KATALOG ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH SIGNAL IDUNA DLA KLIENTA GRUPOWEGO (SIP ZG/001/2010)

KATALOG ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH SIGNAL IDUNA DLA KLIENTA GRUPOWEGO (SIP ZG/001/2010) Przez użyte w niniejszym Kataogu Świadczeń Gwarantowanych pojęcie Komfortowe warunki hospitaizacji rozumie się: usługę dodatkową do procedur szpitanych wykonywanych w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego poegającą na zapewnieniu pobytu Ubezpieczonego w pokoju o podwyższonym standardzie w trakcie hospitaizacji w Pacówce Medycznej SIGNAL IDUNA w związku z przeprowadzeniem procedury nieobjętej zakresem umowy ubezpieczenia, zwaną daej Assistance szpitany. SPIS TREŚCI: A. WPROWADZENIE str 1 B. SZCZEGÓŁOWY OPIS OFEROWANYCH USŁUG MEDYCZNYCH: str 2 I. Usługi ambuatoryjne str 2 II. Usługi szpitane str 6 III. Patforma Informacyjna o usługach medycznych str 7 IV. Szpita - zakresy ubezpieczenia str 7 A. WPROWADZENIE Ubezpieczający ma prawo wyboru pakietu ubezpieczeniowego obejmującego swoim zakresem usługi ambuatoryjne i/ ub szpitane. Pakiet ubezpieczeniowy składa się z Modułu Basic oraz dodatkowych Modułów ambuatoryjnych i jednego Modułu szpitanego. Ubezpieczający we wniosku o ubezpieczenie okreśa zakres Umowy ubezpieczenia / pakiet ubezpieczeniowy poprzez wskazanie dodatkowych modułów ambuatoryjnych i wybranego modułu szpitanego do modułu podstawowego Basic. Wybrany przez Ubezpieczającego zakres umowy ubezpieczenia wymieniony jest w poisie ubezpieczeniowej. SIGNAL IDUNA w zaeżności od wybranego pakietu ubezpieczeniowego zapewnia Ubezpieczonym zakres ochrony, obejmujący dostęp do następujących Usług medycznych: Pakiet podstawowy Pakiety dodatkowe Moduł Basic Moduły ambuatoryjne Moduły szpitane OPIEKA AMBULATORYJNA PODSTAWOWA: Porady ekarskie w ramach opieki podstawowej Podstawowe badania diagnostyczne Badania medycyny pracy wstępne i okresowe Szczepienie p/grypie OPIEKA AMBULATORYJNA SPECJALISTYCZNA: Porady ekarskie w ramach opieki specjaistycznej Specjaistyczne badania diagnostyczne Specjaistyczne zabiegi ambuatoryjne: (okuistyczne, ginekoogiczne, chirurgiczne, ortopedyczne, uroogiczne) Ambuatoryjne zabiegi pieęgniarskie Okresowa kontroa stomatoogiczna SZPITAL STANDARD: Assistance szpitany (do procedur szpitanych nieobjętych Kataogiem Świadczeń Gwarantowanych): - pokój o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) Procedury szpitane: - komfortowy pobyt w pokoju o podwyższonym standardzie 1- osobowy ub 2-osobowy - opieka pieęgniarki hospitaizacyjnej - wybór spośród personeu danego oddziału (kiniki): ekarza prowadzącego, ekarza operującego, o ie zasady pracy w danej jednostce na to pozwaają - procedury szpitane (specjaistyczne) SIR 0006/0?.11 WIZYTY DOMOWE: wizyta domowa ekarza rodzinnego (internisty) i/ub pediatry SZPITAL MEDIUM: Assistance szpitany (do procedur szpitanych nieobjętych Kataogiem Świadczeń Gwarantowanych): - pokój o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) Procedury szpitane: - komfortowy pobyt w pokoju o podwyższonym standardzie 1- osobowy ub 2-osobowy - opieka pieęgniarki hospitaizacyjnej - wybór spośród personeu danego oddziału (kiniki): ekarza prowadzącego, ekarza operującego, o ie zasady pracy w danej jednostce na to pozwaają - podczas pobytu ubezpieczonego dziecka w szpitau, umożiwienie pobytu jednego rodzica ub opiekuna prawnego - procedury szpitane (specjaistyczne) Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010) 1

Pakiet podstawowy Pakiety dodatkowe Moduł Basic Moduły ambuatoryjne Moduły szpitane STOMATOLOGIA: Okresowa kontroa stomatoogiczna Chirurgia stomatoogiczna Stomatoogia zachowawcza RTG stomatoogiczny REHABILITACJA AMBULATORYJNA: Fizykoterapia Kinezyterapia Usługi oferowane w ramach wybranego pakietu ubezpieczenia Patforma informacyjna o usługach medycznych SZPITAL MAXIMUM: Assistance szpitany (do procedur szpitanych nieobjętych Kataogiem Świadczeń Gwarantowanych): - pokój o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) Procedury szpitane: - komfortowy pobyt w pokoju o podwyższonym standardzie 1- osobowy ub 2-osobowy - opieka pieęgniarki hospitaizacyjnej - wybór spośród personeu danego oddziału (kiniki): ekarza prowadzącego, ekarza operującego, o ie zasady pracy w danej jednostce na to pozwaają - podczas pobytu ubezpieczonego dziecka w szpitau, umożiwienie pobytu jednego rodzica ub opiekuna prawnego - indywiduane dyżury pieęgniarskie - procedury szpitane (specjaistyczne) B. SZCZEGÓŁOWY OPIS OFEROWANYCH USŁUG MEDYCZNYCH I. Usługi ambuatoryjne Niezbędne z medycznego punktu widzenia eczenie ub wykonywanie badań profiaktycznych wstępnych ub okresowych w ramach badań medycyny pracy reaizowane w Pacówkach Medycznych SIGNAL IDUNA, wymienionych na iście Pacówek Medycznych SIGNAL IDUNA, takie jak: badania medycyny pracy porady ekarskie: - w ramach opieki podstawowej - w ramach opieki specjaistycznej - w ramach wizyty domowej badania diagnostyczne: - podstawowe - specjaistyczne specjaistyczne ekarskie zabiegi ambuatoryjne: ogónoekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekoogiczne, uroogiczne, aryngoogiczne, okuistyczne ambuatoryjne zabiegi pieęgniarskie szczepienie p/grypie okresowa kontroa stomatoogiczna stomatoogia rehabiitacja ambuatoryjna Badania medycyny pracy wstępne i okresowe Świadczenia Medycyny Pracy są wykonywanie w zakresie zgodnym z wymaganiami Kodeksu Pracy i zgodnie z ustawą o Świadczeniach Medycyny Pracy w odniesieniu do aktuanie zajmowanego stanowiska pracy i mają na ceu wystawienie zaświadczenia o zdoności ubezpieczonego do wykonywania pracy na wskazanym stanowisku. Obejmują między innymi: konsutacja ekarza medycyny pracy badania diagnostyczne i konsutacje specjaistyczne uzasadnione czynnikami ryzyka występującymi na danym stanowisku pracy ub niezbędne z medycznego punktu widzenia. Szczepienie p/grypie sezonowej jest to usługa medyczna przeprowadzona jeden raz w ciągu roku poisowego obejmująca swoim zakresem: kwaifikację do szczepienia przeprowadzona przez ekarza internistę/ pediatrę wykonanie szczepienia wraz z kosztem szczepionki Porady ekarskie to usługi medyczne wraz z badaniami diagnostycznymi; niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej i do monitorowania eczenia oraz zabiegami eczniczymi przeprowadzone w Pacówce Medycznej SIGNAL IDUNA Usługi medyczne w zakresie porady ekarskiej przysługujące Ubezpieczonemu to: przeprowadzenie badania ekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy ub rozpoczęciem daszego postępowania diagnostycznego wykonanie abo zecenie wykonania niezbędnych podstawowych badań diagnostycznych, zgodnie z aktuanie obowiązującą wiedzą medyczną i profiem danej specjaności medycznej wykonanie abo zecenie wykonania niezbędnych zabiegów eczniczych, zgodnie z aktuanie obowiązującą wiedzą medyczną edukacja zdrowotna i zaecenia medyczne wystawianie zaświadczeń, recept na eki, materiały opatrunkowe i inne. Porada w ramach opieki podstawowej obejmuje usługi świadczone przez ekarzy następujących specjaności: internista/ ekarz rodzinny/ pediatra chirurg ogóny ginekoog/ położnik okuista 2 Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010)

Porada w ramach opieki specjaistycznej obejmuje usługi świadczone przez ekarzy posiadających specjaizację co najmniej pierwszego stopnia z następujących specjaności: aergoog endokrynoog neuroog chirurg katki piersiowej gastroenteroog onkoog chirurg naczyniowy hematoog ortopeda chirurg onkoog kardioog otoaryngoog ekarz chorób zakaźnych aryngoog pumonoog dermatoog nefroog reumatoog diabetoog neurochirurg uroog Ubezpieczeniem nie są objęte wizyty oraz konsutacje profesorskie, o ie Umowa ubezpieczenia nie stanowi inaczej. Wizyty domowe wizyta ekarza rodzinnego/ internisty ub pediatry przebiegająca w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego po wcześniejszym zgłoszeniu konieczności wykonania takiej usługi konsutantowi Patformy Informacyjnej o usługach medycznych. Wizyta domowa może być przeprowadzona wyłącznie w sytuacji gdy Ubezpieczony ze wzgędu na stan zdrowia nie jest w stanie przybyć do Pacówki Medycznej SIGNAL IDUNA. Wizyta domowa udzieana jest w granicach administracyjnych miejscowości/miasta, gdzie zokaizowana jest Pacówka Medyczna SIGNAL IDUNA udzieająca wizyt domowych, w godzinach, w których podmiot świadczy usługi wizyt domowych. Wizyta domowa nie będzie reaizowana w przypadku kontynuacji eczenia ub wizyty kontronej. SIGNAL IDUNA Poska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ma prawo do weryfikacji zasadności wykonania usługi Wizyta domowa. Badania diagnostyczne to konieczne z medycznego punktu widzenia badania niezbędne do postawienia diagnozy, monitorowania eczenia i/ub, ustaenia właściwego postępowania terapeutycznego. Wykonanie badania uzaeżnione jest od wydanego przez ekarza skierowania w przypadkach uzasadnionych ich wykonanie aktuanym stanem zdrowia Ubezpieczonego ub w ceu wykonania badań profiaktycznych zgodnie z aktuaną wiedzą medyczną. Podstawowe badania diagnostyczne Badania hematoogiczne - Morfoogia krwi obwodowej z rozmazem - Morfoogia krwi, z pełnym różnicowaniem granuocytów - Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) Badania biochemiczne - Biirubina bezpośrednia - Magnez całkowity (Mg) - Biirubina całkowita - Potas (K) - Biirubina pośrednia - Sód (Na) - Choestero całkowity - Chorki - Gukoza - Jonogram - Kreatynina - Amyaza - Kwas moczowy Badania enzymatyczne - Aminotransferaza aaninowa (ALT), - Aminotransferaza asparaginianowa (AST) Badania moczu Badanie ogóne moczu, w tym: - Białko w moczu - Biirubina w moczu - Ciała ketonowe w moczu - Erytrocyty/ hemogobina w moczu - Leukocyty w moczu - Urobiinogen w moczu Osad moczu Gukoza w moczu Badania rentgenowskie - RTG - zdjęcie katki piersiowej - RTG - zdjęcie przegądowe jamy brzusznej - RTG - zdjęcie kręgosłupa szyjnego - RTG - zdjęcie kręgosłupa piersiowego - RTG - zdjęcie kręgosłupa piersiowo-ędźwiowego - RTG - zdjęcie kręgosłupa ędźwiowo-krzyżowego - RTG - zdjęcie miednicy - RTG - zdjęcie miednicy i bioder u dziecka - RTG - zdjęcia stawy krzyżowo-biodrowe - RTG - zdjęcie kości ramienna - RTG - zdjęcie kości przedramienia - RTG - zdjęcie stawu łokciowego - RTG - zdjęcie obojczyka - RTG - zdjęcie łopatki - RTG - zdjęcie barku - RTG - zdjęcie nadgarstka - RTG - zdjęcie ręki/ paców - RTG - zdjęcie biodra - RTG - zdjęcie bioder - RTG - zdjęcie kości udowej - RTG - zdjęcie jednego koana - RTG - zdjęcie obu koan - RTG - zdjęcie podudzia - RTG - zdjęcie stawu skokowego - RTG - zdjęcie stopy/ pace - RTG - zdjęcie kości pięty Badania utrasonograficzne - USG jamy brzusznej - USG układu moczowego (pęcherz moczowy i nerki) - USG ginekoogiczne wykonywane przez powłoki skórne - USG macicy ciężarnej Inne - Spirometria - EKG w spoczynku - cytoogia szyjki macicy - wymaz cytoogiczny - cytoogia szyjki macicy - wymaz cytohormonany Specjaistyczne badania diagnostyczne Hematoogiczne - Retikuocyty - Erytrobasty - Oznaczanie grupy krwi układu A, B, 0, Rh (D) z oceną hemoizyn - Bezpośredni test antygobuinowy (Coombsa) iościowy i jakościowy Układu krzepnięcia - Czas częściowej trombopastyny po aktywacji (APTT) (czas kaoinowo-kefainowy) - Czas krwawienia - Czas krzepnięcia - Czas protrombinowy (PT) - Fibrynogen (FIBR) - Produkty degradacji fibryny - jakościowo - Produkty degradacji fibryny - iościowo - Inhibitory krzepnięcia - antytrombina III (AT III) - Pazminogen nieantygenowo - Pazminogen antygenowo Badania biochemiczne - Abumina - krew - Abumina - mocz - Amyaza trzustkowa - Białko całkowite - surowica - Białko całkowite, rozdział eektroforetyczny - surowica - Białko całkowite, rozdział eektroforetyczny - mocz - Białko C-reaktywne (CRP) - Choestero HDL - Choestero LDL - Cynk (Zn) - Czynnik reumatoidany (RF) - jakościowo - Czynnik reumatoidany (RF) - iościowo - Dehydrogenaza meczanowa (LDH) - Ferrytyna - Gukoza - krzywa obciążenia - Lipidogram - Mocznik - Hemogobina gikozyowana HbA1C - Transferyna - Trójgicerydy - Wapń (Ca, Ca + +) całkowity - Wapń (Ca, Ca + +) zjonizowany - Żeazo - całkowita zdoność wiązania żeaza (TIBC) - żeaza (TIBC) Badania enzymatyczne - Dehydrogenaza meczanowa (LDH) - Fosfataza akaiczna - Gammagutamyotranspeptydaza (GGTP) - Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) - Troponiny T/ - Lipaza Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010) 3

