Nużyca epidemiologia, objawy, leczenie okulistyczne. autor: mgr farmacji Anna Adamkiewicz praca specjalizacyjna z zakresu Farmacji Aptecznej opiekun: mgr farmacji Kamil Ciak 1
W codziennej pracy często spotykam się z problemem suchości oka. Nie byłoby w tym nic nadzwyczajnego, gdyby nie to, że zdecydowaną większość Pacjentów zgłaszających się z tą dolegliwością stanowią osoby po 50 r.ż. Ciekawy jest fakt, że w grupie 50-60 r.ż. dolegliwości obejmują najczęściej zaczerwienienie i swędzenie oczu, pieczenie powiek, natomiast po 70 r.ż. można zaobserwować u Pacjentów dodatkowo brak rzęs. Pierwsza myśl, która przychodzi mi do głowy i sądzę, że większości farmaceutom również, to zespół suchego oka (ZSO). Główną przyczyną ZSO są nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu gruczołów Meiboma (MGD - dysfunkcja gruczołów Meiboma). Temat ZSO ze współistnieniem MGD jest dość szeroki, Ja natomiast chciałabym przybliżyć informacje na temat tego w jaki sposób obecność roztoczy z rodzaju Demodex może wpływać na narząd wzorku, w tym do zespołu suchego oka i jak przebiega leczenie okulistyczne. Jak dotąd nie potwierdzono z całą pewnością bezpośredniej roli nużeńca w patogenezie MGD/ZSO. Jednak istnieją dowody na to, że w rozwoju przedniego zapalenia brzegów powiek odgrywa rolę zakażenie torebek włosowych. Przypuszcza się, że po części za patogenezę może odpowiadać zjawisko komensalizmu lub symbiozy roztoczy z przenoszonymi przez nie bakteriami [3]. Z przewodu pokarmowego nużeńca udało się wyizolować bakterię Bacillus oleronius [14]. Hipotezę tą przynajmniej częściowo potwierdza fakt, że w leczeniu nużycy stosuje się z powodzeniem olejek i szampon z drzewa herbacianego, które nie wykazują działania bójczego na roztocza, a jedynie działanie przeciwbakteryjne, przeciwgrzybiczne oraz przeciwzapalne [2,3]. 2
Charakterystyka ogólna nużeńców Nużeńce (Demodex spp.) to pajęczaki z rzędu roztoczy, które występują u wielu gatunków ssaków, w tym u człowieka. Z ponad 100 gatunków nużeńców, dotychczas opisano dwa, które bytują na człowieku: Demodex folliculorum i Demodex brevis. Pasożyty te odżywiają się lipidami oraz łojem skóry. Największa ich liczba zlokalizowana jest z reguły w okolicy nosa, dookoła oczu, na czole, brodzie, w bruździe nosowo-wargowej. Można je znaleźć również na innych częściach ciała np. na dłoniach czy stopach [5,6]. Nużeńce charakteryzują się robakowatym kształtem ciała. Mają silnie zredukowane odnóża. Stadia rozwojowe obejmują następujące postaci: jaja, larwa, nimfa, protonimfa i ostatecznie osobnik dorosły. Cykl rozwojowy jest krótki i trwa 3-4 tygodnie. Optymalne warunki do rozwoju stanowią: temperatura w zakresie 16-20 C, wartości poniżej 0 C i powyżej 20 C im nie służą oraz wilgotne środowisko [6,7]. W Tab. 1 zawarłam informacje przedstawiające bliżej oba gatunki, tj. różnice dotyczące wielkości ciała, miejsca i skutków bytowania w organizmie człowieka. Tab. 1 Różnice między D.folliculorum i D.brevis [1,2] Nużeniec ludzki (Demodex folliculorum) 300-400 μm 250-280 μm mieszki włosowe rzęs, brwi, drobne włoski ciała, w