Regulamin Zakładowego Funduszu Zdrowotnego Publicznej Szkoły Podstawowej im. Bolesława Chrobrego w Kołczewie

Podobne dokumenty
Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Zdrowotnych V Liceum Ogólnokształcącego im. księcia Józefa Poniatowskiego

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Publicznej Szkole Podstawowej w Kołczewie

Regulamin Zakładowego Funduszu Zdrowotnego Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Nr 2 w Przemyślu

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

Uchwała Nr / /2019 Rady Gminy Michałowice z dnia 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Białystok, dnia 22 maja 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XII/64/12 RADY GMINY ZBÓJNA. z dnia 28 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

Uchwała Nr 1473/13 Zarządu Dzielnicy Żoliborz m.st. Warszawy z dnia 2 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.


Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Regulamin gospodarowania środkami finansowymi przeznaczonymi na pomoc zdrowotną dla nauczycieli Gimnazjum im. gen. M. Zaruskiego w Ustce

Regulamin funduszu zdrowotnego

REGULAMIN UDZIELANIA ZAPOMÓG ZDROWOTNYCH DLA NAUCZYCIELI I EMERYTÓW KATOWICKIEGO CENTRUM EDUKACJI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa

Gorzów Wielkopolski, dnia 21 marca 2014 r. Poz. 712 UCHWAŁA NR LII/415/2014 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 19 marca 2014r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY MIEJSKIEJ W SULĘCINIE. z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XV/70/2015 Rady Gminy Sadowne z dnia 21 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr XVIII/119/07 Rady Miejskiej w Warce z dnia 27 listopada 2007 r.

UCHWAŁA NR IV/13/2015 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 30 stycznia 2015 r.

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

Uchwała Nr XX/5/2013. Rady Gminy Jedlińsk

Projekt UCHWAŁA NR... RADY POWIATU LIDZBARSKIEGO. z dnia r.

«TableStart:SzablonAktyKierowania» ZARZĄDZENIE Nr 728/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa. Uchwała Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY ZDROWOTNEJ DLA NAUCZYCIELI, NAUCZYCIELI EMERYTÓW I RENCISTÓW W ZESPOLE SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH NR 5

Uchwała Nr XLVI/462/2018 Rady Gminy Masłów z dnia 28 lutego 2018 roku

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

ROZDZIAŁ I. Postanowienia wstępne

UCHWAŁA NR XLI/225/18 RADY GMINY GŁOWNO. z dnia 28 lutego 2018 r.

Uchwała Nr XVII/222/07 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 28 listopada 2007 roku

Kraków, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 42 UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 roku

Regulamin podziału środków na pomoc zdrowotną dla nauczycieli. Rozdział I

UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr XXIV / 29 / 2008 Rady Powiatu Kościerskiego z dnia 27 czerwca 2008 r.

Wrocław, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/143/2016 RADY GMINY MĘCINKA. z dnia 30 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr VII/ 47 /2007 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 30 marca 2007 roku

Uchwała Nr XXXIV/215/2009 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 26 maja 2009 roku

Uchwała Nr XV/134/2007 Rady Powiatu w Bochni z dnia 27 grudnia 2007 roku

UCHWAŁA NR XXIII/191/13 RADY GMINY DMOSIN z dnia 26 czerwca 2013r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY ZDROWOTNEJ DLA NAUCZYCIELI KORZYSTAJACYCH Z OPIEKI ZDROWOTNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Kętach

UCHWAŁA Nr XVII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ w KARCZEWIE z dnia 30 marca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kraków, dnia 9 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/292/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĄTNIKACH GÓRNYCH. z dnia 30 maja 2017 roku

UCHWAŁA NR XXII/203/2012 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 16 stycznia 2017 r. Poz. 360 UCHWAŁA NR XXX/152/2016 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 28 grudnia 2016 r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia...

Uchwała Nr XVIII/92/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 30 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR XVII/182/15 RADY MIASTA KUTNO. z dnia 17 listopada 2015 r.

Uchwała Nr 95 /XIII/07

UCHWAŁA NR IX/87/2015 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH. z dnia 24 czerwca 2015 r.

