UCHWAŁA NR XL/301/13 RADY GMINY OŚWIĘCIM z dnia 29 maja 2013 r. w sprawie: ustalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591z późn. zm.) oraz na podstawie art. 90f ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.)rada Gminy Oświęcim uchwala, co następuje: 1. Ustala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim, stanowiący załącznik do uchwały. 2. Wykonanie uchwały zleca się Wójtowi Gminy Oświęcim oraz Kierownikowi Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z/s. w Grojcu. 3. Traci moc uchwała Nr XXVII/197/05 Rady Gminy Oświęcim z dnia 30 marca 2005r. w sprawie ustalenia Regulaminu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Oświęcim (tekst jednolity Uchwała Nr XXXI/213/12 z dnia 26 września 2012) wraz ze zmianami wynikającymi z uchwał Rady Gminy Oświęcim nr XXXI/223/05 z dnia 06 lipca 2005, XI/77/07 z dnia 05 września 2007 i XIII/72/11 z dnia 31 sierpnia 2011. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego i wchodzi w życie po 14 dniach od daty ogłoszenia, z mocą obowiązującą od dnia 01 września 2013r. Przewodniczący Rady Gminy Piotr Śreniawski Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 1
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XL/301/13 Rady Gminy Oświęcim z dnia 29 maja 2013 r. REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim I. Przepisy ogólne 1. Regulamin określa zasady i tryb przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Oświęcim w celu zmniejszenia różnic w dostępie do edukacji, umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia. 2. 1. Świadczenia pomocy materialnej dla uczniów mogą być udzielone jako: 1) stypendium szkolne, 2) zasiek szkolny. 2. Świadczenia pomocy materialnej ustalone na dany okres roku budżetowego przyznaje się do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel w tym roku budżetowym. 3. 1. Wysokość stypendium szkolnego ustala Wójt Gminy Oświęcim w drodze decyzji lub Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej na mocy upoważnienia ustalonego uchwałą Rady Gminy Oświęcim. 4. Ilekroć w regulaminie przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim jest mowa o: 1) szkole - należy przez to rozumieć szkołę publiczną i niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej dla młodzieży i dla dorosłych, szkołę niepubliczną nieposiadającą uprawnień szkoły publicznej dla młodzieży i dorosłych, publiczne kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych, niepubliczne kolegium nauczycielskie i nauczycielskie kolegium języków obcych, publiczny i niepubliczny ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki. 2) uczniu - należy przez to rozumieć odpowiednio ucznia, wychowanka, słuchacza szkoły, o której mowa w pkt 1, do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki lub ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do 24 roku życia, zamieszkałego na terenie Gminy Oświęcim, 3) rodzicach - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów, 4) dochodzie - należy przez to rozumieć dochód netto rodziny podzielony przez liczbę osób prowadzących wspólne gospodarstwo (obliczony zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Tekst jednolity Dz. U. z dnia 07 lutego 2013r. poz. 182), 5) kryterium dochodowym - należy przez to rozumieć miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającą do ubiegania się o stypendium szkolne, które nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Tekst jednolity Dz. U. z dnia 07 lutego 2013r. poz. 182), 6) GOPS - należy przez to rozumieć Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z siedzibą w Grojcu. 5. Pomoc materialna przysługuje: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 1
2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo w stopniu głębokim spełnianie obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprężonymi nieprawidłowościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. 5) uczniom, słuchaczom, wychowankom, o których mowa w punktach 1-4 zamieszkałym na terenie gminy Oświęcim. II. Stypendia szkolne 6. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. 7. Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego: 1. Stypendium szkolne przyznawane jest na wniosek: 1) rodziców, 2) pełnoletniego ucznia, 3) dyrektora szkoły, do której uczeń uczęszcza. 2. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego składa się w siedzibie GOPS w terminie: 1) do dnia 15 września danego roku szkolnego w przypadku uczniów szkół, 2) do dnia 15 października danego roku szkolnego w przypadku słuchaczy kolegiów, 3. W uzasadnionych przypadkach podyktowanych np. chorobą pełnoletniego ucznia lub rodzica w przypadku uczniów nieletnich, można składać wnioski w innym terminie. 8. Stypendium szkolne może być przyznane uczniom w danym roku szkolnym na okres od września do czerwca, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych na okres od października do czerwca. 9. Formy w jakich udziela się stypendium szkolne: 1) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą w szczególności: kursy językowe, komputerowe. 2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników szkolnych, słowników, edukacyjnych programów komputerowych, komputerów, przyborów szkolnych i innych pomocy naukowych oraz stroi gimnastycznych, instrumentów muzycznych oraz zakupu specjalnej odzieży wymaganej na zajęcia edukacyjne np. fartuch laboratoryjny. 3) uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów, stypendium szkolne może być udzielane także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (imienne bilety miesięczne lub kwartalne, koszty zakwaterowania zgodnie z umową). 4) świadczenie pieniężne jeżeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1, 2, 3 nie jest możliwe, a w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe. 5) całkowite lub częściowe pokrycie wyjazdu na zieloną szkołę wyjazdów na wycieczki szkolne o charakterze edukacyjnym, wyjść lub wyjazdów do kina, teatru. 10. Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego w zależności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin: Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 2
