dr n. wet. Dariusz Niedzielski, lek. wet. Tomasz Majewski Klinika Weterynaryjna dr. n. wet. Dariusza Niedzielskiego we Wrocławiu Bliższa epifizjodeza piszczeli (TPA) Zabieg przeprowadzany w celu zredukowania kąta płaszczyzny piszczeli (TPA) jako metoda chirurgicznego leczenia młodych, rosnących psów z urazami więzadła krzyżowego przedniego (CCL) opis przypadku własnego Proximal Tibial Epiphysiodesis (PTE). A procedure aimed at reducing tibial plateau angle (TPA) as a surgical method of the treatment of young, growing dogs with a cranial crucial ligament (CCL) injury a case study Streszczenie Artykuł opisuje dynamiczną procedurę poziomowania płaszczyzny piszczeli (TPLP) lub bliższą epifizjodezę piszczeli (PTE) jako metodę chirurgicznego leczenia psów z urazami więzadła krzyżowego przedniego (CCL). Opis przypadku własnego: 5,5-miesięczny labrador retriever poddany zabiegowi PTE. Rezultaty: redukcja TPA z 18 do 7 stopni, siły działające na kolano z urazem CCL zredukowane, powrót pacjenta do pełni sprawności. Słowa kluczowe więzadło krzyżowe przednie, kąt płaszczyzny piszczeli, Dynamic Tibial Plateu Leveling Procedure (TPLP), Proximal Tibial, Epiphysiodesis (PTE) Abstract The Dynamic Tibial Plateau Leveling Procedure (TPLP) or Proximal Tibial Epiphysiodesis (PTE), as a technique to treat cranial cruciate ligament (CCL) injuries in dogs. The paper presents a case report of a 5,5 month old Labrador Retriever subject to PTE surgery. After the procedure TPA was reduced from 18 to 7 degrees, forces acting on the CCL deficient stifle were decreased, the patient fully recovered. Keywords Cranial Cruciate Ligament (CCL) Injuries, Tibial Plateau Angle (TPA), Dynamic Tibial Plateau Leveling Procedure (TPLP), Proximal Tibial Epiphysiodesis (PTE) Nazwy metody leczenia chirurgicznego TPLP Dynamic Tibial Plateau Leveling Procedure dynamiczna procedura poziomowania płaszczyzny piszczeli, PTE Proximal Tibial Epifizjodesis bliższa epifizjodeza piszczeli Urazy więzadła krzyżowego przedniego są często spotykane u psów (1-4). Zazwyczaj dotyczą psów dorosłych, jednak występują również u młodych, rosnących psów, równie często, jak oderwanie przyczepu więzadła (awulsja). W przypadku ostrej awulsji można przymocować oderwany fragment kości przy użyciu śruby korowej, w przypadkach chronicznych może być utrudnione odtworzenie anatomicznego przebiegu (1, 2). Bezpośrednia, główna przyczyna przerwania więzadła wciąż pozostaje dyskusyjna, różni autorzy sugerują zwyrodnienie więzadła, choroby tła immunologicznego, nieprawidłową konformację stawu kolanowego lub kontuzje (3). Urazy CCL mogą występować na skutek urazowego wymuszonego przeprostu stawu kolanowego połączonego z przyśrodkowym skręceniem kości piszczelowej, efektem czego jest częściowe naderwanie lub całkowite zerwanie więzadła. Niezrównoważone siły działające na kolano połączone z dogłowowym wypychaniem piszczeli (Cranial Tibia Thrust CTT) spowodowanym dużym nachyleniem piszczeli mogą zwiększać napięcie na więzadło krzyżowe przednie. W momencie kiedy CCL ulegnie uszkodzeniu, siły spowodowane przez CTT mogą doprowadzić do uszkodzenia łąkotek (1). Badania grupy psów z rasy labrador retriever pokazują jednak, że duży kąt nachylenia płaszczyzny piszczeli (TPA) nie powinien być rozpatrywany jako bezpośredni czynnik predysponujący do urazów więzadła krzyżowego przedniego. Zarówno grupa badanych zwierząt z urazem CCL, jak i grupa kontrolna (psy starsze niż 8 lat) z prawidłowym więzadłem miała TPA