Nazwa i adres samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej MSW Numer identyfikacyjny REGON MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH DEPARTAMENT ZDROWIA, 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137 MSW-36 Sprawozdanie z działalności jednostki lecznictwa ambulatoryjnego dla osób z zaburzeniami psychicznymi, osób uzależnionych od alkoholu oraz innych substancji psychoaktywnych za rok 24 Przekazać w terminie do dnia 28 stycznia 25 r. Kod resortowy SP ZOZ MSW a) Miejsce położenia SP ZOZ Kod podmiotu Kod jednostki organizacyjnej Numer księgi rejestrowej MSW (część II TERYT) tworzącego (część III) (część V) Obowiązek przekazywania danych statystycznych wynika z art. 30 pkt 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 22 r. poz. 591, z późn. zm.) oraz wydawanego corocznie na podstawie art. 18 ww. ustawy rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej. a) Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej wypełniają rubryki kodu resortowego zgodnie z decyzją administracyjną organu rejestrowego na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 20 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. z 24 r. poz. 325) oraz zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 22 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594). W przypadku, gdy sprawozdanie wypełniane jest zbiorczo dla całego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w części V kody resortowego wpisać symbol 99. Dział 1. Rodzaj poradni Proszę zakreślić wszystkie typy poradni, których dotyczy sprawozdanie. 1. Poradnia zdrowia psychicznego (1700-170 2. Poradnia psychogeriatryczna (1704) 3. Poradnia leczenia nerwic (1706-1707) 4. Poradnia leczenia uzależnień (1740-174 5. Poradnia terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia (1744-1745) 6. Poradnia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych (1746-1747) 7. Poradnia psychologiczna (1790-179 8. Inna (jaka?).. Jeśli w poradni psychologicznej nie ma zatrudnionego lekarza psychiatry (bądź konsultanta psychiatry), to w dziale 5 w odniesieniu do działalności poradni psychologicznej, proszę wpisać tylko ogólną liczbę pacjentów (bez rozpoznań). Dział 2. Personel działalności podstawowej Udzielający świadczeń (w osobach, stan w dniu 31.12.) Zatrudnieni na podstawie stosunku pracy 2) (w osobach) pełnozatrudnieni Opłacone godziny pełnoi niepełnozatrudnionych w ciągu roku Pracujący na podstawie umowy cywilnoprawnej (w osobach, stan w dniu 31.12.) stan w dniu 31.12. 0 1 2 3 4 5 Lekarze w psychiatry I st. 02 tym: psychiatrzy II st. i specjaliści psychiatrzy 03 Pielęgniarki 04 w ze specjalizacją z psychiatrii 05 tym: po kursie kwalifikacyjnym z psychiatrii 06 Psycholodzy 07 Specjaliści terapii uzależnień Instruktorzy terapii uzależnień 09 Terapeuci zajęciowi 10 Pracownicy socjalni Inni terapeuci (jacy?) 12 Psychoterapeuci z certyfikatem (niezależnie od wykazania ich w innych w/w kategoriach) 13 Bez względu na rodzaj umowy, na podstawie której wykonywana jest praca (np. umowa o pracę, umowa cywilnoprawna) i wymiar czasu pracy. 2) Zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, (Dz. U. z 24 r. poz. 1502)).
Dział 3. Działalność psychologów Ogółem 0 1 Badania kliniczne, wizyty u psychologa (nie dotyczy kandydatów do służby i kierowców) Badania kandydatów do służby i wyższych szkół resortu spraw wewnętrznych 02 zdyskwalifikowano 03 Badania kandydatów na kierowców i kierowców 04 zdyskwalifikowano 05 Badania funkcjonariuszy dla celów orzeczniczych 06 Badania, wywiady i inne kontrole w sprawie chorego poza poradnią 07 Liczba pacjentów poddanych długotrwałej terapii : indywidualnej 09 grupowej 10 Badania pozostałe 2) Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Biura Ochrony Rządu, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Służby Celnej oraz żołnierzy zawodowych i strażaków Państwowej Straży Pożarnej. 2) Dotyczy osób starających się o uzyskanie pozwolenia na broń, licencji na ochronę fizyczną i ochronę mienia, pracowników straży miejskiej (gminnej), wymiaru sprawiedliwości oraz innych. Dział 4. Działalność psychiatrów Ogółem 0 1 Udzielone porady psychiatryczne : konsultacje poza poradnią 02 wizyty domowe 03 Opinie psychiatryczne dla celów orzeczniczych 04 Skierowania do zakładów lecznictwa zamkniętego psychiatrycznego 05 do zakładów/oddziałów resortowej służby zdrowia 06 Udzielono dni zwolnień lekarskich (łącznie z komisyjnymi) 07 Liczba pacjentów poddana długotrwałej terapii : indywidualnej 09 grupowej 10 Badania pozostałe Dotyczy osób starających się o uzyskanie pozwolenia na broń, licencji na ochronę fizyczną i ochronę mienia, pracowników straży miejskiej (gminnej), wymiaru sprawiedliwości oraz innych.
