Chrońmy naszych Seniorów! Jak zorganizować działania w zakresie profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych wśród osób starszych?

Chrońmy naszych Seniorów! Jak zorganizować działania w zakresie profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych wśród osób starszych? Poradnik dla samorządów lokalnych Praca zbiorowa powstała w ramach Stowarzyszenia Zdrowych Miast Polskich

Redakcja: Iwona Iwanicka Elżbieta Roczek Konsultacja i opracowanie medyczne: dr hab. n. med. Aleksander M. Garlicki Wydawnictwo bezpłatne Nakład: 4000 egz. Łódź, 2010r. Niniejsze opracowanie wydano nakładem firmy Sanofi Pasteur, Grupa Sanofi-Aventis.

Jak zorganizować działania w zakresie profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych wśród osób starszych? Spis treści Słowo wstępne. I. Ludzie starsi w Polsce. II. Zarys problemu zakażeń górnych dróg oddechowych, w szczególności wśród ludzi starszych. III. Dokumenty strategiczne w zakresie zdrowia publicznego dotyczące działań profilaktycznych na rzecz osób starszych. IV. Formy działań w ramach profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych. V. Rola szczepień ochronnych. VI. Organizacja działań w zakresie profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych wśród osób starszych. VII. Przykłady działań w zakresie profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych. VIII. Podstawy opracowania. IX. Aneks schemat przykładowych programów dotyczących profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych wśród osób starszych. 2 3 5 10 14 17 22 27 35 37 1

Szanowni Państwo, Stowarzyszenie Zdrowych Miast Polskich to organizacja pozarządowa skupiająca miasta i gminy aktywne w działaniach prozdrowotnych inicjowanych i realizowanych na szczeblu lokalnym. Cele i zadania Stowarzyszenia oparte są na idei Zdrowych Miast Światowej Organizacji Zdrowia. Program Zdrowe Miasta został zainicjowany pod koniec lat 80-tych XX wieku. Miał on pomóc w realizacji na poziomie lokalnym strategii Światowej Organizacji Zdrowia Zdrowie dla Wszystkich do roku 2000. Bazuje na holistycznej definicji zdrowia i proponuje innowacyjną metodę organizacji działań prozdrowotnych opartą na współpracy międzysektorowej. Aktualnie Europejska Sieć Zdrowych Miast ma 46 członków, w tym 2 miasta polskie: Łódź i Poznań. W 30 krajach Regionu Europejskiego WHO działają narodowe sieci Zdrowych Miast, a wśród nich Stowarzyszenie Zdrowych Miast Polskich. Idea tego ruchu przeniosła się do Azji, Afryki i Ameryki Północnej. Wielosektorowe działania na rzecz zdrowia inicjowane i realizowane na poziomie samorządu lokalnego okazały się interesującą i efektywną formą pracy na rzecz zdrowia. Stowarzyszenie Zdrowych Miast Polskich działa od 1993 roku i aktualnie skupia 43 miasta i gminy. Jesteśmy organizacją otwartą na nowych członków i sympatyków. Chętnie podzielimy się swoim kilkunastoletnim doświadczeniem, jak również poznamy osiągnięcia innych miast, gmin, regionów. Razem łatwiej działać na rzecz zdrowia! Wszystkich zainteresowanych prosimy o kontakt. Informacje na stronie internetowej Stowarzyszenia Zdrowych Miast Polskich www.szmp.pl. Iwona Iwanicka Prezes Stowarzyszenia Zdrowych Miast Polskich Łódź, 21 grudnia 2009 roku 2

I. Ludzie starsi w Polsce. Starzenie się społeczeństw jest poważnym problemem wielu państw, zarówno w Europie, jak i na świecie. Populacja ludzi w wieku podeszłym zwiększa się wskutek wydłużenia się średniej życia. Taka sytuacja demograficzna staje się poważnym zadaniem dla służb publicznych, w tym ochrony zdrowia i opieki socjalnej. Problem zdrowego starzenia się stanowi jedno z najważniejszych wyzwań dla Europy. Zmiany demograficzne w kierunku coraz starszej populacji będą mieć ogromny wpływ na takie dziedziny funkcjonowania społeczeństw europejskich jak gospodarka, sprawy socjalne, opieka zdrowotna i zapewnienie dobrobytu. W związku z tym istnieje potrzeba poszerzania wiedzy na temat sposobów wspierania zdrowia osób starszych, a przez to zapobiegania eskalacji kosztów społecznych procesu starzenia się. Granice starości są bardzo płynne, a sam proces starzenia się przebiega etapami. Najpierw jest etap społecznego starzenia się, dopiero później następuje starzenie fizyczne. Starzenie zależy od sposobu i warunków życia inaczej przebiega u mężczyzn i kobiet, inaczej na wsi i w mieście. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) za granicę starości uznaje 60-65 rok życia, z uwagi na zmianę statusu społeczno-ekonomicznego związanego z przechodzeniem w tym wieku na emeryturę. W 2007 r. 16,8% mieszkańców Europy stanowiły osoby powyżej 65 roku życia. Prognoza na rok 2050 przewiduje, że 29% populacji będzie mieć 65 lat lub więcej. W Europie w 2050 roku na dwie osoby w wieku od 15 do 64 lat będzie przypadać jedna osoba powyżej 65. roku życia, podczas gdy obecnie proporcja ta wynosi cztery do jednego. Tabela 1. Struktura wiekowa Polaków w latach 1990-2008 rok wiek % osób w wieku 0-17 lat % osób w wieku 18-64 % osób w wieku >65 % osób w wieku emerytalnym 1990 29,0 60,8 10,2 12,8 2000 24,4 63,2 12,4 14,9 2008 19,2 67,3 13,5 16,3 l W 2008 roku w ogólnej liczbie 38,2 mln ludności Polski udział osób w wieku 65 lat i więcej stanowił 13,5%. l l l l W latach 90. oraz na początku tego stulecia nastąpił gwałtowny spadek liczby dzieci i młodzieży (0-17 lat) i tendencja ta nadal się utrzymuje. W ostatnich latach obserwowany jest systematyczny wzrost liczby osób w wieku emerytalnym (mężczyźni 65 lat i więcej, kobiety 60 lat i więcej). Według prognoz GUS odsetek osób w wieku 65 lat i starszych do 2010 r. będzie zmieniał się jeszcze stosunkowo nieznacznie, by w następnych latach zwiększać się już bardzo wyraźnie, przy czym szybszy wzrost będzie występował w miastach. Między rokiem 2010 a 2030 udział tej grupy osób w populacji ogółem zwiększy się z 13,5% do 22,3% (w miastach osiągnie nawet 23,7%). 3

