WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W KIELCACH KARTA INFORMACYJNA ZADANIA (W przypadku ubiegania się o dofinansowanie kilku zadań zgodnie z Listą przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach w 2015 roku Kartę należy opracować odrębnie dla każdego zadania) 2015 rok I. NAZWA ZADANIA... UWAGA:... Przed wypełnieniem Karty informacyjnej zadania należy zapoznać się z: - Kryteriami wyboru przedsięwzięć finansowanych ze środków WFOŚiGW w Kielcach, - Listą przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez WFOŚiGW w Kielcach w 2015 roku, - Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania i rozliczania dotacji ze środków WFOŚiGW w Kielcach, - przepisami o pomocy publicznej, - przepisami dot. zamówień publicznych II. DANE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa wnioskodawcy 2. Adres wnioskodawcy kod / miejscowość... ulica... gmina... powiat... nr-y telefonów / faxu... e-mail... 3. Status prawny wnioskodawcy (podać nazwę formy prawnej) (podać pełną nazwę rejestru /nr wpisu oraz oznaczenie sądu rejestrowego/ do ewidencji działalności gospodarczej /nr wpisu i gdzie/): Załączyć do KIZ: -KRS (jednostki prowadzące działalność gospodarczą), -Statut lub Regulamin (pozostali wnioskodawcy z wyłączeniem samorządu terytorialnego) lub wskazać wpis 4. Osoba wskazana do roboczych kontaktów w sprawie realizacji zadania imię i nazwisko... stanowisko... nr-y telefonów / faxu (wewn.)... e-mail...
III. INFORMACJA DOTYCZĄCA POMOCY PUBLICZNEJ (Należy wypełnić wyłącznie gdy wnioskowana pomoc spełnia przesłanki określone w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej) 1. Czy wnioskodawca ubiega się o pomoc: a) de minimis b) zgodną z programami pomocowymi na nową inwestycję c) zgodną z programami pomocowymi na inwestycję, która nie jest nową inwestycją IV. DANE O ZADANIU 1. Terminy realizacji zadania 2 data (dzień, miesiąc, rok): rozpoczęcia... zakończenia... 2. Stan przygotowania zadania do realizacji a)stan prawny terenu, obiektu oraz tytuł prawny do dysponowania nieruchomością na cele budowlane... b)zakres przygotowania formalno-prawnego zadania (w p i s a ć) NIE lub WYSZCZEGÓLNIENIE TAK NIE DOTYCZY 1.projekt budowlany 2.pozwolenie na budowę 3.pozwolenie wodno prawne 4.decyzja o dopuszczalnej emisji 5.decyzje dot. wytwarzania i sposobu zagospodarowania odpadów 6.ocena oddziaływania na środowisko 7.audyt energetyczny (Lista priorytetów pkt. III.6) 8.inne (wymienić jakie)... 9.przeprowadzone zamówienie publiczne / zamówienie (w przypadku odpowiedzi NIE podać termin planowanego rozstrzygnięcia dzień, miesiąc, rok)... 3. Opis zadania (informacja o stanie istniejącym; zwięzły opis: podstawowych problemów uzasadniających realizację zadania i celów planowanych do osiągnięcia, przewidzianych do zastosowania rozwiązań technicznych i technologicznych, wielkości charakteryzujących zadanie, korzyści ekologicznych charakterystycznych dla danego zadania; podać dokładny zakres rzeczowy zadania, sposób realizacji, tytuł prawny do realizacji zadania; określić, czy zadanie jest elementem programu, etapem realizowanej szerszej inwestycji / przedsięwzięcia, itp.) Ponadto należy podać szczegółowo:
3 4.1. OCHRONA I ZRÓWNOWAŻONE GOSPODAROWANIE ZASOBAMI WODNYMI a) oczyszczalnia ścieków komunalnych lub przemysłowych przepustowość oczyszczalni Q dśr istniejącej... m 3 /d po zrealizowaniu inwestycji... m 3 /d ilość ścieków dopływająca (planowana do doprowadzenia) na oczyszczalnię po rozruchu... m 3 /d RLM istniejącej oczyszczalni... RLM projektowanej oczyszczalni... Czy zadanie ujęte jest w Krajowym programie oczyszczania ścieków komunalnych - podkreślić właściwe TAK NIE jeżeli TAK to podać nr załącznika oraz pozycję w KPOŚK oraz nazwę aglomeracji nr załącznika.. poz. nazwa