1. stypendium szkolne może być udzielone uczniowi, gdy dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Tekst jednolity Dz. U. z dnia 07 lutego 2013r. poz. 182) 2. stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006r. Nr 139 poz. 992, z późn. zm.) i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 3. stypendium szkolne wypłacane jest miesięcznie, a jeżeli forma tego wymaga może być wypłacane w następujących terminach: a) do dnia 15 grudnia za okres od września do grudnia danego roku, b) do dnia 15 czerwca za okres od stycznia do czerwca danego roku. 4. stypendium szkolne może być udzielone w jednej formie lub kilku formach jednocześnie. 11. 1. Stypendium szkolne przyznane w formie, o której mowa w 9 pkt 1, realizowane jest przelewem na rachunek bankowy placówki prowadzącej zajęcia edukacyjne lub w formie refundacji wnioskodawcy poniesionych kosztów uczestnictwa w zajęciach na podstawie przedstawionego rachunku lub faktury VAT wystawionej przez daną instytucję prowadzącą zajęcia edukacyjne. 2. Stypendium szkolne przyznane w formie, o której mowa w 9 pkt 2 realizowane jest poprzez refundowanie poniesionych kosztów na podstawie: a) rachunków lub faktur VAT wystawionych na wnioskodawcę b) zaświadczenia potwierdzającego poniesione koszty wystawionego przez dyrektora danej placówki szkolnej - w przypadku zakupu podręczników szkolnych na terenie tej szkoły np. kiermasz szkolny. 3. Stypendium szkolne przyznane w formie, o którym mowa w 9 pkt 3 realizowane jest przez zwrot poniesionych wydatków po przedstawieniu dokumentów potwierdzających ich poniesienie i tak w przypadku: - imiennych biletów realizacja stypendium następuje poprzez refundację kosztów przejazdu na podstawie tych biletów - zaświadczenia potwierdzającego koszty zakwaterowania w internacie lub bursie; w tym przypadku środki mogą być przelane na konto internatu lub bursy albo realizacja stypendium może mieć formę refundacji kosztów zakwaterowania 4. Stypendium szkolne przyznane w formie, o której mowa w 9 pkt 4 realizowane jest gotówką lub przelewem na konto osobiste. 5. Stypendium szkolne w formie, o której mowa w 9 ust 5 przyznawane jest poprzez refundację poniesionych wydatków na podstawie zaświadczenia wystawionego przez placówkę szkolną i podpisanego przez dyrektora danej placówki. 6. Dowody potwierdzające poniesione koszty, o których mowa w 11 pkt 2 i 3 mogą być wystawione: - faktury VAT, rachunki od dnia 01 lipca danego roku szkolnego, - bilety imienne- od dnia 01 września do dnia 30 czerwca danego roku szkolnego. 12. 1. W przypadku podania nieprawdziwych danych o dochodach uzyskanych w rodzinie ucznia oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, rodzice ucznia lub pełnoletni uczeń ponoszą odpowiedzialność przewidzianą przepisami prawa. 2. Stypendium pobrane przez rodzica lub pełnoletniego ucznia na podstawie nieprawdziwych danych podlega zwrotowi. 3. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyny, które stanowiły podstawę przyznawania stypendium szkolnego. 4. Przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio do pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły, słuchacza kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2 ustawy o systemie oświaty. Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 3
5. Uczeń/słuchacz traci prawo do otrzymywania stypendium szkolnego, z dniem wydania decyzji o skreśleniu z listy uczniów/słuchaczy lub zawieszeniu w prawach ucznia/słuchacza. III. Zasiłek szkolny 13. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego: 1. Zasiłek szkolny jest formą doraźnej bezzwrotnej pomocy dla ucznia, który z przyczyn zdarzenia losowego znalazł się w trudnej sytuacji materialnej. Poprzez zdarzenie losowe rozumie się powódź, pożar, kradzież, wypadek, nagłą chorobę, śmierć oraz inne zdarzenia. 2. Zasiek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od pobieranego stypendium szkolnego. 3. O wysokości zasiłku szkolnego decyduje Wójt Gminy Oświęcim lub Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej na mocy upoważnienia ustalonego uchwałą Rady Gminy Oświęcim na podstawie złożonego wniosku, kierując się indywidualną oceną skutków zdarzenia losowego. Jednorazowa kwota zasiłku szkolnego nie może być wyższa niż pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r. Nr139, poz. 992 z póź. zm.) 4. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie do dwóch miesięcy od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. 5. Wniosek o przyznanie zasiłku należy składać w GOPS wraz z potwierdzeniem zdarzenia losowego. 14. 1. Druk wniosku o stypendium szkolne i zasiłek szkolny stanowi załącznik nr 1 i nr 2 do niniejszego regulaminu. Przewodniczący Rady Gminy Piotr Śreniawski Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 4
1 Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS.... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. /. Część I Wnioskodawca *: Rodzice / Opiekun prawny Pełnoletni uczeń / słuchacz Dyrektor szkoły 1. Dane wnioskodawcy : Nazwisko i Imię Adres zamieszkania Numer telefonu Kod pocztowy _ Miejscowość Ulica nr domu nr lokalu 2. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny./. dla ucznia/słuchacza: Nazwisko i imię ucznia / słuchacza PESEL.. Nazwa szkoły do której uczęszcza uczeń/słuchacz Klasa/ rok nauki Adres szkoły....... Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 6
3. PoŜądana forma świadczenia pomocy materialnej*: 2 częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŝe udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym (w tym zakup podręczników i innych przyborów szkolnych), częściowe lub całkowite pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (zakwaterowanie, dojazd). 4. Przyczyny uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego*: bezrobocie niepełnosprawność cięŝka lub długotrwała choroba wielodzietność alkoholizm narkomania rodzina jest niepełna wystąpiło zdarzenie losowe brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych 5. Dane o wszystkich członkach rodziny zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą w jednym gospodarstwie domowym i uzyskiwanych źródłach dochodu netto przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku. Oświadczam, Ŝe moja rodzina* składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: *rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące L.p. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy/nauki 1 Stopień pokrewieństwa 2 Źródło dochodu 3 Wysokość dochodu netto w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 7
3 7. 8. Łączny dochód gospodarstwa domowego w miesiącu.. wyniósł.. zł Miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym wynosi... zł (słownie złotych:...) Dochód obliczyłam/em sposobem wskazanym w ustawie o pomocy społecznej. Do niniejszego oświadczenia załączam zaświadczenie o dochodach dla kaŝdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie 1 NaleŜy wpisać: pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne 2 W stosunku do wnioskodawcy 3 Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Tekst jednolity Dz.U. z dnia 07 lutego 2013r. poz. 182.) za dochód uwaŝa się sumę wszystkich miesięcznych przychodów (np. z tytułu zatrudnienia, z działalności gospodarczej, z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, renta, emerytura, stypendium socjalne, naukowe, świadczenia rodzinne, dodatek mieszkaniowy i inne) z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. dochodu z powierzchni uŝytków rolnych poniŝej 1 ha przeliczeniowego. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pienięŝnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie uŝytecznych. 6. Dane o płaceniu alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego. Członkowie mojej rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego* tak nie JeŜeli tak, proszę podać nazwisko i imię osoby obligowanej... Miesięczna kwota zasądzonych alimentów... 7. Oświadczam, Ŝe*: korzystam ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej nie korzystam ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)....... (Podpis wnioskodawcy) Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 8
4 Część II Będąc świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia, Oświadczam, Ŝe: Przedstawione wyŝej dane są zgodne ze stanem faktycznym, Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego, Nie pobieram innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych na dziecko/dzieci, Zobowiązuję się do NIEZWŁOCZNEGO poinformowania Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z siedzibą w Grojcu ul. Beskidzka 100 o kaŝdej zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium, a takŝe o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia,...... (Podpis wnioskodawcy) Odbiór stypendium*: Proszę o przekazanie stypendium szkolnego na moje konto bankowe załoŝone w banku... na rachunek o numerze Proszę o wypłatę w kasie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z/s. w Grojcu Proszę o wypłatę w kasie Banku Spółdzielczego w Oświęcimiu ul. Zamkowa 12...... (Podpis wnioskodawcy) * zakreślić odpowiednie punkty. Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 9
5 Część III POUCZENIE 1. Osoby pobierające stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić tutejszy Ośrodek o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania. 3. NaleŜności z tytułu nienaleŝnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 4. W przypadkach szczególnych, zwłaszcza jeŝeli zwrot wydatków na udzielone stypendium szkolne w całości lub w części stanowiłby dla osoby zobowiązanej nadmierne obciąŝenie lub teŝ niweczyłby skutki udzielanej pomocy, Ośrodek moŝe odstąpić od Ŝądania takiego zwrotu....... (Podpis wnioskodawcy) Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 10
6 Część IV Wypełnia Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z/s. w Grojcu 1. Łączny miesięczny dochód netto rodziny wynosi :.zł 2. W przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie miesięczny dochód netto wynosi zł 3. Wnioskuje się stypendium szkolne dla niniejszego ucznia na okres.. w kwocie zł miesięcznie....... (Podpis pracownika GOPS) Część V Decyzja Wójta Gminy Oświęcim lub Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z/s. w Grojcu Przyznano stypendium szkolne dla ucznia.. na okres w kwocie. zł miesięcznie. Odmówiono przyznania stypendium szkolnego dla ucznia.. Uzasadnienie..... (Podpis Kierownika GOPS) Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 11
1 Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS.... WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Część I Wnioskodawca *: Rodzice / Opiekun prawny Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły 1. Dane wnioskodawcy : Nazwisko i Imię Adres zamieszkania Numer telefonu Kod pocztowy _ Miejscowość Ulica nr domu nr lokalu 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego dla ucznia Nazwisko i imię ucznia PESEL Rodzaj szkoły do której uczęszcza uczeń Klasa/ rok nauki Adres szkoły...... Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 12
3. PoŜądana forma świadczenia pomocy materialnej: 2 pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w tym w szczególności zakup podręczników, przyborów szkolnych, słowników, edukacyjnych programów komputerowych, komputerów, stroi gimnastycznych, instrumentów muzycznych. świadczenie finansowe na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym 4. Data zaistnienia zdarzenia losowego 5. Uzasadnienie przyznania zasiłku szkolnego 6. Dane o wszystkich członkach rodziny zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą w jednym gospodarstwie domowym i uzyskiwanych źródłach dochodu netto przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku. Oświadczam, Ŝe moja rodzina* składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: *rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące L.p. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy/nauki 1 Stopień pokrewieństwa 2 Źródło dochodu 3 Wysokość dochodu netto w zł 1. 2. 3. Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 13
3 4. 5. 6. 7. Łączny dochód gospodarstwa domowego w miesiącu.. wyniósł.. zł Miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym wynosi... zł (słownie złotych:...) Dochód obliczyłam/em według przepisów wynikających z ustawy o pomocy społecznej. Do niniejszego oświadczenia załączam zaświadczenie o dochodach dla kaŝdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie 1 NaleŜy wpisać: pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne 2 w stosunku do wnioskodawcy 3 Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. nr 175 poz. 1362 j.t. ze zm.) za dochód uwaŝa się sumę wszystkich miesięcznych przychodów (np. z tytułu zatrudnienia, z działalności gospodarczej, z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, renta, emerytura, stypendium socjalne, naukowe, świadczenia rodzinne, dodatek mieszkaniowy i inne) z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. dochodu z powierzchni uŝytków rolnych poniŝej 1 ha przeliczeniowego. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pienięŝnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie uŝytecznych. 7. Dane o płaceniu alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego. Członkowie mojej rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego* tak nie JeŜeli tak, proszę podać nazwisko i imię osoby obligowanej... Miesięczna kwota zasądzonych alimentów... WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)....... (Podpis wnioskodawcy) Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 14
4 Część II Będąc świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia, Oświadczam, Ŝe: Przedstawione wyŝej dane są zgodne ze stanem faktycznym, Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego, Nie pobieram innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych na dziecko/dzieci, Zobowiązuję się do NIEZWŁOCZNEGO poinformowania Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z siedzibą w Grojcu ul. Beskidzka 100 o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku szkolnego....... (Podpis wnioskodawcy) Odbiór zasiłku szkolnego*: Proszę o przekazanie na moje konto bankowe załoŝone w banku... na rachunek o numerze Proszę o wypłatę w kasie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z/s. w Grojcu Proszę o wypłatę w kasie Banku Spółdzielczego w Oświęcimiu ul. Zamkowa 12...... (Podpis wnioskodawcy) * zakreślić odpowiednie punkty. Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 15
5 Część III Wypełnia Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z/s. w Grojcu 1. Łączny miesięczny dochód netto rodziny wynosi :..zł 2. W przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie miesięczny dochód netto wynosi.....zł 3. Wnioskuje się zasiłek szkolny dla niniejszego ucznia w kwocie....zł...... (Podpis pracownika GOPS) Część V Decyzja Wójta Gminy Oświęcim lub Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Oświęcimiu z/s. w Grojcu Przyznano zasiłek szkolny dla ucznia w kwocie... zł. Odmówiono przyznania zasiłku szkolnego dla ucznia.. Uzasadnienie.... (Podpis Kierownika GOPS) Id: 8CF840DB-0572-4939-9797-199382A993B5. Podpisany Strona 16