obrębie powiek gruczoły łojowe Zeissa przewlekłe przednie zapalenie powiek Mechanizm: poruszające się w torebce rzęsy roztocza drażnią mechanicznie cebulkę włosową, natomiast produkty przemiany materii drażnią ją chemicznie. W wyniku stanu zapalnego naczynia skóry powiek i mieszków włosowych poszerzają się. Następuje rozrost nabłonka. Dochodzi do przemieszczenia podstawy rzęsy oraz zmiany kierunku wzrostu i ostatecznie do wypadania rzęs. Nużeniec krótki (Demodex brevis) w obrębie powiek gruczoły tarczkowe Meiboma przewlekłe tylne zapalenie brzegów powiek Mechanizm: w wyniku dysfunkcji gruczołów Meiboma dochodzi do zmniejszenia lub zahamowania wydzielania frakcji lipidowej, nadmierne odparowywanie warstwy wodnej, co prowadzi do zespołu suchego oka. Gdy roztocza pozostają przez długi czas może dojść do ubytków nabłonka rogówki, jej owrzodzenia, zmętnienia, a w konsekwencji nawet do utraty wzroku. 3
Epidemiologia Demodex spp. to pasożyty kosmopolityczne. Zarazić można się poprzez bezpośredni lub pośredni kontakt z pościelą i prawdopodobnie za pośrednictwem kurzu, w którym unoszą się jaja pasożyta. Do zarażenia może dojść również za pośrednictwem mikroskopu, stąd do grup zwiększonego ryzyka należą środowiska medyczne, w tym studenci [1,2,10]. Obecność tych roztoczy u dzieci i młodzieży wykrywa się niezwykle rzadko. Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Według różnych źródeł odsetek osób zarażonych nieco się różni. I tak Liu i wsp. [8] twierdzą, że ok 84% osób w wieku 60 lat oraz prawie 100% osób po 70 r.ż. może być zarażonych tym roztoczem. Natomiast Czepita i wsp. [9] podają, że po 70 r.ż. nużeńce występują u 70%, a po 90 r.ż. blisko u 100%. Nużeńce częściej wykrywa się u kobiet niż u mężczyzn [10,11]. Ryzyko zarażenia zwiększają częste kontakty z osobami starszymi, dlatego ośrodki skupiające osoby starsze (np. domy spokojnej starości, domy pomocy) stanowią miejsca zwiększonego ryzyka [2]. 4
Objawy i leczenie Zarażenie nużeńcami często jest bezobjawowe lub błędnie traktowane jako reakcja alergiczna. Najczęściej pacjent przychodzący do apteki skarży się na swędzenie i pieczenie powiek, na podrażnienie i zaczerwienienie oczu, odczucie piasku pod powieką (szczególnie rano) [2,6]. Najczęstsze objawy obserwowane u pacjentów ze zdiagnozowanym nużeńcowym zapaleniem brzegów powiek są następujące: świąd, złogi/łuski na brzegach powiek, złogi wokół podstawy rzęs (łupież cylindryczny), nawracające zapalenia brzegów powiek i spojówki, jęczmienie, gradówki, wypadanie rzęs [2,12]. Zmiany na powierzchni oka jakie zachodzą podczas zarażenia nużeńcami [2,12,13]: Nużeniec ludzki (Demodex folliculorum): mechaniczne zatkanie ujścia gruczołów Zeissa mechaniczne drażnienie cebulek włosowych rzęs alergizujące działanie antygenów roztoczy i ich produktów przemiany materii wtórne zakażenia bakteryjne (najczęściej Streptococcus i Staphylococcus) i grzybicze prowadzą do przewlekłego zapalenia brzegów powiek. Nużeniec krótki (Demodex brevis): mechaniczne zatkanie ujścia gruczołów Meiboma zmiana jakości i ilości wydzieliny gruczołów