Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 2016 /2017

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 2016 /2017 Imię i nazwisko studenta Rok studiów i nazwa kierunku studiów Rodzaj studiów *) - I stopień - II stopień /magisterskie/ Numer albumu Forma studiów *) - stacjonarne - niestacjonarne Adres do korespondencji i telefon Adres ... Nr PESEL Nr konta studenta wnioskodawcy Do Uczelnianej Komisji Stypendialnej WYŻSZEJ SZKOŁY TURYSTYKI I JĘZYKÓW OBCYCH w Warszawie Nr wniosku... (wpisuje dziekanat ) Stan cywilny: Proszę o przyznanie *) : 1. Stypendium socjalnego 2. Stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkiwania w DS. w:. lub w obiekcie innym niż DS (zaznaczyć właściwy kwadrat) Oświadczam, że *) : 1. Jestem samodzielny finansowo 2. Prowadzę wspólne gospodarstwo z rodzicami, jednym z rodziców lub opiekunami prawnymi Na dzień złożenia wniosku moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób / wraz ze studentem / pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i w roku 2015 osoby te uzyskały następujące dochody : Lp. Imię i nazwisko PESEL 1. student Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki / inne źródła utrzymania Dochód roczny netto (wypełnia student) Razem roczny dochód rodziny Miesięczny dochód rodziny Dochód na jednego członka rodziny. *) Niepotrzebne skreślić

2 Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do poinformowania Uczelni o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej (w tym dotyczącej utraty i uzyskania dochodu przez członków rodziny). Do wniosku dołączam zaświadczenia/oświadczenia potwierdzające sytuację materialną rodziny. 1. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o wysokości osiągniętego dochodu studenta i członków rodziny za rok podatkowy Ilość sztuk Zaświadczenie z ZUS o wysokości zapłaconej składki na ubezpieczenie zdrowotne w 2015 roku. Ilość sztuk Oświadczenie studenta o wysokości dochodów studenta i członków jego rodziny niepodlegających opodatkowaniu za rok Ilość sztuk Zaświadczenie o osobach zameldowanych w miejscu zamieszkania studenta. Ilość sztuk Zaświadczenie rodzeństwa pobierającego naukę / czy pobiera stypendium/. Ilość sztuk W przypadku studenta bezrobotnego zaświadczenie z Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego. Ilość sztuk Zaświadczenie z Gminy o dochodach z gospodarstwa rolnego w przypadku rolników. Ilość sztuk Zaświadczenie z Domu Studenckiego. Ilość sztuk Umowa najmu lokalu dla studenta. Ilość sztuk Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów. Ilość sztuk Ilość sztuk Ilość sztuk..... podpis studenta składającego wniosek - Zgodnie z art. 23 ust. 1, pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (tekst jednolity - Dz.U. nr 101, poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. - Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. - Oświadczam, że w przypadku: 1. zmiany liczby członków rodziny, 2. wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, 3. uzyskania dochodu, 4. innych zmian mających wpływ na prawo do pomocy materialnej, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Komisji Stypendialnej Wyższej Szkoły Turystyki i Języków Obcych w Warszawie. podpis studenta Data złożenia wniosku lub data wpływu wniosku: *) Niepotrzebne skreślić podpis pracownika uczelni

3 Załącznik nr 2 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom WSTIJO Nazwisko Imiona Nr albumu... Adres stałego zameldowania:... Adres do korespondencji Telefon kontaktowy... Semestr studiów.. Studia stacjonarne/niestacjonarne* Kierunek Studia : I stopnia / II stopnia magisterskie/ OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU SWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU STUDIÓW Oświadczam, że nie pobieram stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów oraz zapomóg na żadnym innym kierunku studiów. Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej i obowiązku zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych jak również odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że wszystkie w/w informacje są prawdziwe. czytelny podpis studenta

4 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE (imię i nazwisko) Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2015r uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) O ryczałtu ewidencjonowanego O karty podatkowej 1.Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4, wyniósł... zł...gr 2.Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły... zł... gr 3.Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł... gr 4.Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł.... gr (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie

5 Załącznik nr 4 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom WSTIJO... Imię i nazwisko studenta OŚWIADCZENIE STUDENTA O WYSOKOŚCI DOCHODU STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W ROKU KALENDARZOWYM 2015 Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2015 ja i członkowie mojej rodziny uzyskaliśmy dochód niepodlegający opodatkowaniu w wysokości...zł...gr z tytułu : 1.utrzymywania się z gospodarstwa rolnego *)...zł ( powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...ha 2. z tytułu alimentów i zasiłku alimentacyjnego......zł 3....zł 4....zł (miejscowość, data) ( podpis studenta) Uwaga : Dochód niepodlegający opodatkowaniu doliczamy do dochodu netto w tabeli na 1 stronie wniosku o stypendium socjalne. Pouczenie Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym ( art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ): - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz innych rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem ba robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielenia środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy ( Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm. ),

6 - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym te osoby uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkowstwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, - alimenty na dzieci, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela ( Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz z poźn. zm.), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa kamiennego w latach , - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej : podatek dochodowy oraz składniki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. - świadczenia pieniężne wypłacone w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów. Informacja z MNiSW - w art. 3 pkt 1 lit. c tiret piętnaste i dwudzieste ósme dokonano zmiany katalogu świadczeń pomocy materialnej i stypendiów stanowiących dochód w przypadku ubiegania się o świadczenia rodzinne, m. in. wyłączono stypendia rektora dla najlepszych studentów, stypendia dla najlepszych doktorantów oraz stypendia ministra za osiągnięcia w nauce i za wybitne osiągnięcia sportowe (od 1 października 2012 r. stypendia ministra za wybitne osiągnięcia). Rozpatrując wniosek studenta o przyznanie stypendium socjalnego przepisy te stosuje się z zastrzeżeniem, że do dochodu rodziny studenta nie wlicza się świadczeń wymienionych w art. 179 ust. 5 pkt 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.); Oświadczam, że zapoznałam/em się z pouczeniem. podpis studenta