Nowoczesne podejście prewencyjne i diagnostyczne jako broń przeciw inwazji populacyjnej czerniaka Czerniak (melanoma malignum) jest agresywnym, opornym na terapię rozrostem złośliwym melanocytów. Występowanie czerniaka na świecie stale wzrasta, przez co nowotwór ten staje się coraz większym problemem dla zdrowia publicznego. Narażenie na słoneczne promieniowanie ultrafioletowe (UV), jasna karnacja skóry, zespół znamion dysplastycznych i dodatni wywiad rodzinny w kierunku czerniaka to główne czynniki ryzyka rozwoju melanoma. Unikanie promieniowania UV i badania przesiewowe wśród pacjentów wysokiego ryzyka to potencjalnie najskuteczniejsze sposoby na zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności na czerniaka. Jednocześnie konieczna w walce z czerniakiem jest współpraca specjalistów z różnych dziedzin. Znana maksyma,,lepiej zapobiegać, niż leczyć" sprawdza się w pełni w przypadku czerniaka. Mimo, iż stanowi tylko 4% złośliwych nowotworów skóry, odpowiedzialny jest za 79% zgonów wywołanych tymi nowotworami [1]. Prowadzone w ostatnich latach badania ujawniły wiele tajemnic biologii czerniaka, tego tak trudno przewidywalnego wroga, jednak wciąż możliwości diagnostyczne i terapeutyczne są niezadowalające. Dlatego profilaktyka i wczesne wykrycie są szczególnie ważnymi elementami w walce z melanomą. Różnicowanie znamion barwnikowych i czerniaka stwarza często trudności i wymaga doświadczenia. Podstawowymi metodami rozpoznania są badanie skóry, badanie dermatoskopowe i badanie histopatologiczne. Prowadzone na świecie badania przesiewowe, wykrywające czerniaka we wczesnej fazie i kwalifikujące znamiona atypowe do profilaktycznego usuwania, zaskutkowały wysoką skutecznością leczenia nowotworów skóry i czerniaka. Dla porównania odsetek czerniaka skutkującego śmiercią pacjenta to w USA 20 %, a w Polsce 55%. Programy badań przesiewowych całej populacji cechują się jednak bardzo wysokimi kosztami, nie do udźwignięcia nawet przez budżety najbogatszych krajów świata. Dlatego tak ważne wydaje się określenie grup największego ryzyka i opracowanie skutecznych modeli prognostycznych w celu wyselekcjonowania części populacji, która powinna zostać objęta okresowymi badaniami w kierunku czerniaka. Tab. 1 Czynniki wysokiego ryzyka: Uwagi: 1) osoby z 1-2 czynnikami mają 3,5 razy większą zapadalność na czerniaka 2) osoby z 3 i więcej czynnikami - nawet 20 razy większą! 3) brak powyższych czynników nie wyklucza zachorowania. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
Wczesna diagnostyka czerniaka skóry Nowe techniki diagnostyki nieinwazyjnej w dermatologii pozwalają na różnicowanie zmian niemelanocytowych z czerniakiem złośliwym z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością. Niestety różnicowanie melanomy z łagodnymi zmianami melanocytowymi nastręcza większych problemów. Pojawiła się ostatnio nowa szansa na rozróżnienie tych dwóch zmian - jest to poziom ekspresji cyklooksygenazy 2 w bloczku parafinowym z wyciętą zmianą. Jest on znamiennie wyższy w przypadku czerniaka.[2] Wydaje się, że oznaczenie to jest pierwszym markerem immunohistochemicznym, który umożliwia to różnicowanie. Jest to wciąż niestety metoda inwazyjna. Podstawowym elementem wykrycia wczesnej postaci czerniaka jest niewymagające specjalnego wyposażenia pełne przedmiotowe badanie skóry. Pozwala w większości przypadków na trafne wybranie do weryfikacji histopatologicznej podejrzanych zmian. Obecnie ocenia się, że doświadczony dermatolog jest w stanie rozpoznać czerniaka na podstawie samego badania klinicznego w 65 proc. do ok. 80 proc. przypadków [3] Pacjentów skierowanych do obserwacji informuje się i szkoli w umiejętności rutynowego samobadania skóry [4] Podstawowym instrumentarium pozwalającym na dokładniejszą ocenę zmiany barwnikowej in situ jest dermatoskopia. Jest ona metodą umożliwiającą obserwację i ocenę struktur barwnikowych na poziomie naskórka, granicy skórno-naskórkowej i górnych warstw skóry właściwej przy użyciu mikroskopu powierzchniowego (dermatoskopu). Metoda ta zwana jest też mikroskopią epilumiscencyjną. W celu zmniejszenia odbić z warstwy rogowej używany jest niekiedy olejek imersyjny Podstawą oceny obrazu czerniaka złośliwego jest klasyczna zasada opierająca się na ocenie globalnego obrazu oraz identyfikacji cech siatki pigmentowej, smug gałązkowatych, ciałek barwnikowych, obszarów stalowo-niebieskich, obszarów regresji i obszarów hipopigmentacji, a także charakteru plamek barwnikowych, naczyń krwionośnych i szeregu cech typowych dla zmian melanocytowych [5]. Obecnie w ocenie kieruje się zwykle zasadami sklasyfikowanymi w systemie ABCD [6] (por tab.2) Tab2 Kliniczne kryteria różnicowania znamion ABCDE [7] 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
Należy podkreślić, że niezwykle istotnym elementem wiedzy z zakresu dermatoskopii są fotografie poszczególnych elementów obrazu dermatoskopowego. Najobszerniejszą pozycją polską z bogatą dokumentacją fotograficzną jest Atlas Stanisława Bajcara i Lesława Grzegorczyka [8]. Godną polecenia jest również profesjonalnie przygotowana i zawierająca liczne ilustracje fotograficzne strona internetowa www.dermoscopy.org. Wideodermatoskopia jest metodą zbliżoną do dermatoskopii, różni się jednak możliwością przeniesienia obrazu na ekran komputerowy i zapisu obrazu w postaci cyfrowej. Daje również większe możliwości powiększenia zmiany. Standardowym powiększeniem, przy którym zazwyczaj pracuje się w metodzie wideodermatoskopii jest powiększenie 20-krotne. Technika cyfrowa daje jednak możliwość powiększenia 70-krotnego lub nawet 100-krotnego. Dalsza obróbka obrazu wykonywana jest automatycznie przy użyciu specjalistycznego oprogramowania (matematyczne algorytmy) i daje wynik w postaci punktowej oceny zmiany, kwalifikując ją do zabiegu lub dalszej obserwacji (ostateczną decyzje podejmuje jednak zawsze dermatolog). Dzięki cyfrowemu zapisowi i archiwizacji danych w dowolnym momencie w przyszłości można powracać do wcześniej wykonanych badań i monitorować zmiany jakie zachodziły na obserwowanym fragmencie skóry Badanie wideodermatoskopowe powinno być jednak wykonywane przez osoby z dużym doświadczeniem w ocenie zmian skórnych. Przeprowadzone przez Evansa i wsp. badania wykazały, że lekarze niebędący specjalistami chorób skóry 3 razy częściej niż dermatolodzy nie rozpoznawali czerniaka [9] Współpraca wielospecjalistyczna przy wykrywaniu, diagnostyce i prewencji czerniaka W tym miejscu warto podkreślić konieczność współpracy specjalistów różnych gałęzi medycyny w walce z czerniakiem. Do wykrycia znamion o cechach nowotworowych zobowiązani są lekarze interniści i lekarze pierwszego kontaktu podczas przedmiotowego badania skóry pacjenta. Obok dermatologów, którzy w naturalny sposób skoncentrowani są na skórze i paznokciach, w zwróceniu