równe 23,5 (± 3) stopnia (3). Młodzi pacjenci stanowią pewne wyzwanie terapeutyczne, ponieważ niektóre techniki operacyjne (np. osteotomie technika wysunięcia guzowatości piszczelowej Tibial Tuberosity Advancement TTA lub osteotomia kątowa Tibial Plateau Leveling Osteotomy TPLO) mogą być niewłaściwe dla tych psów ze względu na otwartą chrząstkę wzrostu nasady bliższej piszczeli. Osteotomia klinowa (Tibial Wedge Osteotomy TWO) może być wykonana u młodych psów, w pewnym odstępie od chrząstki wzrostu, jednak jest techniką dużo bardziej inwazyjną niż PTE (1). Bliższa epifizjodeza piszczeli została opisana jako metoda leczenia 59
WETERYNARIA W PRAKTYCE Krzywa wzrostu kości piszczelowej dla psów rasy Labrador Retriever Podłużny wzrost piszczeli (mm) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 wiek (miesiące) Schemat 1. Krzywa wzrostu kości piszczelowej opracowana na podstawie badań innych autorów (2) Szacowane końcowe TPA jako % wyjściowego TPA 120 100 80 60 40 20 0 4 Szacowana zmiana kąta płaszczyzny piszczeli dla psów rasy Labrador Retriever 5 6 7 8 9 10 11 12 13 wiek (miesiące) Przypadki opisane przez Vezzoniego i wsp. Przypadek własny Schemat 2. Szacowana zmiana kąta płaszczyzny piszczeli opracowana na podstawie wyników badań (1, 2) przed zamknięciem chrząstki wzrostu. Połączenie dwóch centrów wzrostu w zależności od rasy psa ma miejsce między 6. a 11. miesiącem życia, co skutkuje zamknięciem chrząstki wzrostu (1). Nieoszacowana prognoza zmiany kąta płaszczyzny piszczeli może doprowadzić do nieoczekiwanych wyników, takich jak nadmierna zmiana TPA, co może powodować zbyt duże obciążenie więzadła krzyżowego doogonowego (CdCL) lub nieadekwatną zmianę kąta płaszczyzny piszczeli (TPA > 14 stopni), nie dając oczekiwanych wyników (2). W badaniach naukowych McBriena Jr. u 6 u psów rasy labrador retriever zostały wszczepione tantalowe markery w wieku 16 tygodni w prawą bliższą przynasadę oraz nasadę kości piszczelowej. Boczne oraz strzałkowe projekurazu więzadła krzyżowego na podstawie analizy 14 przypadków młodych, rosnących psów (łącznie 22 stawy kolanowe) z urazami więzadła krzyżowego prostego poddanych zabiegowi PTE. Śruba ortopedyczna została umieszczona dogłowowo-pośrodkowo w części bliższej płaszczyzny piszczeli w celu zredukowania kąta TPA podczas dalszego wzrostu psa (1, 2). Śruba blokuje wzrost jednego z dwóch centrów kostnienia, które znajdują się w chrząstce wzrostu bliższej nasady piszczeli, dalsza część chrząstki wzrostu (drugie centrum kostnienia) pozostaje nienaruszona i wraz ze wzrostem psa dochodzi do zredukowania kąta płaszczyzny piszczelowej. Docelowa wartość, jaką chcemy osiągnąć, to kąt TPA około 5-8 stopni. Należy pamiętać, że zabieg musi zostać wykonany cje RTG piszczeli były wykonywane co miesiąc, aż do zamknięcia chrząstki wzrostu, w celu obliczenia podłużnego wzrostu. Średnia bezwzględnego wzrostu miesięcznego stale malała. Największa była między 4. a 5. miesiącem, obniżała się nieliniowo do 13. miesiąca. Różnice pomiędzy poszczególnymi psami były duże, maksymalny wzrost między 4. a 5. miesiącem u jednego psa wyniósł 11,4 mm, podczas gdy w tym samym czasie drugi pies osiągnął wynik 6,5 mm dało to średnią 8,15 mm. Na podstawie wszystkich pomiarów stworzono średnią krzywą wzrostu. Ideą tego badania było pragnienie stworzenia możliwości rozważnego planowania zabiegu PTE u młodych rosnących psów z urazami CCL. Krzywa wzrostu została porównana z wcześniej opisanymi przypadkami urazów CCL 60
