UCHWAŁA NR XXII/195/2012 RADY GMINY JASIENICA ROSIELNA. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXII/195/2012 RADY GMINY JASIENICA ROSIELNA z dnia 30 listopada 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny leśny i od nieruchomości oraz wzoru informacji na podatek rolny leśny i od nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142 poz. 1591 z późn. zm.) oraz art. 6a ust.11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006r. Nr 136 poz.969 z późn. zm) art. 6 ust.9 ustawy z dnia 30 października 2002r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200 poz.1682 z późn. zm.) oraz art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2010r. Nr 95 poz. 613 z późn. zm.) 1. Określa się wzory deklaracji: Rada Gminy w Jasienicy Rosielnej uchwala co następuje: 1) na podatek rolny stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały 2) na podatek leśny stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały 3) na podatek od nieruchomości stanowiący załącznik nr 3 do niniejszej uchwały 2. Określa się wzory informacji: 1) na podatek rolny stanowiący załącznik nr 4 do niniejszej uchwały 2) na podatek leśny stanowiący załącznik nr 5 do niniejszej uchwały 3) na podatek od nieruchomości stanowiący załącznik nr 6 do niniejszej uchwały 3. Traci moc Uchwała Nr III/13/2010 Rady Gminy w Jasienicy Rosielnej z dnia 28 grudnia 2010r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny leśny i od nieruchomości oraz wzoru informacji na podatek rolny leśny i od nieruchomości. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego i ma zastosowanie od roku podatkowego 2013. Przewodniczący Rady Gminy Jerzy Śnieżek Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1) 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXII/195/ 2012 Rady Gminy w Jasienicy Rosielnej z dnia 30 listopada 2012r. DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006 r. Nr 136 poz. 969 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Jasienica Rosielna 36-220 Jasienica Rosielna 240 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię ** 10. Identyfikator REGON (wypełnia przedsiębiorca) 11. Polska Klasyfikacja Działalności - PKD (wypełnia przedsiębiorca) 12. Numer PESEL ** 13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)** 14. Imię ojca** 15. Imię matki** D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. Strona 2 DR-1(2) 1/6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 2) E.1. GRUNTY ORNE Klasa I II IIIa IIIb IVa IVb Powierzchnia gruntów w ha 26. 29. 32. 35. 38. 41. niestanowiących gospodarstwa rolnego E.2. ŁĄKI I PASTWISKA I II III IV 44. 47. 50. 53. E.3. SADY I II III IIIa IIIb IV IVa IVb 56. 59. 62. 65. 68. 71. Powierzchnia gruntów w ha stanowiących gospodarstwo rolne Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych (dla gospodarstw rolnych) a b c d 27. 28. E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb 74. 77. 80. 83. 86. 89. 30. 33. 36. 39. 42. 45. 48. 51. 54. 57. 60. 63. 66. 69. 72. 75. 78. 81. 84. 87. 90. 165 150 140 115 090 065 145 125 105 060 165 150 140 115 090 065 165 150 140 115 090 065 31. 34. 37. 40. 43. 46. 49. 52. 55. 58. 61. 64. 67. 70. 73. 76. 79. 82. 85. 88. 91. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. DR-1(2) 2/6 Strona 3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - łąki i pastwiska Klasa I II III IV Powierzchnia gruntów w Powierzchnia gruntów Przelicznik Powierzchnia w ha ha niestanowiących w ha stanowiących przeliczeniowych (dla gospodarstwa rolnego gospodarstwo rolne gospodarstw rolnych) 92. 95. 98. 101. a b c d 93. 94. 96. 99. 102. E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb 104. 105. 107. 108. 110. 111. 113. 114. 116. 117. 119. 120. E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska I 122. 123. II 125. 126. III 128. 129. IV 131. 132. E.8. ROWY - grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb 134. 135. 137. 138. 140. 141. 143. 144. 146. 147. 149. 150. E.9. ROWY - łąki i pastwiska I 152. 153. II 155. 156. III 158. 159. IV 161. 162. 145 125 105 060 165 150 140 115 090 065 145 125 105 060 165 150 140 115 090 065 145 125 105 060 97. 100. 103. 106. 109. 112. 115. 118. 121. 124. 127. 130. 133. 136. 139. 142. 145. 148. 151. 154. 157. 160. 163. Strona 4 DR-1(2) 3/6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ 164. Powierzchnia w ha E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem trocią głowacicą palią i pstrągiem 165. 166. 10 E12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb 168. 169. E13. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.12 kol.b) 171. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z części od E.1 do E.12 kol. d) 172. Grunty stanowiące użytki rolne położone na terenie innych gmin w ha 3) 173. E14. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.12 kol.a) 174. 020 167. 170. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTWA ROLNEGO Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Należy wpisać powierzchnię z poz.172. Stawka podatku 176. Kwota podatku (w pełnych złotych) ***) 177. G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO Łącznie powierzchnia w ha 178. Należy wpisać powierzchnię z poz.174. Stawka podatku 179. Kwota podatku (w pełnych złotych) ***) 180. 175. zł zł gr zł gr zł H. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU H.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 181. Położenie nieruchomości (adres) H.