Leczenie zachowawcze stożka rotatorów Krzysztof Guzowski, PT, MSc
Podstawowe fakty - tendinosis vs tendinies - ścięgna nie lubią zmian - stała przebudowa - rehabilitacja jest procesem długotrwałym
Role łopatki - stabilna podstawa dla głowy kości ramiennej - ruch retrakcji i protrakcji - uniesienie wyrostka barkowego - podstawa dla przyczepu mięśni - udział w łańcuchu kinetycznym (Kibler 1998)
Funkcje stożka rotatorów - ruch: staw ramienny - kompresja: głowy kości ramiennej na panewce - centrowanie: głowy kości ramiennej na panewce - kontrolna sensomotoryczna (Poppen i Walker 1976, KeaEng i wsp. 1993, OEs i wsp. 1995, Itoi i wsp. 1996, Guanche i wsp. 2000)
Cechy zmian o charakterze zwyrodnieniowym w obrębie ścięgna - dezorganizacja wiązek kolagenu przeciążenie - > zmiana kolageny typu I w typ III; delikatny (4% rozciągnięcia) stretching balistyczny z częstotliwością 0,5 Hz prowadzi do wzrostu typu I kolagenu - > praca ekscentryczna - dobry efekt tworzący ścięgno; 8% rozciągnięcia - > wzrost MMP i uszkodzenia ścięgna (Wang i wsp. 2007) - zwiększona (czasem zmniejszona) liczba fibroblastów - zwiększona ilość substancji podstawowej (proteoglikany, włókna kolagenowe) - > więcej wiązanej wody - > obrzęk - angioneogeneza nowe naczynia z wolnymi zakończeniami nerwowymi - > ciepło zmniejsza przepływ krwi (Pelz i wsp. 2004, Eikesdal i wsp. 2002); ból z przeciążonych ścięgien jest spowodowany neowaskularyzacją; tworzą się nowe zakończenia nerwowe, więc gdy są ściskane to boli
Ból najważniejszy! Zmęczenie, uszkodzenie mięśni i ból barku maja wpływ na osłabienie mechanizmu propriocepcji. (Safran i wsp. 2001, Voight i wsp. 1996) Odczucie osłabienia podczas testów klinicznych można wytłumaczyć jako skutek hamowania bólu a nie jako wynik patologii strukturalnej. Bez bólu wraca siła i czynny zakres ruchu. Ból jest głównym problemem barku działanie przeciwbólowe tak ważne przy zmniejszaniu bólu poprawiamy propriocepcję, czyli jakość ruchu. (Ben- Yishay i wsp. 1994, Brox i wsp. 1997, Beox i wsp. 1999, Streenbrink i wsp. 2006)
EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów czynniki wewnętrzne - nadużywanie lub oszczędzanie, nieużywanie - może być przyczyną zaburzenia balansu między MMPs a TIMPs, czyli nieprawidłową przebudową ścięgna, która prowadzi do zmian zwyrodnieniowych. (Soslowsky i wsp. 2000, Perry i wsp. 2005, Riley i wsp. 2002); fenomen catch up (Kibler 1998) - > prowadzić terapię w kontekście całego łańcucha kinetycznego, pamiętając o utrzymaniu w dobrej kondycji innych części ciała, a także wykorzystując proksymalno dystalne wzorce aktywacji mięśni
EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - czynniki utleniające - gromadzenie wolnych rodników - > zwiększenie uszkodzeń komórkowych - > zmiany degeneracyjne ścięgien (Radak i wsp. 2002) ; stosowanie antyoksydantów, kwasu omega 3, zmiany w odżywianiu - czynnik genetyczny (Harvie i wsp. 2004) - przekrój poprzeczny włókien mięśnia nadgrzebieniowego od strony stawowej jest mniejszy niż od strony kaletki podbarkowej
EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niejednolite rozkładanie obciążeń ścięgien - niewystarczające obciążenia strefy półksiężyca z powodu kabla rotatorów (Lewis 2009), większe obciążenia między warstwami przy większym kącie odwiedzenia (Bey i wsp. 2002), a także włókna od strony stawu są poddawane mniejszym obciążeniom niż włókna od strony kaletki (Almekinders i wsp. 2003) - pęczki mięśnia nadgrzebieniowego - mięsień nadgrzebieniowy składa się z kliku strukturalnie niezależnych pęczków, które poruszają się w odmienny sposób (np. podczas rzutu) - > ścięgno jest poddawane działaniu wewnętrznych sił ścinających i kompresyjnych - > rozwój chrząstki włóknistej w miejscach kompresji - > zmniejszona zdolność ścięgna do stawiania oporu - > degeneracja i przerwania
