy. 5.opis mieszkania: pokoje (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez Łazienki*, z WC*, bez WC* 6.łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7.w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8.inne informacje o warunkach mieszkaniowych. III.C Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi III.D Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię i nazwisko pokrewieństwo Wnioskodawca Stopień niepełnosprawności Średni miesięczny dochód netto z roku poprzedzającego dzień złożenia wniosku Źródło dochodu (zatrudniony,emeryt, rencista,uczeń/student,be bezrobotny) 1. 2. 3. 4. 5. 6. * niepotrzebne skreślić
IV. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON. strona 2 Czy korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON? Tak/Nie* (niepotrzebne skreślić) sprzęt rehabilitacyjny*, ortopedyczny*, środki pomocnicze*, turnusy rehabilitacyjne*, likwidacja barier architektonicznych, w komunikowaniu się, technicznych* Jeśli tak, proszę podać: Tabelkę wypełniamy w przypadku korzystania z likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych. Rodzaj dofinansowania Nazwa przedmiotu dofinansowania Rok otrzymania dofinansowania 1.Bariera architektoniczna 2.Bariera techniczna 3.Bariera w komunikowaniu się V. Jestem świadomy, że będę musiał pokryć różnicę pomiędzy ceną urządzenia a wysokością dofinansowania. Wysokość mojego wkładu finansowego uzależniona jest od dochodu na 1 osobę w gospodarstwie domowym wg kryteriów dofinansowania w PCPR na dany rok. Wnioski przyjmowane są przez cały rok, a decyzje o przyznaniu lub odmowie przyznania dofinansowania podejmowane są zgodnie z obowiązującymi kryteriami i realizowane do momentu wyczerpania puli środków przyznanych na dany rok kalendarzowy. Zobowiązuję się do złożenia wyjaśnień w sprawie wątpliwości dotyczących danych zawartych w złożonym wniosku lub dostarczenia niezbędnych dokumentów w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania z PCPR. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta przez Starostę z osobą niepełnosprawną lub jej przedstawicielem ustawowym. VI. Cel likwidacji barier architektonicznych. VII. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy). Łączny koszt przedsięwzięcia złotych Słownie:.. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( i Dz.U. Nr 101 z 2002r. poz.926).uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art.223 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88,poz.553 ze zm.) oświadczam, że - dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. - nie mam zaległości ani żadnych zobowiązań wobec PFRON. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w ciągu 14 dni. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika Strona 3
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka.. imię (imiona) i nazwisko imię ojca Seria..nr wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL nr NIP. miejscowość ulica nr domu..nr lokalu.. adres stałego zameldowania nr kodu..-. poczta.powiat. województwo nr tel./faxu. ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem* *postanowieniem Sadu Rejonowego..z dnia syg.akt *na mocy pełnomocnictwa przez Notariusza.. z dnia..repet.nr. Załączniki do wniosku: 1.Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub art.62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. 2.Aktualne zaświadczenie od lekarza specjalisty (neurolog,ortopeda, reumatolog, chirurg) potwierdzające występowanie problemów w poruszaniu się jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu a także w przypadku posiadania orzeczenia ze schorzeniem N. 3.Zaświadczenie potwierdzające wysokość dochodów Wnioskodawcy i członków wspólnie gospodarujących, za rok poprzedzający złożenie wniosku (zaświadczenie o dochodach z zakładu pracy PIT 11, zaświadczenie PIT40 z ZUS w przypadku emeryta/ rencisty bądź zaświadczenie z US, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy) 4.Zaświadczenie o świadczeniach pobieranych z MOPS lub GOPS, otrzymywanych stypendiach przez dzieci uczące się lub studiujące, otrzymywanych alimentach, pobieranych dodatkach mieszkaniowych. 5.Udokumentowana podstawa prawna do zajmowanego lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt własności lub użytkowania wieczystego)ewentualnie zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje na przeprowadzenie zaplanowanych prac. 7. Kalkulacja kosztów przedsięwzięcia. 8. Dokument potwierdzający posiadanie gospodarstwa rolnego i wysokość dochodu z niego. 9. Dokument potwierdzający pobieranie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dopłat Unijnych do posiadanego gospodarstwa i nieruchomości rolnej. Strona 4
Adnotacje przyjmującego wniosek:... I. Opinia merytoryczna.. (data i podpis) II.Opinia Komisji ds. likwidacji barier. (data i podpis) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania.. (data i podpis) Strona 5