Bydgoszcz, dnia 8 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR II/17/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 7 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR 253/XLII/2018 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 19 stycznia 2018 r.

Uchwała nr XV/92/2008 Rady Gminy w Ciepielowie z dnia 12 września 2008r.

Regulamin zakładowego funduszu zdrowotnego s t r o n a 1

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

Załącznik nr 1/Z/11/2016/2017 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły Nr Z/11/2016/2017. Stan prawny na dzień: r.

UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Uchwała Nr XX/101/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 25 czerwca 2012 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY ZDROWOTNEJ dla Nauczycieli Szkoły Podstawowej nr 4 im. Kawalerów Orderu Uśmiechu

Zarządzenie Nr 22/2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 5 im. Polskiej Macierzy Szkolnej w Czeladzi. z dnia 30 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIII/141/07 RADY MIEJSKIEJ W MOSINIE z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie utworzenia funduszu na pomoc zdrowotną dla nauczycieli.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY PIĄTNICA. z dnia r.

UCHWAŁA NR IX/95/2016 RADY POWIATU W ŻNINIE z dnia 12 lutego 2016 r. uchwala się, co następuje:

UCHWAŁA NR XXXV/375/17 RADY GMINY SZCZERCÓW. z dnia 18 września 2017 r.

I. Zasady tworzenia Funduszu

UCHWAŁA NR XXIV/159/2012 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 28 grudnia 2012 r.

REGULAMIN. Udzielania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli. w Zespole Szkół Ogólnokształcących i Zawodowych im. Jana Pawła II w Gryfowie Śląskim

UCHWAŁA NR X/83/2015 RADY POWIATU WYSOKOMAZOWIECKIEGO

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ W TUCHLINIE. Podstawa prawna

Zasady przyznawania zapomóg losowych, zdrowotnych i socjalnych członkom OM NSZZ Solidarność POiW w Białymstoku.

UCHWAŁA NR XXIX/448/13 RADY MIASTA KNURÓW. z dnia 27 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/258/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR V/44/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

Uchwała Nr XV/120/11 Rady Gminy Branice z dnia 19 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/464/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 1 grudnia 2017 r.

Uchwała Nr... Rady Powiatu w Sławnie z dnia...

Urząd Miejski w Radomiu

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

Projekt Uchwały Nr Rady Powiatu Wołomińskiego

UCHWAŁA 296/XXVI/2008 RADY MIASTA RYBNIKA z dnia 12 marca 2008 r.

Wprowadza się Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Urzędzie Gminy Orły, stanowiący załącznik do niniejszego Zarządzenia

Kraków, dnia 4 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/188/2016 RADY POWIATU W BOCHNI. z dnia 27 października 2016 roku

Uchwała Nr XVIII/267/2007 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 27 grudnia 2007 roku

UCHWAŁA NR XXVI/176/2016 RADY MIEJSKIEJ KSIĄŻ WIELKOPOLSKI. z dnia 14 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/130/2007 Rady Miejskiej w Wyszkowie z dnia 28 grudnia 2007 r.

Transkrypt:

1 Regulamin Zakładowego Funduszu Zdrowotnego Publicznej Szkoły Podstawowej im. Bolesława Chrobrego w Kołczewie 1 Podstawą opracowanego Regulaminu Zakładowego Funduszu Zdrowotnego są następujące przepisy określające zasady tworzenia tego funduszu i gospodarowania jego środkami: 1. Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 1997r. Nr 56, poz.357,z późniejszymi zmianami). 2. Ustawa O Systemie Oświaty z dnia 7.09.1991r. (Dz. Ust. Nr 95, poz.425, z późniejszymi zmianami). 3. Uchwała nr XXV/282/05 Rady Miejskiej w Wolinie 2 Ilekroć w regulaminie jest mowa o Funduszu, rozumie się przez to Zakładowy Fundusz Zdrowotny, ilekroć jest mowa o Szkole, rozumie się przez to Publiczną Szkołę Podstawową im. Bolesława Chrobrego w Kołczewie, natomiast ilekroć jest mowa o dyrektorze rozumie się dyrektora szkoły 3 Regulamin ma zastosowanie dla nauczycieli oraz nauczycieli emerytów i rencistów Szkoły. Środkami Zakładowego Funduszu Zdrowotnego administruje dyrektor. 4 5 Dysponentem środków finansowych Zakładowego Funduszu Zdrowotnego jest dyrektor, który powołuje szkolną komisję do opiniowania pisemnych wniosków o udzielenie zasiłku. 6 1. Szkolną komisję tworzą: a) dyrektor szkoły przewodniczący b) wyznaczeni przez dyrektora dwaj nauczyciele zatrudnieni w szkole, w tym przedstawiciel związków zawodowych (o ile takie są w szkole) 2. Komisja powoływana jest na okres 3 lat. 3. Na wniosek członka komisji lub z własnej inicjatywy dyrektor może zmienić skład komisji. 4. Komisja prowadzi dokumentację wniosków i przyznanych zapomóg. 5. Z posiedzenia komisji sporządzany jest protokół, który podpisuje dyrektor placówki.

