WNIOSEK DOTYCZACY ZASTOSOWANIA ULGI PODATKOWEJ OSOBIE/OSOBOM FIZYCZNEJ/FIZYCZNYM 1. Nazwa rganu d ktreg zstaje zlzny wnisek: Dane wnszaceg/wnszacych, adresu ( miejsca zamieszkania, pbytu, tel. kntaktweg) stan cywilny :............. 2. Trese zadania:» Wnszelwnsimy 0 zastswanie ulgi pdatkwej w frmie ( wlasciwe pdkreslie): a) drczenia terminu pfatnsci pdatku, b) rzttenia zapfaty pdatku na raty; c) drczenia zaptaty zalegtsci pdatkwej wraz z dsetkami za zwtk~, d) rztienia na raty zapfaty zalegtsci pdatkwej wraz z dsetkami za zwtk~, e) umrzenia w cz~sci zalegtsci pdatkwych, f) umrzenia w catsci zalegtsci pdatkwych, g) umrzenia dsetek za zwtk~, (Zgdnie z art. 51 ww. Ordynacji pdatkwej, zalegtsciq pdatkwq jest pdatek niezaptacny w terminie ptatnsci).» w pdatkul pdatkach/dfacie ( wlasciwe pdkreslie): a) d nieruchmsci, b) rlnym, c) lesnym, d) pbieranych w frmie tqczneg zobwiqzania pieni~zneg, e) d srdk6w transprtwych, f) ptacie skarbwej, g) pfacie za gspdarwanie dpadami kmunalnymi.» Okres ( rata, rk) jakieg dtvczy wnisek ( nalezy g wskazae)..............................................................................................................................................................,................................................................................................................................................................... POdstawq stswania ulg pdatkwych wymieninych wart. 67a ww. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja pdatkwa jest wainy interes pdatnika lub interes publiczny. Uiyte pj~cia:» "wainy interes pdatnika" moie stanwic np. zta sytuacja finanswa zagrazajqca egzystencji pdatnika i jeg rdziny, ~ "inter~s publiczny" mze dnsic si~ d wartsci wsp61nych dla danej grupy sprnecznej jak np. bezpleczer'lstw g6tu.
2 W zwi"zku z tym, pdatnik zwracaj"c si~ 0 zastswanie ulgi pdatkwej zbwi"zany jest udwdnic, ze zaplata zaleglsci pdatkwej zagrzi jeg egzystencji lub, ze za zastswaniem ulgi przemawia interes publiczny. 3. Uzasadnienie wnisku:............................................................................................................. 4. Pdpis/y wnszaceg lub wnszacych pdanie: W celu dknania przez rgan pdatkwy ceny czy w sprawie zastswania ulgi pdatkwej, 0 kt6r~ ubiega si~ pdatnik, zaistnial wazny interes pdatnika lub interes publiczny, b~dilce pdstaw~ stswania ulg pdatnik winien zataczvc d sktadaneg wnisku dkumenty swiadczace 0 stanie majatkwym pdatnika i s6b prwadzacych wsp61ne gspdarstw dmwe. tj. wszystkie dkumenty, kt6re pzwalajil na ustalenie aktualneg ir6dta utrzymania, tj. wysksc siilganych dchd6w raz statych wydatk6w, w tym kszty niezb~dne d utrzymania mieszkania i rdziny, ew. pnszne wydatki na leczenie, spla~ kredyt6w - (zaswiadczenia z zaktadu pracy, kpie skladanych d Urz~du Skarbweg rzliczen PIT za pprzedni rk, dcinki renty lub emerytury, faktury lub paragny za leki, dkumentacja medyczna dt. stanu zdrwia, kpie um6w kredytwych itp.).
Zalacznik d wnisku 0 zastswanie ulgi pdatkwej: eznanie 0 S 61nie z nim Art. 233 1 KK "Kt, skladaj"c zeznanie maj"ce sluzyc za dw6d w pst~pwaniu s"dwym lub w innym pst~pwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawd~ lub zataja prawd~, pdlega karze pzbawienia wlnsci d lat 3." Swiadmy dpwiedzialnsci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidziane w ww. art. 233 1 i 2 Kdeksu Karneg, zeznaj~ (zeznajemy) c nast~puje : 1) Liczba s6b prwadzacych wsp61ne z pdatnikiem/pdatnikami gspdarstw dmwe wynsi: Imi~ i nazwisk Wiek Stpien pkrewienstwa Stan cywilny Zr6dl utrzymania Inne sby wsp61nie zameldwane z pdatnikami a prwadzqce dr~bne gspdarstwa dmwe wraz z infrmacjq czy psiadajq dr~bne liczniki na media i dr~bnie regulujq platy za media czy tez liczniki Sq wsp61ne i w jakiej wysksci partycypujq w piatach :..............................,.........,..................,. '" 2) Uzyskiwane dchdy przez wszystkie sby prwadzace wsp61ne gspdarstw dmwe z pdatnikiem/pdatnikami: Pdatnik Im i~ i nazwisk Kwta uzyskiwanych Uwagi miesi~cznych dchd6w nett Wsp6lmalznek Inne sby Razem dchdy wszystklch s6b prwadzc\cych wsp61ne gspdarstw dmwe z pdatnlklem/pdatnlkami( nalezy zsumwac wszystkie dchdv)
2 Pzstaj~/jemy na utrzymaniu innych s6b- taklnie*......... W przypadku pzstawania na utrzymaniu pdatnika/pdatniczki/ pdatnik6w uczqcych si~ infrmuj~, ze pbierajq ne stypendium - taklnie* dzieci... I............................... 3) Pnszne niezbedne miesieczne wydatki przez wszystkie sby prwadzace wsplne gspdarstw dmwe z pdatnikiem/pdatnikami: Wykazywane wydatki pwinny dtyczye bietqceg kresu - najdalej z 6 m-cy przed ztzeniem wnisku i pwinny bye udkumentwane fakturami/ wezwaniami d zaptaty, itp. Rdzaj wydatku Kwta Uwagi Razem ( nalezy zsumwac wszystkie wydatki) 4) Ja i sby wsplnie prwadzace ze mna gspdarstw dmwe psiadamy: );> nieruchmsci.................................................................................