l l l l Od 1999 r. w Polsce obserwuje się wzrost umieralności rejestrowano ok. 360-380 tys. zgonów rocznie. Także w ostatnich latach liczba zgonów nieznacznie wzrastała, ale tempo tego wzrostu jest w miarę stabilne. Głównymi przyczynami zgonów w Polsce są choroby układu krążenia 45,6 % i choroby nowotworowe 24,8 %. Zewnętrzne przyczyny zgonów (urazy i zatrucia) odpowiadały za prawie 7 % zgonów. Pozostałe przyczyny zgonów to choroby układu oddechowego, układu trawiennego oraz objawy i stany niedokładnie określone. Obserwowana od początku lat 90. poprawa sytuacji w zakresie umieralności korzystnie wpływa na długość trwania życia Polaków, przy czym nadal utrzymuje się duża różnica między trwaniem życia mężczyzn i kobiet. W 2007 roku przeciętne trwanie życia dla mężczyzn wynosiło 71 lat, a dla kobiet 79,7 lat. W porównaniu do początku lat 90. trwanie życia wydłużyło się o 4,7 roku dla mężczyzn oraz o 4,5 roku dla kobiet. Po roku 2001 niekorzystne różnice w długości życia mężczyzn i kobiet pogłębiają się. Mężczyźni w Polsce przeżywają w zdrowiu (bez ograniczonej sprawności) 86% długości życia, zaś kobiety 84%. l Długość życia mieszkańców Polski jest wyraźnie krótsza niż przeciętna w krajach Unii Europejskiej w przypadku mężczyzn o 4,6 lat, a w przypadku kobiet o 2 lata. Szacuje się, że obecnie mężczyźni w Polsce żyją przeciętnie o ok. 8 lat krócej, niż najdłużej żyjący mężczyźni w Szwecji. Polki żyją przeciętnie o ok. 4,5 roku krócej, niż kobiety w Hiszpanii i Francji, które żyją najdłużej wśród krajów UE. l l l Na długość życia zasadniczy wpływ ma styl życia - w ok. 50% wg tzw. pól Lalonde a. Spośród zachowań negatywnych na zdrowie wpływają takie czynniki jak: palenie tytoniu, konsumpcja alkoholu, czy nieprawidłowe żywienie i brak snu. Z badań przeprowadzonych w Łodzi w 2007 roku na reprezentatywnej grupie 420 osób pow. 65 roku życia wynika, że ponad 80% ankietowanych stara się dbać o swoje zdrowie poprzez wizyty u lekarza i stosowanie się do jego zaleceń, 72% nie pali papierosów, 63% nie nadużywa alkoholu, 58% odpowiednio się odżywia i spaceruje, a 15% regularnie się gimnastykuje. Ludzie starsi najczęściej korzystają wyłącznie z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych (60% osób powyżej 65 roku życia ankietowanych w Łodzi), a 38% korzysta ze świadczeń bezpłatnych i odpłatnych. Ludzie starsi najczęściej korzystają z różnych form usług opiekuńczych oferowanych przez pomoc społeczną. Według stanu na koniec 2008 roku w kraju funkcjonowało 791 ponadgminnych domów pomocy społecznej o łącznej liczbie 77.897 miejsc, w których mieszkało ponad 83 tys. mieszkańców - głównie osób wieku podeszłym (586 domów pomocy społecznej samorządów powiatowych oraz 205 domów pomocy społecznej podmiotów niepublicznych). 4

II. Zarys problemu zakażeń górnych dróg oddechowych, w szczególności wśród ludzi starszych. W naszym kraju medialnie i formalnie znacząco większy nacisk kładzie się na szczepienia dzieci. Dzieje się tak, by chronić tę część społeczeństwa, która ze względu na niedojrzały system immunologiczny jest często bezbronna w obliczu groźby chorób zakaźnych. Natomiast na drugim końcu podziału wiekowego naszego społeczeństwa znajduje się nie mniej liczna i nie mniej zagrożona grupa, która nie tylko ze względu na wiek, ale również na liczne współistniejące choroby przewlekłe nie może liczyć na pełną sprawność swojego układu immunologicznego. Ta właśnie grupa w obliczu epidemii grypy, bądź też wzrastającej liczby zakażeń pneumokokowych, szczególnie narażona jest na ciężki przebieg choroby i poważne w konsekwencjach powikłania. Tej właśnie grupy pacjentów dotyczy niniejsze opracowanie. A. GrypA Grypa jest ostrą wirusową chorobą zakaźną przenoszoną drogą kropelkową najczęściej podczas kichania, kaszlu, czy rozmowy z zarażonym. U zainfekowanej osoby wydalanie wirusów rozpoczyna się zwykle w przeddzień pojawienia się pierwszych objawów i może utrzymywać się przez następne 3-5 dni. Dlatego rozprzestrzenianie się grypy jest tak szybkie. Okres wylęgania grypy wynosi średnio dwa dni. Najbardziej patogenny jest wirus grypy typu A odpowiedzialny za pandemie i coroczne epidemie. Wywołuje zakażenie u ludzi i zwierząt, powodując czasami powikłania prowadzące do śmierci. Z kolei wirus typu B przyczynia się do wybuchów choroby co 2-4 lata wyłącznie u ludzi, zaś wirus typu C występuje zarówno u ludzi, jak i trzody chlewnej i odpowiedzialny jest za rzadkie przypadki łagodnych w przebiegu chorób układu oddechowego. Objawy choroby Nieswoiste objawy powodują, że grypa często mylona jest z przeziębieniem lub innymi infekcjami układu oddechowego. Dla grypy charakterystyczne jest nagłe wystąpienie objawów takich, jak dreszcze, gorączka powyżej 38 C, ból głowy, mięśni i stawów, pogorszenie apetytu, uczucie rozbicia oraz skrajne osłabienie. Następnie pojawia się ból gardła, suchy kaszel, katar i biegunka, częściej u dzieci. Symptomy różnią się jednak w zależności od wieku i stanu zdrowia chorego oraz zjadliwości wirusa. U znacznej liczby chorych gorączka oraz większość objawów ustępują po około 3-7 dniach, choć kaszel i złe samopoczucie mogą utrzymywać się nawet przez ponad 2 tygodnie. U blisko 50% ludzi zakażenie może przebiegać bezobjawowo. Epidemiologia Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia na całym świecie na grypę choruje co roku od 5 do 15% populacji, co oznacza od 330 do 1.575 milionów osób, a w Polsce od kilkuset tysięcy do kilku milionów ludzi. Ciężkim przebiegiem i powikłaniami grypy najbardziej zagrożone są osoby cierpiące na choroby przewlekłe układów: oddechowego i sercowo-naczyniowego, nerek, wątroby, kobiety w ciąży, osoby z upośledzoną odpornością, chore na cukrzycę, a także ze znaczną otyłością. Do grup ryzyka zalicza się również dzieci do 5 roku życia oraz dorosłych po 65 r.ż. Według szacunków WHO, w wyniku powikłań pogrypowych na świecie co roku umiera między 250 000 a 500 000 osób. W umiarkowanym klimacie, takim jak nasz, wirus ten ma wyjątkowo dogodne warunki do przetrwania poza organizmem nosiciela, dlatego co roku w Polsce w okresie jesienno-zimowym mamy do czynienia z epidemiami grypy. Ich nasilenie i przebieg zależy w dużej mierze od typu wirusa oraz jego mutacji. Najwyższy odsetek zgonów oraz hospitalizacji związanych z grypą występuje najczęściej podczas sezonów, w których dominują wirusy typu A(H3N2). 5

