Wniosek o udzielenie Kredytu mieszkaniowego MdM nr wniosku..... rodzaj kredytu: wnioskowana kredytu w : liczba wnioskodawców: 1 2 3 4 liczba gospodarstw domowych wnioskujących o kredyt: 1 2 3 4 liczba i: 0 1 2 nr Doradcy nr placówki Źródło informacji o kredycie: Wnioskodawcy są objęci małżeńską wspólnotą majątkową tak nie Nazwa promocji: Partner Sprzedaży: Dane Wnioskodawców Wnioskodawca / Poręczyciel Wnioskodawca / Poręczyciel Nabywca / Pozostały Nabywca / Pozostały nazwisko rodowe: nazwisko rodowe: Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji zameldowanie stałe czasowe zameldowanie stałe czasowe okres zameldowania pod wskazanym adresem: m-cy okres zameldowania pod wskazanym adresem: m-cy Tel. komórkowy: Usługa SMS Tel. komórkowy: Usługa SMS Tel. służbowy: Tel. służbowy Tel. kom. służbowy: Usługa SMS Tel. kom. służbowy: Usługa SMS e-mail: Usługa e-mail e-mail: Usługa e-mail wykształcenie średnie wyższe wykształcenie średnie wyższe podstawowe/gimnazjum zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjum zasadnicze zawodowe wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty Mieszkanie kwaterunkowe Powierzchnia w m 2 : Mieszkanie kwaterunkowe Powierzchnia w m 2 : rzeczywisty koszt utrzymania rzeczywisty koszt utrzymania Dane dzieci Wnioskodawców umowy najmu-dzierżawy wolny zawód renta kontrakt z tym samym kontrahentem umowy najmu-dzierżawy wolny zawód renta kontrakt z tym samym kontrahentem branża: działalność na własny rachunek branża: działalność na własny rachunek 1
EKD działalności gospodarczej EKD działalności gospodarczej zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy): wznowienie zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy): wznowienie nazwa banku: nazwa banku: forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych organizacyjna, adres, telefon, branża organizacyjna, adres, telefon, branża umowa zlecenia umowa zlecenia inne jakie Inne jakie łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 m-cy łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia dni): wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni): m- cy staż u poprzedniego pracodawcy: m-cy staż u poprzedniego pracodawcy: m-cy Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne) Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek (nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić (nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji ) z Banków i nie tylko Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji ) (, ilość dni) kredytu/limitu kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty kredytu/limitu (, ilość dni) kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty kredytu/limitu (, ilość dni) kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty (, ilość dni) (, ilość dni) (, ilość dni) inne obciążenia regularne: inne obciążenia regularne: środki pieniężne na rachunkach w : papiery wartościowe w : dom wolnostojący dom szeregowy środki pieniężne na rachunkach w : papiery wartościowe w : dom wolnostojący dom szeregowy samochód tak nie lokal mieszkalny samochód tak nie lokal mieszkalny działka budowlana działka budowlana posiadany ROR, na który tak nieruchomość komercyjna posiadany ROR, na który tak nieruchomość komercyjna wpływa wynagrodzenie nie wpływa wynagrodzenie nie Dane Wnioskodawców (wypełnić tylko w przypadku ilości wnioskodawców > 2) Wnioskodawca / Poręczyciel Wnioskodawca / Poręczyciel 2
nazwisko rodowe: nazwisko rodowe: Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji zameldowanie stałe czasowe zameldowanie stałe czasowe okres zameldowania pod wskazanym adresem: m-cy okres zameldowania pod wskazanym adresem: m-cy nr domu/nr mieszkania: nr domu/nr mieszkania: Tel. komórkowy: Usługa SMS Tel. komórkowy: Usługa SMS Tel. służbowy: Tel. służbowy Tel. kom. służbowy: Usługa SMS Tel. kom. służbowy: Usługa SMS e-mail: Usługa e-mail e-mail: Usługa e-mail wykształcenie średnie wyższe wykształcenie średnie wyższe podstawowe/gimnazjum zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjum zasadnicze zawodowe wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty Mieszkanie kwaterunkowe Powierzchnia w m 2 : Mieszkanie kwaterunkowe Powierzchnia w m 2 : rzeczywisty koszt utrzymania wolny zawód umowy najmudzierżawy renta rzeczywisty koszt utrzymania wolny zawód kontrakt z tym samym kontrahentem branża: działalność na własny rachunek branża: EKD działalności gospodarczej EKD działalności gospodarczej umowy najmu-dzierżawy renta kontrakt z tym samym kontrahentem działalność na własny rachunek zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy): wznowienie zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy): wznowienie nazwa banku nazwa banku forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych organizacyjna, adres, telefon, branża umowa zlecenia umowa zlecenia inne jakie inne jakie organizacyjna, adres, telefon, branża 3
