Załącznik nr 4 do SIWZ WZÓR ZP 02/2018 FORMULARZ CENOWY Liczba porządkowa przypisana artykułowi w formularzu cenowym odpowiada liczbie porządkowej w opisie przedmiotu zamówienia. CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA - DOSTAWA ODZIEŻY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ DLA MIEJSKIEGO PRZEDSIĘBIORSTWA ENERGETYKI CIEPLNEJ SP. Z O.O. WE WŁOCŁAWKU. Tabela nr 1 Lp. 1. Asortyment Przewidywana podstawowa ilość zakupu (par, kpl.,szt.) Cena jednostkowa netto [zł] za jedną sztukę Wartość netto [zł] A B C D E = [C x D] Bluza ciepłochronna/ Kurtka drelichowa 20 Wartość VAT [zł] F = [E x stawka podatku VAT] Wartość brutto zamówienia podstawowego [zł] G = [E + F] 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Bluza drelichowa 80 Bluza niepalna 1 Buty gumowe 33 Buty robocze lekkie 10 Buty robocze z podeszwą antypoślizgową 102 Czapka robocza 72 Czapka zimowa uszatka 23 Fartuch roboczy 7 Hełm przeciwuderzeniowy 2 1
11. 12. 13. 14. 15. 16. Kalesony 95 Kamizelka ostrzegawcza 5 Kombinezon pyłoszczelny 1 Koszula flanelowa 153 Koszulka (krótki rękaw) 131 Kurtka przeciwdeszczowa 19 17. Ochronniki słuchu na kask 19 18. Okulary lub gogle ochronne 16 19. Okulary lub tarcza spawalnicza 2 20. Pasta BHP 600 21. Półmaska filtrująca 3660 22. Ręcznik 100 23. Rękawice gumowe 7 24. Rękawice ochronne 1000 25. Rękawice ochronne nakrapiane 100 26. 27. Rękawice ochronne wykonane z poliestru, powlekane nitrylem Rękawice ochronne wykonane z wysokiej jakości dzianiny bawełnianej (ścieg 10 100 100 2
28. Rękawice ochronne wzmacniane skórą bydlęcą 500 29. Rękawice ocieplane 70 30. Rękawice spawalnicze 64 31. 32. 33. 34. Spodnie drelichowe ocieplane typu ogrodniczki 34 Spodnie drelichowe ogrodniczki 80 Spodnie niepalne 1 Szelki bezpieczeństwa + linka asekuracyjna 1 35. Trzewiki przemysłowe 7 36. Zatyczki do uszu 1 SUMA KOLUMNY G (wartość brutto zamówienia podstawowego) Tabela nr 2 WARTOŚĆ BRUTTO ZAMÓWIENIA MAKSYMALNA WARTOŚĆ LP. WARTOŚĆ BRUTTO PRAWO OPCJI PODSTAWOWEGO ZAMÓWIENIA Z PRAWEM OPCJI A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = B x 0,10 D = B+C 1. Oferujemy wykonanie części I zamówienia [(TABELA 2 kolumna 4 (D = B+C)] za cenę: Wartość brutto (kolumna D z tabeli nr 2): Wartość brutto słownie: Wartość netto: Wartość netto słownie: 3
podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu CZĘŚĆ II DOSTAWA ODZIEŻY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ DLA MIEJSKIEGO PRZEDSIĘBIORSTWA WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI SPÓŁKA Z O.O. WE WŁOCŁAWKU. TABELA NR 1 Lp. Asortyment Przewidywana podstawowa ilość zakupu (par, kpl.,szt.) Cena jednostkowa netto [zł] za jedną sztukę Wartość netto [zł] A B C D E = [C x D] 1. Botki ocieplane męskie lub damskie 4 2. Buty filcowo gumowe z podnoskiem ochronnym 200J 3. Buty gumowe rybackie 3 26 Wartość VAT [zł] F = [E x stawka podatku VAT] Wartość brutto zamówienia podstawowego [zł] G = [E + F] 4. 5. 6. Buty gumowe w kolorze czarnym z podnoskiem ochronnym 200J Buty ochronne skórzane męskie pod kostkę 30 Buty ochronne skórzane męskie z podnoskiem za kostkę 104 70 7. Buty typu profilaktyczne 13 8. Czapka letnia z daszkiem niebieska 104 4