Badania immunoogiczne oraz diagnostyka aergii - Immunogobuiny A (IgA) - Immunogobuiny D (IgD) - Immunogobuiny E całkowite (IgE) - Immunogobuiny E swoiste (IgE) - Immunogobuiny G (IgG) - Immunogobuiny M (IgM) - Testy aergiczne płatkowe (z aergenami pokarmowymi, wziewnymi i kontaktowymi) - Testy aergiczne śródskórne (z aergenami pokarmowymi, wziewnymi i kontaktowymi) - Testy aergiczne przezskórne (z aergenami pokarmowymi, wziewnymi i kontaktowymi) Badania seroogiczne - VDRL - Odczyn Waaer-Rose - antygen Hbe - ASO - antygen HBSs (HbsAg, HBs) - Przeciwciała anty - HBS - Przeciwciała anty - HBV - Przeciwciała anty - HCV - Przeciwciała p/ Heicobacter Pyori - EBV test Paua Bunea - EBV Epstein- Barr (p/c IgG;IgM) - Przeciwciała p/cytomegaowirusowi (anty-cmv) kasy IgG - Przeciwciała p/cytomegaowirusowi (anty-cmv) kasy IgM - Przeciwciała p/toxopazmozie gondii kasy IgG - Przeciwciała p/toxopazmozie gondii kasy IgM - Przeciwciała p/różyczce Rubea kasy IgG - Przeciwciała p/różyczce Rubea kasy IgM - Przeciwciała p/cytopazmie (ANCA) - Przeciwciała p/jądrowe (ANA) - Przeciwciała p/ Chamydia trachomatis kasy IgG - Przeciwciała p/ Chamydia trachomatis kasy IgM - Przeciwciała p/ mycopasma pneumoniae kasy IgG - Przeciwciała p/ mycopasma pneumoniae kasy IgM - Przeciwciała Anty TPO - Przeciwciała Anty TG - Przeciwciała anty-hiv (jednobadaniowo) Badania hormonane i metaboiczne - Adosteron - Androstendion - Androsteron - Esteraza acetyohoinowa - Estradio - Estrio - Gonadotropina kosmówkowa podjednostka beta (beta-hcg) iościowo - Gonadotropina kosmówkowa podjednostka beta (beta-hcg) jakościowo - Hormon foikuotropowy (FSH) - Hormon uteinizujący (LH) - Hormon tyreotropowy (TSH) - 17-hydroksykortykosteroidy - Insuina - Kacytonina - Kortyzo wony - Kortyzo całkowity - Parathrmon (PTH) - Progesteron - Proaktyna - Testosteron wony - Testosteron całkowity - Trójjodotyronina wona (FT3) - Tyroksyna wona (FT4) Markery nowotworowe - Afa-fetoproteina(AFP) - Antygen nowotworowy CA 125 - Antygen nowotworowy CA 15-3 - Antygen nowotworowy CA 19-9 - Antygen karcynoembrionany/ rakowozarodkowy (CEA) - Antygen swoisty da stercza (PSA) całkowity - Antygen swoisty da stercza (PSA) wony Badanie kału - Krew utajona w kae (FOBT) - Pasożyty/ jaja pasożytów w kae - Resztki pokarmowe w kae - Cysty ambii - Badanie kału w kierunku Shigea/ Samonea Inne - Digoksyna - Fosfor nieorganiczny - Osmoaność moczu - Próba Tuberkuinowa Badania bakterioogiczne z antybiogramem - Posiew moczu - Posiew z nosa - Posiew kału - Posiew z ucha - Posiew krwi - Posiew z oka - Posiew pwociny - Posiew z cewki moczowej - Posiew ze zmian skórnych - Posiew z kanału szyjki macicy - Posiew ze zmiany ropnej - Posiew z rany - Posiew z gardła Badania mykoogiczne (w kierunku grzybów i drożdży) Wymaz: - ze zmiany ropnej - z ucha - z nosa - z jamy ustnej - z oka - z gardła - z rany - z cewki moczowej Badania histopatoogiczne (wykonanie i ocena preparatu) Badania rentgenowskie: - RTG czaszki - RTG zatok - RTG oczodołu - RTG śinianek podżuchwowych - RTG krtani warstwowe - Mammografia diagnostyczna jednostronna - Mammografia diagnostyczna obustronna - Mammografia przesiewowa jednostronna - Mammografia przesiewowa obustronna - Choangiografia - RTG nerek, moczowodów i pęcherza moczowego z kontrastem - urografia - badanie densytometryczne - kości szkieetu - badanie densytometryczne - kończyny done/ górne - RTG kości ogonowej Badania utrasonograficzne: - USG oczodołu - USG jąder i najądrzy - USG sutków - USG śinianek - USG tkanek miękkich szyi i węzłów chłonnych powierzchownych - USG stawy biodrowe u dzieci - USG narządu ruchu - USG przezciemiączkowe - USG układu moczowego (pęcherz moczowy i nerki) - USG prostaty/ gruczołu krokowego - USG przezodbytnicze (transrektane, diagnostyka chorób jeita grubego) - USG tarczycy - USG serca (ECHO bez Doppera) - Badanie dopperowskie tętnic nerkowych - Badanie dopperowskie tętnic kończyn górnych - Badanie dopperowskie tętnic kończyn donych - Badanie dopperowskie żył kończyn górnych - Badanie dopperowskie żył kończyn donych - Badanie dopperowskie tętnic szyjnych i kręgowych - USG przezpochwowe (transvaginane) Tomografia komputerowa (bez kosztu kontrastu oraz bez opcji wirtuanej i obrazowania naczyń wieńcowych): - Kręgosłupa szyjnego - Stawów/ kończyn donych - Kręgosłupa piersiowego - Jamy brzusznej - Kręgosłupa ędźwiowego - Głowy (mózgu) - Katki piersiowej - Twarzoczaszki - Stawów/ kończyn górnych Rezonans magnetyczny (bez kosztu kontrastu): - Kręgosłupa szyjnego - Stawów kończyny górnej - Kręgosłupa piersiowego - Stawów kończyny donej - Kręgosłupa ędźwiowego - Jamy brzusznej - Katki piersiowej (płuc) - Głowy (mózgu) - Kończyn górnych - Miednicy - Kończyn donych - Twarzoczaszki 4 Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010)

Badania izotopowe: - Scyntygrafia mózgu - Scyntygrafia tarczycy/badanie izotopowe czynności - Scyntygrafia przytarczyc - Scyntygrafia płuc (perfuzyjna, perfuzyjno - wentyacyjna) - Scyntygrafia wątroby/badanie izotopowe czynności - Scyntygrafia serca - Scyntygrafia nerek/ badanie izotopowe czynności - Scyntygrafia przewodu pokarmowego/badanie izotopowe czynności - Scyntygrafia kości Badania endoskopowe: - Gastroskopia diagnostyczna (bez kosztu znieczuenia) - Koonoskopia diagnostyczna - Sigmoidoskopia diagnostyczna - Rektoskopia diagnostyczna Diagnostyczne badania czynnościowe: - Echokardiografia z użyciem techniki Doppera koorowego - Echokardiograficzna próba wysiłkowa - Ekg próba wysiłkowa - 24-godzinna rejestracja ekg (badanie Hotera) - 24-godzinne ambuatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (Hoter ciśnieniowy) - EEG - Eektroencefaogram (24 godziny) - EEG - Eektroencefaogram (video EEG) - EMG - Eektromiogram - Badanie potencjałów wywołanych - wzrokowych - Badanie potencjałów wywołanych - słuchowych - Badanie potencjałów wywołanych - somatosensorycznych (nerw czuciowy) - Badanie potencjałów wywołanych - somatosensorycznych (kończyna górna) - Badanie potencjałów wywołanych - somatosensorycznych (kończyna dona) - Badanie potencjałów wywołanych - somatosensorycznych (tułów i głowa) - Badanie dna oka - Autorefraktometria - Badanie widzenia koorów - Fotografia dna oka (GDX, HRT) - Perymetria (badanie poa widzenia) - Tonometria (badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego) - Tonografia (badanie okreśa odpływ cieczy wodnistej z gałki ocznej) - Krzywa dobowa ciśnień wewnątrzgałkowych - ENG - Eektronystagmografia - Audiometria - Urofowmetria - Dermatoskopia/Videodermatoskopia Zabiegi ambuatoryjne Specjaistyczne zabiegi ambuatoryjne Wykonanie specjaistycznego zabiegu ambuatoryjnego może odbyć się wyłącznie na podstawie ważnego skierowania ekarskiego. W sytuacjach, gdy specjaistyczny zabieg ambuatoryjny zostanie wykonany w czasie porady ekarskiej skierowanie o którym mowa powyżej nie jest wymagane. Specjaistyczne zabiegi ambuatoryjne obejmują wykonanie procedury medycznej wskazanej poniżej przez ekarza uprawnionego do jej przeprowadzenia wraz z kosztem wizyty. Zabiegi ogónoekarskie: Nacięcie i drenaż ropnia Biopsja węzła chłonnego ub tarczycy ub zmiany chorobowej Zabiegi okuistyczne: Usunięcie ciała obcego z powierzchni oka Rozszerzenie ujścia kanału łzowego Udrażnianie przewodu łzowego Szycie ran powieki Usunięcie zmian chorobowych skóry powiek (zmiana do 5 mm) Usunięcie zmian chorobowych skóry powiek (powyżej 5 do 10 mm) Usunięcie zmian chorobowych skóry powiek (powyżej 10 do 20 mm) Usunięcie zmian chorobowych na spojówce do 5 mm (nie dotyczy gradówki) Zabiegi ginekoogiczne: Eektrokoaguacja szyjki macicy Koaguacja (krioterapia) szyjki macicy Koposkopia pochwy Koposkopia pochwy i szyjki macicy z biopsją Koposkopia szyjki macicy Zabiegi chirurgiczne: Wycięcie zmian skórnych - łagodnych: - w obrębie twarzy/ głowy/ szyi (do 2,0 cm) - w obrębie twarzy/ głowy/ szyi (powyżej 2,0 do 3,0 cm) - w obrębie twarzy/ głowy/ szyi (powyżej 3,0 do 4 cm) - w obrębie twarzy/ głowy/ szyi (powyżej 4 cm) - kończyny górne/ done (od 0,6 do 2 cm) - kończyny górne/ done (powyżej 2,0 do 3,0 cm) - kończyny górne/ done (powyżej 3,0 do 4,0 cm) - kończyny górne/ done (powyżej 4 cm) - w obrębie tułowia (od 0,6 do 2,0 cm) - w obrębie tułowia (powyżej 2,0 do 3,0 cm) - w obrębie tułowia (powyżej 3,0 do 4 cm) - w obrębie tułowia (powyżej 4 cm) Wycięcie zmian skórnych - złośiwych: - w obrębie twarzy/ głowy/ szyi (do 2,0 cm) - w obrębie twarzy/ głowy/ szyi (powyżej 2,0 do 3,0 cm) - w obrębie twarzy/ głowy/ szyi (powyżej 3,0 do 4 cm) - w obrębie twarzy/ głowy/ szyi (powyżej 4 cm) - kończyny done/ górne (od 0,6 do 2,0 cm) - kończyny done/ górne (powyżej 2,0 do 3,0 cm) - kończyny done/ górne (powyżej 3,0 do 4 cm) - kończyny done/ górne (powyżej 4 cm) - w obrębie tułowia (od 0,6 do 2,0 cm) - w obrębie tułowia (powyżej 2,0 do 3,0 cm) - w obrębie tułowia (powyżej 3,0 do 4 cm) - w obrębie tułowia (powyżej 4 cm) Szycie ran - w obrębie twarzy (do 2,5 cm) - w obrębie twarzy (powyżej 2,5 do 5,0 cm) - w obrębie twarzy (powyżej 5 cm) - w obrębie głowy i szyi (do 2,5 cm) - w obrębie głowy i szyi (powyżej 2,5 do 7,5 cm) - w obrębie głowy i szyi (powyżej 7,5 cm) - w obrębie tułowia (do 2,5 cm) - w obrębie tułowia (powyżej 2,5 cm do 7,5 cm) - w obrębie tułowia (powyżej 7,5 cm) - w obrębie kończyny górnej i donej (do 2,5 cm) - w obrębie kończyny górnej i donej (powyżej 2,5 do 7,5 cm) - w obrębie kończyny górnej i donej (powyżej 7,5 cm) Usunięcia ciała obcego - w obrębie barku i ramienia - w obrębie stopy - w obrębie łokcia - w obrębie powierzchni skóry peców - w obrębie dłoni - w obrębie powierzchni skóry brzucha - w obrębie biodra i miednicy - w obrębie powierzchni skóry głowy - w obrębie uda i koana Zmiana opatrunków Zabiegi ortopedyczne: Unieruchomienie złamania kości (obejmuje koszt gipsu ekkiego ub stabiizatora): unieruchomienie obojczyka unieruchomienie kończyny górnej: - kości ramiennej - kości śródręcza - kości promieniowej - paiczki unieruchomienie kończyny donej: - kości udowej - kości śródstopie - kości piszczeowej - paiczki - kości strzałkowej Doraźne zaopatrzenie zwichnięć stawów: kończyna górna: kończyna dona: - stawu ramiennego - skokowego - barkowo-obojczykowego - koanowego - stawu łokciowego - biodrowego - stawu nadgarstkowego - kciuka Usunięcie ciała obcego w obrębie ramienia ub łokcia Bokada dostawowa (bez kosztu eku) Nakłucie stawów Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010) 5

Zabiegi uroogiczne: Płukanie pęcherza moczowego Założenie cewnika Foeya (cewnikowanie pęcherza moczowego) Ambuatoryjne zabiegi pieęgniarskie (wykonywane w Pacówkach Medycznych SIGNAL IDUNA) Iniekcje podskórne/ domięśniowe Iniekcje dożyne Wewy kropowe (podanie kropówki) Pomiar ciśnienia Inhaacje/nebuizacje Stomatoogia jest to usługa medyczna z zakresu stomatoogii zachowawczej i chirurgii stomatoogicznej (z wyłączeniem usług ortodontycznych, protetycznych oraz impantoogii) przeprowadzona w Pacówce Medycznej SIGNAL IDUNA obejmująca swym zakresem również koszty użytych materiałów stomatoogicznych. SIGNAL IDUNA pokrywa 70% kosztów eczenia stomatoogicznego niezaeżnie od kosztów procedury stomatoogicznej oraz udziału zużytych materiałów. Pozostałe 30% kosztu pokrywa Ubezpieczony. Usługi medyczne w ramach opieki stomatoogicznej przysługujące Ubezpieczonemu to: przeprowadzenie badania stomatoogicznego zakończone postawieniem diagnozy i udzieeniem wskazówek co do daszego procesu eczenia stomatoogicznego; wykonanie niezbędnych diagnostycznych badań rentgenowskich, zgodnie z aktuanie obowiązującą wiedzą medyczną; przeprowadzenie eczenia stomatoogicznego wraz z kosztem znieczuenia miejscowego, zgodnie z aktuanie obowiązującą wiedzą medyczną; instruktaż z zakresu higieny jamy ustnej; wystawianie zaświadczeń, recept na eki, materiały opatrunkowe i inne. Okresowa kontroa stomatoogiczna jest to usługa medyczna przeprowadzana jeden raz w ciągu roku poisowego w Pacówce Medycznej SIGNAL IDUNA. Usługi medyczne w ramach okresowej kontroi stomatoogicznej przysługujące Ubezpieczonemu to: przeprowadzenie badania stomatoogicznego zakończone postawieniem diagnozy i udzieeniem wskazówek co do daszego procesu eczenia stomatoogicznego; instruktaż z zakresu higieny jamy ustnej. RTG stomatoogiczny zdjęcie zęba ceowane zdjęcie pantomograficzne zębów Stomatoogia Zachowawcza usunięcie złogów nazębnych (scaing z piaskowaniem i poerowaniem) jeden raz w roku poisowym piaskowanie zębów jeden raz w roku poisowym akowanie i akierowanie zębów u dzieci jeden raz w roku poisowym eczenie zmian na błonie śuzowej jamy ustnej badanie żywotności zębów wypełnienie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni wypełnienie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach wypełnienie i odbudowa ubytku zęba na 3 powierzchniach opatrunek eczniczy w zębie stałym trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem dewitaizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem eczenie nadwrażiwości zębów (bez przeszczepu dziąsła) eczenie endodontyczne (kanałowe) zębów z wypełnieniem 1 kanału eczenie endodontyczne (kanałowe) zębów z wypełnieniem 2 kanałów eczenie endodontyczne (kanałowe) zębów z wypełnieniem 3 kanałów eczenie endodontyczne (kanałowe) zębów z wypełnieniem 4 kanałów znieczuenie nasiękowe znieczuenie przewodowe ekstrakcja zęba mecznego ekstrakcja zęba stałego jednokorzeniowego ekstrakcja zęba stałego wieokorzeniowego kiretaż zwykły kiretaż otwarty gingiwoosteopastyka płukanie kieszonki dziąsłowej i apikacja eku Leczenie stomatoogiczne objęte ochroną ubezpieczeniową jest przeprowadzane z wyłączeniem następujących materiałów stomatoogicznych: biomateriały, porceanowe korony, wkłady i inne wypełnienia porceanowe. Chirurgia stomatoogiczna chirurgiczne usunięcie zęba z dłutowaniem chirurgiczne usunięcie zęba zatrzymanego usunięcie ropnia wyłuszczenie torbiei zębopochodnej chirurgiczne zaopatrzenie (opatrunek chirurgiczny) rany włącznie z opracowaniem i ze szwem usunięcie torbiei błony śuzowej jamy ustanej usunięcie guzka/ włókniaka błony śuzowej jamy ustnej podcięcie wędzidełka wargi podcięcie wędzidełka języka znieczuenie nasiękowe znieczuenie przewodowe Rehabiitacja ambuatoryjna Usługi medyczne w zakresie rehabiitacji ambuatoryjnej przysługujące Ubezpieczonemu to: przeprowadzenie badania ekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego wykonanie abo zecenie wykonania badań diagnostycznych, niezbędnych do prowadzenia rehabiitacji schorzenia będącego powodem skierowania zapanowanie i przeprowadzenie zgodnie z aktuanie obowiązującą wiedzą medyczną procesu terapeutycznego (zabiegów eczniczych) wystawianie zaświadczeń, recept na eki, materiały opatrunkowe i inne. Usługi medyczne w zakresie rehabiitacji ambuatoryjnej są przeprowadzane na podstawie ważnego skierowania wystawionego przez ekarza specjaistę (między innymi przez ortopedę, reumatooga, neurooga ub specjaistę rehabiitacji medycznej). Skierowanie ekarskie na zabiegi rehabiitacyjne zachowuje swoją ważności przez okres 3 miesięcy od dnia jego wystawienia. Zabiegi ecznicze obejmują wyłącznie: Fizykoterapia: Jonoforeza Prądy Tensa Gawanizacja Magnetoterapia częstotiwość wysoka Eektrostymuacja Magnetoterapia częstotiwość niska Prądy diadynamiczne Laseroterapia miejscowa Prądy interferencyjne Krioterapia miejscowa Prądy Traebeta Utradźwięki miejscowe Prądy Kotza Fonoforeza miejscowa Kinezyterapia: Ćwiczenia indywiduane czynne Ćwiczenia indywiduane wspomagane i czynno-bierne Ćwiczenia indywiduane na specjanych przyrządach Ćwiczenia indywiduane ogónousprawniające Ćwiczenia indywiduane w obciążeniu Ćwiczenia instruktażowe Promienie UV Lampa Soux II. Usługi Szpitane Usługi szpitane to niezbędne z medycznego punktu widzenia i uzasadnione stanem zdrowia Ubezpieczonego usługi okreśone zakresem Umowy ubezpieczenia reaizowane wyłącznie w stacjonarnych Pacówkach Medycznych SIGNAL IDUNA obejmujące jednocześnie: Assistance Szpitany - usługa dodatkowa do każdej procedury szpitanej nieobjętej Umową ubezpieczenia Procedury szpitane - procedury wymienione w Kataogu Świadczeń Gwarantowanych Ubezpieczony zobowiązany jest poinformować SIGNAL IDUNA, za pośrednictwem Patformy Informacyjnej o usługach medycznych, o konieczności skorzystania z Usługi szpitanej. 6 Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010)

SIGNAL IDUNA ma prawo do weryfikacji zasadności reaizacji zgłaszanej Usługi szpitanej. Assistance Szpitany: Usługa poegająca na zapewnieniu Ubezpieczonemu pokoju o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) w przypadku hospitaizacji w Pacówkach Medycznych SIGNAL IDUNA spowodowanej koniecznością wykonania procedury szpitanej nieobjętej zakresem Umowy ubezpieczenia. Ubezpieczony zobowiązany jest poinformować SIGNAL IDUNA za pośrednictwem Patformy Informacyjnej o usługach medycznych, o chęci skorzystania z usługi. Usługa jest przeprowadzana wyłącznie na podstawie ważnego skierowania ekarskiego wystawionego przez ekarza. Skierowanie ekarskie na wykonanie usługi zachowuje swoją ważności przez okres 3 miesięcy od daty jego wystawienia. W ceu dokonania autoryzacji usługi Ubezpieczony ma obowiązek podania: nazwa pacówki medycznej wystawiającej skierowanie imię, nazwisko i specjaizację ekarza, który wystawił skierowanie pełne brzmienie rozpoznania medycznego będącego przyczyną skierowania do szpitaa data wystawienia skierowania przesłanie do SIGNAL IDUNA kopii skierowania ekarskiego do szpitaa. SIGNAL IDUNA ma prawo do weryfikacji zasadności reaizacji zgłaszanej usługi. Procedury szpitane to konieczna z punktu widzenia medycznego procedura medyczna objęta Kataogiem Świadczeń Gwarantowanych wykonywana wyłącznie w Pacówce Medycznej SIGNAL IDUNA i mająca na ceu zachowanie, przywrócenie, bądź zahamowanie pogorszenia się stanu zdrowia. Zakresem ubezpieczenia objęte są wyłącznie Procedury szpitane zgodne z wybranym pakietem ubezpieczenia, wykonywane w trybie panowym i wymienione w niniejszym Kataogu Świadczeń Gwarantowanych będącym załącznikiem do Umowy ubezpieczenia, w tym: Usługa poegająca na zapewnieniu: komfortowego pobytu w szpitau w pokoju o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) opieki pieęgniarki hospitaizacyjnej wybóru spośród personeu danego oddziału (kiniki) ekarza prowadzącego, ekarza operującego, o ie zasady pracy w danej jednostce na to pozwaają łącznie 48-godzin dyżurów pieęgniarskich w roku poisowym po zabiegach operacyjnych (poza dyżurami w trakcie pobytu Ubezpieczonego w saach pooperacyjnych i oddziałach intensywnej opieki medycznej) ub w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pieęgniarskiego wyłącznie po akceptacji usługi szpitanej przez SIGNAL IDUNA; podczas pobytu ubezpieczonego dziecka w szpitau, umoźiwienie pobytu jednego rodzica ub jednego opiekuna prawnego w tym samym pokoju szpitanym z dzieckiem własnym ub pozostającym pod jego opieką. Uprawniony do zgłoszenia świadczenia jest rodzic ub opiekun prawny Ubezpieczonego dziecka. SIGNAL IDUNA ma prawo do weryfikacji pokrewieństwa Ubezpieczonego dziecka z osobą na rzecz, której ma zostać spełnione świadczenie. Procedury szpitane są przeprowadzane wyłącznie na podstawie ważnego skierowania ekarskiego wystawionego przez ekarza. Skierowanie ekarskie na wykonanie Procedury szpitanej zachowuje swoją ważności przez okres 3 miesięcy od daty jego wystawienia SIGNAL IDUNA ma prawo do weryfikacji ceowości przeprowadzenia zgłaszanej Procedury szpitanej. Ubezpieczony zobowiązany jest do wcześniejszego teefonicznego zgłoszenia konieczności przeprowadzenia Procedury szpitanej za pośrednictwem Patformy Informacyjnej o usługach medycznych w ceu uzyskania autoryzacji świadczenia przez SIGNAL IDUNA. W tym ceu Ubezpieczony ma obowiązek podania: nazwa pacówki medycznej wystawiającej skierowanie, imię, nazwisko i specjaizację ekarza, który wystawił skierowanie, pełne brzmienie rozpoznania medycznego będącego przyczyną skierowania do szpitaa, data wystawienia skierowania przesłanie do SIGNAL IDUNA kopii skierowania ekarskiego do szpitaa. III. Patforma Informacyjna o usługach medycznych Usługi oferowane Ubezpieczonemu 24-godziny na dobę i przez 7 dni w tygodniu. Za pośrednictwem Patformy Informacyjnej o usługach medycznych Ubezpieczony może uzyskać następujące świadczenia: informacje o: Pacówkach Medycznych SIGNAL IDUNA, w tym o: ekarzach i specjaistach, profiu danej pacówki, specjaistycznym wyposażeniu i rehabiitacji, godzinach otwarcia; dietetykach; psychoogach; aptekach; porady, w tym: zapewnienie opinii drugiego ekarza na temat np. konieczności operowania czy metody eczenia, informacje o badaniach profiaktycznych wymaganych w okreśonym wieku i płci, informacje przed podróżą o wymaganych i zaecanych szczepieniach, opiece medycznej miejscu doceowym. Za pośrednictwem Patformy Informacyjnej o usługach medycznych Ubezpieczony ma obowiązek zgłaszania zamiaru skorzystania z następujących świadczeń objętych Umową ubezpieczenia i uzyskania autoryzacji SIGNAL IDUNA: Usługi szpitane (Assistance szpitany, Procedury szpitane) Wizyty domowe Rehabiitacja ambuatoryjna Badania z zakresu medycyny pracy SZPITAL - zakresy ubezpieczenia SZPITAL STANDARD SZPITAL MEDIUM SZPITAL MAXIMUM Assistance Szpitany: pokój o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) w Pacówce Medycznej SIGNAL IDUNA z powodu konieczności wykonania procedur medycznych nieobjętych umową ubezpieczenia Komfortowy pobyt w pokoju o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) Opieka pieęgniarki hospitaizacyjnej Wybór spośród personeu danego oddziału (kiniki): ekarza prowadzącego, ekarza operującego, o ie zasady pracy w danej jednostce na to pozwaają pokój o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) w Pacówce Medycznej SIGNAL IDUNA z powodu konieczności wykonania procedur medycznych nieobjętych umową ubezpieczenia Procedury szpitane: Komfortowy pobyt w pokoju o podwyższonym standardzie (1- osobowy ub 2-osobowy) Opieka pieęgniarki hospitaizacyjnej Wybór spośród personeu danego oddziału (kiniki): ekarza prowadzącego, ekarza operującego, o ie zasady pracy w danej jednostce na to pozwaają pokój o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) w Pacówce Medycznej SIGNAL IDUNA z powodu konieczności wykonania procedur medycznych nieobjętych umową ubezpieczenia Komfortowy pobyt w pokoju o podwyższonym standardzie (1-osobowy ub 2-osobowy) Opieka pieęgniarki hospitaizacyjnej Wybór spośród personeu danego oddziału (kiniki): ekarza prowadzącego, ekarza operującego, o ie zasady pracy w danej jednostce na to pozwaają Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010) 7

SZPITAL - zakresy ubezpieczenia SZPITAL STANDARD SZPITAL MEDIUM SZPITAL MAXIMUM Podczas pobytu ubezpieczonego dziecka w szpitau, umożiwienie pobytu jednego rodzica ub jednego opiekuna prawnego w tym samym pokoju szpitanym z dzieckiem własnym ub pozostającym pod jego opieką. Uprawniony do zgłoszenia świadczenia jest rodzic ub opiekun prawny ubezpieczonego dziecka. SIGNAL IDUNA ma prawo do weryfikacji pokrewieństwa ubezpieczonego dziecka z osobą na rzecz której ma zostać spełnione świadczenie. Łącznie 48-godzin dyżurów pieęgniarskich w roku poisowym po zabiegach operacyjnych (poza dyżurami w trakcie pobytu Ubezpieczonego na saach pooperacyjnych i oddziałach intensywnej opieki medycznej) ub w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pieęgniarskiego wyłącznie po akceptacji przez SIGNAL IDUNA; Podczas pobytu ubezpieczonego dziecka w szpitau, umożiwienie pobytu jednego rodzica ub jednego opiekuna prawnego w tym samym pokoju szpitanym z dzieckiem własnym ub pozostającym pod jego