Meiboma prowadzą do zespołu suchego oka. Leczenie nużycy nie jest proste, ponieważ roztocza te są dość oporne m.in. na większość antyseptyków, na miejscowo stosowane antybiotyki czy sterydy [14]. W piśmiennictwie można jednak znaleźć różne sposoby, mniej lub bardziej skuteczne, zwalczania tego pasożyta. Najbardziej popularne leki to: 1-2% maść rtęciowa, 2% żel/maść metronidazolowa, 2% maść erytromycynowa, 4% pilocarpina, maść siarkowa, 10% roztwór m-etylo o-krotono toluidyny, krotamiton, olej kamforowy [1,2]. Kolejne źródło podaje również możliwość zastosowania innych preparatów ze szczegółami dotyczącymi przeprowadzenia kuracji: 5% permetryny w kremie (Infectoscab) 2 razy dziennie przez tydzień, przerwa tygodniowa i następnie powtórzenie kuracji, 2,5% żółty tlenek rtęci (Pommade Maurice), 1% żółty tlenek rtęci (Ophthergine) lub 0,5-1% azotan srebra preparaty popularne we Francji, 20% olejek herbaciany, 5
1% krem z metronidazolem do stosowania 2 razy dziennie zależnie od potrzeb przez 3-6 miesięcy [3]. Poprawę osiągano także podczas stosowania sulfacetamidu, sterydów, antybiotyków oraz leków przeciwgrzybicznych. Stosowano też doustne podawanie iwermektyny wraz z miejscowym stosowaniem permetryny w kremie z dobrym skutkiem [1]. Najlepsze efekty osiągano stosując jednak 2% żel lub maść metronidazolową [1,2,3,4]. Uważa się, że kwasy tłuszczowe omega-3 mogą mieć korzystny wpływ w leczeniu MGD, ale jak dotąd jedno badanie potwierdza ich skuteczność [15]. Idąc jednak tym tropem można przypuszczać, że kwasy omega-3 mogą wspomagać walkę z nużeńcami. W aptece dostępne są bez recepty produkty, które stosuje się pomocniczo w leczeniu przewlekłego zapalenia powiek czy zespołu suchego oka związanych z inwazją nużeńca. Jest to Demoxoft lipożel i Demoxoft płyn, których głównymi składnikami aktywnymi są: olejek z szałwii hiszpańskiej i aloes, które w znaczącym stopniu skracają przeżywalność nużeńców. Demoxoft lipożel zaleca się stosować 1 x na noc przez 2 tygodnie, potem 2 tygodnie przerwy i ponownie wykonać kurację, natomiast Demoxoft płyn zaleca się stosować rano i kilka razy na dzień przez minimum 6 tygodni [13]. Popularnym produktem służącym pielęgnacji i higienie powiek jest Blephasol płyn micelarny oraz Blephaclean chusteczki. Olejek herbaciany znalazł również zastosowanie w zwalczaniu nużeńców [2,3]. Spotkałam się także z zaleceniem mycia powiek przy użyciu szamponu z drzewa herbacianego lub delikatnych szamponów dla dzieci. Spotkałam się również z informacjami dotyczącymi stosowania ziół celem pozbycia się nużeńca z organizmu. Jeśli wspomniane przeze mnie preparaty lecznicze nie są do końca skuteczne, można wspomagająco pokusić się o przemywanie okolic oczu mieszankami ziół o działaniu m.in. przeciwroztoczowym, przeciwpasożytniczym. Do roślin o takim działaniu należą m.in. glistnik jaskółcze ziele, bylica piołun, tatarak zwyczajny, wrotycz pospolity, imbir lekarski [17]. Najlepiej jednak decyzję o podjęciu fitoterapii pacjent powinien skonsultować z lekarzem okulistą. 6