ryc. archiwum autora Ryc. 1. Technika pomiaru kąta TPA, kąt nachylenia piszczeli 18 stopni Ryc. 2. Zdjęcie kontrolne po zabiegu operacyjnym, prawidłowe umiejscowienie śruby ortopedycznej r e k l a m a u młodych rosnących psów, poddanych zabiegowi PTE oraz została przeliczona na prognozowane osiągnięcie końcowego TPA jako % wyjściowego TPA (2), wykres 1. Dla dwóch przypadków PTE opisanych przez A. Vezzoniego oraz jednego pacjenta Kliniki dokładność przewidywania końcowego TPA wyniosła rozsądny ± 1 stopień, wykres 2. Ze względu jednak na niewielką liczbę badanych psów i możliwe duże różnice gatunkowe należy być ostrożnym w prognozowaniu. Wyniki były mniej dokładne w stosunku do psów innej rasy poddanym zabiegowi PTE. Różnice w szacowaniu wynosiły do 8 stopni względem tego, co prognozowała krzywa wzrostu, a efektem końcowym. Jednak, jak podkreślają autorzy, prawdopodobnie lepiej jest się wspierać na takich danych niż zgadywać, jaki może być efekt PTE. Dalsze badania są niezbędne w celu uzyskania lepszej wiarygodności tych wyników (1). Technika pomiaru TPA w badaniu RTG Na radiogramie w projekcji bocznej wyznaczamy długą oś piszczeli na podstawie poprowadzenia linii między 2 wierzchołkami wyniosłości międzykłykciowej piszczeli oraz środkiem kości skokowej. Płaszczyzna piszczeli jest wyznaczona na podstawie poprowadzenia prostej przebiegającej przez 2 punkty brzeg dogłowowy oraz doogonowy (3). Po wyznaczeniu tych dwóch prostych (długa oś piszczeli oraz powierzchnia płaszczyzny piszczeli) wyznacza się prostopadłą do długiej osi piszczeli. TPA jest zawarte pomiędzy tą prostopadłą a płaszczyzną piszczeli (ryc. 1). 61
WETERYNARIA W PRAKTYCE Ryc. 3. Zdjęcie kontrolne miesiąc po zabiegu operacyjnym, kąt TPA 7 stopni Ryc. 4. Zdjęcie RTG, pacjent 3 miesiące po zabiegu. Całkowite zamknięcie chrząstki wzrostowej Technika operacyjna Znieczulonego pacjenta układa się w pozycji leżącej na grzbiecie. Miejsce operacji staw kolanowy przygotowuje się według ogólnie przyjętych standardów operacyjnych. Cięcie chirurgiczne prowadzi się bocznie lub przyśrodkowo do więzadła prostego rzepki, na długości około 2-3 cm, w połowie między rzepką a guzowatością piszczeli. Następnie nacina się powięź oraz torebkę stawową tak, aby możliwe było założenie rozwieracza Gelpi w celu oceny więzadła krzyżowego przedniego. W zależności od miejsca nacięcia więzadło proste rzepki ulega przemieszczeniu na stronę boczną lub przyśrodkową umożliwia to wprowadzenie śruby chirurgicznej. Można wprowadzić gwóźdź Kirschnera o średnicy 1,2-1,6 mm jako przewodnik w środek dogłowowej części płaszczyzny piszczeli w kierunku trzonu kości piszczelowej. Pozycję gwoździa pedycznego w głębokiej premedykacji wykonano test szufladowy oraz test kompresji piszczeli. Oba testy ortopedyczne z dodatnim rezultatem potwierdziły wcześniejsze przypuszczenia. Zdiagnozowano całkowite zerwanie więzadła krzyżowego przedniego. Badanie RTG w projekcji bocznej wykazało przemieszczenie dogłowowe piszczeli względem kości udowej, wysięk w obrębie stawu kolanowego oraz pozwoliło wykluczyć oderwanie przyczepu więzadła. Pomiar TPA wykazał kąt 18 stopni (ryc. 1). Opiekunowie psa podjęli decyzję o wykonaniu zabiegu operacyjnego. W związku z wiekiem pacjenta 5,5 miesiąca szacowana redukcja TPA po zabiegu wynosiła 40% wyjściowego kąta piszczeli. W tym przypadku to przewidywany kąt redukcji do 7 stopni. Umożliwiło to podjęcie decyzji o przeprowadzeniu procedury PTE. Pacjenta przygotowano do operamożna zweryfikować za