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni): m-cy łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni): staż u poprzedniego pracodawcy: m-cy staż u poprzedniego pracodawcy: m-cy Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek (nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji ) Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek (nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji ) (, ilość dni) (, ilość dni) kredytu/limitu kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty kredytu/limitu (, ilość dni) kredytu/limitu (, ilość dni) zadłużenia zadłużenia raty raty (, ilość dni) kredytu/limitu (, ilość dni) kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty inne obciążenia regularne: inne obciążenia regularne: środki pieniężne na środki pieniężne na rachunkach w : rachunkach w : papiery wartościowe w : dom wolnostojący papiery wartościowe w : dom wolnostojący samochód tak nie dom szeregowy samochód tak nie dom szeregowy lokal mieszkalny lokal mieszkalny posiadany ROR, na który tak działka budowlana posiadany ROR, na który tak działka budowlana wpływa wynagrodzenie nie nieruchomość komercyjna wpływa wynagrodzenie nie nieruchomość komercyjna Cel kredytowania i kredyt zakup nieruchomości Cena: w tym z kredytu: rynek pierwotny deweloper spółdzielnia firma (inwestor zastępczy): adres inwestora zastępczego: m-cy prowizja przygotowawcza kredytowana nie kredytowane % prowizja agencji nieruchomości kredytowana refinansowane koszty wyceny nieruchomości refinansowane inne koszty koszty sądowe refinansowane koszty ubezpieczenia nieruchomości okres wariant nie kredytowane koszty ubezpieczenia na życie okres wariant nie kredytowane koszty ubezpieczenia utraty pracy okres wariant nie kredytowane koszty notarialne refinansowane Inne koszty, jakie: Razem inne koszty: Dodatkowe produkty obniżające marżę kredytu hipotecznego / Pożyczki hipotecznej ROR z wpływem wynagrodzenia Karta kredytowa ubezpieczenie na życie z oferty Banku ubezpieczenie na wypadek utraty pracy z oferty Banku Lokata na 12 miesięcy TFI na 12 miesięcy Dodatkowe produkty obniżające prowizję kredytu hipotecznego / Pożyczki ubezpieczenie na wypadek utraty pracy z oferty Banku hipotecznej Marża: % Kwota kredytu: Wniesiony wkład poniesiony w gotówce w innej formie 4
własny w kredytowaną inwestycję do wniesienia przed uruchomieniem w gotówce w innej formie do wniesienia po uruchomieniu w gotówce w innej formie dofinansowanie wkładu własnego pochodzące z rządowego programu MdM uruchomienie jednorazowo w transzach, liczba transz: jeżeli uruchomienie w transzach karencja jest obligatoryjna do m-ca po uruchomieniu ostatniej transzy system spłaty raty malejące raty równe (annuitetowe) waluta kredytu: dzień spłaty 5 10 15 20 25 okres spłaty: (minimalny okres spłaty 180 m-cy) m-cy Zabezpieczenie kredytu zabezpieczenia docelowe hipoteka na nieruchomości kredytowanej (należy wypełnić pole przedmiot ustanowienia hipoteki) hipoteka na innej nieruchomości (należy wypełnić pole: nieruchomość kredytowana oraz pole: przedmiot ustanowienia hipoteki nieruchomość kredytowana nr KW: wartość nieruchomości (zabezpieczenia): nr ewidencji gruntów: rodzaj nieruchomości dom wolnostojący dom szeregowy lokal mieszkalny działka budowlana powierzchnia działki: m pow. 2 użytkowa lokalu/domu: m 2 data zakończenia inwestycji: przedmiot ustanowienia hipoteki nr KW: wartość nieruchomości (zabezpieczenia): kod pocztowy: nr ewidencji gruntów: status prawny własność spółdzielcze własnościowe prawo użytkowanie wieczyste rodzaj nieruchomości dom wolnostojący dom szeregowy lokal mieszkalny działka budowlana nieruchomość komercyjna powierzchnia działki: m 2 pow. użytkowa lokalu/domu: m 2 data zakończenia inwestycji: status księgi wieczystej dla nieruchomości zabezpieczającej dla nieruchomości dla inwestycji brak w trakcie wyodrębniania nr KW: Sąd Rejonowy (Wydział) w: nr wniosku dla KW w trakcie wyodrębniania: data złożenia wniosku: hipoteka na nieruchomości osoby trzeciej tak nie imię i nazwisko: jeśli tak, dane osoby trzeciej adres: ubezpieczenie nieruchomości tak nie ubezpieczenie na życie tak nie ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A. ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A. cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego nazwa T.U. ubezpieczenia: ubezpieczenia: nazwa T.U. ubezpieczenie ważne do: ubezpieczenie ważne do: zabezpieczenia przejściowe inne, jakie: Oświadczenia Wnioskodawców Po 1990 roku wobec mnie postępowania egzekucyjnego kredytów czy pożyczek Jeśli tak jakim postanowieniem i kiedy zakończono: Po 1990 roku nie wobec mojej osoby postępowanie karne o czyn z art. 297 Kodeksu karnego <imię, nazwisko> nie Zgody i oświadczenia Wnioskodawców / Poręczycieli <imię, nazwisko> <imię, nazwisko> <imię, nazwisko> nie nie nie I. Wnioskodawca / Poręczyciel oświadcza, iż : 1. wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. 