Niezależnie od tego czy zarażenie nużeńcem jest przyczyną problemów okulistycznych i/lub dermatologicznych, pacjenci powinni odbywać częściej dłuższe kąpiele w bardzo ciepłej wodzie (o ile nie istnieją ku temu przeciwwskazania), a najlepiej gdyby mieli możliwość od czasu do czasu korzystania z sauny, ponieważ jak wspominałam, wyższe temperatury nie służą tym pasożytom. Poniżej przedstawiam zalecenia dwóch lekarzy okulistów, którzy niedaleko mojego miejsca pracy dość często diagnozują u starszych pacjentów nużycę. I. Zwalczanie nużeńca: 1. 2 % maść metronidazolowa 2 x dziennie 2. Higiena powiek przy użyciu płynu Blephasol lub Demoxoft płyn/żel 3. Nawilżanie oczu kroplami kilka x dziennie. II. Kompleksowa terapia leczenia nużeńca: 1. Ciepłe okłady na brzegi powiek rano i wieczorem (6-10 min.), następnie przemycie brzegów powiek płynem micelarnym 2. Nakładanie na brzegi powiek 2 % maść metronidazolową 2 x dziennie (rano/wieczór). Po wchłonięciu mycie powiek szamponem dla niemowląt. 3. Nawilżanie oczu poprzez zakraplanie 8-10 x dziennie kropli typu sztuczne łzy 4. Wprowadzenie do diety kwasów Omega-3 po 7 dniach wizyta kontrolna, leczenie trwa na nie krócej niż 4 tygodnie. 7
Higiena powiek Higiena brzegów powiek obejmuje aplikację ciepła i mechaniczny masaż powiek, co w efekcie ma udrażniać gruczoły Meiboma oraz regulować ich wydzielanie. Tradycyjnie powieki można ogrzewać za pomocą prostych kompresów z ręczników lub podgrzanych woreczków ryżu. Bardziej specjalistyczna terapia ciepłem może odbywać się przy użyciu lamp emitujących promieniowanie podczerwone lub specjalnych okularów ogrzewających powieki. Jednak w warunkach domowych dwa pierwsze sposoby są zdecydowanie wystarczające. Skuteczność aplikacji ciepła w leczeniu nużycy jest przypuszczalnie związana ze zmianą składu frakcji estrowej wydzieliny gruczołów Meiboma, co powoduje podniesienie ich temperatury topnienia z 32 do 35 C (dochodzi do zmiękczania twardych mas łojowych). Zalecany czas aplikacji ciepła to 4-10 minut [3]. Mechaniczny masaż oraz przemywanie powiek specjalistycznymi płynami ułatwia ewakuację wydzieliny z zaczopowanych gruczołów, która działa drażniąco. Czynności związane z higieną powiek powinno wykonywać się 1-2 razy dziennie, z całą pewnością w godzinach porannych, aby usuwać zbierającą się w nocy wydzielinę [3]. Nie zaleca się stosowania szamponów, które działają jak lipazy, czyli zwiększają ilość kwasów tłuszczowych w filmie łzowym [3]. Jak wspomniałam wcześniej, spotykam się z zaleceniem okulisty, aby pacjenci przemywali powieki szamponem dla dzieci 1 raz dziennie. 8
Podsumowanie Infestacja nużeńcem ludzkim to problem zarówno okulistyczny, jak również dermatologiczny. W prasie medycznej częściej można uzyskać informacje na temat udziału nużeńca ludzkiego w patogenezie trądziku różowatego, niż na temat znaczenia tego roztocza w przebiegu zespołu suchego oka. Środowisko medyczne charakteryzuje różny poziom wiedzy na temat pasożytów jakimi są nużeńce (Demodex spp.). Lekarze okuliści prezentują odmienne podejścia do problemu. Część z nich niestety nie posiada żadnej wiedzy na temat nużeńców. Kolejna grupa