UCHWAŁA NR XXXV/393/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 25 stycznia 2013 r.

Podobne dokumenty
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. Burmistrz Miasta i Gminy Góra Kalwaria, ul. 3 Maja 10, Góra Kalwaria

UCHWAŁA NR VI/79/15 RADY MIASTA TYCHY. z dnia 26 lutego 2015 r.

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

UCHWAŁA NR XLVI/764/18 RADY MIASTA TYCHY. z dnia 22 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XVIII/ 357 /15 RADY MIASTA KROSNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/246/15 RADY MIASTA TYCHY. z dnia 29 października 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

Uchwała Nr. /. Rady Gminy.

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna:

UCHWAŁA NR 516/XXX/2012 Rady Miasta Płocka z dnia 28 grudnia 2012 roku

Uchwała Nr XXIX/317/13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XX/132/2012 RADY GMINY TURAWA. z dnia 7 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR LII/1230/14 RADY MIASTA KATOWICE. z dnia 30 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

UCHWAŁA Nr 26/V/2015 Rady Gminy Grudusk z dnia 25 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XVIII/144/2012 RADY GMINY W TRZEBIECHOWIE. z dnia 23 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XIX/150/2016 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 18 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/82/15 RADY GMINY DYWITY. z dnia 29 października 2015 r.

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 3 Poz. 4343

UCHWAŁA NR XX/201/2012 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 21 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR IV/24/2015 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU MIĘDZYGMINNEGO "EKO SIÓDEMKA" z dnia 23 czerwca 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

XXIX NADZWYCZAJNA SESJA RADY MIASTA TYCHY

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH PRZEZ MIESZKAŃCÓW 1

Lublin, dnia 21 stycznia 2016 r. Poz. 400 UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 22 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR 50/X/2015 RADY GMINY ŁĄCKO. z dnia 3 lipca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXVIII/230/2013 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 31 stycznia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr... /.../ 2015 Rady Gminy Klembów z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KATOWICE. z dnia... r.

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

UCHWAŁA NR XXIV/380/16 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 1 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR 0007.XIX RADY GMINY KRZYŻANOWICE. z dnia 24 maja 2016 r.

Rzeszów, dnia 20 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/154/12 RADY MIEJSKIEJ W LEŻAJSKU. z dnia 29 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR II/15/14 RADY MIEJSKIEJ TRZCIANKI. z dnia 11 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXI/334/13 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 7 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXV/256/12 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 10 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXI/135/12 RADY GMINY KORYTNICA. z dnia 14 grudnia 2012 r.

Lublin, dnia 11 lutego 2013 r. Poz. 730 UCHWAŁA NR XXVI/93/2012 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 20 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XVII/119/12 RADY GMINY W GNIEWOSZOWIE. z dnia 14 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej C.2. Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej

C. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy płatnika będącego osobą fizyczną ** - dotyczy płatnika niebędącego osobą fizyczną

UCHWAŁA NR VIII/32/2015 RADY GMINY URSZULIN. z dnia 29 maja 2015 r.

Uchwała Nr XXXVI/367/2012 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 30 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/704/2013 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 13 marca 2013 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/230/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 16 grudnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

UCHWAŁA NR XIV/107/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 28 grudnia 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

UCHWAŁA NR V/39/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 22 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/167/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 6 lipca 2016 r.

Wrocław, dnia 11 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/193/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 31 marca 2016 r.

Lublin, dnia 19 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/117/2015 RADY GMINY NIEMCE. z dnia 12 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/150/12 RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 27 listopada 2012 r.

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica nr domu / nr lokalu /nr działki (w przypadku nie nadania nr domu)

UCHWAŁA NR XXVII/190/12 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 12 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR VI/33/15 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 31 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

PRZYKŁAD WYPEŁNIENIA DEKLARACJI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXII/181/2012 RADY MIEJSKIEJ W SZCZYTNIE z dnia 21 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Burmistrz Brzeska, ul. Głowackiego 51, Brzesko

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XVIII/108/2012 RADY GMINY RACŁAWICE. z dnia 20 grudnia 2012 r.

Wrocław, dnia 6 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/215/2013 RADY GMINY KONDRATOWICE. z dnia 29 listopada 2013 r.

URZĄD MIEJSKI W ZABRZU

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RADLINIE

UCHWAŁA NR 141/XVIII/2016 RADY GMINY W ŁOSOSINIE DOLNEJ. z dnia 28 czerwca 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXXV/393/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII z dnia 25 stycznia 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości Na podstawie art.18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r, Nr 142, poz. 1591, z późn. zm.), art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r, poz. 391, z późn. zm.) oraz art. 12 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2011 r. Nr 152, poz. 897, z późn. zm.) Rada Miejska Góry Kalwarii uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, stanowiący załącznik do Uchwały. 2. Właściciele nieruchomości składają pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do dnia 30 kwietnia 2013 roku do Burmistrza Miasta i Gminy Góra Kalwaria na adres: ul. 3 Maja 10, 05-530 Góra Kalwaria. 3. Weryfikacja zadeklarowanej liczby mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość może być prowadzona przez Miasto i Gminę Góra Kalwaria w oparciu o dane o zużyciu wody z danej nieruchomości. 4. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta i Gminy Góra Kalwaria. 5. Traci moc uchwała Nr XXXIII/372/2012 Rady Miejskiej Góra Kalwaria z dnia 21 grudnia 2012r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości. 6. 1. Uchwała podlega publikacji w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. 2. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Przewodniczący Rady Miejskiej Zbigniew Bugno Id: BB245A72-4631-41A2-AC6E-02DDCD86E8B2. Podpisany Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/393/2013 Rady Miejskiej Góry Kalwarii z dnia 25.01.2013r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012, poz. 391) Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością) oraz, w stosunku do nieruchomości zabudowanych budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany Termin składania: - pierwsza deklaracja 30 kwietnia 2013 r.; - pozostałe deklaracje - zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach art. 6m. 1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Burmistrz Miasta i Gminy Góra Kalwaria, ul. 3 Maja 10, 05-530 Góra Kalwaria B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE Nazwisko / Nazwa pełna Pierwsze imię, drugie imię Data urodzenia Imię ojca Imię matki Identyfikator PESEL Numer telefonu kontaktowego Adres e-mail Podmiot składający (zaznaczyć właściwe pole) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. użytkownik wieczysty 4. jednostka organizacyjna / osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 5. inny podmiot władający nieruchomością 6. osoba sprawująca zarząd nieruchomością wspólną B.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY Gmina Ulica Numer domu Numer lokalu B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części B.2.) Gmina Ulica Numer domu Numer lokalu Id: BB245A72-4631-41A2-AC6E-02DDCD86E8B2. Podpisany Strona 2

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności (zaznaczyć właściwe pole) 1. pierwsza deklaracja 2. nowa deklaracja składana ze względu zmianę danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 1) 3. korekta deklaracji 2) 1) Zgodnie z art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach: W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. DOTYCZY PRZYPADKÓW ZMIANY DANYCH DOTYCZĄCYCH WYSOKOŚCI OPŁATY, NP. ZMIANA LICZBY OSÓB W DANEJ NIERUCHOMOŚCI 2) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa: 1. Jeżeli odrębne przepisy nie stanowią inaczej, podatnicy, płatnicy i inkasenci mogą skorygować uprzednio złożoną deklarację. 2. Skorygowanie deklaracji następuje przez złożenie korygującej deklaracji wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty. DOTYCZY PRZYPADKÓW KOREKTY DEKLARACJI Z UWAGI NA POCZYNIONE BŁĘDY W JEJ WYPEŁNIANIU D. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI W przypadku posiadania statusu właściciela nieruchomości w stosunku do więcej niż jednej nieruchomości, należy złożyć odrębną deklarację dla każdej nieruchomości Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy E. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI WYPEŁNIA: - WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY LUB - WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość określoną w części D 1) Stawka opłaty Opłata [zł/miesiąc] x = 1) mieszkaniec zamieszkujący daną nieruchomość - należy rozumieć osobę mającą w tej nieruchomości miejsce zamieszkania rozumiane jako miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi. F. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI (wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności) Id: BB245A72-4631-41A2-AC6E-02DDCD86E8B2. Podpisany Strona 3

Liczba współwłaścicieli (jeżeli więcej niż jeden, do deklaracji należy dołączyć odpowiednią liczbą załączników A, określających każdego kolejnego współwłaściciela) 00 00 F.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA Nazwisko / Nazwa pełna Pierwsze imię, drugie imię Data urodzenia Imię ojca Imię matki Identyfikator PESEL/REGON Numer telefonu kontaktowego Adres e-mail F.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA F.3 ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wpisać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części F.2.) G. OŚWIADCZENIE I PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji (dzień/miesiąc/rok) Podpis (pieczęć) właściciela nieruchomości / osoby właściciela nieruchomości H. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW Lp. Nazwa załącznika Ilość załączników 1. 2. 3. I. ADNOTACJE PRZYJMUJĄCEGO DEKLARACJĘ Uwagi Przyjmującego Deklarację Data (dzień/miesiąc/rok) Podpis przyjmującego formularz J. POUCZENIE Na podstawie art. 54 i art. 56 ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2007 r. Nr 111 poz. 765 z poźn. zm.): - Podatnik, który uchylając się od opodatkowania nie ujawnia właściwemu organowi przedmiotu lub podstawy opodatkowania lub nie składa informacji i oświadczeń, podaje nieprawdę lub zataja prawdę, albo nie dopełnia obowiązku Id: BB245A72-4631-41A2-AC6E-02DDCD86E8B2. Podpisany Strona 4

zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych podlega karze grzywny za wykroczenia skarbowe. Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, ze zm.). Na podstawie ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach: Art. 6o. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji wójt, burmistrz lub prezydent miasta określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. Art. 6p. W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uiścił ją w wysokości niższej od należnej, wójt, burmistrz lub prezydent miasta określa, w drodze decyzji, wysokość zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Id: BB245A72-4631-41A2-AC6E-02DDCD86E8B2. Podpisany Strona 5

ZAŁACZNIK A WSPÓŁWŁAŚCICIELE Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391) Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością) oraz, w stosunku do nieruchomości zabudowanych budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI (wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności) Numer (wypełnić kolejny numer składanego załącznika) 00 00 A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA Nazwisko / Nazwa pełna Pierwsze imię, drugie imię Data urodzenia Imię ojca Imię matki Identyfikator PESEL/REGON Numer telefonu kontaktowego Adres e-mail A.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA A.3 ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wpisać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części B.2.) Id: BB245A72-4631-41A2-AC6E-02DDCD86E8B2. Podpisany Strona 6