WNIOSEK O PRZYZNA STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI w Wyższej Szkole Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie I. PROSZĘ O PRZYZNA POMOCY W POSTACI Stypendium socjalnego Lublin Stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości (dotyczy tylko studentów studiów stacjonarnych) II. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Student na studiach: stacjonarnych I stopnia niestacjonarnych II stopnia Nazwisko i imię Nr albumu Data i miejsce urodzenia - - Obywatelstwo PESEL Adres stałego zameldowania: Telefon Mail Adres do korespondencji Proszę o przekazanie świadczeń pieniężnych na konto: Nazwa banku: Nr konta: - - - - - - Imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego (Uwaga posiadaczem konta może być student lub najbliższy członek jego rodziny!) III. DANE DOTYCZĄCE STUDIÓW Kierunek studiów Rok studiów Wydział Semestr 28
IV. STYPENDIUM SOCJALNE W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI UZASAD Oświadczam, że miejscem mojego stałego zamieszkania jest (proszę podać pełen adres): Świadoma/y odpowiedzialności karnej za prawdziwość składnego oświadczenia, oświadczam, że zamieszkuję w bieżącym roku akademickim: w domu studenckim przy ul. na stancji przy ul. Oświadczam również, że odległość od stałego miejsca zamieszkania do WSPA w Lublinie, wynosi..km, czas dojazdu do Uczelni zajmuje mi ok. h. Proszę o przyznanie mi stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości ze względu na następujące okoliczności: (UWAGA: Za okoliczności uniemożliwiające lub w znacznym stopniu utrudniające studentowi studiów stacjonarnych codzienny dojazd uważa się w szczególności: czas przejazdu, dogodność połączeń (częstotliwość), koszt przejazdu, odległość lub stan zdrowia studenta- proszę krótko opisać utrudnienia związane z przejazdem i koniecznością zamieszkania poza miejscem stałego zamieszkania): IV. INFORMACJE O RODZI STUDENTA I DOCHODZIE RODZINY STUDENTA Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że moja rodzina składa się z następujących osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Rodzaj dochodu lub jego brak Stopień Rok Miejsce zatrudnienia, (proszę wpisać np. umowa o pracę, umowazlecenie, działalność gospodarcza, staż, renta, Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa urodzenia miejsce nauki, emerytura, gospodarstwo rolne, umowa o dzieło, bezrobotny, niepracujący) Wnioskodawca 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Matka* Ojciec* 29
V. OŚWIADCZE STUDENTA ORAZ CZŁONKÓW JEGO RODZINY DOTYCZĄCE DOCHODÓW Z ROKU 20 r. Lp. Członkowie rodziny studenta imię i nazwisko (uwaga, jeśli zabranie rubryk wpisać tylko osoby posiadające dochód) Rodzaj dochodu lub jego brak (proszę wpisać np. umowa o pracę, umowa-zlecenie, działalność gospodarcza, staż, renta, emerytura, gospodarstwo rolne, umowa o dzieło, bezrobotny, niepracujący) Dochody osiągnięte w roku 20., opodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e ustawy z dn. 28 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych - na podstawie zaświadczenia z urzędu skarbowego (kolumny 1 3) lub odpowiednich oświadczeń podatnika. 1. Dochód (przed odliczeniami brutto) 2. Podatek należny 3. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu Zaświadczenie z np. ZUS 4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne za 20 r. 5. Dochód netto po odliczeniach (od poz. 1 odjąć pozycję 2, 3 i 4) 6. Dochody opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym w 20 r. z załącznika nr 6 do Regulaminu pomocy materialnej 7. Dochody niepodlegające opodatkowaniu w 20 r. z załącznika nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej 8. Alimenty przekazane przez danego członka rodziny na rzecz osoby spoza rodziny w 20 r. + kwota opłat poniesiona na członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w 20 r. 9. Dochody netto razem w 20 r. (zsumować poz.5, 6 i 7, odjąć poz.8) 1 2 3 4 5 6. 7. 8. MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W RODZI STUDENTA W ROKU 20 : 11.Suma dochodów netto całej rodziny w roku 20 (przepisać kwotę z pola nr 10 - podsumowanie kolumny 9): =..... zł... gr. X X X X X X SUMA DOCHODÓW NETTO 12. Miesięczny dochód całej rodziny - kwota z pola nr 11 podzielona na 12 miesięcy: Liczba osób w rodzinie. (proszę wpisać pełny stan osobowy rodziny) 10.... 13. Miesięczny dochód na osobę - kwota z pola nr 12 podzielona przez liczbę ww. osób w rodzinie: =...zł... gr. MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W RODZI STUDENTA PO UWZGLĘDNIU DOCHODU UTRACONEGO I UZYSKANEGO: 14. Całkowita kwota tzw. dochodu utraconego w rodzinie (z pól nr 1 z załącznika nr 7): 15. Zsumowana miesięczna kwota tzw. dochodu uzyskanego w rodzinie (z pól nr 2 lub 3 z załącznika nr 7): 16. Miesięczny dochód całej rodziny po uwzględnieniu dochodu utraconego i uzyskanego (= (kwota z pola nr 11 minus kwota z pola nr 14)/12 m-cy + kwota z pola nr 15): 17. Miesięczny dochód na osobę po uwzględnieniu dochodu utraconego i uzyskanego - kwota z pola nr 16 podzielona przez liczbę ww. osób w rodzinie =.... zł..... gr. 30
VI. OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY obowiązkowo wypełnić Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji - art. 233 1 kk ( kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ), odpowiedzialności na podstawie art. 286 1 kk ( kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 ) oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że: podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami, studiuję dodatkowo: TAK (podać nazwę uczelni, rok i kierunek studiów/w zakresie studiów doktoranckich*) studia: I stopnia II stopnia jednolite magisterskie doktoranckie odbyłam/em już studia: TAK data ukończenia (podać nazwę uczelni, lata i kierunek studiów/studia doktoranckie*) i posiadam tytuł: oświadczam, iż w bieżącym roku akademickim składałam/em wniosek o przyznanie stypendium socjalnego (dotyczy innej uczelni, innego kierunku studiów): TAK oświadczam, iż zapoznałam/em się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie przyznawania i wpłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie oraz z odpowiednimi zarządzeniami do wyżej wymienionego Regulaminu, w tym z okolicznościami, które wykluczają uprawnienia do pomocy materialnej. oświadczam, iż zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb uczelni. 31
... (nazwisko i imię) Załącznik nr 5 do wniosku o pomoc materialną OŚWIADCZE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU PODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM DANY ROK AKADEMICKI Oświadczam, że w roku kalendarzowym...*) uzyskałam/em, nie uzyskałam/em**) dochód niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych w wysokości...zł...gr. z tytułu: 1. gospodarstwa rolnego-(podać dochód za cały rok)...zł powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ) 2.... 3.... 4.... Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *) wpisać rok będący podstawą ustalenia uprawnień **) niewłaściwe skreślić ***) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (rok akademicki) X kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego Pouczenie Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia doktoranckie i i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595, z późń. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164. poz. 1365, z późń. zm.), stypendia sportowe przyznane na postawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (dz. U. Nr 127, poz. 857 i Nr 1014 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016 i Nr 185, poz. 1092) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom; kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz. 1966 i Nr 213, poz. 2081), dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczpospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczpospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz o przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, świadczenia pieniężnie wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów. 32