diagnozuje obecność pasożyta, lecz dopóki jego obecność pacjentowi szczególnie nie przeszkadza, zaleca pielęgnację/higienę powiek i regularne wizyty okulistyczne. Są jeszcze grupy lekarzy, którzy bardzo często diagnozują obecność nużeńca ludzkiego i wręcz masowo zalecają stosowanie maści z metronidazolem. Z kolei wśród Farmaceutów, moim zdaniem, temat nużeńca jako problemu okulistycznego jest zupełnie nowy. Dlatego ważna jest obserwacja i rozmowa z pacjentami. Coraz częściej problem suchego oka jest w aptece zgłaszany przez osoby powyżej 50 r.ż. Jeśli dostępne bez recepty preparaty w postaci kropli i żeli nawilżających nie sprawdzają się, warto nakłaniać pacjentów do wizyty u okulisty. 9
Literatura: 1. D.Czepita, W.Kużna-Grygiel, M.Czepita, A.Grobelny: Demodex folliculorum i Demodex brevis jako przyczyna przewlekłego zapalenia powiek. Roczniki PAM w Szczecinie 2007, 53, 1, 63 67 2. P. Kleina Schmidt, J. Kocięcki, M. Dalz, A.Skołuda: Nowe spojrzenie na terapię zapalenia brzegów powiek wywołanego roztoczem z rodzaju Demodex. FAR. WSPÓŁ. 2010; 3: 210-213 3. A.M.Ambroziak: Zaburzenia powierzchni oka. Kompendium okulistyki 2'2013 (22). 4. A.Zaleska-Żmijewska, A.Garbacewicz, M.Udziela, J.Twarowska, B.Grytner-Zięcina, J.Szaflik: Przewlekłe zapalenia brzegów powiek a zarażenie roztoczami z rodzaju Demodex. 5. Alergia kwartalnik dla lekarzy 2/2010. 6. Wesołowska M., Baran W., Szepietowski J.,Hirschberg L. I Jankowski S.: Demodekoza u ludzi jako aktualny problem w dermatologii. Wiad. Parazytol. 2005,85 (2):186-187 7. Sędzikowska A., Grytner-Zięcina B.: Nużeniec jako czynnik etiologiczny demodekozy charakterystyka ogólna. Okulistyka, kwartalnik medyczny, wyd.specjalne 10.2013 8. Zhao Y.E., Guo N, Wu L.P.: The effect of temperature on the viability of Demodex Folliculorum and Demodex brevis. Parasitol. Res. 2009;105 (6):1623-1628. 9. Liu J., Sheha H.,S.C.G. Tsenga: Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 10;505-510;2010. 10. Czepita D., Kuźna-Grygiel W., Kosik-Bogacka D.: Badania nad występowaniem oraz rola Demodex folliculorum i Demodex brevis w patogenezie przewlekłego zapalenia brzegów powiek. Klin.Oczna 2005;107:80-82. 11. Rusiecka-Ziółkowska J.: Rola nużeńców w etiopatogenezie przewlekłych stanów zapalnych brzegów powiek i powierzchni oka. Okulistyka, kwartalnik medyczny, wyd. specjalne 10.2013. 12. Bohdanowicz D., Raszeja-Kotelba B.: Demodex w etiopatogenezie niektórych chorób skóry. Post. Dermatol. Alergol. 2001; XVIII,1:51-53. 13. Lee S.H., Chun Y.S., Kim J.H., Kim J.C.: The relationship between Demodex and Ocular discomfort.inv Ophthal Vis Sc 6;2906-2911;2010. 14. OFTA folder informacyjny produktów Demoxoft. 15. Lacey N., Delaney S., Kavanagh K., Powell F.C.: Miterelated bacterial antigenus stimulate inflammatory cells in rosacea. Br.J.Immunol.2001; 167:4137-4140. 16. Macsai S.Marian: The Role of Omega-3 Dietary Supplementation in Blepharitis and Meibomian Gland Dysfunction (An AOS Thesis); Trans Am Ophthalmol Soc. 2008 December; 106: 336 356. 17. Różański S.Henryk: http://www.rozanski.ch/demodex_therapnat.htm. 10