opieką. Uprawniony do zgłoszenia świadczenia jest rodzic ub opiekun prawny ubezpieczonego dziecka. SIGNAL IDUNA ma prawo do weryfikacji pokrewieństwa ubezpieczonego dziecka z osobą na rzecz której ma zostać spełnione świadczenie. Operacja jaskry i zaćmy metodą fakoemusyfikacji (bez kosztu soczewki) Operacja jaskry i zaćmy metodą zewnątrztorebkową (bez kosztu soczewki) Operacja przeciwjaskrowa Usunięcie migdałka (tonsiektomia) Nacięcie migdałka (tonsiotomia) Usunięcie poipów (poipektomia wewnątrznosowa) Wycięcie guza piersi (operacja oszczędzająca) usunięcie węzłów chłonnych pachy Usunięcie części piersi - kwadrantektomia piersi Usunięcie piersi proste z pastyką Usunięcie piersi metodą Pateya Usunięcie tarczycy - strumectomia totana Usunięcie tarczycy - strumectomia subtotana Appendektomia (usunięcie wyrostka robaczkowego) - metoda kasyczna Choecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) metodą kasyczną Okuistyka Operacja jaskry i zaćmy metodą fakoemusyfikacji (bez kosztu soczewki) Operacja jaskry i zaćmy metodą zewnątrztorebkową (bez kosztu soczewki) Operacja przeciwjaskrowa Operacja zaćmy metodą fakoemusyfikacji (bez kosztu soczewki) Laseroterapia przeciwjaskrowa Laryngoogia Usunięcie migdałka (tonsiektomia) Nacięcie migdałka (tonsiotomia) Usunięcie trzeciego migdałka (adenotomia) Usunięcie poipów (poipektomia wewnątrznosowa) Wziernikowanie krtani (mikroaryngoskopia) Panendoskopia aryngoogiczna Operacja małżowin wewnątrznosowych (konchopastyka i konchotomia) Operacje wyrostka sutkowatego (antromastoidektomia) Operacja zatoki kinowej Operacja zatok sitowych od zewnątrz Chirurgia ogóna Wycięcie guza piersi (operacja oszczędzająca) usunięcie węzłów chłonnych pachy Usunięcie guzka sutka w znieczueniu ogónym dożynym Usunięcie części piersi - kwadrantektomia piersi Usunięcie piersi proste z pastyką Usunięcie piersi metodą Pateya Rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym uszypułowanym Rekonstrukcja piersi bez kosztu protezy Operacja obustronna ginekomastii Usunięcie tarczycy - strumectomia totana Usunięcie tarczycy - strumectomia subtotana Appendektomia (usunięcie wyrostka robaczkowego) - metoda kasyczna Appendektomia (usunięcie wyrostka robaczkowego) - metoda aparoskopowa Operacja jaskry i zaćmy metodą fakoemusyfikacji ze wszczepem soczewki asferycznej Operacja jaskry i zaćmy metodą zewnątrztorebkową ze wszczepem soczewki asferycznej Operacja przeciwjaskrowa Operacja zaćmy metodą zewnątrztorebkową ze wszczepem soczewki asferycznej Operacja zaćmy metodą zewnątrztorebkową bez wszczepu soczewki Operacja zaćmy metodą fakoemusyfikacji ze wszczepem soczewki asferycznej Laseroterapia przeciwjaskrowa Usunięcie migdałka (tonsiektomia) Nacięcie migdałka (tonsiotomia) Usunięcie trzeciego migdałka (adenotomia) Usunięcie poipów (poipektomia wewnątrznosowa) Wziernikowanie krtani (mikroaryngoskopia) panendoskopia aryngoogiczna Operacja małżowin wewnątrznosowych (Konchopastyka i konchotomia) Operacje wyrostka sutkowatego (antromastoidektomia) Operacja zatoki kinowej Operacja zatok sitowych od zewnątrz Endoskopia diagnostyczna nosa i zatoki czołowej Endoskopia diagnostyczna nosa i zatoki kinowej Operacja zatoki czołowej Operacja skrzywienia przegrody nosa Operacje naprawcze błony bębenkowej Wycięcie guza piersi (operacja oszczędzająca) usunięcie węzłów chłonnych pachy Usunięcie guzka sutka w znieczueniu ogónym dożynym Usunięcie części piersi - kwadrantektomia piersi Usunięcie piersi proste z pastyką Usunięcie piersi metodą Pateya Rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym uszypułowanym Rekonstrukcja piersi bez kosztu protezy Operacja obustronna ginekomastii Usunięcie tarczycy - strumectomia totana Usunięcie tarczycy - strumectomia subtotana Appendektomia (usunięcie wyrostka robaczkowego) - metoda kasyczna Appendektomia (usunięcie wyrostka robaczkowego) - metoda aparoskopowa 8 Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010)

SZPITAL - zakresy ubezpieczenia SZPITAL STANDARD SZPITAL MEDIUM SZPITAL MAXIMUM Choecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) - metoda kasyczna Choecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) - metoda aparoskopowa Choecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) - metoda kasyczna Choecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) - metoda aparoskopowa Operacja metodą kasyczną przepukiny pachwinowej jednostronnej bez wszczepu syntetycznego Operacja metodą kasyczną przepukiny pachwinowej obustronnej bez wszczepu syntetycznego Operacja metodą kasyczną przepukiny pachwinowej jednostronnej (ze wszczepieniem syntetycznym siatki) Operacja metodą kasyczną przepukiny pachwinowej obustronnej (ze wszczepieniem syntetycznym siatki) Operacja przepukiny pępkowej bez wszczepu syntetycznego Operacja metodą kasyczną przepukiny udowej jednostronnej bez wszczepu syntetycznego Operacja metodą kasyczną przepukiny udowej obustronnej bez wszczepu syntetycznego Operacja metodą kasyczną przepukiny udowej jednostronnej (ze wszczepieniem syntetycznym siatki) Operacja metodą kasyczną przepukiny udowej obustronnej (ze wszczepieniem syntetycznym siatki) Operacja metodą kasyczną przepukiny nawrotowej ub w biźnie pooperacyjnej bez wszczepu syntetycznego Operacja metodą kasyczną przepukiny kresy białej bez wszczepu syntetycznego Operacja metoda kasyczną przepukiny kresy białej ze wszczepem syntetycznym siatki Operacja przetoki okołoodbytniczej - pastyka korekcyjna Operacja usunięcia żyaków odbytu metodą kasyczną Operacja żyaków jednej kończyny donej metodą kasyczną Kriochirurgiczna operacja żyaków jednej kończyny donej Operacja żyaków obu kończyn donych metodą kasyczną Kriochirurgiczna operacja żyaków obu kończyny donych Kardiochirurgia i kardioogia inwazyjna Koronarografia Koronarografia z użyciem dwóch cewników z wentrykuografią Koronarografia z użyciem jednego cewnika z wentrykuografią Koronarografia z użyciem kiku cewników z wentrykuografią Przezskórna angiopastyka tętnic wieńcowych (PTCA) - jednonaczyniowa Przezskórna angiopastyka tętnic wieńcowych (PTCA) ze wszczepieniem stentu Angiopastyka naczyń obwodowych ze wszczepieniem stentu (PAVK) Wszczepienie stentu do tętnicy obwodowej (PTA) Pomostowanie aortano-wieńcowe (By-pass) w krążeniu pozaustrojowym Pomostowanie tętnic wieńcowych (By-pass) bez krążenia pozaustrojowego z zastosowaniem stabiizatora tkankowego Pomostowanie tętnic wieńcowych (By-pass) bez krążenia pozaustrojowego z zastosowaniem stabiizatora tkankowo-koniuszkowego Koronarografia Koronarografia z użyciem dwóch cewników z wentrykuografią Koronarografia z użyciem jednego cewnika z wentrykuografią Koronarografia z użyciem kiku cewników z wentrykuografią Przezskórna angiopastyka tętnic wieńcowych (PTCA) - jednonaczyniowa Przezskórna angiopastyka tętnic wieńcowych (PTCA) - wieonaczyniowa Przezskórna angiopastyka tętnic wieńcowych (PTCA) ze wszczepieniem stentu Angiopastyka naczyń obwodowych ze wszczepieniem stentu (PAVK ) Wszczepienie stentu do tętnicy obwodowej (PTA) Pomostowanie aortano-wieńcowe (By-pass) w krążeniu pozaustrojowym Pomostowanie tętnic wieńcowych (By-pass) bez krążenia pozaustrojowego z zastosowaniem stabiizatora tkankowego Pomostowanie tętnic wieńcowych (By-pass) bez krążenia pozaustrojowego z zastosowaniem stabiizatora tkankowo-koniuszkowego Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010) 9

SZPITAL - zakresy ubezpieczenia SZPITAL STANDARD SZPITAL MEDIUM SZPITAL MAXIMUM Ortopedia Uroogia i układ rozrodczy męski Artroskopia diagnostyczno-ecznicza stawu barkowego Artroskopia diagnostyczno-ecznicza stawu koanowego Artroskopia diagnostyczno-ecznicza stawu łokciowego Artroskopia diagnostyczno-ecznicza stawu biodrowego Endoprotezopastyka stawu łokciowego (z kosztem endoprotezy) - maks. 2 zabiegi Endoprotezopastyka stawu barkowego (z kosztem endoprotezy) - maks. 2 zabiegi Endoprotezopastyka stawu biodrowego (z kosztem endoprotezy) - maks 2 zabiegi Endoprotezopastyka stawów w obrębie ręki (z kosztem endoprotez) jednego stawu - maks. 2 zabiegi Endoprotezopastyka stawów w obrębie stopy (z kosztem endoprotez) jednego stawu - maks. 2 zabiegi Endoprotezopastyka stawu koanowego (z kosztem endoprotezy) - maks. 2 zabiegi Eektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP) Usunięcie jajnika ub torbiei jajnika metodą kasyczną Usunięcie macicy bez przydatków metodą kasyczną Usunięcie macicy z przydatkami metodą kasyczną Usunięcie macicy z przydatkami - operacja przez pochwę Częściowe usunięcie jajowodu metodą kasyczną Usunięcie szyjki macicy metodą kasyczną Abacja przezcewkowa stercza, nacięcie przezcewkowe stercza (TUIP) Eektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP) Ginekoogia Usunięcie jajnika ub torbiei na jajniku metodą kasyczną Usunięcie jajnika ub torbiei na jajniku metodą aparoskopową Usunięcie macicy bez przydatków metodą kasyczną Usunięcie macicy bez przydatków metodą aparoskopową Usunięcie macicy z przydatkami metodą kasyczną Usunięcie macicy z przydatkami metodą aparoskopową Usunięcie macicy z przydatkami - operacja przez pochwę Częściowe usunięcie jajowodu metodą kasyczną Usunięcie szyjki macicy metodą kasyczną Endoskopowe usunięcie złogów nerkowych ub moczowodowych - PCNL Endoskopowe usunięcie złogów nerkowych ub moczowodowych - URSL Operacyjne usunięcie złogów nerkowych ub moczowodowych Eektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP) Endoskopowe usunięcie złogów pęcherzowych/ cewkowych Operacyjne usunięcie złogów pęcherzowych Abacja przezcewkowa stercza, nacięcie przezcewkowe stercza (TUIP) Eektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP) Resekcja prostaty przez powłoki brzuszne - metoda kasyczna Cystostomia Usunięcie jajnika ub torbiei na jajniku metodą kasyczną Usunięcie jajnika ub torbiei na jajniku metodą aparoskopową Usunięcie macicy bez przydatków metodą kasyczną Usunięcie macicy bez przydatków metodą aparoskopową Usunięcie macicy z przydatkami metodą kasyczną Usunięcie macicy z przydatkami metodą aparoskopową Usunięcie macicy z przydatkami - operacja przez pochwę Częściowe usunięcie jajowodu metodą kasyczną Usunięcie mięśniaków macicy metodą aparoskopową Usunięcie mięśniaków macicy metodą kasyczną Usunięcie szyjki macicy metodą kasyczną Usunięcie szyjki macicy - konizacja Wysiłkowe nietrzymanie moczu - operacja pochwowa bez użycia taśmy Wysiłkowe nietrzymanie moczu - operacja nadłonowa bez użycia taśmy Wysiłkowe nietrzymanie moczu - operacja pochwowa z użyciem taśmy Wysiłkowe nietrzymanie moczu - operacja nadłonowa z użyciem taśmy 10 Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010)

SZPITAL - zakresy ubezpieczenia SZPITAL STANDARD SZPITAL MEDIUM SZPITAL MAXIMUM Położnictwo Komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, oraz za zgodą ekarza prowadzącego, bezpłatne znieczuenie do porodu Komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, oraz za zgodą ekarza prowadzącego, bezpłatne znieczuenie do porodu Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa Biopsje Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa Biopsja narządowa otwarta ogniska patoogicznego Biopsja węzła wartownika Biopsja śródoperacyjna - intra Biopsja kości Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa Biopsja narządowa otwarta ogniska patoogicznego Biopsja węzła wartownika Biopsja śródoperacyjna - intra Biopsja kości Niniejszy Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego Nr SIP/ZG/001/2010 przyjęty uchwałą Zarządu NR 7/Z/2010 z dnia 3 utego 2010 r. ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych na podstawie Ogónych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego przyjętego na mocy uchwały Zarządu Nr 41/Z/2007 z dnia 6 sierpnia 2007 r. i zawieranych po dniu 28 utego 2010 r. Prezes Zarządu Wiceprezes Zarządu Adam H. Pustenik A. Guzek Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010) 11

NOTATKI 12 Kataog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA da Kienta Grupowego (SIP ZG/001/2010)