Zarządzenie Nr 10/2007 Rektora Państwowej WyŜszej Szkoły Zawodowej w Elblągu z dnia 08 lutego 2007 r.



Podobne dokumenty
13. Profilaktyczne badania lekarskie

ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 30 maja 1996 r.

3. Specjalistyczne badania konsultacyjne oraz badania dodatkowe, o których mowa w ust. 2, stanowią część badania profilaktycznego.

Zasady organizacji przeprowadzania badań lekarskich pracowników oraz osób przyjmowanych do pracy w PK w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej

Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

Zarządzenie Nr 1/K/2015 z dnia r.

1. Badania lekarskie pracowników

ZARZĄDZENIE NR 6/2012 DYREKTORA DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ W MACHOWIENIE z dnia 13 marca 2012 roku

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOP-172/16

DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy. Rozdział VI Profilaktyczna ochrona zdrowia

Zasady przeprowadzania badań lekarskich kandydatów na studia oraz studentów Wyższej Szkoły Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej

Pismo Okólne Nr 9/2010 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 23 lipca 2010 r.

Zarządzenie Nr 41/2012/2013 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 1 lutego 2013 r.

Badania profilaktyczne pracowników. Aktualny stan prawny. Najczęstsze pytania i kontrowersje.

Zasady przeprowadzania badań lekarskich kandydatów na studia oraz studentów Powiślańskiej Szkoły Wyższej w Kwidzynie

SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE (WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE *)

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 5/2007

Załącznik nr 6 zawarta w dniu w Tarnowskich Górach

ZARZĄDZENIE NR 24/2009 REKTORA UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO. z dnia 17 kwietnia 2009r.

Warszawa, dnia 25 kwietnia 2018 r. Poz. 774

Powiatowym Urzędem Pracy w Gliwicach ni. Plac Inwalidów Wojennych 12, Gliwice reprezentowanym przez. zwanym dalej Zamawiającym, UMOWA NR

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH W ZAKRESIE MEDYCYNY PRACY

Warszawa, dnia 2 grudnia 2016 r. Poz. 1955

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Wójt Gminy (-) mgr inż. Marek Jędrzejczak

1) dane identyfikacyjne straŝaka (imię i nazwisko, imię ojca, datę i miejsce urodzenia, PESEL, adres zamieszkania);

Profilaktyczne badania lekarskie od 1 kwietnia 2015 r.

USTAWA. o zmianie ustawy - Kodeks pracy oraz niektórych

USTAWA z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy Opracowano na podstawie: t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 108, 4, 138, 305, 357. Przepisy wstępne Art. 1.

UZASADNIENIE. Obecny stan prawny

Pismo Okólne Nr 1/2014 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 28 lipca 2014 r.

Zarządzenie nr 21 Rektora Akademii Sztuk Pięknych im. Jana Matejki w Krakowie z dnia 23 kwietnia 2012 roku

Warszawa, dnia 17 stycznia 2017 r. Poz. 110

Pismo Okólne Nr 4/2012 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 czerwca 2012 r.

Pismo Okólne Nr 4/2011 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 1 sierpnia 2011 r.

4. Zadania wymienione w ust. 1, Rektor realizuje przy pomocy Prorektora do spraw Ogólnych, Dziekanów i Kanclerza.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 1 kwietnia 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)

Dziennik Ustaw Nr Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY 1) z dnia 16 września 2004 r. (Dz. U. z dnia 19 października 2004 r.)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

Z poważaniem Michał Huber

SKIEROWANIE kandydata na studia/studia doktoranckie* w Akademii Sztuk Pięknych w Krakowie, na Wydziale Malarstwa, kierunek: malarstwo.

Pismo Okólne Nr 2/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 kwietnia 2015 r.

Przy braku kompetencji pracodawcy

Pismo Okólne Nr 10/2005 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 20 lipca 2005 r.

medyczne obejmujące profilaktyczne badania lekarskie (wstępne, okresowe, kontrolne, sanitarnoepidemiologiczne)

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

ZASADY REALIZACJI SZKOLEŃ W DZIEDZINIE BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY

Dyrektora Zespołu Szkół Publicznych im. Jana Pawła II w Kudowie Zdroju

KO/BP/02/2010 Załącznik nr 1

5 Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do zlecania badań diagnostycznych i specjalistycznych innym wyspecjalizowanym podmiotom.

Swarożyn, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Rozporządzenie MZ z r. 1

Decyzja nr 20 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 20 czerwca 2011 roku

Krótko- i długookresowe zmiany w opiece zdrowotnej nad pracującymi w Polsce.

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 13 listopada 2009 r. (Dz. U. z dnia 1 grudnia 2009 r.)

z dnia 2 września 1997 r. (Dz. U. Nr 109, poz. 704)

... (oznaczenie pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (wstępne/okresowe/kontrolne* ) ) ...