Coroczne sezony grypowe wiążą się absencją chorobową, wzrostem liczby zgonów, szczególnie osób w starszych grupach wiekowych, przeciążeniem instytucji medycznych i znacznymi kosztami społecznymi. powikłania pogrypowe a grupy ryzyka Tym, co różni grypę od pozostałych infekcji układu oddechowego, jest znacznie wyższy wskaźnik groźnych dla zdrowia i życia powikłań, które może ona wywołać, w szczególności u osób z chorobami przewlekłymi. Zachorowanie na grypę zwiększa ryzyko wystąpienia niebezpiecznych incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca. Ponadto wirus grypy zwiększa ryzyko zaostrzenia choroby u pacjentów cierpiących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i astmę, prowadząc niejednokrotnie do hospitalizacji, a nawet powodując przypadki śmiertelne. Na poważne powikłania narażeni są również chorzy na cukrzycę. Dlatego wśród grup ryzyka oprócz małych dzieci i osób starszych wymienia się pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, oddechowego oraz z cukrzycą. Wykres 1. Grupy ryzyka powikłań pogrypowych w Polsce* 18 000 000 16 000 000 14 000 000 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 Ilość osób 0 obniżona odporność 61 000 cukrzyca 460 000 choroby serca 1 140 000 choroby układu oddechowego 833 000 0-4 r.ż. 1 980 000 50-65 r.ż. 6 950 000 >65 r.ż. 4 890 000 *Ryan J., et.al., Vaccine, 2006 (24):6812-22 Najczęściej spotykanym powikłaniem grypy jest zapalenie płuc wirusowe, w grypie pandemicznej A/H1N1v lub bakteryjne, częstsze w grypie sezonowej. Chorzy wymagają hospitalizacji, w szczególności osoby z grup ryzyka. Możliwe jest zaostrzenie współistniejącej choroby przewlekłej, rzadziej zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, encefalopatia, zespół Guillaina-Barrego, poprzeczne zapalenie rdzenia, zapalenie mięśni, zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia. Grypa jest szczególnie groźna dla osób starszych, gdyż system obronny ich organizmu jest mniej sprawny niż u osób młodszych. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na obniżenie odporności osób starszych są przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego, cukrzyca i inne schorzenia upośledzające siły obronne organizmu. Z tych powodów przebieg grypy u osób starszych, ryzyko wystąpienia powikłań, a przede wszystkim liczba hospitalizacji i zgonów z powodu grypy są znacznie wyższe niż u osób młodszych. W tej grupie pacjentów przebieg choroby może być ciężki, związany z upośledzoną lub opóźnioną eliminacją wirusa. 6

W wyniku badań ostatnich lat dowiedziono, że pacjenci powyżej 65 roku życia stanowią 63% wszystkich pacjentów leczonych z powodu grypy oraz że w tej grupie wiekowej odnotowuje się aż 85-90% zgonów z powodu grypy. Zgony te spowodowane ciężkim przebiegiem grypy lub jej powikłaniami występują przede wszystkim w wyniku zapalenia płuc lub niewydolności krążeniowo-oddechowej. B. ZAKAŻENIA pneumokokowe Zakażenia pneumokokowe są to infekcje wywołane przez bakterię Gram dodatnią, Streptococcus pneumoniae. Głównym czynnikiem zjadliwości pneumokoka jest otoczka wielocukrowa o własnościach antyfagocytarnych, ułatwiających przenikanie do krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Dotychczas zidentyfikowano 90 różnych serotypów tej bakterii. Inwazyjna choroba pneumokokowa jest szczególnie niebezpieczną postacią zakażenia, podczas której bakterie Streptococcus pneumoniae są izolowane z krwi lub innych płynów ustrojowych, które w normalnych warunkach pozostają jałowe. Inwazyjne zakażenia pneumokokowe to najczęściej: l zapalenia płuc z bakteriemią, l zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, l posocznica, l zapalenia wsierdzia, l zapalenia otrzewnej. Drogi zakażenia Choroba szerzy się drogą kropelkową, przez bezpośredni kontakt, rzadziej przez przedmioty świeżo skażone wydzieliną z górnych dróg oddechowych. Zakaźność chorego dla otoczenia utrzymuje się przez okres obecności pneumokoków w jamie nosowo-gardłowej. Wszystkie środki odkażające są skuteczne w niszczeniu dwoinki zapalenia płuc. Podanie choremu skutecznego antybiotyku przeciw pneumokokom, powoduje ustanie zakaźności po upływie 24 do 48 godzin. Grupy ryzyka Każdy może ulec zakażeniu pneumokokowemu. Jednak są grupy osób szczególnie zagrożonych. Ciężki przebieg inwazyjnej choroby pneumokokowej obserwuje się u dzieci, starszych dorosłych i przewlekle chorych. Wysoka śmiertelność występuje u chorych onkologicznych i hematologicznych, a także w bezpośrednich zakażeniach u noworodków. Czynniki ryzyka wystąpienia inwazyjnej choroby pneumokokowej: l Wiek powyżej 65 roku życia. l Wiek poniżej 2 roku życia. l Przewlekłe choroby: serca, płuc, wątroby, w tym marskość wątroby, cukrzyca. l Choroba alkoholowa. l Palenie papierosów czynne i bierne. 7

l Zaburzenia odporności, w tym: zakażenie HIV/ AIDS, choroba nowotworowa, stan po transplantacjach narządów lub szpiku, anemia sierpowata, anatomiczna lub funkcjonalna asplenia, leczenie immunosupresyjne. Epidemiologia Zakażenia pneumokokowe są rozpowszechnione na całym świecie. Wrażliwość na zakażenie jest powszechna. Najczęściej są to zakażenia bezobjawowe lub zakażenia górnych dróg oddechowych. Po przechorowaniu infekcji wywołanej określonym serotypem pneumokoka pozostaje wieloletnia odporność. Liczne zakażenia wirusowe, jak grypa, zakażenia adenowirusowe zwiększają podatność na infekcję pneumokokową. Zakażenie zwykle jest poprzedzone nosicielstwem Streptococcus pneumoniae i kolonizacją jamy nosowo-gardłowej. Pneumokoki są najczęstszym czynnikiem etiologicznym ciężkich bakteryjnych zapaleń płuc, ze śmiertelnością sięgającą 10%. W klimacie umiarkowanym zapalenia płuc występują w zimnych miesiącach roku i liczba ich wyraźnie wzrasta w okresie wzmożonej zapadalności na infekcje wirusowe, głównie grypę. Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii pneumokokowej są również zaliczane do neuroinfekcji o najcięższym i gwałtownym przebiegu, licznych powikłaniach i wysokiej śmiertelności, do 25%. Leczenie zależy od inwazyjności zakażenia i wrażliwości na penicylinę. Zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową jest najwyższa wśród dzieci poniżej 2 roku życia i osób starszych. Dramatycznie wzrasta po 65 roku życia. Wykres 2. Liczba zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową i związane z nią zgony (US, CDC, 2006).* 1400 1200 250 200 Liczba zachorowań 1000 800 600 400 200 150 100 50 Liczba zgonów 0 <1 1 2-4 5-17 18-34 35-49 50-64 >65 0 Liczba zachorowań Liczba zgonów Wszystkie zgony: n=458 Wskaźnik śmiertelności: >65 r.ż.: 7,55/100 000 <1r.ż.: 0,71/100 000 *Center for Disease Control and Prevention Center for Disease Control and Prevention: Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children, 6.10.2000, Vol.49/RR-9. 8

Śmiertelność z powodu inwazyjnej choroby pnemokokowej jest najwyższa wśród osób w wieku 65 lat i starszych: l U osób w 65 roku życia lub powyżej wystąpiło 32% wszystkich przypadków choroby, ale 52% wszystkich zgonów. l Śmiertelność wśród osób starszych wynosi: Do 60% z powodu bakteriemii, Do 80% z powodu pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U osób dorosłych z chorobami przewlekłymi, zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową znacząco wzrasta po 65 roku życia. Wykres 3. Zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową wśród osób dorosłych z chorobami przewlekłymi.* Przypadki inwazyjnej choroby pneumokokowej/100.000 osób 250 200 150 100 50 Przewlekłe choroby płuc Przewlekłe choroby serca Cukrzyca Zdrowi 0 18-34 35-49 50-64 65-79 80 Wiek -Lata *Butler JC, et al., JAMA. 1993;270:1826-31. 9

