Załączone zaświadczenia

Transkrypt

1 Wniosek o stypendium: socjalne lub socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub w obiekcie innym niż dom studencki, (na podst. art. 173, ust.1, p1, ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z 27 lipca 2005, Dz.U. 164, poz z późn. zm.). Nazwisko i imię studenta (drukowanymi literami) nr albumu rok akadem. Wydział (zakreślić) ARCHITEKTURY / EKONOMICZNO SPOŁECZNY / ZAMIEJSCOWY W CHOJNICACH PESEL Adres stałego zamieszka. Telefon Kierunek studiów Nr konta bankowego studenta tryb studiów (zakreślić) NS lub ST Adres semestr studiów w bieżącym roku Oświadczam, iż moją rodzinę stanowią 1 : Lp. Nazwisko Imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa wnioskodawca Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie (pkt. 7) Stypendium socjalnego Adres tymczasowego zamieszkania w miejscu studiów: PROSZĘ O PRZYZNANIE (zakreślić właściwe) Stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub w obiekcie innym niż dom studencki OŚWIADCZENIE O NIEUKOŃCZENIU DOTYCHCZAS ŻADNEGO KIERUNKU STUDIÓW Świadomy(a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej oświadczam, iż zgodnie z Ustawą prawo o szkolnictwie wyższym z dnia z późn. zm., art. 184, p. 5 ( Dz. U. nr 164, poz. 1365) jest mi znane, że Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia ( ): stypendium socjalne, stypendium rektora dla najlepszych studentów, zapomogi i stypendia specjalne dla osób niepełnosprawnych W związku z powyższym oświadczam, iż dotychczas nie ukończyłem/-am żadnego kierunku studiów. Potwierdzam prawdziwość powyższych danych Data studenta Załączone zaświadczenia 1 Definicja rodziny studenta zgodnie z USTAWĄ z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.) Rodzinę studenta stanowią: (1) student; 2) małżonek studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26. roku życia, a jeżeli 26. rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek; 3) rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26. roku życia, a jeżeli 26. rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek. Strona 1 z 5

2 1. Zaświadczenie właściwego Urzędu Skarbowego jest wymagane dla każdej osoby we wspólnym gospodarstwie domowym, która ukończyła lat 18, w tym również dla studenta wnioskodawcy. 2. Gdy rodzina studenta uzyskuje dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego wymagane jest zaświadczenie z Urzędu Gminy lub nakaz płatniczy, określający wielkość gospodarstwa rolnego, wyrażoną w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni. 3. Dla uczącego się rodzeństwa, które ukończyło 18 lat, a nie osiągnęło 26. roku życia (lub do ukończenia 26. roku życia, jeśli przypada on na ostatni rok studiów) należy dostarczyć zaświadczenie o pobieraniu nauki. 4. Zobowiązania oraz utratę lub uzyskanie dochodu, wykazane w punktach 3 5 należy udokumentować. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że ani ja ani żaden z conków mojej rodziny nie uzyskuje żadnych innych dochodów poza wymienionymi we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dn r. o Ochronie danych osobowych Dz.U.97 Nr 133 poz. 883.Oświadczam, iż zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania (miejscowość, data) (własnoręczny studenta) Lp. Conkowie rodziny (imię i nazwisko) Dochody opodatkowane na zasadach ogólnych (podane w zaświadczeniach z Urzędu Skarbowego składki na ubezpieczenie zdrowotne wymagają odrębnego udokumentowania) przychód dochód podatek należny składki na ubezp. zdrowotne (wymagają odrębnego udokumentowania) składki na ubezp. społeczne odliczone od podatku Razem OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM POUCZENIE Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): 1. renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 2. renty wypłacone osobom represjonowanym i conkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 3. świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, 4. dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, 5. świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, 6. emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, 7. renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz conków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, 8. zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 9. środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, Strona 2 z 5

3 10. należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.2)), 11. należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, 12. należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, 13. dochody conków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu conkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, 14. alimenty na rzecz dzieci, 15. stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.3)), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.4)), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz oraz z 2011 r. Nr 171, poz i Nr 185, poz. 1092) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, 16. kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, 17. należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, 18. dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674), 19. dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, 20. ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , 21. świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, 22. dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, 23. dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, 24. renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, 25. zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej 26. świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, 27. pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.5)) oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym; imię i nazwisko, Oświadczam,że w roku kalendarzowym 2012 uzyskałam/em NIEOPODATKOWANE dochody z tytułu wymienionego powyżej i poświadczam to odpowiednimi dokumentami cały dochód w roku 2012 Data, własnoręczny OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM LUB UTRACONYM W ROKU 2013 W STOSUNKU DO ROKU 2012 Art. 3 ust. 1 pkt 23, 24 Ustawy o świadczeniach rodzinnych Ilekroć w ustawie jest mowa o: 23)utracie dochodu oznacza to utratę dochodu spowodowaną: a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, f) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, h) utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia Strona 3 z 5

4 lub innej pracy zarobkowej, i) utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń; 24)uzyskaniu dochodu oznacza to uzyskanie dochodu spowodowane: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, f) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, g) (uchylona), h) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej imię i nazwisko, Uzyskanie lub utrata dochodu (poświadczone odpowiednimi dokumentami) Kwota uzyskania lub utraty dochodu miesięcznie lub rocznie Data, własnoręczny conków rodziny Uwaga! Zgłoszenie dochodu utraconego w rodzinie jest prawem studenta, z którego może, ale nie musi skorzystać. Zgłoszenie dochodu uzyskanego w rodzinie jest obowiązkiem studenta/doktoranta OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2012 uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: imię i nazwisko, ryczałt ewidencjonowa ny TAK/NIE karta podatkowa TAK/NIE Dochód (lub wpisać nie uzyskuję) na ubezpieczenie społeczne Składki na ubezpieczenie zdrowotne Zryczałtowan y podatek Data, własnoręczny conków rodziny Pouczenie W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego, oświadczający dokumentuje należny ryczałt zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym, poprzedzającym rozpoczęcie roku akademickiego. Strona 4 z 5

5 W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej, oświadczający dokumentuje wysokość podatku decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym, poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej, pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku, stanowi podatek należny. Oświadczenie o źródłach dochodu wymienionych powyżej, które w roku 2012 były dochodem przez mniej niż 12 miesięcy imię i nazwisko, Opis źródła dochodu liczba miesięcy w roku 2012 udokumentowa ny miesięczny dochód, jeżeli było mniej niż 12 miesięcy Data, własnoręczny Strona 5 z 5