2 7 Uprawnieni do korzystania z Funduszu Zdrowotnego Pomoc zdrowotna udzielana jest wyłącznie w formie zasiłku pieniężnego dla nauczycieli zatrudnionych co najmniej w połowie obowiązującego wymiaru godzin zajęć dydaktyczno - wychowawczych oraz nauczycieli emerytów i rencistów Szkoły. Do nauczyciela zatrudnionego w wymiarze niższym niż 1/2 obowiązującego wymiaru zajęć nie stosuje się m.in. art. 72 Karty Nauczyciela (art. 91b ust. 1 Karty Nauczyciela). Jeżeli jednak nauczyciel zatrudniony jest w kilku szkołach lub placówkach i w żadnej z tych szkół, czy placówek nie jest zatrudniony w wymiarze co najmniej 1/2 obowiązkowego wymiaru zajęć, w sumie jednak ilość jego godzin we wszystkich szkołach lub placówkach obejmuje 1/2 obowiązkowego wymiaru zajęć, nauczyciel ten może korzystać z pomocy zdrowotnej (art. 22 ust.3 Karty Nauczyciela). Podania o udzielenie zasiłku finansowego z funduszu pomocy zdrowotnej rozpatrywane są dwa razy w roku (maj, listopad), za wyjątkiem szczególnych przypadków zdrowotnych nauczycieli, nauczycieli emerytów oraz nauczycieli rencistów i związanych z tym potrzeb finansowych. 8 9 Zakres i rodzaje pomocy zdrowotnej dla nauczycieli przyznawanej z Funduszu Ze środków finansowych mają prawo korzystać wyłącznie nauczyciele oraz nauczyciele emeryci i renciści, którzy: 1) leczą się z powodu przewlekłej choroby, np.: schorzenia nowotworowe, cukrzyca, choroby krążenia, alergie itp.; 2) przebywali na długotrwałym leczeniu szpitalnym połączonym z koniecznością dalszego leczenia w domu (sprzęt do rehabilitacji, zwiększona ilość środków higieny osobistej np. pampersy, itp., 3) muszą korzystać z pomocy leczniczej specjalistycznej (leczenie szpitalne, specjalistyczne badania, np.: tomografia, rehabilitacja, itp. ) 10 Forma i wysokość pomocy zdrowotnej 1. Pomoc zdrowotna dla nauczycieli przyznawana z Funduszu Zdrowotnego ma postać zapomogi pieniężnej. 2. Wysokość zapomogi zdrowotnej uzależniona jest od możliwości finansowych Funduszu oraz: 1) od rodzaju i przebiegu choroby, a także okoliczności z tym związanych wpływających na sytuację materialną nauczyciela (np.: konieczność stosowania specjalistycznej diety, zapewnienia dodatkowej opieki choremu, specjalistyczne badania, koszty stosowanych długotrwale specyfików, itp. )