9. Czapka zimowa (kominiarka) 21 10. Fartuch elanobawełna biały 5 11. Fartuch drelichowy 29 12. Kalesony 167 13. Koszula flanelowa 167 14. Kurtka przeciwdeszczowa z kapturem 31 15. Kurtka uniwersalna ocieplona z kapturem 7 16. Podkoszulek typu T-shirt niebieski 180 17. Półbuty męskie lub damskie 29 18. Rękawice lateksowe pięciopalcowe 25 19. Rękawice ochronne GRIP 1200 20. Rękawice ochronne odporne chemicznie 120 21. 22. Rękawice ochronne pięciopalcowe - licowane naturalną skórą Rękawice ochronne pięciopalcowe ocieplone - licowane naturalną skórą 1200 300 23. Skarpety męskie 359 24. Ubranie robocze w kolorze niebieskim 11 25. Ubranie ocieplane dla spawaczy 1 26. Ubranie robocze antystatyczne 75 5
27. Ubranie robocze antystatyczne ocieplane 10 28. Ubranie robocze dla spawaczy 10 29. 30. 31. Ubranie robocze ocieplone odblaskowe w kolorze niebieskim Ubranie robocze ocieplone w kolorze niebieskim Ubranie robocze odblaskowe w kolorze niebieskim 5 2 76 SUMA KOLUMNY G (wartość brutto zamówienia podstawowego) Tabela nr 2 LP. WARTOŚĆ BRUTTO ZAMÓWIENIA PODSTAWOWEGO WARTOŚĆ BRUTTO PRAWO OPCJI Oferujemy wykonanie części II zamówienia [TABELA 2 kolumna 4 (D = B+C)] za cenę: MAKSYMALNA WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA Z PRAWEM OPCJI A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = B x 0,20 D = B+C 1. Wartość brutto (kolumna D z tabeli nr 2): Wartość brutto słownie: Wartość netto: Wartość netto słownie: podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu 6
CZĘŚĆ III ZAMÓWIENIA - DOSTAWA ODZIEŻY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ DLA MIEJSKIEGO PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNIKACYJNEGO SP. Z O.O. WE WŁOCŁAWKU Lp. 1. Asortyment Przewidywana podstawowa ilość zakupu (par, kpl.,szt.) Cena jednostkowa netto [zł] za jedną sztukę Wartość netto [zł] A B C D E = [C x D] Bezrękawnik drelichowy (ocieplany) 1 Wartość VAT [zł] F = [E x stawka podatku VAT] Wartość brutto zamówienia G = [E + F] 2. 3. Bluza/kurtka drelichowa (ocieplana) 3 Botki ocieplane męskie skórzane 2 4. Czapka ocieplana uszanka granatowa 9 5. 6. 7. Czapka robocza drelichowa typu baseball granatowa 25 Czapka robocza drelichowa typu baseball w kolorze granatowym z pomarańczowym klinem na przodzie 2 Fartuch drelichowy 1 8. Kalesony 40 9. Koszula flanelowa 20 10. Koszula męska 2 11. Koszulka męska typu polo 26 12. Kurtka przeciw deszczowa 2 7
13. 14. 15. 16. 17. Półbuty męskie skórzane 2 Rękawice ochronne (czarne) 360 Rękawice ochronne (czerwone) 360 Rękawice pięciopalcowe drelichowe 1 Rękawice robocze pięciopalcowe 60 18. Sandały robocze 1 19. 20. 21. 22. 23. 24. Trzewiki robocze olejoodporne męskie 29 Ubranie robocze drelichowe 18 Ubranie robocze drelichowe (ocieplane) 1 Ubranie robocze typ szwedzki (bluza + spodnie ogrodniczki) OCIEPLANE, z pomarańczowymi wstawkami 3 Ubranie robocze typ szwedzki (bluza + spodnie ogrodniczki), z pomarańczowymi wstawkami 4 Ubranie robocze typ szwedzki (bluza + spodnie ogrodniczki), kolor granatowy 26 SUMA KOLUMNY G (wartość brutto zamówienia) Oferujemy wykonanie części III zamówienia za cenę: Wartość brutto (suma kolumny G): Wartość brutto słownie: Wartość netto: Wartość netto słownie: 8
podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu 9