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat): 182. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 184. Rodzaj użytkowania 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie wieczyste 183. Rodzaj posiadania samoistnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 185. Rodzaj posiadania zależnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 3) Należy dostarczyć informację o posiadanych użytkach rolnych z gminy na której są położone DR-1(2) 4/6 Strona 5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. H.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK 186. Działki ewidencyjne H.4. KSIĘGA WIECZYSTA 187. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) 188. Nazwa sądu I. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY Tytuł prawny zwolnienia Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V VI i VIz 189. Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych 190. Art.12 ust.1 pkt 2 - grunty położone w pasie drogi granicznej 191. Art.12 ust.1 pkt 3 - grunty orne łąki i pastwiska objęte melioracją - w roku w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 194. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 5 - grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków 195. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 196. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia 197. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 198. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 7 - grunty gospodarstw rolnych na których zaprzestano produkcji rolnej 199. Art.12 ust.1 pkt 8 - użytki ekologiczne 200. Art.12 ust.1 pkt 9 - grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę 201. Art.12 ust.1 pkt 10 - grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywalach 202. Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków 203. Art.12 ust.1 pkt 12 - grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych 204. Art.12 ust.2 pkt 1 - uczelnie 205. Art.12 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy w zakresie gruntów zajętych na działalność oświatową Art.12 ust.2 pkt 3 - instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk w odniesieniu do gruntów które są niezbędne do realizacji zadań o których mowa w art.2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk Art.12 ust.2 pkt 4 - prowadzący zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej - w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej 192. 193. 206. 207. 208. Powierzchnia w ha fizycznych 4) Strona 6 DR-1(2) 5/6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Art.12 ust.2 pkt 5 - instytuty badawcze 209. Art.12 ust.2 pkt 5a - przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych Art.12 ust.2 pkt 6 - Polski Związek Działkowców z tytułu użytkowania i użytkowania wieczystego gruntu rodzinnych ogrodów działkowych 210. 211. J. DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY Tytuł prawny ulgi Art.13 ust.1 - ulga inwestycyjna 212. tak Art.13a ust.1 i 2 - ulga dla żołnierzy odbywających zasadniczą służbę wojskową lub długotrwałe przeszkolenie 213. Ulga wojskowe osób spełniających zastępczo obowiązek służby wojskowej w formie skoszarowanej i prowadzących te gospodarstwa bezpośrednio przed powołaniem do służby oraz członków rodzin tych osób (zaznaczyć właściwy kwadrat) nie 60% 40% Art.13b ust.1 - ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art.13c ust.1 - ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej 215. 214. Ulga 60% 30% tak K. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA nie Oświadczam że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 216. Imię 217. Nazwisko 218. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 219. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 5) L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 220. Uwagi organu podatkowego 221. Data (dzień - miesiąc - rok) 222. Pdpis przyjmującego formularz 4) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 5) Niepotrzebne skreślić. ***) Pouczenie Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U z 2005r. Nr 8 poz. 60 z późn. zm.) podstawy podatku kwoty podatków odsetki za zwłokę opłaty prolongacyjne oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom i inkasentom zaokragla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 z późn. zm.). DR-1(2) 6/6 Strona 7

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1) 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXII/195/2012 Rady Gminy w Jasienicy Rosielnej z dnia 30 listopada 2012r. DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200 poz. 1682 z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami lasów posiadaczami samoistnymi lasów użytkownikami wieczystymi lasów posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Jasienica Rosielna 36-220 Jasienica Rosielna 240 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię ** 10. Identyfikator REGON 11. Polska Klasyfikacja Działalności PKD (wypełnia przedsiębiorca) 11. Ilość zatrudnionych pracowników 13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 14. Imię ojca** 15. Imię matki** D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. Strona 8 DL-1(2) 1/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów leśnych 1. Lasy 26. Powierzchnia w ha z dokładnością do 1 2) 27. Stawka podatku zł gr 28. Kwota podatku zł gr 2. Lasy ochronne 29. 30. 31. 3. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 4. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 32. 35. 33. 36. 34. 37. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) ***) 38. Suma kwot z poz. 28 31 34 i 37 zł G. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU G.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 39. Położenie nieruchomości (adres) G.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat): 40. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 42. Rodzaj użytkowania 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie G.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK 44. Działki ewidencyjne 41. Rodzaj posiadania samoistnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 43. Rodzaj posiadania zależnego 1. posiadanie 2. współposiadanie G.4. KSIĘGA WIECZYSTA 45. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) 46. Nazwa sądu H. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY Tytuł prawny zwolnienia Powierzchnia w ha z dokładnością do 1 2) Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 47. Art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 48. DL-1(2) 2/3 Strona 9

Art.7 ust.1 pkt 3 - użytki ekologiczne 49. Art.7 ust.2 pkt 1 - uczelnie 50. Art.7 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oswiaty oraz prowadzące je organy w zakresie lasów zajętych na działalność oświatową Art.7 ust.2 pkt 3 - instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk 52. Art.7 ust. 2 pkt 4 - prowadzący zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie lasów wymienionych w decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej lub zgłoszonych wojewodzie - zajętych na prowadzenie tego zakładu z wyłączeniem lasów które znajdują się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej Art.7 ust.2 pkt 5 - instytuty badawcze 54. Art.7. ust.2 pkt 6 - przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych 51. 53. 55. I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 56. Imię 57. Nazwisko 58. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 59. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 60. Uwagi organu podatkowego 61. Data (dzień - miesiąc - rok) 62. Pdpis przyjmującego formularz 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić. ***) Pouczenie Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U z 2005r. Nr 8 poz. 60 z późn. zm.) podstawy podatku kwoty podatków odsetki za zwłokę opłaty prolongacyjne oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom i inkasentom zaokragla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 z późn. zm.). Strona 10 DL-1(2) (2) 3/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1) 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XXII/195/2012 Rady Gminy w Jasienicy Rosielnej z dnia 30 listopada 2012r. DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2010 r. Nr 95 poz.613 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Jasienica Rosielna 36-220 Jasienica Rosielna 240 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art.81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię ** 10. Identyfikator REGON 11. Polska Klasyfikacja Działalności - PKD (wypełnia przedsiębiorca) 12. Numer PESEL** 13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 14. Imię ojca** 15. Imię matki ** D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. Strona 11 DN-1(2) 1/5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków Podstawa opodatkowania w (ha) z dokładnością do 1 26. 27. Stawka podatku zł gr 28. Kwota podatku zł gr 2. Pod jeziorami zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 2) 3. Pozostałe grunty w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 29. 32. ha 30. 33. 31. 34. E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Podstawa opodatkowania w 1. Budynki mieszkalne - ogółem 35. 36. Stawka podatku zł gr 37. Kwota podatku zł gr w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 38. - powyżej 220 m 39. 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 40. 43. - powyżej 220 m 44. 41. 42. 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej 45. w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem - od 140 do 220 m 48. (zaliczyć 50% powierzchni) w tym kondygnacji o - powyżej 220 m 49. wysokości: 46. 47. 4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 50. 53. - powyżej 220 m 54. 51. 52. 5. Pozostałe w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem 55. 56. 57. w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 58. - powyżej 220 m 59. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Strona 12 DN-1(2) 2/5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Budowle 60. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) ***) Suma kwot z części E.1. E.2. E.3. Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł zł 61. Stawka podatku % 62. 63. Kwota podatku G. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU G.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 64. Położenie nieruchomości (adres) zł gr zł G.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat): 65. Rodzaj własności 66. Rodzaj posiadania samoistnego 1. własność 2. współwłasność 1. posiadanie 2. współposiadanie 67. Rodzaj użytkowania 68. Rodzaj posiadania zależnego 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie wieczyste 1. posiadanie 2. współposiadanie G.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK BUDYNKÓW LOKALI 69. Działki ewidencyjne 70. Budynki 71. Lokale G.4. KSIĘGA WIECZYSTA 72. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) 73. Nazwa sądu H. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY W JASIENICY ROSIELNEJ Tytuł prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 1 - budowle wchodzące w skład infrastruktury kolejowej w rozumieniu przepisów o transporcie kolejowym oraz zajęte pod nie grunty jeżeli: a) zarządca infrastruktury jest obowiązany do jej udostępniania licencjonowanym przewoźnikom kolejowym lub b) są przeznaczone wyłącznie do przewozu osób wykonywanego przez przewoźnika kolejowego który równocześnie zarządza tą infrastrukturą bez udostępniania jej innym przewoźnikom lub c) tworzą linie kolejowe o szerokości torów większej niż 1435 mm. Grunty powierzchnia w Budynki lub ich części powierzchnia użytkowa w 74. 75. Budowle wartość w zł Art.7 ust.1a - grunty budynki i budowle pozostałe po likwidacji linii kolejowych lub ich odcinków do czasu przeniesienia ich własności lub prawa użytkowania wieczystego - nie dłużej jednak niż przez 3 lata od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu w którym stała się ostateczna decyzja lub weszło w życie rozporządzenie wyrażające zgodę na likwidację linii lub ich odcinków wydane w trybie przewidzianym w przepisach o transporcie kolejowym - z wyjątkiem zajętych na działalność inną niż działalność o której mowa w przepisach o transporcie kolejowym Art.7 ust.1 pkt 2 - budowle infrastruktury portowej budowle infrastruktury zapewniającej dostęp do portów i przystani morskich oraz zajęte pod nie grunty 76. 77. 78. 79. 80. Strona 13 DN-1(2) 3/5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Art.7 ust.1 pkt 2a - grunty które znajdują się w posiadaniu podmiotu zarządzającego portem lub przystanią morską pozyskane na potrzeby rozwoju portu lub przystani morskiej zajęte na działalność określoną w statucie tego podmiotu położone w granicach portów i przystani morskich - od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu w którym podmiot ten wszedł w ich posiadanie - nie dłużej niż przez okres 5 lat z wyjątkiem gruntów zajętych przez podmiot inny niż podmiot zarządzający portem lub przystanią morską 81. Art.7 ust.1 pkt 3 - budynki budowle i zajęte pod nie grunty na obszarze części lotniczych lotnisk użytku publicznego Art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej lub rybackiej b) położone na gruntach gospodarstw rolnych służące wyłącznie działalności rolniczej c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej Art.7 ust.1 pkt 5 - nieruchomości lub ich części zajęte na potrzeby prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty wychowania nauki i techniki kultury fizycznej i sportu z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży Art.7 ust.1 pkt 6 - grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji zgodnie z przepisami o ochronie zabytków z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. Art.7 ust.1 pkt 7 - grunty i budynki we władaniu muzeów rejestrowanych Art.7 ust.1 pkt 8 - grunty położone na obszarach objętych ochroną ścisłą czynną lub krajobrazową a także budynki i budowle trwale związane z gruntem służące bezpośrednio osiąganiu celów z zakresu ochrony przyrody - w parkach narodowych oraz w rezerwatach przyrody Art.7 ust.1 pkt 8a - będące własnością Skarbu Państwa: grunty pokryte wodami jezior o ciągłym dopływie lub odpływie wód powierzchniowych oraz grunty zajęte pod sztuczne zbiorniki wodne Art.7 ust.1 pkt 9 - budowle wałów ochronnych grunty pod wałami ochronnymi i położone w międzywalach z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej przez inne podmioty niż spółki wodne ich związki oraz związki wałowe Art.7 ust.1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki użytki ekologiczne grunty zadrzewione i zakrzewione z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. Art.7 ust.1 pkt 11 - grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych którzy spełniają jeden z warunków: a) osiągnęli wiek emerytalny b) są inwalidami zaliczonymi do I albo II grupy c) są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności Art.7 ust.1 pkt 12 - budynki położone na terenie rodzinnych ogrodów działkowych nieprzekraczające norm powierzchni ustalonych w przepisach Prawa budowlanego dla altan i obiektów gospodarczych z wyjątkiem zajętych na działalność gospodarczą 99. 100. Art.7 ust.1 pkt 13 - budynki i budowle zajęte przez grupę producentów rolnych wpisaną do rejestru tych grup wykorzystywane wyłącznie na prowadzenie działalności w zakresie sprzedaży produktów lub grup produktów wytworzonych w gospodarstwach członków grupy lub w zakresie określonym w art.4 ust.2 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o grupach producentów rolnych i ich związkach oraz o Art.7 ust.1 pkt 14 - nieruchomości lub ich części zajęte na prowadzenie nieodpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego Art.7 ust.2 pkt 1 - uczelnie zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. Art.7 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy w zakresie nieruchomości zajętych na działalność oświatową Art.7 ust.2 pkt 3 - instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk w odniesieniu do nieruchomości lub ich części które są niezbędne do realizacji zadań o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk; zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą Art.7 ust.2 pkt 4 prowadzący zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. Strona 14 DN-1(2) 4/5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Art.7 ust.2 pkt 5 - instytuty badawcze z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą 115. 