2. jest świadomy, że błędne lub nieścisłe informacje podane we wniosku lub załączonych dokumentach, celowo lub na skutek niedbałości, mogą spowodować odmowę udzielenia kredytu lub pożyczki hipotecznej albo wypowiedzenie umowy kredytu lub pożyczki hipotecznej oraz pociągnięcie go do odpowiedzialności zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa. 3. Został poinformowany, że podane przez niego dane osobowe będą przetwarzane przez Euro Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Św. Mikołaja 72 (dalej zwany Bankiem) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w następujących celach: podjęcia działań przed zawarciem umowy, oceny zdolności kredytowej, analizy ryzyka kredytowego, archiwizacyjnych, marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz w innych prawnie usprawiedliwionych celach, bez naruszenia praw i wolności osoby, której dane dotyczą. Dane te zostaną przekazane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A (dalej zwanej BIK S.A.)a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. 4. został poinformowany o dobrowolnym charakterze przekazania swoich danych osobowych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich poprawiania. 5. Został poinformowany, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez BIK S.A. w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. 6. Upoważnia Bank do wystąpienia za pośrednictwem BIK S.A., do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących jego osoby, w tym informacji o wymagalnych zobowiązaniach wnioskodawcy powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z 09 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2010 r. Nr 81 poz. 530);. 7. w razie konieczności przeprowadzenia kontroli nieruchomości mającej stanowić przedmiot ustanowienia hipoteki pokryje koszty związane z tymi czynnościami, zgodnie ze stawkami określonymi w Tabeli obowiązującej w Banku. II. Oświadczam, iż powyższe dane podałem/am dobrowolnie w celu dokonania czynności bankowych objętych niniejszym wnioskiem, przewidzianych prawem powszechnie obowiązującym oraz wewnętrzną procedurą Euro Banku S.A. III. Zapoznałem/am się z treścią art. 297 1 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) stanowiącego: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku ( ) kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, ( ) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, ( ),podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Oświadczenia dodatkowe: I. Wnioskodawca/ Poręczyciel wyraża zgodę na udostępnienie przez Bank, danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową: Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Powstańców Śląskich 2-4; Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1; Sogecap S.A. Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; Sogecap Risiquer Divers SA Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; oraz na przetwarzanie przez te podmioty swoich danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego oraz objęcia Wnioskodawcy ochroną ubezpieczeniową. II. wyraża zgodę na potwierdzenie przez Bank oraz podmioty wskazane w Oświadczeniach dodatkowych w pkt. I prawdziwości podanych danych oraz ich aktualności w szczególności za pośrednictwem środków komunikacji na odległość. III. Wnioskodawca/ Poręczyciel: 1. 2. 3. 4. Imię i Nazwisko wyraża zgodę nie wyraża zgody na zamieszczenie i przetwarzanie swoich danych osobowych w bazie danych osobowych Banku dla celów promocyjnych i marketingowych Banku, podmiotów z nim współpracujących w zakresie świadczonych przez Bank usług bankowych oraz innych podmiotów, z którymi Bank współpracuje przy sprzedaży ich produktów i usług, a także na otrzymywanie informacji handlowej np. o świadczonych usługach i oferowanych produktach, propozycji udziału w promocjach, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres poczty elektronicznej oraz nr telefonu komórkowego oraz na posłużenie się przez Bank innymi środkami porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy, w tym również po wygaśnięciu niniejszej umowy. 5
IV. Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że: Imię i Nazwisko jest nie jest 1. 2. 3. 4. akcjonariuszem Euro Bank SA z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy św. Mikołaja 72 lub członkiem zarządu, rady nadzorczej lub osobą zatrudnioną w podmiocie dominującym wobec Euro Bank SA. V. Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że, zgodnie z a Art. 105 a ust 2 Ustawy Prawo Bankowe, w przypadku zawarcia zobowiązania będącego przedmiotem niniejszego wniosku: 1. 2. 3. 4. Imię i Nazwisko wyraża zgodę nie wyraża zgody na przetwarzanie danych o przedmiotowym zobowiązaniu w celach weryfikacji zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego również po jego wygaśnięciu. Niniejsza zgoda może być w każdym czasie odwołana. Euro Bank S. A. informuje, iż ma prawo odmówić udzielenia kredytu lub pożyczki bez wskazania przyczyny. data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela podpis pracownika Banku: miejscowość i data przyjęcia wniosku: adnotacje: (2/1c/2014) 6