III. Dokumenty strategiczne w zakresie zdrowia publicznego dotyczące działań profilaktycznych na rzecz osób starszych. A. ŚWIAtOWA OrGANIZAcjA ZDrOWIA strategia ZDrOWIE DlA WsZystKIch W XXI WIEKU Strategia Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku została przyjęta przez społeczność światową w maju 1998 roku. Określa ona światowe priorytety pozwalające na osiągnięcie i utrzymanie możliwie najlepszego poziomu zdrowia w ciągu całego życia. Oparta jest ona na 3 podstawowych wartościach: l zdrowie jako podstawowe prawo człowieka, l równość w zdrowiu i solidarność w działaniu pomiędzy krajami oraz społecznościami lokalnymi, z uwzględnieniem zróżnicowania płci, l współdziałanie jednostek, grup, instytucji i społeczności lokalnych w działaniach na rzecz zdrowia. W celu realizacji strategii Biuro Regionu Europejskiego Światowej Organizacji Zdrowia określiło 21 celów dla Regionu Europejskiego, które wskazują priorytetowe obszary działań. Są wśród nich: Cel 5. Zdrowie ludzi starszych Do roku 2020 ludzie w wieku ponad 65 lat powinni mieć możliwość satysfakcji ze swojego potencjału zdrowotnego i pełnienia aktywnej roli społecznej. Cel 7. Redukcja chorób zakaźnych Do roku 2020 powinny zostać znacznie ograniczone niekorzystne skutki zdrowotne chorób zakaźnych, dzięki systematycznie wprowadzanym programom zwalczania chorób infekcyjnych o istotnym znaczeniu dla zdrowia publicznego. Światowa Organizacja Zdrowia dostrzega problem starzenia się społeczeństw i konieczności skierowania specjalnego wsparcia do tej właśnie grupy, gdyż ludzie starsi, z racji zmian związanych z wiekiem, są bardziej narażeni na wiele zagrożeń wynikających ze środowiska i warunków codziennego funkcjonowania. Jest również mowa o konieczności dostosowania świadczeń zdrowotnych do potrzeb tej grupy. W zakresie redukcji chorób zakaźnych Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje szczepienia, w tym również te służące ograniczeniu ostrych zakażeń układu oddechowego. Światowe Zgromadzenie Zdrowia w 2002 przyjęło dwa dokumenty: Deklarację polityczną i Międzynarodowy Plan Działania nt. Aktywnego Starzenia się. W Deklaracji rządy państw wyraziły swoją gotowość do działania na polu krajowym i międzynarodowym w zakresie 3 priorytetów: 1. Ludzie starsi i rozwój. 2. Rozwój zdrowia i dobrostanu zdrowotnego w wieku starzenia się. 3. Zapewnienie, umożliwienie i wspieranie środowisk przyjaznych dla osób starych. Deklaracja dostrzega, że wraz ze starzeniem się ludzie powinni cieszyć się pełnią zdrowia, poczuciem bezpieczeństwa i aktywnym uczestnictwem w życiu gospodarczym, kulturalnym, społecznym i politycznym. Międzynarodowy Plan Działania nt. Aktywnego Starzenia się obejmuje m.in. tematy dotyczące promocji zdrowia i zapobiegania chorobom z perspektywy całego trwania życia oraz powszechnego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych dla osób starszych. 10

B. UNIA EUrOpEjsKA BIAłA KsIęGA razem NA rzecz ZDrOWIA strategiczne podejście DlA UE NA lata 2008-2013 Strategia Unii Europejskiej Razem na rzecz zdrowia jako podstawową przesłankę do określenia kierunków działań uznała zmiany demograficzne, w tym starzenie się społeczeństwa i wynikającą z tego zmianę struktury chorób. Podnosi rangę wspierania zdrowego starzenia się poprzez promocję zdrowia, zapobieganie problemom zdrowotnym oraz wyrównywanie zróżnicowanych potrzeb zdrowotnych różnych grup wiekowych cel 1: Propagowanie zdrowia w starzejącej się Europie. W celu 2: Ochrona obywateli przed zagrożeniami dla zdrowia jest mowa o ułatwionym rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych wynikającym z łatwego przemieszczania się osób. Oba te cele wskazują na zasadność działań chroniących zdrowie i podnoszących jakość życia osób starszych. Strategia Razem na rzecz zdrowia wskazuje również, że jeśli ludzie żyjąc dłużej pozostaną zdrowi to wzrost wydatków na opiekę zdrowotną spowodowany starzeniem się społeczeństwa zmniejszy się o połowę. Komisja Europejska przyjęła bardzo konkretną propozycję dotyczącą szczepień przeciwko grypie sezonowej, którą rekomendowała Radzie Europy. Zachęca ona kraje Unii Europejskiej do upowszechnienia szczepień przeciwko grypie sezonowej tak, aby 75% populacji ludzi starszych (pow. 65 roku życia) corocznie z nich korzystało. Sugeruje opracowanie narodowego planu działania w celu systematycznego zwiększania liczby szczepionych osób. Zamierzony cel kraje członkowskie powinny osiągnąć przed sezonem 2014/2015. c. ZDrOWE MIAstA ŚWIAtOWEj OrGANIZAcjI ZDrOWIA Europejska Sieć Zdrowych Miast Światowej Organizacji Zdrowia skupia miasta aktywne w lokalnych działaniach wspierających zdrowie mieszkańców. Aktualnie, w V fazie programu obejmującej lata 2009-2013, tematem nadrzędnym jest równość i sprawiedliwość w sferze zdrowia, co w praktyce ma się przekładać na działania wspierające specyficzne potrzeby różnych grup mieszkańców. Jednym z obszarów priorytetowych są miasta przyjazne ludziom starszym, a więc Zdrowe Miasta to miasta wspierające osoby starsze i przeciwdziałające konkretnym zagrożeniom w tej grupie wiekowej. D. NArODOWy program ZDrOWIA NA lata 2007-2015 Narodowy Program Zdrowia to strategiczny dokument określający priorytety działań w obszarze zdrowia w naszym kraju w latach 2007-2025. Jako cel główny uznano poprawę zdrowia i związanej z nim jakości życia ludności oraz zmniejszenie nierówności w zdrowiu. Ma to nastąpić poprzez: l kształtowanie prozdrowotnego stylu życia społeczeństwa, l tworzenie środowiska życia, pracy i nauki sprzyjającego zdrowiu, l aktywizowanie jednostek samorządu terytorialnego organizacji pozarządowych do działań na rzecz zdrowia. Narodowy Program Zdrowia określa 8 celów strategicznych, wśród których Cel 7 mówi o zwiększeniu skuteczności zapobiegania chorobom zakaźnym i zakażeniom. Jako jeden ze sposobów zaleca się szczepienia ochronne. Jeden z 15 celów operacyjnych mówi o tworzeniu warunków do zdrowego i aktywnego starzenia się (Cel operacyjny 9). Wiąże się z tym zapobieganie chorobom oraz edukacja ludzi starszych służąca prozdrowotnym zachowaniom. Narodowy Program Zdrowia wskazuje również na konieczność zaangażowania w te działania samorządów lokalnych traktując ludzi starszych, jako grupę szczególnie podatną na zagrożenia zdrowotne 11