czynniki zewnętrzne EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - teoria ciasnoty podbarkowej - 95 % wszystkich przypadków patologii mięśni stożka rotatorów jest spowodowana drażnieniem ścięgien poprzez wyrostek barkowy (Neer 1972); obecnie kweseonuje się wpływ wyrostka barkowego na rozwój patologii ścięgien; brak związku między typem wyrostka barkowego a patologią ścięgien u osób starszych ( Gill i wsp. 2002) w latach 90 - tych uważało się odwrotnie; osteofity i ostrogi wyrostka barkowego występują także u ludzi bez objawów (Worland i wsp. 2003)
EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niewydolność mięśni dolnego stożka doprowadzenie do górnej translacji głowy kości ramiennej i ciasnoty podbarkowej (Thompson i wsp. 1996) ; zmiany ciśnienia w przestrzeni podbarkowej - teoria ciasnoty wewnętrznej, tylnej lub dolnej powierzchni (Van der Hoeven i Kibler 2006, Noël i Walch 1999, Reilly i Emery 2004, Karelse i De Beer 2007) - teoria ciasnoty podkruczej (InternaEonal Academy of Orthopaedic Medicine) - teoria ciasnoty przednio wewnętrznej - ból przedni u pływaków w momencie wprowadzenia ręki do wody (Struhl 2002) - ewolucja nas zawiodła - bark jest źle zaprojektowany do pracy rękami nad głową; kąt nachylenia panewki, wielkość i nachylenie wyrostka barkowego, kształt obojczyka i klatki piersiowej - > edukacja pacjenta w zakresie ergonomii czynności codziennych i stanowiska pracy
EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niestabilność stawu ramiennego lub łopatki - przyczyna zespołu ciasnoty wtórnej; u sportowców wykonujących dużo pracy nad głową często spotykamy dysbalans mięśni stabilizujących łopatkę, niewydolność mięśnia podgrzebieniowego i sztywność tylnej części torebki stawowej; pierwotną przyczyną jest prawdopodobnie sztywność tylnej torebki jako wynik mikrourazów struktur torebkowo - ścięgnistych (Dess i Schmidt Wiethoff 2000, Burkhart i wsp. 2003) Niestabilność łopatki występuje u 68% pacjentów z patologią stożka rotatorów i u 100% tych z niestabilnością stawu ramiennego. (Warner i wsp. 1992, Kuhn i wsp. 1995)
EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - zwiększona rotacja zewnętrzna - wywołana przez GIRD (Glenohumeral Internal RotaEon Deficit), pozwala na lepsze rozpędzenie ramienia w ruchu serwisowym lecz zwiększa siły ścinające i skrętne w tylnym stożku rotatorów; dochodzi do uszkodzeń włókien od strony stawowej (Jobe 1995, Morgan i wsp. 1998) kombinacja czynników wewnętrznych i zewnętrznych Zagrożenie ze strony wyrostka barkowego jest niewystarczającym czynnikiem patogenetycznym, dodatkowo musi wystąpić przeciążenie ścięgna. (Soslowsky i wsp. 2002)
Badanie jako punkt wyjścia do terapii Co wpływa na zmianę dolegliwości pacjenta? - ustawienie głowy kości ramiennej - pozycja i ruch łopatki - procedury odcinka szyjnego/piersiowego - techniki dotyczące kifozy odcinka piersiowego