aglomeracji.. produkcja osadu, z tego:... tsm/rok -do powtórnego wykorzystania w glebie i rolnictwie... tsm/rok -do odprowadzenia na składowisko... tsm/rok -do termicznego przekształcenia... tsm/rok -inne... tsm/rok b) kanalizacja sanitarna długość kanalizacji... m przepompownie łączna wydajność / ilość... l/s /... szt. projektowana ilość przyłączy indywidualne / jednostki... szt. /... szt. ilość ścieków planowana do odprow. z w/w przyłączy... m 3 /d ilość RLM dla kanalizacji... Czy zadanie ujęte jest w Krajowym programie oczyszczania ścieków komunalnych - podkreślić właściwe TAK NIE jeżeli TAK to podać nr załącznika oraz pozycję w KPOŚK oraz nazwę aglomeracji nr załącznika.. poz...nazwa aglomeracji c) wodociąg jako element uzupełniający dla całości projektu lub istniejącego systemu zorientowanego na poprawę sytuacji ściekowej na danym terenie długość wodociągu... m przepompownie łączna wydajność / ilość... l/s /... szt. projektowana ilość przyłączy ilość wody do picia przekazanej do sieci wodociągowej... m 3 /d d) oczyszczalnia wód deszczowych wraz z kanalizacją przepustowość oczyszczalni istniejącej... l/s po zrealizowaniu inwestycji... l/s długość kanalizacji... m powierzchnia zlewni ciążącej do oczyszczalni... m 2 e) systemy indywidualnych oczyszczalni ścieków przepustowość / ilość oczyszczalni ścieków... m 3 /d /... szt. długość kanalizacji... m RLM projektowanego systemu... (załączyć wyciąg z programu gminnego) f) zbiorniki wodne Dotyczy zadań ujętych w Programie ochrony środowiska dla województwa świętokrzyskiego lub Programie małej retencji dla województwa świętokrzyskiego pojemność / powierzchnia istniejącego... m 3 /... ha
4 pojemność / powierzchnia po zrealizowaniu inwestycji... m 3 /... ha liczba osób objętych ochroną przeciwpowodziową..osób powierzchnia terenów bezpośrednio objętych ochroną..ha urządzenie piętrzące (podać charakterystyczne dane)... g) stacja uzdatniania wody przepustowość SUW istniejącej... m 3 /d po zrealizowaniu inwestycji... m 3 /d rodzaj zanieczyszczeń wymagających redukcji wg decyzji Inspekcji Sanitarnej... ilość mieszkańców wyposażonych w wodę do picia odpowiedniej jakości przed modernizacją... MK ilość mieszkańców wyposażonych w wodę do picia odpowiedniej jakości po modernizacji... MK h) ochrona przeciwpowodziowa regulacja koryta rzeki będąca przedmiotem wniosku na odcinku od km... do km...... m budowle i urządzenia przeciwpowodziowe: wał przeciwpowodziowy na odcinku od km... do km...... m liczba ludności objętej środkami ochrony przeciwpowodziowej. osób powierzchnia terenów bezpośrednio objętych ochroną.. ha inne /wymienić/ i) dane charakterystyczne dla innych zadań z zakresu ochrony i zrównoważonego gospodarowania zasobami wodnymi............ 4.2. RACJONALNE GOSPODAROWANIE ODPADAMI I OCHRONA POWIERZCHNI ZIEMI a) Czy zadanie ujęte jest (podkreślić właściwe) nie dotyczy zadań związanych z usuwaniem azbestu w Planie gospodarki odpadami dla województwa świętokrzyskiego i w planie inwestycyjnym dla województwa świętokrzyskiego w zakresie odpadów komunalnych TAK NIE. jeżeli TAK to załączyć dokument potwierdzający zgodność z poszczególnym planem b) składowisko odpadów powierzchnia składowiska istniejącego... ha po zrealizowaniu inwestycji... ha pojemność składowiska istniejącego... m 3 po zrealizowaniu inwestycji... m 3 długość drenażu wód opadowych istniejącego... m po zrealizowaniu inwestycji... m ilość przyjmowanych odpadów obecnie... Mg/dobę po zrealizowaniu inwestycji... Mg/dobę inne charakterystyczne dane... deklarowany rok zamknięcia składowiska... rok c) sortownia odpadów