uwagi pacjenta na nietypowe zmiany o lokalizacji podpaznokciowej, wymagające konsultacji dermatologicznej, pomocne mogą być osoby wykonujące manicure i pedicure (czerniak loży paznokcia jest co prawda rzadki, ale z uwagi na nietypowe umiejscowienie i częste mylenie z grzybicą, zwykle wykrywany jest w późnym stadium). Inne rzadsze lokalizacje czerniaka - jak np. śluzówka narządów płciowych, jamy ustnej, spojówka oka czy czerniak gałki ocznej będą z kolei częściej wykrywane przez wenerologa, ginekologa, dentystę i okulistę. Pierwsi dwaj specjaliści mają poza tym sposobność do zwrócenia uwagi na wszelkie zmiany zlokalizowane na nogach pacjentek. Kończyny dolne to niezwykle ważna lokalizacja czerniaka u kobiet, odpowiedzialna u 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
nich za umiejscowienie 50% czerniaków! W następnej kolejności do walki z czerniakiem wchodzi onkolog, chirurg i radiolog. Część zmian, przy braku jednoznacznego rozpoznania klinicznego, kwalifikuje się do biopsji wycinającej z zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowej skóry, poszerzonego również o odpowiedni fragment podskórnej tkanki tłuszczowej dla przeprowadzenia dokładnej oceny histopatologicznej przez patomorfologa [10]. Ustalenie dokładnego stopnia zaawansowania klinicznego wymaga oprócz badania klinicznego i histopatologicznego zastosowania uzupełniających technik obrazowych. Obok klasycznych technik, takich jak zdjęcia radiologiczne, ultrasonografia, badania tomograficzne, stosuje się USG z wykorzystaniem głowic o wysokiej częstotliwości 20 MHz, identyfikujących czerniaka jako lity hipoechogenny naciek z wyraźnie odgraniczonym marginesem umożliwiający pomiar grubości guza [11], badania z wykorzystaniem jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR) [12] oraz bardzo dokładne badania techniką pozytronowej emisyjnej tomografii (PET) [13] Niestety, część z tych badań ze względu na wysokie koszty nie ma zastosowania w codziennej praktyce klinicznej. Z drugiej strony, w prewencji pierwotnej, nieocenioną rolę spełniają znów lekarz,,rodzinny" i pediatra. Ich zadaniem jest zwrócenie uwagi rodziców i ich potomstwa na zgubne skutki oparzeń słonecznych i zbyt intensywnego narażania się na promienie słoneczne (szczególnie w godzinach południowych) oraz konieczność osłaniania skóry odzieżą z długim rękawem, jak i regularnego stosowania środków ochronnych z filtrami UVA i UVB. Lekarze powinni również odradzać korzystanie z solariów, szczególnie przez osoby w młodym wieku. Screening Szeroko dyskutowaną i badaną kwestią jest skuteczność i efektywność badań przesiewowych w kierunku czerniaka. Przeprowadzone dotychczas badania nie udowodniły zmniejszenia śmiertelności jako skutku screeningu dermatologicznego. Dlatego U.S. Preventive Services Task Force, jak i inne organizacje amerykańskie, kanadyjskie czy nawet australijskie, są zgodne, że brak jest wystarczających dowodów by zalecić lub odrzucić rutynowe badania przesiewowe w kierunku raków skóry i czerniaka. Jednocześnie wszystkie zalecają wdrożenie prewencji pierwotnej w postaci edukacji poszczególnych pacjentów i całego społeczeństwa oraz wysiłków w kierunku zmiany zachowań, które mogą zwiększyć ryzyko choroby. W obecnych czasach trudno wyobrazić sobie akcji prewencyjnych i edukacyjnych bez wsparcia środków masowego przekazu, zarówno w promowaniu właściwych zachowań (w tym samobadanie skóry), jak i korzystania z konsultacji dermatologicznych przy zauważeniu,,podejrzanie" wyglądających zmian. Jednak z tej formy prewencji nie skorzystają w żadnej mierze osoby, u których czerniak jest w trakcie rozwoju, czyli osoby starsze. Na nich lekarze powinni zwrócić baczniejszą uwagę podczas rutynowego badania. Dotyczy to szczególnie mężczyzn powyżej 65 r.ż., u których wykrywa się corocznie 22% nowych przypadków czerniaka, a stanowią jedynie 5,2% populacji (dane dotyczą USA). Z kolei mężczyźni, u których wykryto czerniaka powyżej,,pięćdziesiątki", to grupa odpowiedzialna za 50% zgonów z powodu tego nowotworu! Niektórzy eksperci twierdzą, że jest to skutek niższej,,świadomości własnego ciała" (rzadszego samobadania skóry) osób starszych, a szczególnie mężczyzn. Markery biochemiczne Istnieje wiele potencjalnych, wciąż badanych i odkrywanych wskaźników biochemicznych służących diagnostyce i monitorowaniu czerniaka [14-28] Część z nich to antygeny związane z czerniakiem (białka S100, MIA, TA90), metabolity melaniny (5-SCD, wymagający niestety drogiego aparatu do wysokosprawnej chromatografii cieczowej 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
HPLC oraz pochodne indolu, jednak ich użycie jest dyskusyjne), niektóre cytokiny i cząsteczki adhezyjne (VCAM-1, ICAM-1) Większość z nich służy monitorowaniu leczenia lub oceny stopnia zaawansowania choroby. Jedynie kompleks immunlogiczny TA90-IC jest wykrywany w teście ELISA w diagnostyce laboratoryjnej czerniaka. W rutynowych badaniach stosuje sięoznaczanie aktywności LDH i poziom CRP [29-32] Należy jednak podkreślić, że oznaczanie stężenia markerów jest badaniem dodatkowym, a uzyskane prawidłowe wyniki nie wykluczają obecności nowotworu czy też jego progresji. Żaden z obecnie stosowanych markerów nie jest używany w celu rozpoznania czerniaka. Modele prognostyczne W 2006 r. Powstał w USA nowy model prognozowania zachorowania. Jest on dostępny w internecie jako kalkulator szacujący całkowite 5-letnie ryzyko zachorowania na czerniaka. [33] Może posłużyć on jako narzędzie skutecznej identyfikacji pacjentów o wysokim ryzyku rozwoju czerniaka. W warunkach polskich jest przybliżenie nieco mniej dokładne, gdyż w jednym z 11 pytań należy zaznaczyć w jakim stanie USA mieszka pacjent... Model ten bierze pod uwagę 7 zmiennych będących niezależnymi czynnikami wystąpienia czerniaka. Są to płeć, rasa, wiek, poparzenia słoneczne w przeszłości, rodzaj karnacji, ilość i wielkość znamion [34] Podsumowanie: Co prawda Polska należy do krajów o niskim wskaźniku zachorowalności, ale z systematycznym wzrostem, wynoszącym 2,6% rocznie dla mężczyzn i 4,4% dla kobiet [35, 36]. Z uwagi na niewielką skuteczność leczenia zaawansowanych postaci czerniaka, ważne jest by wykryte zmiany były w jak najwcześniejszym okresie rozwoju. Grubość pierwotnej zmiany jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym. I tak: czerniaki o grubości do 1mm mają bardzo niewielkie szanse przerzutowania. 70% osób u których usunięto zmianę o grubości 1,5-4mm przeżywa powyżej 5 lat, a przeżycia 5-letnie przy czerniaku grubszym niż 4mm to już tylko 45%. [37]. Dlatego tak ważne wydaje się być edukacja całego społeczeństwa już od najmłodszych lat i przypominanie starszym i lekarzom o problemie czerniaka przy każdej sprzyjającej okazji, chociażby wybierania się na letni wypoczynek. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5