3 2) od wysokości udokumentowanych kosztów leczenia poniesionych przez nauczyciela, 3) od sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej rodziny nauczyciela z uwzględnieniem poniesionych przez nauczyciela wydatków. 3. Ocena sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej ustalana jest według kryterium średniego dochodu brutto przypadającego na jednego członka rodziny osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu. 4. Dochód, o jakim mowa w ust. 3 ustala się 1 raz w roku (do 15 maja każdego roku lub w innym terminie podanym do powszechnej wiadomości) na podstawie oświadczeń majątkowych o dochodach uzyskiwanych przez nauczyciela/ nauczyciela emeryta/ nauczyciela rencistę i jego rodzinę (mąż/ żona i dzieci do 18 roku życia lub do 26 roku życia w wypadku kontynuowania przez dziecko nauki- dokument potwierdzenia) (zał. Nr 3). 5. Nauczyciel, emeryt, rencista, którego sytuacja materialna uległa istotnej zmianie w trakcie trwania roku, powinien niezwłocznie powiadomić o tym fakcie komisję i uaktualnić dane o dochodzie brutto przypadającym na jednego członka rodziny. (zał. nr 1 regulaminu ZFŚS). 6. Zapomoga może być przyznana tylko 1 raz w roku. 11 Podanie o zapomogę i wymagana dokumentacja 1. Podanie o przyznanie zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną (leczenie) składają zainteresowani nauczyciele dyrektorowi szkoły. 2. Podanie należy złożyć na druku wg załącznika 2 3. Z inicjatywą w sprawie przyznania zasiłku mogą wystąpić również przełożeni nauczyciela, ogniwa związków zawodowych, rada pedagogiczna. Do wniosku musi zostać dodatkowo dołączona wtedy zgoda zainteresowanej osoby na przyznanie jej pomocy. 4. Do podania należy dołączyć: 1) oświadczenie o dochodach nauczyciela ( nauczyciela emeryta/ rencisty) i jego rodziny na druku wg zał. nr 3 2) aktualne zaświadczenie lekarskie o chorobie i jej leczeniu, 3) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia /faktury vat, rachunki za leczenie, za badania specjalistyczne, zakup lekarstw, sprzętu rehabilitacyjnego lub środków higieny osobistej, dojazdy itp. 12 Ochrona danych osobowych osób ubiegających się o pomoc zdrowotną Do przetwarzania danych osobowych wrażliwych mogą być dopuszczone wyłącznie osoby posiadające upoważnienie nadane przez administratora danych, tj. dyrektora. (art. 37 ustawy o ochronie danych osobowych).

4 13 1. Świadczenia finansowe wypłacone z Zakładowego Funduszu Zdrowotnego nie mają charakteru roszczeniowego. Uznaniowy charakter świadczeń oznacza, że w przypadku odmowy przyznania świadczenia lub przyznania świadczenia w niższej wysokości dofinansowania, osoba uprawniona nie może dochodzić z tego tytułu żadnych roszczeń. 2. Wysokość dofinansowania określa się według tabeli dopłat (zał. Nr 1), 3. Regulamin udostępnia się do wglądu na żądanie każdej osoby uprawnionej do korzystania z funduszu. 4. Wszelkie zmiany w treści regulaminu Zakładowego Funduszu Zdrowotnego wprowadza się pisemnie, po uzgodnieniu ze związkami zawodowymi lub ich przedstawicielem oraz po konsultacji z pracownikami. 5. Integralną częścią regulaminu są załączniki. 6. Regulamin wchodzi w życie z dniem ogłoszenia, tj. 12 marca 2014 r. (pieczęć i podpis dyrektora szkoły)

5 Tabela dopłat z Zakładowego Funduszu Zdrowotnego Załącznik nr 1 Rodzaj świadczenia Dochód brutto na osobę w rodzinie w zł najniższego wynagrodzenia (1680 zł w 2014 r. ) Maksymalna kwota dofinansowania z funduszu poniesionych tabela aktualna od 2o14 r. Częstotliwość przyznawania świadczeń Zapomoga zdrowotna od do do (%) - 1 500,00 zł 80% 1 501,00 zł 2 500,00 zł 73% 2 501,00 zł 3 500,00 zł 66% 3 501,00 zł 4 500,00 zł 59% 4 500,00 zł - 51%

