WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Transkrypt

1 numer ewidencyjny wniosku... /S/ Data złożenia wniosku... podpis pracownika Kwestury... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO Proszę o przyznanie zgodnie z regulaminem pomocy materialnej: stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki. Część A wypełnia student I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko PESEL Numer albumu Wydział Kierunek studiów Tryb studiów Rok studiów Semestr stacjonarne / niestacjonarne Miejsce stałego zamieszkania Telefon Adres korespondencyjny studenta Telefon Adres stałego zameldowania rodziny na utrzymaniu której student pozostaje II. Dane dotyczące członków rodziny (w tym dzieci lub rodzeństwo uczące się do 26 lat) Stopień pokrewieństwa Nazwisko i imię Rok urodzenia Pesel Miejsce zatrudnienia (kształcenia) 1.Wnioskodawca

2 III. Oświadczam, że: 1) ja oraz moja rodzina nie osiągnęliśmy innych dochodów niż wykazane w dokumentacji; 2) powyższe dane są prawdziwe (miejscowość, data) (podpis studenta) W przypadku zmiany w liczbie członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do stypendium socjalnego, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Szkołę (miejscowość, data) (podpis studenta) Część B wypełnia student UZASADNIENIE WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE: 2

3 UZASADNIENIE WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI: (należy wypełnić w przypadku ubiegania się o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości)... (odległość, planowy czas dojazdu, środki komunikacji.) Część C wypełnia student * Proszę o dokonywanie przelewu świadczeń na rachunek: nazwa i adres banku., nr rachunku: Proszę o przeksięgowywanie kwot przyznanych mi świadczeń na pokrycie kosztów czesnego.... * należy wskazać jedną z opcji 3

4 Część D wypełnia student Do wniosku dołączam następujące dokumenty (wypisać wszystkie dostarczone dokumenty): (np. 1. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego dla Kowalski Jan /ojciec/) 4

5 Część E wypełnia Szkoła Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 2014 Lp. 1. Członkowie rodziny (imię i nazwisko) opodatkowane na zasadach ogólnych* Dochody netto (w zł) opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* (inne) niepodlegające opodatkowaniu Ogółem * Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne. 1. Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł: zł. 2. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku...wyniosły:... zł. 3. Dochód utracony z roku...wyniósł:... zł. 4. Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku... wyniosła:.. zł. 5. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu wykazanych w pkt 2-4 wniosku wyniósł:.. zł. 6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł: zł. 5

6 ... (imię i nazwisko studenta) Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Oświadczam, że w roku kalendarzowym... członkowie mojej rodziny uzyskali dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód wyniósł...zł...gr. 2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły... zł...gr. 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł...gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł...gr. Oświadczamy, że powyższe dane są prawdziwe (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się o stypendium)... (czytelne podpisy członków rodziny osiągających powyższe dochody POUCZENIE Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych). W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego, osoba ubiegająca się o stypendium socjalne, należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłaty stypendium. W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej, osoba ubiegająca się o stypendium socjalne, wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłacenia stypendium. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne, odliczanych od podatku, stanowi podatek należny. 6

7 ... (imię i nazwisko studenta) Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM Oświadczam, że w roku kalendarzowym... członkowie mojej rodziny uzyskali dochód w wysokości...zł...gr. w tym, z tytułu: w wysokości... zł w wysokości... zł w wysokości... zł w wysokości... zł. Oświadczamy, że powyższe dane są prawdziwe (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się o stypendium)... (czytelne podpisy członków rodziny osiągających powyższe dochody) POUCZENIE Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie 7

8 jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą- w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy(dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych, - alimenty na dzieci, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - inne. 8

9 O Ś W I A D C Z E N I A Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 - oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z poźn. zm.) Oświadczam, że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej dla studentów na innym kierunku studiów. Oświadczam, że nie ukończyłem(am) wcześniej żadnego kierunku studiów. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. - oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Technicznej w Katowicach ustalonym w trybie art. 186 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.). Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. 9