OŚWIADCZENIE. Ja...ur. zam... legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr... wydanym przez... oświadczam, że

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE Ja...ur. zam.... legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr..... wydanym przez..... oświadczam, że... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Szubin, dnia..... /podpis osoby składającej oświadczenie/ Strona 1 z 8

2 WYPEŁNIJ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE TYLKO W PRZYPADKU GDY UZYSKANO DOCHÓD W OKRESIE OD 1 STYCZNIA 2018 ROKU DO CHWILI OBECNEJ imię i nazwisko osoby ubiegającej się/ pobierającej świadczenia., dnia.... PESEL w/w osoby Oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego za miesiąc następujący po miesiącu, w którym uzyskano dochód po roku bazowym. W związku z uzyskaniem przez.. imię, nazwisko, pesel członka rodziny, który uzyskał dochód z dniem.. dochodu z tytułu okres zatrudnienia, przyznania świadczeń emerytalno-rentowych, zasiłku dla bezrobotnych itp. podjęcia zatrudnienia pełna nazwa i adres zakładu pracy, przyznania prawa do świadczenia, zasiłku, dochód należny za drugi miesiąc, tj. za.. wpisać miesiąc i rok, za który osiągnięto dochód wyniósł.. Powyższy dochód oznacza przychód podlegający opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. O wszelkich zmianach dotyczących uzyskania dochodu zobowiązuje się poinformować tutejszy organ w terminie niezwłocznym umożliwiającym weryfikację prawa do przysługujących świadczeń. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. miejscowość, data czytelny podpis Strona 2 z 8

3 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH 1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. DANE WNIOSKODAWCY 01. Imię 02. Nazwisko 03. Numer PESEL 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) Rok (rrrr) Oświadczam, że Ja albo członek mojej rodziny w roku kalendarzowym: zł, gr uzyskał dochód w wysokości: zł z tytułu np. stypendium, alimenty, fundusz alimentacyjny, świadczenie rodzicielskie lub inne wymienione poniżej w pouczeniu: POUCZENIE Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej ustawą : - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, Strona 3 z 8

4 - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela, - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, - świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, - pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym, - świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych, - świadczenie rodzicielskie, - zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, - stypendium dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej. Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód niepodlegający opodatkowaniu, to m.in.: 1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki; 2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym, a) stypendia doktoranckie, określone w art. 200 ww. ustawy, b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak: stypendia dotyczące studentów, określone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy, stypendia dotyczące doktorantów, określone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy, pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorządu terytorialnego na zasadach określonych w art. 173a ww. ustawy; 3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie; 4) stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny, (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym), wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) PODPIS WNIOSKODAWCY SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE Strona 4 z 8

5 OŚWIADCZENIE Ja... ur... zam... legitymujący/a się dowodem osobistym nr... wydanym przez... oświadczam, że: 1) obecnie członek rodziny uzyskuje dochody poza granicami TAK*/NIE* Rzeczpospolitej Polskiej 2) w 2017 roku członek rodziny uzyskiwał dochody poza TAK*/NIE* granicami Rzeczpospolitej Polskiej 3) członek rodziny ubiegał się lub ubiega o przyznanie świadczeń TAK*/NIE* rodzinnych/świadczeń wychowawczych poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej 4) drugi rodzic dziecka/dzieci. (imię i nazwisko) (imię i nazwisko)... zamieszkuje poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej/uzyskuje dochody za granicą TAK*/NIE* Jeżeli tak, proszę podać adres zamieszkania w/w osoby, a także miejsce zatrudnienia i adres pracodawcy Jednocześnie w przypadku wystąpienia co najmniej jednej z powyższych sytuacji zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o tym organu właściwego (Burmistrz Szubina). Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data) PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE *niepotrzebne skreślić Strona 5 z 8

6 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY 1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nad ano numeru PESEL. DANE WNIOSKODAWCY 01. Imię 02. Nazwisko 03. Numer PESEL 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamości (1) DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twojego gospodarstwa) Imię Nazwisko Numer PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) Oświadczam, że w roku kalendarzowym: powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa wyżej wymienionego członka rodziny w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:.. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) PODPIS WNIOSKODAWCY SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE Strona 6 z 8

7 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM 1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. DANE WNIOSKODAWCY 01. Imię 02. Nazwisko 03. Numer PESEL 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE Imię Nazwisko Numer PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą). Nazwa i adres placówki (w przypadku korzystania z niej): Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) PODPIS WNIOSKODAWCY SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE Strona 7 z 8

8 Klauzula Informacyjna w zakresie przetwarzania danych osobowych w Wydziale Świadczeń Rodzinnych Na podstawie obowiązku prawnego zgodnie z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c, RODO) 1. Administratorem Państwa danych osobowych oraz członków Państwa rodziny jest Burmistrz Szubina. 2. Mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem ochrony danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Szubinie na adres iod@szubin.pl lub listownie na adres: ul. Kcyńska 12, Szubin. 3. Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych administracji rządowej na podstawie: - ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych, - ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, - ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, - ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem, - ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów, - ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych, - ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. prawo energetyczne, - ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny, - ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. 4. Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa. 5. Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy. 6. Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 7. Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp uprawnieni pracownicy Urzędu Miejskiego w Szubinie, a także na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania danych podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miejskiego w Szubinie. 8. Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy. 9. Posiadają Państwo prawo do: żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. 10. Mają także Państwo możliwość złożenia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 11. Państwa dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. Strona 8 z 8