CZĘŚĆ IV ZAMÓWIENIA - DOSTAWA ODZIEŻY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ DLA BAZA SP. Z O.O. WE WŁOCŁAWKU TABELA NR 1 Lp. Asortyment Przewidywana podstawowa ilość zakupu (par, kpl.,szt.) Cena jednostkowa netto [zł] za jedną sztukę Wartość netto [zł] A B C D E = [C x D] 1. Buty filcowe PCV gumofilce 6 2. Fartuch ochronny damski dla pokojowych (sprzątaczek) 3. Ręcznik 38 4. Rękawice gospodarcze dla sprzątaczek 400 6 Wartość VAT [zł] F = [E x stawka podatku VAT] Wartość brutto zamówienia podstawowego [zł] G = [E + F] 5. Rękawice ochronne drelichowe pięciopalczaste 100 6. Rękawice powlekane gumą WAMPIRKI 400 SUMA KOLUMNY G (wartość brutto zamówienia podstawowego) TABELA NR 2 LP. WARTOŚĆ BRUTTO ZAMÓWIENIA PODSTAWOWEGO WARTOŚĆ BRUTTO PRAWO OPCJI MAKSYMALNA WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA Z PRAWEM OPCJI A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = B x 0,20 D = B+C 1. Oferujemy wykonanie części IV zamówienia [TABELA 2 kolumna 4 (D = B+C)] za cenę: Wartość brutto (kolumna D z tabeli nr 2): Wartość brutto słownie: 10
Wartość netto: Wartość netto słownie: podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu CZĘŚĆ V ZAMÓWIENIA - DOSTAWA ODZIEŻY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ DLA PRZEDSIĘBIORSTWA GOSPODARKI KOMUNALNEJ "SANIKO" SPÓŁKA Z O.O. WE WŁOCŁAWKU. Lp. 1. 2. 3. 4. Asortyment Przewidywana podstawowa ilość zakupu (par, kpl.,szt.) Cena jednostkowa netto [zł] za jedną sztukę Wartość netto [zł] A B C D E = [C x D] Bluza polarowa Buty filcowo gumowe z podnoskiem ochronnym 200J Buty gumowe w kolorze czarnym z podnoskiem ochronnym 200J Buty ochronne skórzane męskie z podnoskiem 180 70 25 260 Wartość VAT [zł] F = [E x stawka podatku VAT] Wartość brutto zamówienia [zł] G = [E + F] 5. 6. Buty typu póładidas dla sprzątaczki Czapka letnia z daszkiem czarna 5 30 11
7. 8. Czapka letnia z daszkiem pomarańczowa Czapka zimowa 172 45 9. Czepek dla pracownika stołówki 8 10. 11. Fartuch dla sprzątaczki z długim rękawem Fartuch drelichowy 8 6 12. Fartuch spawalniczy 2 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Kamizelka ostrzegawcza Kask ochronny Komplet przeciwdeszczowy Koszula flanelowa Kurtka dla mistrza ocieplona z kapturem Kurtka przeciwdeszczowa z kapturem Okulary ochronne ze szkłem bezbarwnym 100 5 45 200 6 8 100 20. Okulary przeciwsłoneczne dla kierowcy 30 21. 22. 23. 24. Pasta BHP (500gram) ze ścierniwem Podkoszulek typu T-shirt czarny Podkoszulek typu T-shirt pomarańczowy Półmaska filtrująca pyły, dymy, aerozole: 730 40 380 500 12
25. Ręcznik kąpielowy 70x140 440 26. Rękawice gospodarcze dla sprzątaczek: 400 27. Rękawice lateksowe pięciopalcowe 10 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Rękawice ochronne dla ładowaczy Rękawice ochronne pięciopalcowe - licowane naturalną skórą Rękawice ochronne pięciopalcowe wersja ciężka Rękawice ochronne pięciopalcowe wersja lekka Rękawice ochronne pięciopalcowe ocieplone - licowane naturalną skórą Rękawice spawalnicze Typu A (MIG/MAG i MMA) Ubranie ochronne ocieplone w kolorze czarnym Ubranie ochronne ocieplone w kolorze pomarańczowym Ubranie ochronne w kolorze czarnym Ubranie ochronne w kolorze pomarańczowym 1000 5000 5000 9000 2500 8 13 52 22 180 38. Zarękawnik skórzany dla spawacza 3 SUMA KOLUMNY G (wartość brutto zamówienia) Oferujemy wykonanie części V zamówienia [TABELA suma kolumny G] Wartość brutto (suma kolumny G): Wartość brutto słownie: 13
Wartość netto: Wartość netto słownie: podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu 14