FORMULARZ CENOWY OFERTY

Umowa Nr.. /DSPZ/

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

Pismo Okólne Nr 7/2004 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 28 czerwca 2004 r.

ÓJT. JAŚ.ISKA ZARZĄDZENIE Nr 40/2010 Wójta Gminy Jaśliska z dnia 14 czerwca 2010 r.

Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania )

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1

Warszawa, dnia 15 lutego 2017 r. Poz. 266

Projekt z dnia 17 lipca 2019 r. z dnia r.

POLITECHNIKA WARSZAWSKA. Zarządzenie nr 41/2015 Rektora Politechniki Warszawskiej z dnia 28 września 2015 r.

Zasady organizacji szkoleń w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy zostały ujęte w załączniku do niniejszego zarządzenia.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób.

Nr sprawy RO/OZ/1634/1/09

leczniczego leczniczego

Katowice, dnia 16 stycznia 2013 r. Poz. 4. ZARZĄDZENIE Nr 1 DYREKTORA GENERALNEGO WYŻSZEGO URZĘDU GÓRNICZEGO. z dnia 14 stycznia 2013 r.

3) warunki, zakres i sposób przeprowadzania badań psychologicznych;

Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 29 lipca 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 3 listopada 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób

Zarządzenie Nr 36/09 Wójta Gminy Czernice Borowe z dnia 5 maja 2009r.

DZIELNICOWE BIURO FINANSÓW OŚWIATY URSYNÓW m.st. Warszawy Warszawa ul. Komisji Edukacji Narodowej 61

Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny pracy dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski

GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH dr Wojciech R. Wiewiórowski

Zarządzenie nr 98/2015 Wójta Gminy Czarnocin z dnia 28 października 2015 roku w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy

z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. (Dz. U. Nr 132, poz. 1121)

Warszawa, dnia 20 lutego 2017 r. Poz. 293 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 16 lutego 2017 r. o sprostowaniu błędu

AKTY PRAWNE W MEDYCYNIE PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

AKTY PRAWNE W MEDYCYNIE PRACY

AKTY PRAWNE W MEDYCYNIE PRACY

Na podstawie art ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998r. Nr 21, poz. 94 ze zmianami), zarządzam co następuje:

2. Badanie psychiatryczne osób, o których mowa w 1 pkt 1, obejmuje ocenę stanu psychicznego, z uwzględnieniem art. 8 ust. 1 pkt 1 lit. f ustawy.

w sprawie szczegółowych zasad szkolenia pracowników z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy

SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2010 r.

FORMULARZ OFERTY. na wykonanie usługi poniŝej euro

Załącznik nr 2 do zaproszenia UMOWA W SPRAWIE ŚWIADCZENIA USŁUG ZDROWOTNYCH I INNYCH ŚWIADCZEŃ

Transkrypt:

Zarządzenie Nr 10/2007 Rektora Państwowej WyŜszej Szkoły Zawodowej w Elblągu z dnia 08 lutego 2007 r. w sprawie: przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. W związku z art. 179 4 i art. 229 8 Kodeksu pracy, na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie j.w. (Dz.U. Nr 69, poz. 332 z późn. zmianami), zarządzam co następuje : I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Wprowadza się obowiązek poddawania się wstępnym okresowym i kontrolnym badaniom lekarskim wszystkich pracowników. 2 Okresowe i kontrolne badania lekarskie naleŝy przeprowadzać w miarę moŝliwości w godzinach pracy. Za czas niewykonywania pracy, w związku z przeprowadzanymi badaniami pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia, a w razie przejazdu na te badania do innej miejscowości przysługuje mu zwrot kosztów podróŝy wg zasad obowiązujących przy podróŝach słuŝbowych. 3 Badania wstępne, okresowe i kontrolne przeprowadzane są na koszt pracodawcy. Pracodawca ponosi ponadto inne koszty profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, niezbędnej z uwagi na warunki pracy. 4 Nie moŝna dopuścić do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. 5 Badania wstępne, okresowe i kontrolne zwane dalej badaniami profilaktycznymi wykonywane są w gabinecie lekarskim, z którym Państwowa WyŜsza Szkoła Zawodowa w Elblągu ma podpisaną umowę. 6 Do przeprowadzania badań profilaktycznych oraz sprawowania opieki zdrowotnej niezbędnej z uwagi na warunki pracy uprawnieni są lekarze, którzy posiadają specjalizację w dziedzinie medycyny pracy, medycyny przemysłowej lub higieny pracy.