116. Art.7 ust.2 pkt 5a - przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych Art.7 ust.2 pkt 6 - Polski Związek Działkowców z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą 117. 118. 119. 120. 121. Art. 7 ust.3 Uchwała Rady Gminy w Jasienicy Rosielnej 121. 122. 123. I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 124. Imię 125. Nazwisko 126. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 127. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 128. Uwagi organu podatkowego 129. Data (dzień - miesiąc - rok) 130. Pdpis przyjmującego formularz 3) Niepotrzebne skreślić. ***) Pouczenie Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U z 2005r. Nr 8 poz. 60 z późn. zm.) podstawy podatku kwoty podatków odsetki za zwłokę opłaty prolongacyjne oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom i inkasentom zaokragla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 z późn. zm.). Strona 15 DN-1(2) 5/5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1) 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XXII/195/ 2012 Rady Gminy w Jasienicy Rosielnej z dnia 30 listopada 2012r. IR-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136 poz. 969 z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Jasienica Rosielna 36-220 Jasienica Rosielna 240 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc rok). C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkownik lub posiadacz nieruchomości 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz nieruchomości D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Pierwsze imię drugie imię 9. Identyfikator REGON 2) 10. Polska Klasyfikacja Działalności - PKD 2) 11. Data urodzenia 12. Imię ojca 13. Imię matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 3) zaznaczyć właściwy kwadrat NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE E.1. GRUNTY ORNE Klasa użytków rolnych I II IIIa IIIb IVa IVb Powierzchnia w ha 24. 25. 26. 27. 28. 29. 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą Strona 16 IR-1(2) 1/4

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.2. ŁĄKI I PASTWISKA Klasa użytków rolnych I II III IV Powierzchnia w ha E.3. SADY 30. 31. Klasa użytków rolnych I II III IIIa IIIb IV IVa IVb Powierzchnia w ha 34. 35. E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne 36. Klasa użytków rolnych I II IIIa IIIb IVa IVb 32. 37. 38. 33. 39. Powierzchnia w ha 40. 41. E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI łąki i pastwiska 42. Klasa użytków rolnych I II III IV 43. 44. 45. Powierzchnia w ha 46. E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne 47. Klasa użytków rolnych I II IIIa IIIb IVa IVb 48. 49. Powierzchnia w ha 50. 51. E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE łąki i pastwiska 52. Klasa użytków rolnych I II III IV 53. 54. 55. Powierzchnia w ha 56. E.8. ROWY - grunty orne 57. Klasa użytków rolnych I II IIIa IIIb IVa IVb 58. 59. Powierzchnia w ha 60. 61. E.9. ROWY - łąki i pastwiska 62. Klasa użytków rolnych I II III IV 63. 64. 65. Powierzchnia w ha 66. 67. E.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ 70. Powierzchnia w ha E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem trocią głowacicą palią i pstrągiem Powierzchnia w ha 71. E.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb Powierzchnia w ha 72. 3) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Powierzchnię należy podać z dokładnością do 1 68. 69. IR-1 (2) 2/4 Strona 17

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E13. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.12) 73. Grunty stanowiące użytki rolne położone na terenie innych gmin w ha 4) 74. F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU F.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 75. Położenie nieruchomości (adres) F.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat): 76. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 78. Rodzaj użytkowania 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie wieczyste F.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK 80. Działki ewidencyjne 77. Rodzaj posiadania samoistnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 79. Rodzaj posiadania zależnego 1. posiadanie 2. współposiadanie F.4. KSIĘGA WIECZYSTA 81. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) 82. Nazwa sądu G. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY Tytuł prawny zwolnienia Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V VI i VIz 83. Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych 84. Art.12 ust.1 pkt 2 - grunty położone w pasie drogi granicznej 85. Art.12 ust.1 pkt 3 - grunty orne łąki i pastwiska objęte melioracją - w roku w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 88. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 5 - grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków 89. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 90. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia 91. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 92. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 7 - grunty gospodarstw rolnych na których zaprzestano produkcji rolnej 93. 86. 87. Powierzchnia w ha fizycznych 3) IR-1 (2) 3/4 Strona 18