pomocą fluoroskopii lub śródoperacyjnego radiogramu. Pożądane miejsce wprowadzenia to dogłowowo-pośrodkowo w części bliższej płaszczyzny piszczeli. Śrubę ortopedyczną wprowadza się w ten sam otwór, co gwóźdź Kirchnera, w tej samej orientacji. Można użyć śrub kaniulowanych wprowadzanych po gwoździu. Całość zszywa się warstwowo. Pooperacyjnie wykonuje się kontrolne RTG w celu oceny pozycji śruby. Zła pozycja śruby może skutkować późniejszą koślawością piszczeli (1). Opis przypadku Pacjent, 5,5-miesięczny pies rasy labrador retriever, został odesłany do Kliniki z objawami bolesności kończyny miednicznej z podejrzeniem zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Podczas obserwacji pacjenta w ruchu zanotowano kulawiznę III stopnia. Podczas badania klinicznego, a następnie orto- 62
cji według ogólnie przyjętych zasad aseptyki, a następnie poddano znieczuleniu ogólnemu inhalacyjnemu. Zabieg operacyjny przeprowadzono z dostępu bocznego, według techniki opisanej powyżej. Wprowadzono w nasadę śrubę korową o średnicy 4,5 mm i długości 35 mm. Ranę operacyjną zaszyto warstwowo. Po zakończeniu operacji pacjenta zabezpieczono lekami przeciwbólowymi oraz antybiotykiem na okres 7 dni. Po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym wykonano badanie radiologiczne operowanej okolicy. Potwierdzono prawidłowe ułożenie śruby ortopedycznej (ryc. 2). Pierwsza wizyta kontrolna została zaplanowana na miesiąc po zabiegu operacyjnym. Wykonano badanie ortopedyczne oraz radiologiczne. Stwierdzono utrzymującą się kulawiznę stopnia drugiego, brak obrzęku tkanek miękkich kolana, staw kolanowy podczas zginania i prostowania pracował gładko, bez jakichkolwiek wyczuwalnych nieprawidłowości. W badaniu RTG wykazano redukcję kąta TPA do 7 stopni (ryc. 3). Podjęto decyzję o kolejnej wizycie za 2-3 miesiące oraz wprowadzeniu intensywnej rehabilitacji. Kolejna wizyta kontrolna odbyła się po trzech miesiącach od zabiegu operacyjnego. Wykazała u psa brak jakichkolwiek objawów kulawizny, natomiast w badaniu radiologicznym kąt TPA utrzymał się na poziomie 7 stopni (ryc. 5), jak również stwierdzono zamknięcie chrząstki wzrostowej nasady bliższej kości piszczelowej (ryc. 4). Opiekunowi zalecono usunięcie śruby chirurgicznej. Wnioski Przeprowadzony zabieg operacyjny u psa w okresie wzrostu w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego przeprowadzony w procedurze dynamicznego poziomowania płaszczyzny piszczeli nie odbiegał w wynikach od opisywanych w publikacjach. q Ryc. 5. Zdjęcie RTG, pacjent 3 miesiące po zabiegu, pomiar kąta nachylenia piszczeli TPA 7 stopni Piśmiennictwo 1. Vezzoni A., Bohorquez Vanelli M., Modenato J., Dziezyc T.: Devine Slocum Proximal tibial epiphysiodesis to reduce tibial plateau slope in young dogs with cranial cruciate ligament deficient. Vet Comp Orthop Traumatol, 2008; 21; 343-348. 2. McBrien Ch.S. Jr., Vezzoni A., Conzemius M.G.: Growth Dynamics of the Canine Proximal Tibial Physis. Veterinary Surgery, 40 (2011) 389-394. 3. Reif U., Probst C.W.: Comparison of Tibial Plateau Angles in Normal and Cranial Cruciate Deficient Stifles of Labrador Retrievers. Veterinary Surgery, 32: 385-389, 2003. 4. Degner D.A.: The Dynamic Tibial Plateau Leveling Procedure A Novel Surgery for Cranial Cruciate Ligament Rupture in Immature Dogs. http://www.vetsurgerycentral.com/dynamic_tplp.htm. dr n. wet. Dariusz Niedzielski Klinika Weterynaryjna dr n. wet. Dariusz Niedzielski 51-166 Wrocław, ul. Krzywoustego 105A r e k l a m a 63