Badanie jako punkt wyjścia do terapii c.d. Używanie ankiet w celu określenia stopnia subiektywnej dysfunkcji barku (Oxford Shoulder Score, SPADI - Shoulder Pain And Disability Index, PSFS - PaEent Specific FuncEonal Scale, ASES American Shoulder and Elbow Surgeons, UCLA University of California Los Angeles, Rowe scale). Biorąc pod uwagę wspólne przyczepy końcowe, brak korelacji między objawami a patologią strukturalną oraz licznymi wolnymi zakończeniami nerwowymi w kaletce podbarkowej nie ma żadnej pewności, że możemy definitywnie potwierdzić lub odrzucić konkretną patologię barku (Lewis i Tennent 2007)
Leczenie Leczenie powinno być oparte o wyniki badań klinicznych, a nie obrazowych. (Dr Jeremy Lewis) Terapeuta musi sobie zdawać sprawę w jakiej fazie patologii znajduje się obecnie ścięgno pacjenta! niedociążone ścięgno - > normalne ścięgno - > asymptomatyczne, przeciążone lub niedociążone ścięgno - > reaktywna tendinopaea - > stan uszkodzenia ścięgna - > zdegenerowane ścięgno (Cook i Purdam 2008, Lewis 2009)
Leczenie c.d. Faza I - edukacja pacjenta - pozbyć się bólu stałego i nocnego - zmniejszyć poziom aktywności - chcemy zmniejszyć aktywność tenocytów - > mniejsze odkładanie aggrecan - > ścięgna mniej spuchnięte - > zmniejszenie dolegliwości bólowych - bez ćwiczeń z gumami - ibuprofen
Leczenie c.d. - przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu - opóźnianie zaników mięśniowych - przywrócenie kontroli sensomotorycznej
Leczenie c.d. - stabilizacja łopatki - ostrzyknięcie kaletki środkiem przeciwbólowym lub w połączeniu ze sterydem pod kontrolą USG (gdy brak poprawy po 2-4 tyg) - ćwiczyć inne części ciała - 54% siły łańcucha kinetycznego pochodzi z mięśni kończyn dolnych i tułowia (Kibler 1995) - techniki obniżające napięcie mięśni i poprawiające warunki dla krążenia krwi i limfy - masaż, fizykoterapia, punkty spustowe, posieonal release, kinesiotaping, techniki powięziowe, masaż funkcyjny, PIR, neurodynamika, PNF (contract - relax, hold - relax) - modyfikacja diety
Leczenie c.d. Faza II - rotacja zewnętrzna w celu obniżenia głowy kości ramiennej - lub rotacja wewnętrzna w celu podniesienia głowy kości ramiennej - inne ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej (wyprost, przywiedzenie) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport
Leczenie c.d. - masaż poprzeczny i trening kolagenowy (25% bezbolesnej siły, 200-300 powtórzeń raz dziennie) - odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu np. praca nad deficytem rotacji wewnętrznej - wzorce funkcjonalne PNF, Tai Chi
Leczenie c.d. Ogólne zasady ordynowania ćwiczeń oporowych: - ćwiczymy w bezbolesnym zakresie, stopniowo go zwiększając - praca izometryczna - > koncentryczna - > ekscentryczna - jednocześnie wprowadzamy tylko 1 zmienną - zaczynamy bardzo wolno - aktywacja dużej ilości włókien - unikamy ćwiczeń w końcowym zakresie ruchu - ćwiczenia modyfikujemy w oparciu o informację zwrotną od pacjenta - stymulacją dla ścięgna do tworzenia się fibroblastów jest cykliczne rozciąganie; ściskanie ścięgna przez krótki czas jest dla niego dobra stymulacją lecz długotrwały ucisk jest szkodliwy
Leczenie c.d. Faza III - ćwiczenia sensomotoryczne - program ogólny dla całego ciała, program dla łopatki, program dla stożka rotatorów (Jobe i Pink 1993, Lephart i Henry 2000)
Leczenie c.d. - trening pracy ekscentrycznej i trening pliometryczny barku poprawia propriocepcję (Swank i wsp. 2002) i siłę - wprowadzenie ćwiczeń z rotacją wewnętrzną (jeśli wcześniej były ćwiczenia z rotacją zewnętrzną)
Leczenie c.d. Faza IV Zakończenie formalnej rehabilitacji i rozpoczęcie (zwykle 8 - tygodniowego) interwałowego programu dla konkretnej dyscypliny sportowej.