5 przepustowość sortowni istniejącej... Mg/rok po zrealizowaniu inwestycji... Mg/rok d) instalacja produkcji paliwa alternatywnego przepustowość instalacji... Mg/rok e) unieszkodliwianie azbestu ilość azbestu planowana do usunięcia i unieszkodliwienia Mg/rok - składowisko odpadów na którym deponowane będą odpady f) dane charakterystyczne dla innych zadań z zakresu racjonalnego gospodarowania odpadami i ochrona powierzchni ziemi.................. 4.3. OCHRONA ATMOSFERY ORAZ OCHRONA PRZED HAŁASEM ODNAWIALNE I ALTERNATYWNE ŹRÓDŁA ENERGII (MIKROINSTALACJE, MAŁE INSTALACJE): a) elektrownie wodne typ...... szt. (o łącznej mocy nie mniejszej niż 50 kw) moc jednej elektrowni wodnej... kw łączna moc elektrowni wodnych... kw b) kotły demontowane, opalane paliwem stałym typ...... szt. łączna moc kotłowni demontowanej... kw rodzaj paliwa... ilość spalana w ciągu roku... Mg/rok c) kotły nowo instalowane, opalane biomasą (o łącznej mocy nie mniejszej niż 50 kw) moc jednej kotłowni nowo instalowanej... kw łączna moc kotłowni nowo instalowanej... kw rodzaj paliwa... d) kolektory słoneczne typ.... szt. (o łącznej powierzchni absorbera nie mniejszej niż 20 m 2 ) powierzchnia jednego panela... m 2. łączna powierzchnia paneli... m 2 e) elektrownie wiatrowe typ...... szt. (o łącznej mocy nie mniejszej niż 100 kw) moc jednej elektrowni wiatrowej... kw łączna moc elektrowni wiatrowych... kw f) panele fotowoltaiczne typ.... szt. (o łącznej mocy nie mniejszej niż 50 kw) moc jednego panela fotowoltaicznego... kw łączna moc paneli fotowoltaicznych... kw g) silniki kogeneracyjne i trójgeneracyjne typ... szt. h) pompy ciepła typ...... szt. (o łącznej mocy nie mniejszej niż 20 kw) moc jednej pompy ciepła... kw łączna moc pomp ciepła... kw i) instalacje wykorzystujące biogaz pozyskiwany z komór fermentacyjnych oczyszczalni ścieków na cele produkcji energii elektrycznej lub cieplnej typ... szt. j) biogazownie rolnicze na cele produkcji energii elektrycznej lub cieplnej typ... szt.
6 OGRANICZENIE NISKIEJ EMISJI ORAZ EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ PYŁOWO - GAZOWYCH a) kotły demontowane typ...... szt. łączna moc kotłowni demontowanej... kw rodzaj paliwa... ilość spalana w ciągu roku... Mg/rok b) kotły nowo instalowane łączna moc kotłowni nowo instalowanej... kw (o mocy nie mniejszej niż 50 kw) rodzaj paliwa... c) likwidowane węzły cieplne typ...... kpl. typ wymienników... / łączna moc/ilość.../... kw/szt. d) instalowane węzły cieplne łączna moc/ilość.../... kw/kpl. e) instalacje do ograniczenia emisji zanieczyszczeń gazowych i pyłowych istniejąca instalacja typ: emisja zanieczyszczeń pyłowych... mg/m 3 emisja zanieczyszczeń gazowych... mg/m 3 nowa instalacja.. zakładana emisja zanieczyszczeń pyłowych... mg/m 3 zakładana emisja zanieczyszczeń gazowych... mg/m 3 wydajność... m 3 /h f) typ kotłów przebudowywanych (dot. Listy pkt III.1.5.3.b)... moc przed przebudową / ilość... /... kw/szt. sprawność przebudowywanych kotłów... % rodzaj paliwa stałego... ilość spalana w ciągu roku... Mg/rok g) kotły po przebudowie (dot. Listy pkt III.1.5..3b)... moc po przebudowie / ilość... /... kw/szt. sprawność kotłów po przebudowie... % rodzaj paliwa stałego... ilość spalana w ciągu roku... Mg/rok h) sieć ciepłownicza: likwidowana (wyłączana z eksploatacji) o długości 2x... m rodzaj technologii (np.: w kanałach)... nowo budowana o długości 2x... m rodzaj technologii (np.: preizolowana)... i) przedsięwzięcia termomodernizacyjne: docieplenie ścian zewnętrznych : rodzaj /powierzchnia m 2 docieplenie stropodachu: rodzaj /powierzchnia m 2 wymiana okien: ilość szt /powierzchnia. m 2 wymiana drzwi: ilość szt /powierzchnia. m 2 instalacja wewnętrzna co.: wymiana oświetlenia wewnętrznego: oświetlenie istniejące typ.. szt. moc opraw. kw. oświetlenie nowe typ.. szt. moc opraw. kw j) modernizacja oświetlenia ulicznego na energooszczędne w tym wykorzystujące energię ze źródeł odnawialnych : oświetlenie istniejące typ.. szt. moc opraw. kw.