/Nr kolejny wniosku / powiat / rok złożenia pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku W N I O S E K Dot. dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier w komunikowaniu się lub technicznych Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielenia osobie fizycznej dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier w komunikowaniu się/ lub technicznych ********************************************************************************* Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)..syn/córka*. imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria.nr...wydany w dniu.....przez dowód osobisty miejscowość.ulica...nr domu nr lokalu... nr PESEL..nr NIP. adres stałego zameldowania nr kodu.- poczta powiat województwo.. nr tel. fax (z nr kier.).. Proszę o dofinansowanie należy podać nazwę urządzenia.... w łącznej wysokości..zł (słownie:..zł) W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. *niepotrzebne skreślić
Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:...... Informacje o Wnioskodawcy.. I.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny, inwalidzki I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany, inwalidzki II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki, pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I.B. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Wnioskodawca Imię i nazwisko pokrewieństwo Pozostali członkowie gospodarstwa 1. 3. 4. 5. 6. 7. Stopień niepełnosprawności Średni miesięczny dochód netto w zł z roku poprzedzającego dzień złożenia wniosku Zródło dochodu (zatrudniony (emeryt,rencista, bezrobotny, uczeń,student)
IV. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 V. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonych na ten sam cel.. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz.926 z póżn. zm.) Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art.233 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz.553 ze zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 30 dni. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. (podpis Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego Opiekuna prawnego/pełnomocnika) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik syn/córka Imię i nazwisko imię ojca Seria. nr wydany w dniu.przez (dowód osobisty) Nr PESEL..nr NIP. Miejscowość ulica.nr Nr kodu..- poczta powiat... Województwo nr tel./faxu... UstanowionyOpiekunem*/Pełnomocnikiem*. *postanowieniem Sądu Rejonowego.z dnia..sygn.akt *na mocy pełnomocnictwa przez Notariusza Z dnia.repet.nr * niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku: 1.Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub art.62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. 2.Aktualne zaświadczenie od lekarza specjalisty, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 3. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą za rok poprzedzający dzień złożenia wniosku (PIT 11 z zakładu pracy w przypadku zatrudnienia, PIT40 z ZUS w przypadku emerytury lub renty, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy). 4. Dokument potwierdzający posiadanie gospodarstwa rolnego i wysokość dochodu z niego 5. Dokument potwierdzający pobieranie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dopłat unijnych do posiadanego gospodarstwa i nieruchomości rolnej 6. Kopie decyzji o pobieranych świadczeniach z MOPS, GOPS, stypendiach, alimentach, dodatkach mieszkaniowych 7. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się (komputer) dla niepełnosprawnego dziecka zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy przy komputerze 8. 2 oferty cenowe ze sklepu w przypadku ubiegania się o inne dofinansowanie niż na komputer. 9. Zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki przez wnioskodawcę. Informacje dla wnioskodawcy: 1. Dofinansowanie do likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się następuje według kryteriów obowiązujących w danym roku, a termin realizacji uzależniony jest od ilości środków przeznaczonych na ten cel przez PFRON. 2.Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu 3. Wnioski niezrealizowane w danym roku nie przechodzą do realizacji na rok następny. 4. Brak dokumentów i ewentualne uchybienia we wniosku winny być usunięte przez wnioskodawcę w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku. Nie usunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje negatywne rozpatrzenie wniosku. Adnotacje przyjmującego wniosek: I. Ocena zasadności wniosku... (data i podpis) II. Opina Komisji ds. likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych. (data i podpis) IV. Decyzja o przyznaniu dofinansowania (data i podpis)