6 (wnioskodawca - imię i nazwisko).. (adres zamieszkania, telefon). status nauczyciela: nauczyciel czynny/ nauczyciel emeryt/ nauczyciel rencista załącznik nr2 (miejscowość i data) Publiczna Szkoła Podstawowa im. Bolesława Chrobrego ul. Zwycięstwa 3 72-514 Kołczewo PODANIE O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ Zwracam się z prośbą o przyznanie mi zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną. Uzasadnienie :. Załączniki do wniosku: 1... 2.... 3... 4... Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla celów Zakładowego Funduszu Zdrowotnego. (Miejscowość, data ) ( Podpis wnioskodawcy)

7 Opinia Komisji Zdrowotnej i proponowana wysokość pomocy finansowej :....... Podpisy członków Komisji : 1. 2. 3. Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej im. Bolesława Chrobrego w Kołczewie przyznaje pomoc zdrowotną w wysokości słownie: zł. ( data i podpis dyrektora)

8 załącznik nr 3 (imię i nazwisko). (adres) telefon (miejscowość i data)... ( status pracownika: nauczyciel /emeryt/ pracownik) O Ś W I A D C Z E N I E O dochodach rodziny pracownika występującego z wnioskiem o otrzymanie pomocy z Zakładowego Funduszu Zdrowotnego 1. Dochody miesięczne brutto * moje oraz członków mojej rodziny (mąż/ żona i dzieci do ukończenia 18 lat w roku rozliczeniowym, a wypadku młodzieży uczącej się do ukończenia nauki, nie dłużej niż do ukończenia 26 lat w roku rozliczeniowym zaświadczenie ze szkoły) w roku... (podać na podstawie rozliczenia rocznego PIT: dochód miesięczny brutto* lub wpisać: brak dochodu np. w wypadku dzieci) L.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1. Dochody własne nauczyciela 2. 3. 4. 5. 6. Data urodzenia Dochód miesięczny brutto Razem: dochód miesięczny brutto*: = zł 2. Ilość osób prowadzących wraz ze mną wspólne gospodarstwo i utrzymujących się z tego dochodu (podać ilość osób łącznie ze świadczeniobiorcą) 3. Ogółem: średni miesięczny dochód brutto* na 1 osobę w mojej rodzinie (dochód brutto dzielimy przez ilość osób z punktu 2.) wynosi: zł (słownie): 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych informacji dla potrzeb Zakładowego Funduszu Zdrowotnego... ( podpis nauczyciela) Pouczenie: 1. W przypadku złożenia niezgodnego z prawdą oświadczenia o sytuacji materialnej i rodzinnej albo w przypadku wykorzystania świadczenia niezgodnie z jego przeznaczeniem, uprawniony zostaje wyłączony z prawa do korzystania ze środków funduszu w danym roku. 2. Organ Pracodawcy ma prawo zażądać od świadczeniobiorcy udokumentowania zadeklarowanych dochodów (kopii rozliczenia rocznego PIT pracownika i członków jego rodziny, zaświadczenia o kontynuowaniu nauki przez dziecko, itp.) verte

Objaśnienia do oświadczenia: dochód brutto * = Sytuację materialną rodziny należy określić w oparciu o średnie dochody / płace brutto (tj. przychód minus koszty uzyskania przychodu, ale bez pomniejszania o składkę na ubezpieczenie społeczne, składkę na ubezpieczenie zdrowotne i podatek dochodowy przekazany do Urzędu Skarbowego). 1. Do dochodu wlicza się wszystkie uzyskane dochody (na podstawie rozliczenia rocznego PIT) 2. W przypadku dochodu z działalności gospodarczej, opodatkowanej na zasadach ogólnych lub podatkiem liniowym, przyjmuje się przychód po odliczeniu kosztów działalności. Podajemy wartość dochodu przed opodatkowaniem i ubezpieczeniem. 3. Przy działalności gospodarczej opodatkowanej w sposób zryczałtowany (karta podatkowa i ryczałt ewidencjonowany) za dochód przyjmuje się Przychody ogółem z prowadzonej działalności. 4. W przypadku dochodu uzyskiwanego z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wys. 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia, przez Prezesa GUS (http://www.stat.gov.pl) na podstawie art. 18 ustawy o podatku rolnym. 9