oświetlenie nowe typ. szt. moc opraw 7.. kw k) dane charakterystyczne dla innych zadań z zakresu ochrony powietrza......... l) planowany efekt ekologiczny - zmniejszenie zapotrzebowania mocy cieplnej kw tj. o.% - zmniejszenie zużycia energii.. GJ/rok - ilość wyprodukowanej energii cieplnej.. GJ/rok (dotyczy nowych źródeł) - ilość wyprodukowanej energii elektrycznej energii.. GJ/rok - zużycie paliwa przed realizacją inwestycji m 3 /rok (gaz, olej opałowy) lub (rodzaj paliwa). Mg/rok (paliwa stałe) zużycie paliwa po realizacji inwestycji (gaz, olej opałowy) (rodzaj paliwa) (paliwa stałe) lub. m 3 /rok. Mg/rok - zmniejszenie emisji do powietrza substancji zanieczyszczających uzyskane z tytułu oszczędności paliwa (jedna ostatnia kolumna) lub zmiany paliwa (wszystkie kolumny) Nazwa substancji Jednostka Przed realizacją Po realizacji Redukcja (3-4) 1 2 3 4 5 pyły SO 2 NO 2 CO CO 2 sadza B-a-P II. OCHRONA PRZED HAŁASEM a) opracowanie programu ochrony przed hałasem... szt. b) naturalne bariery akustyczne... km. 4.4. OCHRONA RÓŻNORODNOŚCI BIOLOGICZNEJ I FUNKCJI EKOSYSTEMÓW powierzchnia zalesianych gruntów... ha powierzchnia urządzanych parków... ha powierzchnia obszaru poddanego badaniom... ha ilość konserwowanych drzew... szt. ilość obiektów poddanych ocenie... szt. stworzenie opracowania/projektu planu itp....szt./kpl. - projekt realizowany na obszarach NATURA 2000 TAK NIE powierzchnia obszarów, na których przywrócono lub zapewniono ochronę właściwego stanu ekosystemów.... ha liczba gatunków z czerwonej księgi gatunków zagrożonych, chronionych w wyniku realizacji przedsięwzięć.... szt. powierzchnia terenu, na którym będą prowadzone prace w zakresie zwiększenia powierzchni publicznych terenów zielonych inne charakterystyczne dane...
4.5. INNE DZIAŁANIA OCHRONY ŚRODOWISKA 4.5.1. EDUKACJA EKOLOGICZNA 8 nakład publikacji / wydawnictwa... szt. prenumerata czasopism ilość/okres prenumeraty...egz /miesiąc... mies zakup sprzętu edukacyjnego... szt. ilość uczestników przedsięwzięcia edukacyjnego... uczestn czas trwania szkolenia/warsztatu... godz ilość przeprowadzonych warsztatów -.. szt. ilość emisji filmów, audycji radiowych, programów telewizyjnych - szt. długość ścieżki edukacyjnej -. km doposażenie w infrastrukturę terenową -.szt. inne charakterystyczne dane.... 4.5.2 PRZEDSIĘWZIĘCIA MIĘDZYDZIEDZINOWE I INNE a) monitoring regionalny zakres badań cechy.... szt liczba punktów badań...... inne charakterystyczne dane... b) dane charakterystyczne dla innych zadań z zakresu przedsięwzięć międzydziedzinowych i innych...... V. CZĘŚĆ EKONOMICZNO FINANSOWA 1. Typ zadania ( właściwe zaznaczyć): 1.1. Inwestycyjne 1.2. Nieinwestycyjne 2. Koszt całkowity zadania... zł 2.1. w tym koszty kwalifikowane zadania...zł 2.1.1.bieżące...zł 2.1.2. inwestycyjne...zł (zgodnie z Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania i rozliczania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach w odniesieniu do Listy przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach w 2015 roku ) 3. Środki własne, przyrzeczone lub pozyskane ze źródeł innych niż WFOŚiGW w Kielcach... zł (różnica wartości punktu 2 i 4) 3.1. Środki wydatkowane od początku realizacji zadania do dnia złożenia Karty informacyjnej zadania... zł 3.2. Środki przeznaczone do wydatkowania... zł (różnica wartości punktu 3 i 3.1) w tym: własne środki finansowe wnioskodawcy... zł środki pozyskane lub przyrzeczone ze źródeł:...... zł...... zł
4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków WFOŚiGW 9 w Kielcach zł Kwota wnioskowana w podziale na lata (PLN) forma dofinansowania na 2015 rok na 2016 rok na 2017 rok na 2018 rok na 2019 rok na 2020 rok pożyczka dotacja, w tym na cele: bieżące:., inwestycyjne:.. 5. Informacja o wywiązaniu się wnioskodawcy z obowiązku uiszczania: (w każdym z pkt. a),b),c) wpisać ZALEGA lub NIE ZALEGA brak tej informacji uniemożliwi ocenę karty informacyjnej zadania) a) opłat za korzystanie ze środowiska.. (m.in.: z tytułu wprowadzania zanieczyszczeń do powietrza z kotłowni, silników spalinowych, pobierania wody, odprowadzania ścieków, składowania odpadów) b) kar z tytułu nieprzestrzegania wymagań ochrony środowiska stanowiących dochody WFOŚiGW w Kielcach.. c) innych zobowiązań w stosunku do Wojewódzkiego Funduszu.. Miejscowość i data Pieczęć i podpis kierownika