FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU: AKTYWIZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA DROGĄ DO INTEGRACJI I ZATRUDNIA nr projektu: RPMP.09.01.02-IP.01-12-010/16 Imię (Imiona) Nazwisko INFORMACJE OGÓLNE O KANDYDACIE Płeć PESEL Kobieta Mężczyzna Data i miejsce urodzenia Nr domu Nr lokalu Ulica Kod pocztowy Miejscowość Gmina MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 Powiat Województwo Teren zamieszkania teren wiejski ( teren położony poza granicami administracyjnymi miast- obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej] teren miejski (teren położony w granicach administracyjnych miasta) 1 Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu art. 25 Kodeksu Cywilnego.
DANE KONTOWE Telefon kontaktowy: Adres e-mail: WYKSZTAŁCENI E (zaznaczyć x ) brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne ( kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym ) wyższe ( kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych ) AKTUALNY STATUS NA RYNKU PRACY jestem osobą bezrobotną 2 zarejestrowaną w ewidencji Urzędu Pracy; Profil pomocy : I II III Dołączyć zaświadczenie o zarejestrowaniu w Urzędzie Pracy ( z uwzględnionym profilem pomocy) jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji Urzędu Pracy; jestem osobą poszukującą pracy 3 (pozostającą bez zatrudnienia) zarejestrowaną w ewidencji Urzędu Pracy; Jestem osobą bierną zawodowo 4. DANE DODATKOWE Osoba z niepełnosprawnościami 5 2 Osoby bezrobotne (zarejestrowane jako bezrobotne w ewidencji urzędu pracy i osoby niezarejestrowane) - Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech ww. kryteriów. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego l ub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu) są również osobami bezrobotnymi. W przypadku osób zarejestrowanych jako bezrobotne, Uczestnikami projektu mogą być wyłącznie osoby, dla których ustalono trzeci profil pomocy. 3 Osoby poszukujące pracy Osoby zarejestrowane jako poszukujące pracy w ewidencji urzędu pracy są rozumiane jako osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. 4 Osoby bierne zawodowo - osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). 5 Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.
Stopień niepełnosprawności Lekki Umiarkowany Znaczący dotyczy Stopień niepełnosprawności Jestem klientem pomocy społecznej Korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa (bezpłatne artykuły spożywcze, posiłki) Jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym w związku z rewitalizacją obszarów zdegradowanych, o których mowa w wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie rewitalizacji w Programach Operacyjnych na lata 2014-2020 Sprzężona Intelektualna Psychiczna Inna dotyczy Jestem migrantem 6, osobą obcego pochodzenia 7, przynależę do mniejszości (w tym mniejszości narodowe i etniczne) 8 6 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 7 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 8 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska.
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 9 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 10 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 11 Jestem w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Sprzedawca usług finansowych z uprawnieniami PREFEROWANE SZKOLE ZAWODOWE Zgłaszam chęć udziału w Poradnictwie Zawodowym z IPD, Poradnictwie psychologicznym, Treningu kompetencji i umiejętności społecznych, Pośrednictwie pracy i jednym z wymienionych szkoleń: kasjera złotowo walutowego Pracownik kancelaryjny z kompetencjami w zakresie zagospodarowania surowców wtórnych w biurze Rachunkowości z obsługą programu Symfonia Magazynier w hurtowni budowlanej 9 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 10 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 11 Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat.
Prosimy o zakreślenia odpowiedniego źródła informacji o projekcie: Ulotka/ Plakat Strona internetowa projektu Ogłoszenie w Internecie ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE Znajomi, rodzina Bezpośredni kontakt z Organizatorem Inne (jakie?) ANKIETA OCENIAJĄCA MOTYWACJĘ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE (Wypełnia Kandydat na Uczestnika Projektu) Prosimy zaznaczyć odpowiedź lub 1. Deklaruję aktywny udział we wszystkich formach wsparcia realizowanych w ramach niniejszego projektu, tj. Poradnictwo zawodowe z IPD, szkolenie zawodowe, staż i pośrednictwo pracy: 2. Chętnie wezmę udział w szkoleniach/spotkaniach indywidualnych z Doradcą i Pośrednikiem Pracy w celu uzyskania wiedzy na temat aktywnego poszukiwania zatrudnienia i dostosowania kwalifikacji do rynku pracy : 3. Uważam, że udział w projekcie przyczyni się do wzrostu moich umiejętność zawodowych: 4. Jestem zainteresowany/a zdobyciem kwalifikacji potwierdzonych certyfikatem: 5. Jestem zainteresowany/a zdobyciem doświadczenia zawodowego:
6. Uważam, że udział w projekcie zwiększy moje szanse na znalezienie zatrudnienia: 7.Swoją motywację do udziału w projekcie i podnoszenia kwalifikacji zawodowych oceniam wysoko: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu,,Aktywizacja społeczna i zawodowa drogą do integracji i zatrudnienia" i akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim; spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu; zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; zastałem/am poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania; zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie; uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym; zostałem/am poinformowany/a o zasadach równości szans oraz przeciwdziałania dyskryminacji; deklaruję uczestnictwo w całym cyklu wsparcia, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu; zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia; zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, zostałem/am poinformowany/na o obowiązku dostarczenia dokumentów potwierdzających osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej po zakończeniu udziału w Projekcie (do 3 miesięcy od zakończenia udziału); zostałem/am poinformowany/na o obowiązku przekazania informacji dotyczących mojej sytuacji po zakończeniu udziału w Projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału) zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 (tzw. wspólne wskaźniki rezultatu bezpośredniego) tj.: status na rynku pracy, informacje dotyczące otrzymanej oferty pracy, możliwości kształcenia ustawicznego, przygotowania zawodowego lub odbycia stażu; zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umowy o pracę/zlecenie/dzieło lub zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie, a w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej wyciągu z wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG); wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Organizatora Projektu na potrzeby rekrutacji oraz realizacji projektu,,aktywizacja społeczna i zawodowa drogą do integracji i zatrudnienia", zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922)... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS