UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia r.

Podobne dokumenty
Wójt Gminy Gietrzwałd Nasz znak: Z

Wnioskodawca: Sokółka, dnia. ... przyłącza do działki o numerze geodezyjnym określić rodzaj przyłącza, umieszczenie obiektu lub reklamy, itp.

ZAJMOWANIE PASA DROGOWEGO

Urząd Miejski w Oławie Ul. 3 Maja 30, Oława tel ,

UCHWAŁA NR XLI/533/2014 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 28 marca 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR. Prezydenta Olsztyna z dnia dfe..$ta&tt»»(k r.

Zarządzenie nr 5/2015 z dnia 6 lutego 2015 roku Wójta Gminy Miedzichowo

ZARZĄDZENIE NR 2/2015 BURMISTRZA MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 7 stycznia 2015 r.

WARUNKI UZYSKANIA DECYZJI ZEZWALAJĄCEJ NA WEJŚCIE Z ROBOTAMI W PAS DROGOWY DROGI GMINNEJ NA TERENIE GMINY BRZOZÓW

Uchwała nr XXXIII/317/09 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 21 maja 2009 r.

1 Niepotrzebne skreślić 1

WNIOSEK O CZASOWE ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarządzenie nr 3519/2013 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 1 marca 2013 roku

Urząd Gminy Zgorzelec

WNIOSEK o wydanie decyzji zezwalającej na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej i/lub decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego.

... (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska Wrocław WNIOSEK

I.WYDZIAŁ/JEDNOSTKA PROWADZ

Burmistrz Miasta Koluszki ul. 11 Listopada Koluszki REGON / PESEL

Karta nr IT/7 Urząd Gminy i Miasta Witkowo

Budowa lub przebudowa zjazdu

KARTA USŁUGI. Referat Gospodarki Komunalnej

... (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska Wrocław WNIOSEK

Gmina i Miasto w Rudniku nad Sanem ul. Rynek 40. WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY RAWA MAZOWIECKA. z dnia 23 stycznia 2012 r.

Opis Procedury: 1. Pojęcie zajęcia pasa drogowego:

UCHWAŁA Nr XXIV/869/08 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA z dnia 11 września 2008 r.

Umieszczanie obiektu budowlanego (garaż, kiosk itp.), ustawienie stolików, ustawienie/remont ogrodzenia

ZARZĄDZENIE Nr 2037/16 PREZYDENTA MIASTA GDAŃSKA z dnia 30 grudnia 2016 r.

PRZEWODNIK MIESZKAŃCA. W sprawie:

... (pieczątka firmowa) ( miejscowość, data ) W N I O S E K ( * ) (imię, nazwisko i adres lub nazwa i siedziba podmiotu, NIP)

KARTA USŁUGI. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE z dnia r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu uchwały w sprawie

... (wnioskodawca, adres, telefon, NIP)... Powiatowy Zarząd Dróg w Bieruniu ul. Warszawska Bieruń

ZARZĄDZENIE NR 8/2013. Dyrektora Zarządu Dróg Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXI/277/16 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW z dnia 21 stycznia 2016 r.

Urząd Gminy Zgorzelec

UCHWAŁA NR 29/2004 RADY MIEJSKIEJ W WĄGROWCU z dnia 30 września 2004r.

Zarządzenie Nr 41/2017 WÓJTA GMINY CEWICE z dnia r.

ZEZWOLENIE NA UMIESZCZENIE URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ W PASIE DROGOWYM. Wydział Infrastruktury Technicznej i Ochrony Środowiska

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 70/2017 BURMISTRZA MIEROSZOWA. z dnia 10 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR LXIV/516/2010 RADY MIASTA ŚWINOUJŚCIE z dnia 21 stycznia 2010 r.

UCHWAŁA Nr. RADY MIASTA SOPOTU z dnia r. w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg publicznych na terenie miasta Sopotu

Uchwała Nr XXXI/666/2004 Rady miasta stołecznego Warszawy z dnia 27 maja 2004 roku

Zarządzeme nr ) Burmistrza Sokólki z dniat.1g.:.f2.~ roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarządzenie Nr 135/2017 Wójta Gminy Dobrzyniewo Duże z dnia 18 maja 2017 r. w sprawie określenia zasad i wysokości opłat za zajęcie pasa drogowego

1. TYTUŁ KARTY/PROCEDURY:

UCHWAŁA Nr XXXIV/ 251 /13 RADY GMINY CEGŁÓW z dnia 23 maja 2013 roku

Bydgoszcz, dnia 30 września 2013 r. Poz. 2899

eź(y41~or Zarządzeme nr ) Burmistrza Sokólki z dniat.1g.:.f2.~ roku w sprawie: określenia zasad zajmowania pasa drogowego dróg wewnętrznych wl

ZARZĄDZENIE NR 10/2017 BURMISTRZA OPALENICY. z dnia 16 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO. z dnia r.

Zasady zajmowania pasa drogowego dróg wewnętrznych

Urząd Gminy Zgorzelec

ZARZĄDZENIE NR 113/2012 BURMISTRZA RYK. z dnia 4 grudnia 2012 r.

ul. Mińska 15, Jakubów Karta usług Nr IN tel , fax Urząd Gminy Jakubów

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA SKWIERZYNY

ZARZĄDZENIE NR 773/2016 PREZYDENTA MIASTA SOPOTU z dnia 1 grudnia 2016 r.

Umieszczanie reklamy, transparentu/baneru

Zarządzenie Nr 267/14 Wójta Gminy Biesiekierz z dnia 25 listopada 2014r.

KARTA USŁUG NR WI/01 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

UCHWAŁA NR XXXIV/288/2013 RADY GMINY W KOZŁOWIE. z dnia 30 października 2013 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y. KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMŻY NR GKM 02 Wydział Gospodarki Miejskiej (GKM)

KARTA USŁUGI. Numer karty: RIG-1. Numer edycji: 4. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej. Organy: Podstawa prawna:

BIURO USŁUG INŻYNIERYJNYCH Mariusz Jażdżewski Nowogard, ul. Ks. J. Poniatowskiego 9/7 NIP: REGON: Tel.

UCHWAŁA NR V/ /2019 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 31 stycznia 2019 r.

IK 02. Wniosek o wydanie warunków technicznych.

ZARZĄDZENIE NR 124/2014 BURMISTRZA RYK. z dnia 24 listopada 2014 r.

PRZEBUDOWA WRAZ Z ODWODNIENIEM DROGI GMINNEJ NR W - UL. SZKOLNA ORAZ DROGI GMINNEJ W UL. WRZOSOWA W MIEJSCOWOŚCI CELESTYNÓW

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Projekt docelowej organizacji ruchu

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 24 lutego 2016 r.

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU DOCELOWEGO. GMINA DOBROSZYCE, Rynek 16, Dobroszyce

PROJEKT CZASOWEJ ORGANIZACJI RUCHU

Wydawanie zezwoleń na zajęcie pasa drogowego

1. Definicje. 2. Procedury

Projekt czasowej organizacji ruchu drogowego na czas wyłączenia chodnika w ciągu drogi gminnej ul. Kościuszki

UCHWAŁA NR XCII/1955/14 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia 10 września 2014 r.

PROJEKT STAŁEJ ORGANIZACJI RUCH

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia reklamy

P R O J E K T B U D O W L A N Y I W Y K O N A W C Z Y

Zarządzenie Nr 20/2016 Starosty Braniewskiego z dnia 22 marca 2016 r.

Stawka opłaty za zajęcie do 50% szerokości jezdni

źródło: google.maps.pl

Przebudowa ulicy Wojska Polskiego w Słupsku.

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU DROGOWEGO

7.1. Umieszczenie reklamy następuje na podstawie pisemnej umowy z właścicielem reklamy, określającej wzajemne zobowiązania.

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU

ZARZĄDZENIE NR 59/2013 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 22 kwietnia 2013 r.

PROGRAM FUNKCJONALNO UŻYTKOWY WYKONANIA WZMOCNIENIA NAWIERZCHNI POD DWA PRZYSTANKI AUTOBUSOWE PRZY UL. LEWANDÓW W WARSZAWIE

Projekt tymczasowej organizacji ruchu

TOM V PROJEKT STAŁEJ ORGANIZACJI RUCHU PRZEBUDOWA DROGI GMINNEJ UL. GEN. JAROSŁAWA DĄBROWSKIEGO W PIASTOWIE. Nazwa i adres jednostki projektowania:

PROJEKT STAŁEJ ORGANIZACJI RUCHU

PRZEBUDOWA UKŁADU KOMUNIKACYJNEGO NA TERENIE SZKOŁY W KOCZARGACH STARYCH ORAZ PRZEBUDOWA DROGI DOJAZDOWEJ I ROWU MELIORACYJNEGO Z-6 NA KANAŁ KRYTY

PROJEKT CZASOWEJ ORGANIZACJI RUCHU

Transkrypt:

Projekt z dnia 21 marca 2016 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY z dnia... 2016 r. w sprawie ustalenia zasad i trybu korzystania z dróg wewnętrznych stanowiących własność Gminy Opalenica. Na podstawie art. 40 ust. 2 pkt. 3 i 4 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2013r., poz. 594 ze zm) oraz art. 8 ust. 1ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 460 ze zmianami) Rada Miejska w Opalenicy, uchwala co następuje: 1. 1. Określa się zasady i tryb korzystania z dróg wewnętrznych stanowiących własność Gminy Opalenica, polegające na zajęciu pasa drogowego dróg wewnętrznych na cele niezwiązane z budową, przebudową, utrzymaniem i ochroną dróg oraz na cele niezwiązane z potrzebami zarządzania drogami, potrzebami ruchu drogowego oraz potrzebami obsługi uczestników ruchu, w celu: 1) prowadzenia robót w pasie drogowym w celach niezwiązanych z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg wewnętrznych, 2) umieszczania w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, 3) umieszczania w pasie drogowym reklam, 4) umieszczania w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami wewnętrznymi lub potrzebami ruchu drogowego, 5) zajęcia pasa drogowego na prawach wyłączności w celach innych niż wymienione w pkt 1-4. 2. Ilekroć w uchwale jest mowa o: 1) drogach wewnętrznych należy przez to rozumieć drogi w rozumieniu art. 8 ustawy o drogach publicznych, stanowiące własność Gminy Opalenica, których Zarządcą jest Burmistrz Opalenicy, posiadające wydzielony geodezyjnie pas drogowy, 2) pasie drogowym, drodze, jezdni, chodniku, budowie, przebudowie, remoncie, utrzymaniu, ochronie drogi, lub reklamie - należy przez to rozumieć pojęcia zdefiniowane w ustawie o drogach publicznych, 3) Zarządcy" należy przez to rozumieć Burmistrza Opalenicy. 2. 1. Umieszczenie w pasie drogowym drogi wewnętrznej urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego odbywa się na podstawie umowy zawartej przez Zarządcę z zajmującym pas drogowy. 2. Zarządca podejmuje czynności zmierzające do zawarcia umowy po złożeniu wniosku przez podmiot zainteresowany zajęciem pasa drogowego drogi wewnętrznej. 3. Wniosek należy złożyć, z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem. 4. Z zastrzeżeniem 5, zajęcie pasa drogowego drogi wewnętrznej może nastąpić najwcześniej w dacie zawarcia umowy i na warunkach określonych tą umową. 3. 1. Wniosek podmiotu zamierzającego prowadzić roboty w pasie drogowym drogi wewnętrznej w celu, o którym mowa w 1 ust. 1 pkt 1 niniejszej uchwały, powinien zawierać: 1) szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,

2) planowany okres zajęcia pasa drogowego, 3) uprzednie uzgodnienie z Zarządcą terenu zasad i technologii odbudowy pasa drogowego po robotach rozkopowych, 4) decyzje o pozwoleniu na budowę lub oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno budowlanej, 5) uzgodniony projekt organizacji ruchu drogowego oraz sposób zabezpieczenia terenu na czas prowadzenia robót, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych, 6) harmonogram robót umożliwiający wykonanie robót w określonym terminie, 7) wyciąg z właściwego rejestru potwierdzającego istnienie podmiotu, w przypadku gdy organ nie może tego dokumentu uzyskać samodzielnie, 8) dokumentację techniczną wraz z uzgodnieniami (do wglądu), 2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust.1 stanowi załącznik Nr 1 do uchwały. 3. Przekazanie terenu do zajęcia następuje na podstawie protokołu przekazania. 4. Zajmujący pas drogowy drogi wewnętrznej zobowiązany jest zapewnić bezpieczne warunki ruchu. 5. Zajmujący pas drogowy drogi wewnętrznej zobowiązany jest przywrócić zajmowany pas drogowy do poprzedniego stanu w terminie określonym w umowie. 6. Po zakończeniu robót i przywróceniu zajmowanego odcinka pasa drogowego drogi wewnętrznej do poprzedniego stanu, zajmujący zobowiązany jest zawiadomić pisemnie Zarządcę o gotowości jego oddania. 7. Przejęcie przez Zarządcę zajmowanego terenu następuje w oparciu o protokół zdawczo odbiorczy. 4. 1. Wniosek podmiotu zamierzającego zająć pas drogowy drogi wewnętrznej w celu, o którym mowa w 1 ust. 1 pkt 2-5 niniejszej uchwały, powinien zawierać odpowiednio: 1) szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego lub reklamy, 2) planowany okres zajęcia pasa drogowego, 3) uprzednie uzgodnienie z Wydziałem Gospodarki Komunalnej, Środowiska i Rolnictwa, 4) wyciąg z właściwego rejestru potwierdzającego istnienie podmiotu, w przypadku gdy organ nie może tego dokumentu uzyskać samodzielnie, 5) koncepcję wizualizacji reklamy wraz ze sposobem montażu, 6) inne dokumenty na żądanie zarządcy terenu. 2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1 stanowi załącznik Nr 1 do uchwały. 3. Przepisy 3 ust. 4 7 stosuje się odpowiednio. 5. 1. Zawiadomienie Zarządcy terenu o zajęciu pasa drogowego drogi wewnętrznej w celu usunięcia awarii urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego następuje poprzez złożenie zawiadomienia na druku stanowiącym załącznik Nr 2 do uchwały. 2. Do zawiadomienia należy dołączyć plan sytuacyjny z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego oraz określić sposób oznakowania zajmowanego odcinka pasa drogowego. 6. 1. Zajęcie pasa drogowego drogi wewnętrznej, na cele związane z budową, przebudową, utrzymaniem i ochroną dróg oraz na cele związane z potrzebami zarządzania drogami, potrzebami ruchu drogowego oraz potrzebami obsługi uczestników ruchu, odbywa się nieodpłatnie na podstawie umowy zawartej przez Zarządcę z zajmującym pas drogowy na cele związane z: 1) prowadzeniem robót w pasie drogowym w celach związanych z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg wewnętrznych,

2) umieszczaniem w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej związanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, 3) umieszczaniem w pasie drogowym obiektów budowlanych związanych z potrzebami zarządzania drogami wewnętrznymi lub potrzebami ruchu drogowego. 2. Przepisy 2 stosuje się odpowiednio. 7. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Opalenicy. 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego.

Uzasadnienie Rada Miejska w Opalenicy podjęła uchwałę w roku 2012 w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za zajęcie 1m2 pasa drogowego dróg gminnych, któych zarządcą jest Burmistrz Opalenicy, na cele niezwiązane z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego. Do tych dróg stosuje się przepisy ustawy o drogach publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 460 ze zmianami). Zgodnie z art. 8 cytowanej ustawy drogi niezaliczone do żadnej kategorii dróg publicznych (krajowych, wojewódzkich, powiatowych lub gminnych) m.in. drogi w osiedlach mieszkaniowych, dojazdowe do gruntów rolnych i leśnych są drogami wewnętrznymi. Budowa, przebudowa, remont, utrzymanie, ochrona i oznakowanie dróg wewnętrznych oraz zarządzanie nimi należy do zarządcy terenu, na którym zlokalizowana jest droga, a w przypadku jego braku do właściciela terenu. Poza drogami publicznymi Gmina Opalenica jest właścicielem dróg wewnętrznych. Niniejsza uchwała ma za zadania uregulować zasady i tryb korzystania z dróg wewnętrznych na cele niezwiązane z gospodarką drogową, tj.: 1) prowadzenia robót w celach niezwiązanych z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg, 2) umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, 3) umieszczania reklam, 4) umieszczania obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, 5) zajęcie pasa drogowego dróg wewnętrznych na prawach wyłączności.

ZESTAWIENIE ELEMENTÓW ZAJĘCIA PASA DROGOWEGO DROGI WEWNĘTRZNEJ PRZEZ UMIESZCZONE: URZĄDZENIE / OBIEKT BUDOWLANY/- RZUT POZIOMY 1. Obiekt - ulica.... (dokładna lokalizacja wraz z podaniem nr arkusza mapy, obrębu i nr działki) 2. Cel zajęcia - umieszczenie urządzenia/obiektu*.... (rodzaj urządzenia/obiektu - opis) 1) rodzaj i obmiar elementu pasa drogowego - zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia obiektu budowlanego - rzut poziomy obiektu budowlanego: - długość/szerokość [m]... x... - rodzaj nawierzchni... 2) rodzaj i obmiar elementu pasa drogowego - zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia: Lokalizacja /etap umieszczenia urządzenia/ obiektu/rodzaj elementu/ okres zajęcia Pod lub nad jezdnią (długość x średnica/ lub szerokość Urzadzenia Pod lub nad innymi elementami pasa drogowego - suma długości urządzenia (o tej samej średnic y ) umieszczonego pod Poszczególnymi elementami pasa - poza jezdnią (długość x średnica/ lub szerokość w fml lub w fm21 Na drogowych obiektach inżynierskich (długość x średnica/ lub szerokość * - niepotrzebne skreślić Podpis(y) (osoby/osób uprawnionej(ych) Wyjaśnienia: 1) rzut poziomy urządzenia - np. sieci i przyłącza: gazowe, wodne, kanalizacyjne, kabli energetycznych, urządzeń teletechnicznych i innych urządzeń infrastruktury technicznej lub ich części; 2) obiekty budowlane, bądź ich elementy i inne urządzenia - np. schody, podjazdy, pochylnie, gzymsy, balkony, murki, podesty, fundamenty, pale, kotwy, reklamy, zadaszenia stałe i podwieszane, rusztowania typowe oraz podwieszane i inne urządzenia.

(pieczęć nagłówkowa właściciela / zarządcy urządzenia) Opalenica, dnia... tel.... fax.... NIP:...REGON:... B u r m i s t r z O p a l e n i c y Z A W I A D O M I E N I E 1. Zawiadamiam(y). że w związku z awarią urządzenia...w pasie drogowym drogi wewnętrznej: (rodzaj urządzenia i przyczyna awarii) 1) dokonano zajęcia pasa drogowego drogi wewnętrznej: Lokalizacja (ulica - adres) Wymiary zajęcia - [m] (*), rodzaj nawierzchni : Data Jezdnia długość x szerokość Chodnik długość x szerokość Trawnik - pobocze długość x szerokość rozpoczęcia robót Data zakończenia robót (*) - Wyżej określony pas drogi wewnętrznej, zostaje zajęty pod: wykop, odkład gruntu, zgromadzenie materiałów, ustawienie sprzętu zaplecze budowy, barakowozy itp. 2) w ramach zajęcia pasa drogowego, o którym mowa wyżej w punkcie 1, dokonano rozkopu w pasie drogowym: Wymiary rozkopu -[ml Jezdnia długość x Chodnik długość x szerokość Inne elementy pasa Sposób zabezpieczenia ścian wykopu szerokość x głębokość x głębokość drogowego długość x szerokość x głębokość

2. Osoby działające w imieniu i na rzecz zawiadamiającego o awarii: 1) odpowiedzialne za przywrócenie pasa drogowego do stanu poprzedniego: Inspektor nadzoru... nr uprawnień... telefon kontaktowy... 2) odpowiedzialne za zabezpieczenie i oznakowanie w/w miejsca robót:... telefon kontaktowy... 3. Określam termin zakończenia robót najpóźniej na ostatni dzień terminu wskazanego w niniejszym zawiadomieniu. Wyjaśnienie: Przez użycie pojęcia urządzenia należy rozumieć urządzenia niezwiązane z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, znajdujące się w pasie drogowym (urządzenia infrastruktury technicznej (sieci), przyłącza). Pouczenie: 1) zawiadomienia należy dokonać pisemnie, może być poprzedzone wysłaniem faksu na nr: 61 44 77 270; 2) w celu dokonania odbioru i sporządzenia Protokołu zdawczo-odbiorczego o zakończeniu robót - usunięciu awarii, należy pisemnie powiadomić Wydział Gospodarki Komunalnej, Środowiska i Rolnictwa Urzędu Miejskiego w Opalenicy; 3) w przypadku braku możliwości wykonania robót w terminie ustalonym zawiadomieniem, strona ma obowiązek wystąpienia z pisemnym zawiadomieniem w celu określenia w porozumieniu z zarządcą drogi nowego terminu zajęcia, nie później jednak, niż w ostatnim dniu określonym w zawiadomieniu; 4) za wejście w pas drogowy bez zawiadomienia zarządcy drogi lub przekroczenie ustalonego terminu i powierzchni zajęcia pasa drogowego, zarządca drogi może skierować sprawę na drogę postępowania sadowego, jeżeli wezwanie do dobrowolnej zapłaty pozostaje bezskuteczne; 5) niezwłocznie po zakończeniu robót - usunięciu awarii, nie później jednak niż przy przekazaniu pasa drogowego zarządowi drogi, należy dostarczyć dokumentację powykonawczą odbudowanej nawierzchni. Załączniki: 1) plan sytuacyjny zajęcia i rozkopu w skali 1:500 z zaznaczoną powierzchnią zajęcia pasa drogowego; 2) sposób zabezpieczenia i oznakowania pasa drogowego. podpis właściciela / zarządcy urządzenia

. (pieczęć nagłówkowa) tel...., fax.... NIP:.... REGON: Opalenica, dnia B u r m i s t r z O p a l e n i c y W N IOSEK Z uwagi na konieczność realizacji... jestem(-śmy) zainteresowany(-ni) zajęciem pasa drogi wewnętrznej w celu: prowadzenia robót w pasie drogowym* umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej/innych urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego* umieszczenia w pasie drogowym reklam* umieszczenia w pasie drogowym obiektu budowlanego niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego* zajęcia pasa drogowego na prawach wyłączności* innym (określić jakie)... ulicy. w.. (podać nazwę ulicy, nr arkusza mapy, obręb i nr działki) na odcinku:... (opis lokalizacji zajęcia według projektu czasowej organizacji ruchu nr etapu) określenie rodzaju przewidywanych robót... wg obmiaru jak w zestawieniu elementów zajęcia drogi wewnętrznej, stanowiących załącznik Nr 1 do niniejszego Wniosku. Wnioskowany termin zajęcia dla prowadzenia robót w pasie drogowym wraz z wykonaniem całości prac i odbudową konstrukcji nawierzchni, według zestawienia elementów zajęcia i dołączonego harmonogramu robót: od... do...

Jednocześnie zainteresowany(-ani) jestem(-śmy) zajęciem pasa drogowego o lokalizacji jak wyżej w celu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej / obiektu budowlanego / innego urządzenia* niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego o powierzchni rzutu poziomego wg zestawienia elementów, stanowiącego załącznik Nr 2 do niniejszego wniosku. Planowany okres zajęcia umieszczanego / umieszczonego* urządzenia infrastruktury technicznej / obiektu budowlanego / innego urządzenia* niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego określam na okres: od... do... Należy podać okres liczony w latach, w których planowane jest funkcjonowanie urządzenia / obiektu w pasie drogowym. 1) Wykonawca robót (firma; adres; NIP; telefon k o ntaktowy) 2) Osoba ze strony Inwestora przejmująca pas drogowy: Pan(i)... (imię i nazwisko, adres) Telefon kontaktowy.... (nr dowodu osobistego) 3) Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót, w tym za zabezpieczenie i oznakowanie ww. miejsca: Pan(i)... Telefon kontaktowy.... (imię i nazwisko) Prawidłowość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. *- niepotrzebne skreślić Podpis(y) (osoby/osób uprawnionej(ych) do podpisania wniosku

Wykaz załączników do wniosku: 1) zestawienie elementów zajęcia pasa drogowego; 2) uzgodniony projekt czasowej organizacji ruchu oraz sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego w okresie prowadzenia robót, uwzględniający istniejące oznakowanie pionowe wraz z innymi elementami w obszarze planowanych prac (np. wiata przystankowa, autobus, urządzenia zabezpieczające ruch pieszych między innymi: słupki przeszkodowe, bariery łańcuchowe, słupki kamienne, słupy sygnalizacji ulicznej, ławki, drzewa, żywopłoty i gazony); 3) uzgodniony z Zarządcą drogi sposób odbudowy nawierzchni pasa drogowego po robotach rozkopowych, jeżeli będą wykonywane; 4) plan sytuacyjny z zaznaczonym przebiegiem urządzeń sieci/przyłączy, innych urządzeń, lokalizacji obiektów oraz plan sytuacyjny z PT, zgodnie z wnioskowanym etapem, fazą robót, sporządzony w 2 egzemplarzach; 5) harmonogram robót zawierający takie dane jak: kolejne fazy robót, w szczególności dotyczące odbudowy poszczególnych warstw konstrukcji nawierzchni jak również zakresu odtworzenia pasa drogowego; 6) decyzja Pozwolenie na budowę lub przyjęcie zgłoszenia lub (w przypadku umieszczania przyłączy, działając w oparciu o przepisy np. 29a ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane) mapa do celów projektowych z naniesionym przebiegiem trasy przyłącza, uzgodniona z właścicielem sieci oraz opinia Zespołu Uzgodnień Dokumentacji Projektowej w Nowym Tomyślu do uzgodnionej dokumentacji projektowej; 7) Nr uzgodnienia z Zarządcą dróg lokalizacji urządzenia infrastruktury technicznej obiektu budowlanego, niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w pasie drogowym; 8) pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora, w przypadku, gdy inwestora reprezentuje pełnomocnik oraz kserokopię dowodu/dokumentu potwierdzającego wniesienie opłaty skarbowej z tytułu udzielonego pełnomocnictwa, 9) wypis z rejestru gruntów w przypadku gdy działka gminna przebiega w drodze innego zarządcy drogi, Uwaga: Wniosek należy złożyć z co najmniej 30-dniowym wyprzedzeniem przed planowanym terminem zajęcia pasa drogowego. Pouczenie: 1) złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego. Zajęcie pasa drogowego może nastąpić nie wcześniej niż po zawarciu umowy zezwalającej na zajęcie pasa drogowego i protokolarnym przejęciu terenu; 2) po zakończeniu prac, nie później niż przy przekazaniu terenu pasa drogowego do Urzędu Miejskiego w Opalenicy, należy dostarczyć dokumentację powykonawczą odbudowanej nawierzchni, tj.: a) wyniki badań zagęszczenia gruntu (na żądanie Zarządcy drogi); b) atesty nowo wbudowanych materiałów, użytych do odbudowy nawierzchni pasa

drogowego; c) oświadczenie Inspektora nadzoru o odtworzeniu nawierzchni pasa drogowego zgodnie z uzgodnionym z Zarządcą drogi sposobem odbudowy nawierzchni pasa drogowego lub o nienaruszeniu nawierzchni pasa drogowego w przypadku zajęcia pasa drogowego bez dokonywania rozkopu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarządcę drogi jako administratora zbioru danych osobowych w związku z zawarciem umowy o zajęcie pasa drogowego. Dane te są niezbędne dla prawidłowego określenia strony umowy i mogą być wykorzystywane przez administratora jedynie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r, Nr 101, poz. 926 ze zmianami).

ZESTAWIENIE ELEMENTÓW ZAJĘCIA PASA DROGOWEGO DROGI WEWNĘTRZNEJ W CELU PROWADZENIA ROBOT 1.... (dokładna lokalizacja wraz z podaniem nr arkusza mapy, obrębu i nr działki) 2. Cel zajęcia:... (szczegółowy opis) 3. Rodzaj i obmiar elementu: 1. Jezdnia - przy zajęciu jezdni do 20 % szerokości włącznie:... m² (długość... m; szerokość... m; rodzaj nawierzchni...) - przy zajęciu jezdni powyżej 20% do 50% szerokości włącznie:... m² (długość... m; szerokość... m; rodzaj nawierzchni...) - przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni:... m² (długość... m; szerokość... m; rodzaj nawierzchni...) 2. chodnik/ciągi piesze... m², (długość... m, szerokość... m, rodzaj nawierzchni...) 3. ścieżki rowerowe... m², (długość... m, szerokość... m, rodzaj nawierzchni...) 4. place... m², (długość... m, szerokość... m, rodzaj nawierzchni...) 5. zatoki postojowe... m², (długość... m, szerokość... m, rodzaj nawierzchni...) 6. zatoki autobusowe... m², (długość... m, szerokość... m, rodzaj nawierzchni...) 7. pobocze... m², (długość... m, szerokość... m, rodzaj nawierzchni...) 8. pasy zieleni... m², (długość... m, szerokość... m, rodzaj nawierzchni...) 9. rowy... m², (długość... m, szerokość... m, rodzaj nawierzchni...) Podpis(y) (osoby/osób uprawnionej(ych) Wyjaśnienia: Zajęcie terenu obejmuje: wykop, odkład gruntu, zgromadzenie materiałów, ustawienie sprzętu, zaplecze budowy, barakowozy itp.