3 ~ inne (samchdy, maszyny, urzqdzenia, twar, akcje, bligacje, plisy, lkaty bankwe, ksiqzeczki mieszkaniwel szcz~dnsciwe, srdki lkwane w funduszach inwestycyjnych, weksle, prawa autrskie, dzieta sztuki, srdki pieni~zne ( szcz~dnsci) itp.) - taklnie* 5) jak klicznsci stabiajace zdlnsci P!atnicze pdatnika/pdatniczki/pdatnik6w wskazuje/emy : kredyty, pzyczki, inne zbwiqzania ( np. wbec ZUS, US itp. ) - taklnie* (stan zadtuzenia na dzien ztzenia pdania raz przeznaczenie kredytu lub pzyczki) zty stan zdrwia pwdujqcy kniecznsc statej pieki lekarskiej lub stateg przyjmwania lek6w przez pdatnika lub cztnka jeg rdziny, inwalidztw ( zaswiadczenia lekarskie, dkumenty z leczenia) - taklnie* wystqpienie w statnim czasie zdarzen nadzwyczajnych, wyjqtkwych ( np. pzar, pw6dz itp.) - taklnie*..............................................................................,................................................................................................................................................................... 6) Inne dane mgace miec wp!yw na rzstrzygniecie w sprawie zastswania ulgi pdatkwej: kniecznsc krzystania z pmcy sptecznej - taklnie* ( i zakres pmcy)..............................................................................................................................................................,..............................................................................................
4 jestem/jestesmy zarejestrwanaly/i jak sba/sby prwadzqce dzialalnse gspdarczq taklnie*, feruj~/ferujemy d sprzedaiy twary lub uslugi na rynku - taklnie*.................................,..................................................................................................... psiadam/y gspdarstw rlne - taklnie* prwadz~/prwadzimy dzialy specjalne prdukcji rlnej - taklnie* trzymuj~/trzymujemy dplaty - taklnie* prwadz~/prwadzimy dzialalnse zwiqzanq z: prdukcjq pdstawwq prdukt6w rlnych, tj. prdukt6w wymieninych w zalqczniku I d Traktatu 0 funkcjnwaniu Unii Eurpejskiej - taklnie* przetwarzaniem ww. prdukt6w rlnych - taklnie* brtem prduktami rlnymi- taklnie* prdukcjq, przetwarzaniem i brtem prduktami rybl6wstwa, 0 kt6rych mwa w przepisach prawa Unii Eurpejskiej dtyczqcych wsp61nej rganizacji rynk6w prdukt6w rybl6wstwa i akwakultury - taklnie* Uwaga: W przypadku zaznaczenia. ze pdatniklpdatniczka/pdatnicy:./ prwadza dziatalnsc gspdarcza. feruja d sprzedazy twary lub ustugi na rynku lub./ prwadza dziatalnsc zwiazana z prdukcja pdstawwa prdukt6w rlnych. tj. prdukt6wwymieninych w zataczniku I d Traktatu 0 funkcjnwaniu Unii Eurpejskiej. w ramach gspdarstwa rlneg lub dzialu specjalneg prdukcji rlnej lub przetwarzaniem ww. prdukt6w rlnych badz brtem prduktami rlnymi./ prwadza dziatalnsc zwiazana z prdukcja. przetwarzaniem i brtem prduktami rybt6wstwa. 0 kt6rych mwa w przepisach prawa Unii Eurpejskiej dtvczacych wsp61nej rganizacji rvnk6w prdukt6w rybt6wstwa i akwakultury - r6wnczesnie z wniskiem 0 zastswanie ulgi pdatkwej winni ni dlaczyc infrmacje i swiadczenia wynikajace z przepis6w dtyczacych pmcy publicznej. W przypadku ich braku zstan", ni wezwani d uzupelnienia wnisku 0 ww. dane. Data i pdpis pdatnikal pdatniczki/pdatnik6w Ww. zeznanie stanwic b~dzie dw6d w sprawie zastswania ulgi pdatkwej, zgdnie z art. 180 1 ww. ustawy Ordynacja pdatkwa. Pdatnik moie dm6wie przedlienia ww. dkument6w i zlzenia zeznania w frmie pisemnej tj. dm6wie dpwiedzi na znajdujqce si~ tam pytania dtyczqce jeg sytuacji finanswej, ale 0 tym pwinien pinfrmwae rgan pdatkwy i wskazae pwdy. Organ pdatkwy wydaje w6wczas decyzj~ na pdstawie materialu dwdweg znajdujqceg si~ w jeg psiadaniu ale nieudkumentwane argumenty pdatnika dtyczqce niemznsci uregulwania zaleglsci nie mgq bye brane pd uwag~ przy rzpatrywaniu wnisku.