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Art.12 ust.1 pkt 8 - użytki ekologiczne 94. Art.12 ust.1 pkt 9 - grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę 95. Art.12 ust.1 pkt 10 - grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywalach 96. Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków 97. Art.12 ust.1 pkt 12 - grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych 98. Art.12 ust.2 pkt 1 - uczelnie 99. Art.12 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy w zakresie gruntów zajętych na działalność oświatową Art.12 ust.2 pkt 3 - instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk w odniesieniu do gruntów które są niezbędne do realizacji zadań o których mowa w art.2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk Art.12 ust.2 pkt 4 - prowadzący zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej - w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej Art.12 ust.2 pkt 5 - instytuty badawcze 103. Art.12 ust.2 pkt 5a - przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych Art.12 ust.2 pkt 6 - Polski Związek Działkowców z tytułu użytkowania i użytkowania wieczystego gruntu rodzinnych ogrodów działkowych 100. 101. 102. 104. 105. H. DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY Tytuł prawny ulgi Art.13 ust.1 - ulga inwestycyjna 106. tak Art.13a ust.1 i 2 - ulga dla żołnierzy odbywających zasadniczą służbę wojskową lub długotrwałe przeszkolenie 107. Ulga wojskowe osób spełniających zastępczo obowiązek służby wojskowej w formie skoszarowanej i prowadzących te gospodarstwa bezpośrednio przed powołaniem do służby oraz członków rodzin tych osób (zaznaczyć właściwy kwadrat) nie 60% 40% Art.13b ust.1 - ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art.13c ust.1 - ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej 109. 108. Ulga 60% 30% tak I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA nie Oświadczam że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 110. Imię 111. Nazwisko 112. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 113. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 5) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 114. Uwagi organu podatkowego 115. Data (dzień - miesiąc - rok) 116. Pdpis przyjmującego formularz 4) Należy dostarczyć informację o posiadanych użytkach rolnych z gminyna której są położone. 5) Niepotrzebne skreślić. IR-1 (2) 4/4 Strona 19

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1) 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr XXII/195/2012 Rady Gminy w Jasienicy Rosielnej z dnia 30 listopada 2012r. IL-1 INFORMACJA NA PODATEK LEŚNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. Nr 200 poz. 1682 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów posiadaczami samoistnymi lasów użytkownikami wieczystymi lasów posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Jasienica Rosielna 36-220 Jasienica Rosielna 240 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): D. DANE PODATNIKA 1. właściciel użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Pierwsze imię drugie imię 9. Identyfikator REGON 2) 10. Numer PESEL 10. Polska Klasyfikacja Działalności PKD (wypełnia przedsiębiorca) 12. Ilość zatrudnionych pracowników 13. Data urodzenia 14. Imię ojca 15. Imię matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu 1. Lasy 26. 2. Lasy ochronne 27. 3. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 28. 4. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 29. Powierzchnia w ha z dokładnością do 1 3) 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. 3) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Strona 20 IL-1(2) 1/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. F. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU F.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 30. Położenie nieruchomości (adres) F.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat): 31. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 33. Rodzaj użytkowania 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie F.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK 35. Działki ewidencyjne 32. Rodzaj posiadania samoistnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 34. Rodzaj posiadania zależnego 1. posiadanie 2. współposiadanie F.4. KSIĘGA WIECZYSTA 36. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) 37. Nazwa sądu G. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY Tytuł prawny zwolnienia Powierzchnia w ha z dokładnością do 1 3) Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 38. Art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 39. Art.7 ust.1 pkt 3 - użytki ekologiczne 40. Art.7 ust.2 pkt 1 - uczelnie 41. Art.7 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oswiaty oraz prowadzące je organy w zakresie lasów zajętych na działalność oświatową Art.7 ust.2 pkt 3 - instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk 43. Art.7 ust. 2 pkt 4 - prowadzący zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie lasów wymienionych w decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej lub zgłoszonych wojewodzie - zajętych na prowadzenie tego zakładu z wyłączeniem lasów które znajdują się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej Art.7 ust.2 pkt 5 - instytuty badawcze 45. Art.7. ust.2 pkt 6 - przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych 42. 44. 46. IL-1 (2) 2/3 Strona 21