7 Badania profilaktyczne pracowników, u których na stanowisku pracy nie stwierdzono występowania czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciąŝliwych, wymienionych we wskazówkach metodycznych stanowiących Załącznik Nr 1 do Rozporządzenia MZiOS z dnia 30.05.1996 (Dz.U. Nr 69, poz. 332 z późn.zm.), mogą przeprowadzać równieŝ lekarze posiadający specjalizację w dziedzinie medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej. 8 Lekarz przeprowadzający badanie profilaktyczne posługuje się pieczęcią o wzorze określonym w Załączniku Nr 6 Rozporządzenia MZiOS z dnia 30.05.1996 (Dz.U. Nr 69, poz. 332z późn.zm.). 9 Zakres profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, niezbędnej z uwagi na warunki pracy, obejmuje : 1. Przeprowadzenie badań lekarskich poza terminami wynikającymi z częstotliwości wykonywania badań okresowych i orzekanie o moŝliwości wykonywania dotychczasowej pracy; skierowanie na przeprowadzenie badania wydaje pracodawca po zgłoszeniu przez pracownika niemoŝności wykonywania dotychczasowej pracy. 10 Lekarz przeprowadzający badanie profilaktyczne moŝe poszerzyć jego zakres o dodatkowe specjalistyczne badania konsultacyjne oraz badania dodatkowe, a takŝe wyznaczyć krótszy termin następnego badania, niŝ to określono we wskazówkach metodycznych, jeŝeli stwierdzi, Ŝe jest to niezbędne dla prawidłowej oceny stanu zdrowia osoby przyjmowanej do pracy lub pracownika. 11 Lekarz Medycyny Pracy na podstawie skierowania (wraz z charakterystyką stanowiska pracy) - Załącznik Nr 1, określa zakres i częstotliwość oraz rodzaj badania jakie naleŝy wykonać zgodnie ze wskazówkami metodycznymi. 12 Badanie profilaktyczne kończy się orzeczeniem lekarskim stwierdzającym: a) brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy - Załącznik Nr 2, b) przeciwwskazania zdrowotne do pracy na określonym stanowisku pracy - Załącznik Nr 3. Orzeczenia lekarskie, o których mowa w 12 a) i b) wydawane są w formie zaświadczeń, które naleŝy przechowywać w aktach osobowych pracownika.

II. BADANIA WSTĘPNE 13 Wstępnym badaniom lekarskim podlegają : a/ kandydaci do pracy, b/ pracownicy młodociani przenoszeni na inne stanowiska, c/ inni pracownicy przenoszeni na stanowiska, na których występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciąŝliwe. 14 Kierowanie na wstępne badania lekarskie pracowników. 1. W tym celu naleŝy pracownikowi wydać : a) skierowanie ( wraz z wypełnioną przez bezpośredniego przełoŝonego charakterystyką stanowiska pracy) - w skierowaniu moŝna wskazać dwa lub więcej stanowisk pracy, w kolejności odpowiadającej potrzebom zakładu. III. BADANIA OKRESOWE 15 Badaniom okresowym podlegają pracownicy bez względu na rodzaj wykonywanej pracy : a/ zgodnie z terminami określonymi przez lekarza w zaświadczeniach lekarskich, b/ stosownie do sytuacji określonych w Rozdz. I 9 niniejszego Zarządzenia. 16 Pracodawca zobowiązany jest do : a) prowadzenia bieŝącej ewidencji badań okresowych w oparciu o orzeczenia lekarskie, b) kierowania pracownika na badania lekarskie okresowe, wydając skierowanie z dokładnie wypełnioną charakterystyką stanowiska pracy, na którym pracownik jest zatrudniony, Wydane przez lekarza zaświadczenie naleŝy przechowywać w aktach osobowych pracownika. c) zastosowania się do zaleceń lekarskich, w przypadku stwierdzenia przez lekarza przeciwwskazań do zatrudnienia na danym stanowisku, d) wystąpienia w ciągu 7 dni od dnia wydania zaświadczenia za pośrednictwem lekarza, który wydał to zaświadczenie, z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania, w przypadku nie godzenia się z treścią wydanego zaświadczenia, IV. BADANIA KONTROLNE 17 Badaniom kontrolnym lekarskim podlegają pracownicy w przypadku : 1. Niezdolności do pracy trwającej dłuŝej niŝ 30 dni i spowodowanej chorobą, w