Częstość występowania bezobjawowego przerwania stożka rotatorów zwiększa się wraz z wiekiem. (Milgrom i wsp. 1995) Nawet przy masywnym uszkodzeniu stożka rotatorów może być zachowana funkcja dzięki 2 mechanizmom: - kabel stożka rotatorów, most zawieszenia (Burkhart i wsp. 1993) Rehabilitacja masywnych uszkodzeń - mechanika mięśnia naramiennego (Gagey i Hue 2000)
Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. program Ainsworth 12 tygodniowy program, 10-30 minut ćwiczeń dziennie faza I faza II faza III faza IV
ćwiczenia dodatkowe obniżające głowę kości ramiennej 4 sposoby: Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. - ucisk taśmą na głowę kości ramiennej - przywodzenie izometryczne
Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. - wspomagana elewacja - elewacja z utrzymanym napięciem do rotacji zewnętrznej
działanie przeciwbólowe Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. - szyny, stabilizatory lub ręcznik pod pachę - przerywana fala ultradźwiękowa - przeciwbólowo i przeciwko ograniczeniom związanym z występowaniem zwapnień (Ebenbichler i wsp. (1999)) - ćwiczenia połączone z terapia manualną dają zmniejszenie bólu, przyrost siły i poprawę propriocepcji (Bang i Deyle (2000))
Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. - taping, kinesiotaping, techniki relaksacyjne PNF, techniki tkanek miękkich, masaż poprzeczny, pozycjonowanie różnych części ciała, głębokie i powolne oddychanie (obniżenie poziomu kortyzolu we krwi), techniki oscylacyjne, wahadłowe - ogrzewanie przed terapią i chłodzenie po zajęciach - istnieją doniesienia mówiące o tym, że elektroakupunktura z ćwiczeniami daje najlepsze efekty w walce z bólem barku (Green i wsp. (2005)
Podsumowanie - nie ma badań naukowych jednoznacznie potwierdzających rolę wyrostka barkowego w eeologii zespołu cieśni podbarkowej i chorobie stożka rotatorów - eeologia choroby stożka rotatorów jest wieloczynnikowa - badania histologiczne sugerują tendinosis (zmiany o charakterze zwyrodnieniowym) a nie tendinies (zmiany o charakterze zapalnym) stożka rotatorów - tylko ból stały i nocny oznacza zapalenie kaletki (Santavirta i wsp. 1992) - liczne badania podkreślające udział kaletki maziowej - mała współzależność pomiędzy badaniem obrazowym stożka rotatorów, a objawami
Podsumowanie c.d. - sukces leczenia zachowawczego cieśni podbarkowej został określony na poziomie 67 % (Morrison i wsp. 1997) i po 12 miesiącach wynik był podobny do tego po artroskopowej dekompresji podbarkowej (Haahr i wsp. 2005) przeciążenie, negatywne czynniki wewnętrzne - > ból, osłabienie, obrzęk ścięgien, uszkodzenie strukturalne- > zaburzone funkcjonowanie i przebudowa mięśni stożka - > górna translacja głowy kości ramiennej - > podrażnienie kaletki podbarkowej, zwiększony nacisk na więzadło kruczo barkowe i wyrostek barkowy - > osteofity, ostrogi trakcyjne od wyrostka barkowego
Rehabilitacja czy dekompresja podbarkowa? - podobna poprawa w dolegliwościach - postępowanie operacyjne jest znacznie droższe - wycięcie kaletki maziowej może doprowadzić do pogorszenia mechanizmu propriocepcji, degeneracji stożka rotatorów, przerwań i lokalnych zrostów - resekcja więzadła kruczo - barkowego może doprowadzić do dalszego górnego przesunięcia głowy kości ramiennej - usunięcie wyrostka barkowego nie hamuje procesu przerwań stożka rotatorów (Brox wsp. 1993, Haahr i wsp. 2005, Uhthoff i wsp. 2003, Lazarus i wsp. 1996, Hyvönen i wsp. 1998)
Dziękuję