(Cel operacyjny 15: Zwiększenie i optymalne wykorzystanie systemu ochrony zdrowia oraz infrastruktury samorządowej dla potrzeb promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej). E. rekomendacje dotyczące szczepień W związku z dowiedzioną w licznych badaniach skutecznością szczepionek przeciw grypie, wiele instytucji polskich i międzynarodowych rekomenduje coroczne szczepienia, szczególnie wśród osób z grup ryzyka. Wśród organizacji tych znajduje się m.in.: Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP), Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Komisja Europejska, Główny Inspektorat Sanitarny czy Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny. Przyłączają się do nich także liczne stowarzyszenia zrzeszające badaczy i lekarzy, które umieszczają takie rekomendacje w wydawanych przez siebie dokumentach i publikacjach naukowych. Należą do nich takie towarzystwa naukowe, jak Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i Polskie Towarzystwo Chorób Płuc. Główny Inspektor sanitarny w Programie Szczepień Ochronnych na rok 2009 rekomenduje, jako szczepienia zalecane: 1. Szczepienie przeciwko grypie l Ze wskazań klinicznych i indywidualnych: przewlekle chorym (astma, cukrzyca, niewydolność układu krążenia, oddychania, nerek), w stanach obniżonej odporności, osobom w wieku powyżej 55 lat. l Ze wskazań epidemiologicznych: pracownikom ochrony zdrowia, szkół, handlu, transportu oraz innym osobom narażonym na kontakty z dużą liczbą ludzi, dla dzieci zdrowych od 6 miesiąca życia do 18 roku życia. 2. Szczepienie przeciw pneumokokom szczepionką polisacharydową: l Osoby > 65 roku życia l Dzieci powyżej 2 r.ż. i osoby dorosłe z grup ryzyka, w tym chorujące na: przewlekłe choroby serca i płuc, cukrzycę, chorobę alkoholową, nabyte zaburzenia odporności, oraz osoby po splenektomii. AcIp (Advisory committee on Immunization practices) rekomenduje szczepienie przeciw pneumokokom szczepionką polisacharydową następującym osobom z grup ryzyka: 1. Osoby powyżej 65 roku życia. 2. Osoby w wieku 2-64 lat z następującymi przewlekłymi chorobami: l układu sercowo-naczyniowego, l układu oddechowego (w tym POChP, rozedmą), l cukrzycą, l przewlekłą chorobą wątroby (w tym marskość), l alkoholizmem, l wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. 3. Osoby w wieku 2-64 lat z czynnościową lub anatomiczną asplenią, anemią sierpowatą. 12

4. Osoby w wieku 19-64 lat: palące papierosy, z astmą. 5. Osoby w wieku 2-64 lat przebywające w szczególnych warunkach (np. domy opieki). 6. Osoby w wieku powyżej 2 lat z zaburzeniami odporności: l zakażone HIV, l z białaczką, chłoniakiem, chorobą Hodgkina, l ze szpiczakiem mnogim, uogólnioną chorobą nowotworową, l przewlekłą niewydolnością nerek lub zespołem nerczycowym, l leczone lekami immunosupresyjnymi, l po przeszczepie narządowym lub szpiku. Zwiększenie odporności polega na podawaniu osobom z grup wysokiego ryzyka zakażenia pneumokokowego 23-walentnej szczepionki polisacharydowej. U osób dorosłych w wieku 65 lat i starszych, z reguły stosuje się jednorazowe szczepienie przeciw pneumokokom. Jednak w przypadku osób z grup podwyższonego ryzyka, z obniżoną odpornością, szczepienie przypominające może być potrzebne po upływie 5 lat od poprzedniego szczepienia. Wśród dzieci do 10 r.ż. szczególnie narażonych na inwazyjne zakażenia pneumokokowe ponowne szczepienie może być rozważone po upływie 3 lat od podania poprzedniej dawki. 13

IV. Formy działań w ramach profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych. Podejmując działania prewencyjne w zakresie zakażeń górnych dróg oddechowych należy rozpocząć od edukacji zdrowotnej. Szeroka, skuteczna edukacja różnych grup społecznych i zawodowych w zakresie zagrożenia oraz zapobiegania tym zakażeniom daje podstawy do dalszych działań profilaktycznych. cele edukacji - popularyzacja właściwych nawyków ograniczających transmisję wirusów i bakterii w populacji, a przez to zmniejszenie ryzyka epidemii, bądź też uniknięcie inwazyjnych zakażeń pneumokokowych pierwotnych, zachorowań na grypę oraz wtórnych zakażeń pneumokokowych, jako powikłania pogrypowego. Zakres edukacji: A. Budowanie świadomości zagrożenia zakażeń wirusowych i bakteryjnych górnych dróg oddechowych w różnych grupach wiekowych, w szczególności wśród osób starszych (powyżej 65 roku życia) lub chorujących przewlekle, jako poważnego zagrożenia dla zdrowia i życia. B. profilaktyka behawioralna promocja zachowań prozdrowotnych poprzez stosowanie podstawowych zasad prewencji zmniejszających ryzyko zakażeń: 1. Zachowywanie higieny osobistej i otoczenia. a. Odpowiednia higiena: utrzymywanie właściwej higieny osobistej i higieny otoczenia: zapobieganie roznoszeniu wirusa poprzez używanie czystych jednorazowych chusteczek do zasłonięcia ust i nosa podczas kichania i kaszlu wyrzucanie ich po jednorazowym użyciu; mycie rąk po kontaktach z chorymi, po powrocie do domu itp. częste mycie rąk, nie dotykanie oczu czy nosa ręką podczas pobytu poza domem (wirus może pozostawać na klamkach czy innych przedmiotach, skąd łatwo go przenieść na błony śluzowe); unikanie mimowolnych kontaktów rąk z twarzą; unikanie podawania rąk i całowania na powitanie; unikanie korzystania z przedmiotów codziennego użytku, w domu i w pracy, które są uznawane za wspólne, np. ręcznik, sztućce, poduszka, koc, kubek i inne; wietrzenie pomieszczeń, w których się przebywa - co najmniej 2-3 razy dzienne (ok. 15 min.), regularna zmiana bielizny osobistej oraz pościeli; ograniczanie (w miarę możliwości) przebywania w dużych skupiskach ludzi, unikanie korzystania z komunikacji miejskiej (szczególnie w godzinach szczytu); ograniczenie aktywności towarzyskiej; unikanie kontaktu z osobami już chorymi; w przypadku choroby należy zostać w domu, ograniczyć bliski kontakt z osobami zdrowymi, by nie narażać ich na zakażenie i skontaktować się ze swoim lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej; Uwaga: W przypadku wystąpienia pandemii grypy w ramach prewencji należy przestrzegać szczególnych zasad higieny poprzez noszenie oddechowych maseczek i zachowywanie odległości między ludźmi, unikanie dotykania poręczy, klamek itp. b. Dostosowanie ubioru do pogody istotne znaczenie ma właściwa odzież, która ochroni przed wychłodzeniem i przemarznięciem albo przegrzaniem. Należy ubierać się odpowiednio do pogody, tak by organizm nie przegrzewał się i nie pocił podczas wysokich temperatur na zewnątrz i wewnątrz pomieszczeń np. w domu, w szkole, w pracy. Nie należy również pozwolić na to, by organizm został wyziębiony podczas niskich temperatur i niekorzystnej aury. Należy zadbać o odpowiedni ubiór 14

ze szczególnym zwróceniem uwagi na okrycie głowy, okrycie tułowia (okolice nerek), a także na ciepłe i nieprzemakalne obuwie. 2. Zdrowy styl życia a. Odpowiednia dieta, bogata w witaminę c witaminę obecną w wielu owocach i jarzynach, która utrudnia przenikanie wirusa przez błony śluzowe i do wnętrza komórek. W okresie grypowym wskazane jest zażywanie jej w zwiększonych ilościach. W diecie wzmacniającej odporność nie powinno zabraknąć białka, szczególnie zawartego w chudym mięsie, drobiu, rybach, jajach i serach. Szczególną rolę odgrywają tu także witaminy: A, C, E zawarte przede wszystkim w świeżych owocach i warzywach oraz witamina D. Istotne są też składniki mineralne (cynk, żelazo, magnez, selen). W diecie nie powinno zabraknąć błonnika. Należy pić dużo wody, a także mleka i napojów mlecznych, fermentowanych. Bardzo ważne jest, aby podczas dnia spożywać 4 posiłki (w tym koniecznie śniadanie i jeden ciepły posiłek w ciągu dnia). b. Odpowiednia aktywność fizyczna zaleca się, aby codziennie, niezależnie od pogody, spędzać przynajmniej godzinę na powietrzu. Nie można zapominać o wietrzeniu pomieszczeń, w których przebywamy. c. Odpowiednio długi sen i odpoczynek dla regeneracji i wzmocnienia sił organizmu i jego odporności istotne znaczenie ma właściwa ilość snu w wywietrzonym wcześniej pomieszczeniu. Warto pamiętać, że optymalna dawka nocnego odpoczynku w przypadku dzieci i młodzieży w wieku szkolnym jest większa niż u dorosłego i wynosi 9-11 godzin na dobę. 3. szczepienia ochronne kształtowanie wiedzy i zdrowych nawyków związanych z czynną profilaktyką szczepienną. a. szczepienia przeciw grypie W Polsce szczepienia przeciw grypie należą do tzw. szczepień zalecanych, tzn. że Główny Inspektor Sanitarny uważa je za istotne, ale pacjenci muszą sami za nie zapłacić. O podaniu szczepionki decyduje lekarz POZ, który bada pacjenta przed wykonaniem iniekcji. Szczepienia są istotną metodą zabezpieczenia się przed grypą i jej powikłaniami. Szczepionki dostępne na polskim rynku są bezpieczne i zapewniają ochronę przed najbardziej groźnymi typami wirusa grypy. Szczepionka powoduje, że układ odpornościowy organizmu szybciej rozpoznaje i potrafi skutecznie zniszczyć wirusa grypy. Szczepionkę może przyjąć każda osoba powyżej 6 miesiąca życia, jeśli nie ma przeciwwskazań medycznych, o czym decyduje lekarz. Istnieją grupy osób, którym szczepienie przeciw grypie jest szczególne zalecane. Osoby dorosłe zazwyczaj uzyskują ochronę już po 2 tygodniach od szczepienia, dlatego według najnowszych zaleceń zachęca się, aby osoby nieuodpornione szczepiły się również w trakcie sezonu zachorowań na grypę. W krajach klimatu umiarkowanego jak Polska okres ten trwa od jesieni do wiosny. W związku z tym, że wirus grypy często zmienia swoją budowę, szczepionka chroni organizm tylko przez jeden sezon grypowy, czyli okres 1 roku (coroczne zmiany składu szczepionek według zaleceń WHO). Dlatego najlepszym zabezpieczeniem przed chorobą jest coroczne szczepienie. b. szczepienia przeciw grypie i pneumokokom. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania chorobom zakaźnym, w tym grypie i zakażeniom pneumokokowym, są szczepienia ochronne. 15

Celem jest zapobieganie poważnym konsekwencjom wynikającym z zakażeń wirusem grypy oraz inwazyjnych zakażeń pneumokokowych. Badania kliniczne wykazały, że szczepienia przeciw grypie i pneumokokom są bezpieczne i skuteczne w redukcji ryzyka zachorowań i związanych z tym hospitalizacji oraz zgonu. Szczepienia zalecane są szczególnie osobom poważnie narażonym na powikłania pogrypowe oraz zaostrzenia chorób podstawowych w wyniku zakażeń bakteryjnych. c. Grupy docelowe działań edukacyjnych: Edukacja w zakresie zachowań ograniczających ryzyko zachorowania na choroby zakaźne górnych dróg oddechowych powinna obejmować różne grupy, w tym: osoby powyżej 65 lat, osoby przebywające i pracujące w dużych skupiskach (np. szkoła, wojsko, internaty), dzieci od 6 miesiąca życia do 18 roku życia, osoby z przewlekłymi chorobami: ß układu oddechowego, ß układu sercowo-naczyniowego, ß cukrzycą, chorobami nerek i wątroby, ß alkoholową, ß stany obniżonej odporności. pracownicy ochrony zdrowia, pracownicy narażeni na trudne warunki atmosferyczne budowlani, drogowi, palacze tytoniu. D. teren do działań edukacyjnych: domy pomocy społecznej, zakłady opieki zdrowotnej, zakłady pracy, zgromadzenia i organizacje skupiające osoby starsze i chore przewlekle: ß sanatoria, ß Uniwersytety Trzeciego Wieku, ß organizacje pacjentów, ß kościoły. środki masowego przekazu (prasa telewizja, radio, internet). E. Formy działań edukacyjnych: plakaty i ulotki edukacyjne, plakaty i ulotki informacyjne, spotkania i wykłady edukacyjne w ramach grup zorganizowanych, publikacje w prasie ogólnodostępnej, branżowej, broszury przeznaczone dla pacjentów skierowane do osób starszych i osób chorujących przewlekle, filmy i audycje edukacyjne w telewizjach regionalnych oraz radio. 16

V. Rola szczepień ochronnych. A. szczepienia przeciw grypie Wszystkie instytucje zajmujące się zdrowiem publicznym w Polsce zalecają osobom z grup ryzyka coroczne szczepienie przeciwko grypie. Zaszczepienie jak największej liczby mieszkańców zmniejsza ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa, a co za tym idzie - znacznie obniża prawdopodobieństwo zakażenia osób z przeciwwskazaniem do szczepienia wynikającym choćby z uczulenia na białko jajka kurzego. Światowa Organizacja Zdrowa postawiła sobie za cel, aby do 2010 roku regularne szczepiło się 75% populacji osób starszych. Podobnych rekomendacji udzieliła wszystkim krajom Unii Komisja Europejska, wydając w lipcu br. specjalną dyrektywę. Tymczasem, jak wskazują badania przeprowadzone w 2009 roku, zaledwie 16% Polaków powyżej 65-tego roku życia deklaruje, że zaszczepiło się przeciw grypie, co daje nam ostatnie miejsce wśród 11-tu badanych krajów europejskich. Sytuacja wygląda dramatycznie jeśli chodzi o szczepienie się innej grupy ryzyka osób przewlekle chorych. Mimo, że zalecane im są coroczne szczepienia przeciwko grypie, zaledwie 11% deklaruje, że to uczyniło. Według szacunków Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny, w ubiegłym sezonie zaszczepiło się w Polsce zaledwie 5,6% populacji, zaś do uzyskania odporności całego społeczeństwa potrzebne jest regularne szczepienie około 70-80% mieszkańców naszego kraju. Wykres 4. Wyszczepialność w populacji powyżej 65 roku zycia w 11 krajach Unii Europejskiej.* 100 78% 80 69% 67% 65% 61% 60% 60 54% 51% Odsetek osób zaszczepionych przeciw grypie (%) 40 20 Cel WHO 2010 = 75% 37% 32% 16% 0 UK (392) Francja (402) Hiszpania (246) Irlandia (266) Niemcy (495) Włochy (348) Finlandia (312) Portugalia (312) Austria (394) Czechy (325) Polska (327) *Blank PR, et al., Journal of Infection 2009; 13 (43): p1-7 skuteczność szczepień Skuteczność szczepień przeciwko grypie zależy od takich czynników jak: wiek pacjenta, jego ogólny stan zdrowia - w tym stan immunologiczny - oraz od stopnia podobieństwa między szczepami wirusa krążącymi w środowisku, a zawartymi w szczepionce. Badania nad skutecznością szczepionki przeciw grypie ujawniły korzyści we wszystkich grupach wiekowych. W grupie zdrowych dorosłych skuteczność ta kształtuje się na poziomie 70-90%. U osób starszych i dzieci jest nieco niższa i wynosi średnio około 60%. Coroczne szczepienia przeciw grypie u osób starszych nie tylko chronią ich przed infekcją wirusem grypy, ale jednocześnie pobudzają układ odpornościowy organizmu do skuteczniejszego działania. W instytucjach takich jak domy pomocy społecznej (spokojnej starości i opieki przewlekłej) należy unikać zbyt wczesnego (tj. przed połową października) rozpoczynania szczepień przeciwko grypie, gdyż u osób w podeszłym wieku miano przeciwciał zmniejsza się w ciągu kilku miesięcy po szczepieniu. 17