Dział 5. Leczeni Liczba osób leczonych to chorzy zarejestrowani w danej poradni w roku sprawozdawczym oraz przeniesieni pacjenci z lat poprzednich, leczeni w danym roku. Chorego wlicza się do ewidencji osób leczonych jeden raz, niezależnie od liczby udzielonych porad i liczby rozpoznań w ciągu roku (obowiązujące jest rozpoznanie z ostatniej porady). Leczeni po raz pierwszy to zarejestrowane w roku sprawozdawczym w poradni zdrowia psychicznego po raz pierwszy w życiu. Grupa opieki czynnej to pacjenci wymagający czynnego kierowania przebiegiem leczenia. a) Zaburzenia psychiczne bez uzależnień Proszę wpisać liczbę pacjentów z zaburzeniami psychicznymi niezwiązanymi z uzależnieniami oraz pacjentów pozostających pod obserwacją. Ogółem z zaburzeniami psychicznymi (suma wierszy 3-18) Leczeni Z liczby (kol. leczeni po raz pierwszy grupa poradniana opieki czynnej 02 Według rozpoznania zasadniczego organiczne zaburzenia niepsychotyczne (F00, F, F02, F04, F07, F09) organiczne zaburzenia psychotyczne (F03, F05, F06) schizofrenia (F20) 05 zaburzenia schizotypowe: schizoafektywne i urojeniowe (bez schizofrenii) (F21-F29) epizody afektywne (F30 i F32) 07 depresje nawracające i zaburzenia dwubiegunowe (F31 i F33) inne zaburzenia nastroju (afektywne) (F34-F39) zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i somatoformiczne (F40-F48) zespoły behawioralne związane z zaburzeniami odżywiania (F50) inne zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (F51 i F59) zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (F60-F69) upośledzenie umysłowe (F70-F79) 14 całościowe zaburzenia rozwojowe (F84) 15 03 04 06 09 10 12 13 w wieku pozostałe zaburzenia rozwoju 16 psychologicznego (F80-F83, F88, F89) zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w 17 dzieciństwie i młodzieńczym (F90-F98) nieokreślone zaburzenia psychiczne 18 (F99) Obserwacja stanu psychicznego, rozpoznania nieustalone, bez zaburzeń psychiatrycznych 19 i rozpoznania niepsychiatryczne Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Biura Ochrony Rządu, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Służby Celnej oraz żołnierzy zawodowych i strażaków Państwowej Straży Pożarnej.
b) Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych Proszę wpisać liczbę pacjentów z zaburzeniami psychicznymi uzależnionych od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol. Z liczby Leczeni (kol. leczeni po raz pierwszy Ogółem grupy F-F19 (suma wierszy 3-35) grupa poradniana opieki czynnej 02 Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych Opiaty (F1 Kanabinole (F12) Substancje uspokajające i nasenne (F13) Kokaina (F14) Inne substancje stymulujące, w tym kofeina (F15) Substancje halucynogenne (F16) Lotne rozpuszczalniki organiczne (F18) Kilka substancji lub inne substancje psychoaktywne (F19) ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F.0, F. 03 (F.2, F.3) 04 zaburzenia psychotyczne (F.4, F.5, F.6) 05 inne (F.7, F.8, F.9) 06 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F12.0, F12. 07 (F13.2, F13.3) zaburzenia psychotyczne (F12.4, F12.5, F12.6) 09 inne (F12.7, F12.8, F12.9) 10 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F13.0, F13. (F13.2, F13.3) 12 zaburzenia psychotyczne (F13.4, F13.5, F13.6) 13 inne (F13.7, F13.8, F13.9) 14 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F14.0, F14. 15 (F14.2, F14.3) 16 zaburzenia psychotyczne (F14.4, F14.5, F14.6) 17 inne (F14.7, F14.8, F14.9) 18 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F15.0, F15. 19 (F15.2, F15.3) 20 zaburzenia psychotyczne (F15.4, F15.5, F15.6) 21 inne (F15.7, F15.8, F15.9) 22 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F16.0, F16. 23 (F16.2, F16.3) 24 zaburzenia psychotyczne (F16.4, F16.5, F16.6) 25 inne (F16.7, F16.8, F16.9) 26 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F18.0, F18. 27 (F18.2, F18.3) 28 zaburzenia psychotyczne (F18.4, F18.5, F18.6) 29 inne (F18.7, F18.8, F18.9) 30 ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F19.0, F19. (F19.2, F19.3) 32 zaburzenia psychotyczne (F19.4, F19.5, F19.6) 33 inne (F19.7, F19.8, F19.9) 34 31 Używanie tytoniu (F17) 35 Współistniejące uzależnienia od alkoholu (F10) 36 Współuzależnienia 37 Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Biura Ochrony Rządu, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Służby Celnej oraz żołnierzy zawodowych i strażaków Państwowej Straży Pożarnej.
c) Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem alkoholu Proszę wpisać liczbę pacjentów z zaburzeniami psychicznymi uzależnionych od alkoholu. Leczeni Ogółem z zaburzeniami psychicznymi (suma wierszy 3-10) Z liczby (kol. leczeni po raz pierwszy grupa poradniana opieki czynnej 02 Według rozpoznania zasadniczego Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem alkoholu ostre zatrucie (F10.0) 03 używanie szkodliwe (F10. 04 zespół uzależnienia (F10.2) 05 zespół abstynencyjny bez majaczenia (F10.3) zespół abstynencyjny z majaczeniem (F10.4) zaburzenia psychotyczne bez majaczenia (F10.5) 06 07 zespół amnestyczny (F10.6) 09 inne zaburzenia psychiczne (F10.7, F10.8, F10.9) Współistniejące uzależnienie od środków psychoaktywnych (F-F19) Współuzależnienia 12 10 Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Biura Ochrony Rządu, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Służby Celnej oraz żołnierzy zawodowych i strażaków Państwowej Straży Pożarnej. Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb formularza 1 Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza 2......... (imię, nazwisko i telefon, (miejscowość i data) (imię i nazwisko która sporządziła sprawozdanie) działającej w imieniu sprawozdawcy)