celu ustalenia zdolności do wykonywania pracy na dotychczasowym stanowisku. 2. Poza terminami wynikającymi z częstotliwości wykonywania badań okresowych : a/ po zgłoszeniu przez pracownika niemoŝności wykonywania dotychczasowej pracy, b/ w razie konieczności przesunięcia pracownika do innej pracy ze względu na stwierdzenie szkodliwego wpływu wykonywanej pracy na zdrowie pracownika, c/ stwierdzenia, Ŝe ze względu na stan ciąŝy kobieta nie powinna wykonywać pracy dotychczasowej, d/ stwierdzenia, Ŝe dana praca zagraŝa zdrowiu młodocianego, e/ stwierdzenia niezdolności do wykonywania dotychczasowej pracy u pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy. 18 Kierując pracownika na kontrolne badania lekarskie naleŝy wydać skierowanie - z charakterystyką stanowiska pracy, na którym pracownik jest zatrudniony. VI. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 19 Sprawy nie ujęte w niniejszym Zarządzeniu reguluje rozporządzenie MZ i OS z dnia 30 maja 1996 r. (Dz.U. Nr 69, poz. 332 z późn.zm.) w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. 20 Traci moc zarządzenie Rektora PWSZ w Elblągu Nr 20/2000 z dnia 22 maja 2000r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. 25 Zarządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem ogłoszenia. Rektor prof. dr hab. inŝ. Zbigniew Walczyk Do wiadomości: - według rozdzielnika B

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 10/2007 z dnia 08 lutego 2007r. pieczątka firmowa pracodawcy..., dnia... Skierowanie na badanie lekarskie wstępne, okresowe, kontrolne* Pana/i... Kandydata, zatrudnionego, przenoszonego* na stanowisko/a... Przyczyna i cel badań w przypadku badań kontrolnych...... Elementy stanowiska pracy (właściwe podkreślić) - praca na jedną, dwie, trzy zmiany - pozycja pracy: stojąca, siedząca, w ruchu, inna jak... - przewaga wysiłku: fizycznego, umysłowego - pomieszczenie pracy: hala produkcyjna, biuro, na wolnym powietrzu - praca: ręczna, obsługa obrabiarki, kierowanie pojazdem - ekspozycja na czynniki szkodliwe, uciąŝliwe, niebezpieczne: zapylenie, hałas, wibracja, wysoka/ niska temperatura, oświetlenie naturalne/ sztuczne, praca na wysokości, prace transportowe: ręczny za- i rozładunek - inne elementy charakteryzujące stanowisko pracy: - aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia: Niepotrzebne skreślić... (pieczęć i podpis pracodawcy)

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 10/2007 Rektora PWSZ z dnia 08 lutego 2007r. pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza prywatnie praktykującego, przeprowadzającego badania profilaktyczne (numer identyfikacyjny REGON) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE W wyniku badania lekarskiego i oceny naraŝeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do przepisów art. 43 pkt 2 oraz art. 229 4 Kodeksu pracy, orzeka się, Ŝe: Pan(i)... (imię i nazwisko) urodzony(a) dnia... miesiąca... roku... zamieszkały(a) w... zatrudniony(a) / przyjmowany(a) do pracy* w... (nazwa i adres zakładu pracy / pracodawcy)... na stanowisku / na stanowisko:... 1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych - zdolny(a) do wykonywania pracy na ww. stanowisku* Data następnego badania okresowego... 2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych - niezdolny(a) do podjęcia wykonywania pracy na ww. stanowisku* 3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy* z dniem... * Niepotrzebne skreślić... pieczęć i podpis lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne..., dnia... r. POUCZENIE: Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeŝeń co do treści tego zaświadczenia - moŝe wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia, z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do jednostki badawczo - rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.

pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza prywatnie praktykującego, przeprowadzającego badania profilaktyczne (numer identyfikacyjny REGON) Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 10/2007 Rektora PWSZ w Elblągu z dnia 08 lutego 2007r ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE W wyniku badania lekarskiego i oceny naraŝeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do przepisów art. 55 1, art. 179 1 pkt 2, art. 201 2, art. 230 1 i art. 231 Kodeksu pracy, orzeka się, co następuje: Pan(i)... (imię i nazwisko) urodzony(a) dnia... miesiąca... roku... zamieszkały(a) w... zatrudniony(a) w... (nazwa i adres zakładu pracy / pracodawcy)... na stanowisku:... Ze względu na występujące przeciwwskazania: 1) szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie (art. 55 1)* 2) niemoŝność wykonywania dotychczasowej pracy przez kobietę w okresie ciąŝy (art.179 1 pkt 2)* 3) zagroŝenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia młodocianego (art. 201 2)* 4) podejrzenie powstania choroby zawodowej (art. 230 1)* 5) niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na stwierdzoną chorobę zawodową lub skutki wypadku przy pracy (art. 231)* stał(a) się niezdolny(a) do wykonywania dotychczasowej pracy. W związku z powyŝszym konieczne jest przeniesienie do pracy na innym stanowisku na okres... Uwagi lekarza...... * Niepotrzebne skreślić pieczęć i podpis lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne..., dnia... r. POUCZENIE: Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeŝeń co do treści tego zaświadczenia - moŝe wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia, z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do jednostki badawczo - rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.