Badania pokazały, że szczepienia przeciw grypie pozwalają znacznie obniżyć ryzyko kolejnego zawału serca (o 67%), udaru (o 55%) oraz śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 75%), a zaszczepieni chorzy na cukrzycę o 70% rzadziej wymagają hospitalizacji, zaś u chorych na astmę i POChP pozwalają obniżyć ryzyko zgonów o 70%. B. szczepienia przeciw pneumokokom Dotychczas zidentyfikowano 90 różnych szczepów bakterii Streptococcus pneumoniae. Można ochronić się przed zakażeniami pneumokokowymi poprzez odpowiednie szczepienie ochronne. Polisacharydowa szczepionka pneumokokowa zawiera 23 serotypy odpowiedzialne za 90% wszystkich inwazyjnych zakażeń pneumokokowych. Szczepienie szczepionką polisacharydową przeciw pneumokokom jest skuteczne: zapewnia 51-80% ochronę przed inwazyjnymi zakażeniami pneumokokowymi. Należy przypomnieć, że rosnąca oporność bakterii na działanie antybiotyków utrudnia skuteczne leczenie. Dlatego szczepienie ochronne przeciw zakażeniom pneumokokowym jest szczególnie ważne. Wykres 5. Skuteczność w zapobieganiu inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym u osób z grup ryzyka.* 84% 73% 69% 65% 77% cukrzyca choroba wieńcowa zastoinowa niewydolność krążenia przewlekłe choroby płuc brak śledziony *Butler JC, et al., JAMA. 1993;270:1826-31. Zakażenia pneumokokowe jako powikłania pogrypowe Potwierdzony jest medycznie i epidemiologicznie bezpośredni związek pomiędzy grypą, a infekcjami pneumokokowymi. Zakażenia wirusowe predysponują do wystąpienia wtórnych zakażeń bakteryjnych o ciężkim przebiegu. Zakażenia pneumokokowe są jednym z najczęstszych powikłań pogrypowych. W związku z tym, w sezonie największej zachorowalności na grypę, czyli w Polsce od stycznia do końca marca, szczepienie przeciw pneumokokom możemy traktować jako zapobieganie powikłaniom pogrypowym. Osłabiony grypą organizm nie jest w stanie bronić się przed innymi otaczającymi bakteriami, dlatego pneumokoki stają się w tej sytuacji groźne. Dotyczy to zwłaszcza tych osób, które z racji na wiek lub współistniejące choroby przewlekłe są szczególnie narażone na powikłania. W obecnej sytuacji epidemiologicznej, gdy na świecie ogłoszono pandemię grypy, tandem grypa i zakażenia pneumokokowe mają duże szanse na śmiertelne żniwo. Aby temu zapobiec zostały opublikowane międzynarodowe zalecenia dotyczące szczepień. W czasie panującej pandemii wirusa A/H1N1v, CDC (Centrum Kontroli i Prewencji Chorób) zaleca wszystkim osobom, które mają wskazania do szczepienia przeciw pneumokokom zaszczepienie się, aby minimalizować ryzyko powikłań pogrypowych. W czasie epidemii grypy, szczepienia pneumokokowe mogą być użyteczne w profilaktyce wtórnych zakażeń pneumokokowych, redukcji zachorowań i przypadków śmiertelnych. 18

c. Dlaczego i kiedy powinny być realizowane akcje szczepień przeciw pneumokokom i grypie? Istnieją dwa, nie tylko medycznie, ale również epidemiologicznie, uzasadnione momenty, w których szczególnie wskazane jest realizowanie szczepień przeciw pneumokokom. Oba te momenty związane są zakażeniami wirusowymi, a w szczególności z grypą. Tabela 2. Dlaczego i kiedy powinny być realizowane akcje szczepień przeciw pneumokokom i grypie styczeń luty Marzec Kwiecień Sezon największej zachorowalności na grypę szczepienie przeciw pneumokokom Aby zapobiegać wtórnym zakażeniom pneumokokowym: Po grypie powikłania pogrypowe (szczególnie ważne w pandemii) Po innych zakażeniach wirusowych i bakteryjnych. Aby zapobiegać inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym. Maj czerwiec lipiec sierpień Wrzesień październik listopad Grudzień Sezon szczepień przeciw grypie szczepienie przeciw GrypIE Aby zapobiegać zachorowaniom na grypę i w konsekwencji powikłaniom pogrypowym jednoczasowe szczepienie przeciw GrypIE I pneumokokom Aby uzyskać dodatkowe korzyści podnieść skuteczność szczepień w redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu. szczepienie przeciw pneumokokom Aby zapobiegać inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym. Aby zapobiegać wtórnym zakażeniom pneumokokowym. D. jednoczasowe szczepienie przeciw grypie i pneumokokom W badaniach klinicznych potwierdzono, że jednoczasowe szczepienie przeciw grypie i pneumokokom daje dodatkowe korzyści. Zaobserwowano znaczący wzrost skuteczności tych szczepień zarówno w redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu zapalenia płuc, jak i zgonów. Ze względu na to warto zaoferować osobom z grup ryzyka te dwa szczepienia jednoczasowo. Wykres 6. Skuteczność szczepień przeciw pneumokokom i grypie wśród osób w podeszłym wieku, chorych na przewlekłe choroby płuc.* Redukcja ryzyka (%) 100 80 60 40 20 27% 52% 63% 34% 70% 81% 0 Hospitalizacja z powodu zapalenia płuc Zgony Tylko szczepienie przeciw pneumokokom Tylko szczepienie przeciw grypie Szczepienie p/pneumokokom + szczepienie p/grypie *Nichol KL., Vaccine, 1999; 17(suppl 1): S91-3. 19

Zalecenia i europejskie programy szczepień. Korzyści wynikające ze szczepień potwierdzają zarówno rekomendacje krajowe, jak i międzynarodowe: GIS, WHO i ACIP rekomendują szczepienie przeciw grypie i pneumokokom osobom z grup ryzyka, w tym osobom starszym i chorym przewlekle. Wykres 7. Zalecenia szczepień przeciw grypie i pneumokokom (szczepionką polisacharydową) w poszczególnych krajach świata.* pneumo+grypa pneumo grypa *Pebody. Pneumococcal vaccination policy in Europe. Eurosurveillance 2005;10(9):174-8. National recommendations 2005. Wiele krajów Unii Europejskiej w ramach Narodowych Programów Szczepień Ochronnych refunduje szczepienia przeciw pneumokokom szczepionką polisacharydową osobom z grup ryzyka, a w szczególności osobom powyżej 65 roku życia. Tabela 3. Wskazane grupy ryzyka oraz poziom refundacji szczepień przeciw pneumokokom szczepionką polisacharydową w wybranych Krajach Europy. Kraj Zalecenia refundacja Francja zaburzenia odporności, niektóre grupy ryzyka 65% Niemcy wiek 60 r.ż., zaburzenia odporności, choroby przewlekłe 100% Grecja wiek 65 r.ż., zaburzenia odporności, choroby przewlekłe 100% Irlandia wiek 65 r.ż., zaburzenia odporności, choroby przewlekłe 100% Włochy wiek 65 r.ż., (w niektórych regionach) 100% portugalia brak precyzyjnych zaleceń (zgodnie z SPC) 100% hiszpania wiek 65 r.ż., grupy ryzyka 100% szwajcaria wiek 65 r.ż., grupy ryzyka 100% > 65r.ż. Wielka Brytania wiek 65 r.ż., grupy ryzyka 100% 20

Szczepienia przeciw pneumokokom rekomendowane są również dzieciom, przy czym w przypadku dzieci zdrowych w wieku 6m.ż.-5r.ż. zalecane jest stosowanie szczepionki skoniugowanej. Szczególnie ważne jest to dla dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli, gdzie nosicielstwo bakterii jest powszechne. Szczepionka skoniugowana skutecznie zabezpiecza dzieci w wieku do 5 lat, trwale pobudzając układ odpornościowy i przyczyniając się do redukcji nosicielstwa pneumokoków w nosie i gardle. Szczepienie przeciw pneumokokom dzieci szczepionką skoniugowaną znajduje się już w obowiązkowym kalendarzu szczepień w Stanach Zjednoczonych, Australii i Kanadzie oraz w kilku krajach Europy. W Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje takie szczepionki dla dzieci do 5. roku życia wyłącznie ze szczególnych grup ryzyka (dzieci od 2 miesiąca życia do ukończenia 5 roku życia z określonymi chorobami oraz dzieci przedwcześnie urodzone do ukończenia 1 roku życia chore na dysplazję oskrzelowo-opłucną). Amerykański ekspert w dziedzinie chorób zakaźnych prof. Keith Klugman uważa, że szczepienie dzieci chroni też osoby starsze, które najczęściej zarażają się pneumokokami właśnie od maluchów. Z jego obserwacji wynika, że wprowadzenie w 2000r. powszechnych szczepień dzieci przeciw pneumokokom w USA (skoniugowaną szczepionką 7-walentną) obniżyło o ok. 60% liczbę przypadków zapalenia płuc wywołanego przez te bakterie u maluchów do 5. roku życia. Równocześnie spadła ilość zachorowań na zapalenie płuc wśród osób dorosłych, zwłaszcza starszych. Od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień małych dzieci, liczba zapaleń płuc wywołanych przez pneumokoki spadła w USA we wszystkich grupach wiekowych. Podobnie zaobserwowano w Kanadzie, gdzie szczepienia przeciw pneumokokom wprowadzono w roku 2004. Pneumokoki bytują w tylnej części jamy nosowogardłowej u małych dzieci, które są ich głównymi nosicielami. Z dzieci przenoszą się następnie na rodziców i dziadków. Młodzi, zdrowi dorośli zwykle nie chorują z powodu infekcji pneumokokowej, ale dla osób starszych i chorych przewlekle, bakterie te są znacznie groźniejsze. Gdy małe dzieci zostaną zaszczepione, nie są już dłużej nosicielami pneumokoków i nie zarażają innych. Zjawisko to jest określane jako tzw. odporność populacyjna. Grypa znacznie zwiększa podatność na zakażenie pneumokokami i związane z tym powikłania. Dotyczy to również młodych dorosłych, normalnie odpornych na te bakterie. Przyczynia się do tego m.in. to, że enzym wirusa grypy - neuraminidaza - sprzyja przyleganiu pneumokoków do komórek układu oddechowego gospodarza, a następnie inwazji bakterii. 21

VI. Organizacja działań w zakresie profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych wśród osób starszych. A. Dokumentacja przedsięwzięcia Działania w sferze profilaktyki i promocji zdrowia powinny mieć swoją dokumentację krótki opis planowanego przedsięwzięcia. Będzie to podstawowy dokument, w którym zawrzemy najbardziej istotne informacje. Powinniśmy tam zamieścić: 1. Przedstawienie znaczenia zagadnienia, którym chcemy się zająć: dane epidemiologiczne, wyniki badań ankietowych. 2. Uzasadnienie wyboru tematu przedstawiamy argumenty, że planowane przez nas działania mogą wpłynąć na poprawę sytuacji. 3. Formułujemy cel ogólny przedsięwzięcia i cele szczegółowe cel ogólny daje informacje, co chcemy osiągnąć jako efekt docelowy, zaś cele szczegółowe są bardziej precyzyjne i pokazują poszczególne elementy, które pozwalają osiągnąć cel główny. 4. Zarys koncepcji i przebieg przedsięwzięcia przedstawiamy ideę planowanych działań i opisujemy ich przebieg. 5. Oczekiwane efekty przedsięwzięcia określamy efekty, które chcielibyśmy osiągnąć w wyniku realizacji przedsięwzięcia. 6. harmonogram realizacji przedsięwzięcia lokalizujemy w czasie poszczególne etapy przedsięwzięcia. 7. realizatorzy podajemy, kto będzie wykonawcą poszczególnych zadań. 8. Koszty przedsięwzięcia pokazujemy potrzebne środki, ich przeznaczenie, jak również ich pochodzenie z jakiego źródła program będzie finansowany. 9. Ewaluacja ustalamy, jak udokumentujemy efekty naszego przedsięwzięcia. W przypadku działań w zakresie profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych wśród osób starszych, określiliśmy działania w 2 obszarach: l edukacji gdy będziemy chcieli podnieść świadomość zdrowotną społeczeństwa, aby zminimalizować zachowania sprzyjające rozprzestrzenianiu się chorób; l szczepień przeciwko grypie i zakażeniom pneumokokowym. Przedsięwzięcie w zakresie profilaktyki zakażeń górnych dróg oddechowych u osób starszych może mieć również formę programu zdrowotnego. Zgodnie z Ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zmianami wprowadzonymi Ustawą z dnia 25 czerwca 2009 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach, programy zdrowotne dotyczą ważnych zjawisk epidemiologicznych, istotnych problemów zdrowotnych dotyczących określonej grupy odbiorców przy istniejących możliwościach ich eliminowania i/lub ograniczenia oraz przedsięwzięć profilaktycznych. Zgodnie z tymi ustawami, jednostki samorządu terytorialnego przekazują projekt programu profilaktycznego celem jego zaopiniowania przez Agencję Oceny Technologii Medycznych, która w ciągu 3 miesięcy powinna sporządzić opinię o programie. Projekt programu powinien zawierać takie elementy jak: l zdefiniowanie problemu zdrowotnego i oczekiwanych efektów programu, l uzasadnienie, podstawę prawną, źródła finansowania, l opis programu, grupy odbiorców, schemat funkcjonowania, sposób monitorowania efektów, 22