Sprawy kobiece - jak leczyć, rozpoznać, zapobiegać najczęstszym zaburzeniom układu rodnego Jak rozpoznać, że wdało się zakażenie? przyczyny upławów. Co oznacza pojęcie,,vaginosis" Jakie mogą być powikłania nieleczonych upławów profilaktyka zakażeń pochwy oraz ich leczenie. "Poniższy wywiad PR z dr. med. Adamem Mościckim, specjalistą ginekologiem z Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Poznaniu powstał podczas spotkania prasowego w siedzibie IMR advertising by PR" Co, z ginekologicznego punktu widzenia, tworzy kobiecość? Żeby odpowiedzieć na tak postawione pytanie trzeba być nie tylko lekarzem, ale także filozofem i pisarzem, słowem - trzeba mieć dar wyjaśnienia różnic pomiędzy wyglądem, seksualnością, fizjologią i ginekologią. Najłatwiej byłoby opisać dwie pierwsze cechy kobiecości. Fizjologia nie jest 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/7
tematem dla poetów. Natomiast ginekologia jest najistotniejsza z punktu widzenia fizycznego zdrowia kobiety. Sedno,,ginekologicznej" kobiecości tkwi w jej narządach, których leczeniem się zajmuję. Patrząc od tej strony, na kobiecość składają się takie narządy, jak: pochwa, srom, macica, jajniki. Każdy odgrywa zasadniczą rolę w organizmie kobiety i każdy może być zagrożony chorobą, często groźną. Jakie są najczęstsze zagrożenia dla układu płciowego kobiety? Najczęstszym zaburzeniem układu płciowego jest zakażenie pochwy. Mogą to być zakażenia grzybicze, bakteryjne, a także wirusowe. Znacznie rzadziej występują uszkodzenia mechaniczne, w tym uszkodzenia po porodach. Jak rozpoznać, że coś się dzieje nie tak, że wdało się jakieś zakażenie? Pierwszym sygnałem zaburzenia równowagi w pochwie jest pieczenie, świąd, upławy. Nasilają się szczególnie po współżyciu. Popularne płukanie pochwy przynosi ulgę tylko na krótki czas. Może być powodem dalszego zaburzenia ekosystemu pochwy i nie jest odpowiednią metodą leczenia takich problemów. To jaki powinien być prawidłowy ekosystem pochwy? W naturalnym, prawidłowym ekosystemie pochwy powinny występować przede wszystkim bakterie produkujące kwas mlekowy. Są to bakterie, dzięki którym zachowana kwaśność środowiska jest niska. Dzięki temu żadne inne organizmy nie mają sprzyjającego środowiska do rozwoju. Np. grzyby nie rozwijają się w tak kwaśnym środowisku. W wydzielinie pochwy znajdują się komórki złuszczonego nabłonka ścian pochwy. Przy normalnym stanie pochwy nabłonek ten złuszcza się w ilościach niewielkich i jego szczątki nie są zauważalne, nie sprawiają problemów. Kiedy dochodzi do zaburzenia prawidłowej równowagi flory bakteryjnej, wtedy mamy do czynienia z zakażeniem pochwy. Ciało,,informuje" nas o tym przykrymi dolegliwościami np. upławami. Jakie mogą być rodzaje upławów? Czym mogą być one wywołane? Najczęstszą przyczyną upławów są infekcje grzybicze. Bakterie kwasu mlekowego i grzyby to najwięksi konkurenci. Gdy bakterie,,słabną", zaczynają namnażać się grzyby. Na kolejnych miejscach wymieniłbym zakażenia bakteryjne (bacterial vaginosis), zakażenia rzęsistkiem pochwowym, stany zapalne wywołane niewłaściwą higieną. Zmniejszenie odporności organizmu w trakcie lub po kuracjach antybiotykowych są najczęstszą przyczyną powstawania grzybic pochwy. Choroby przewlekłe, na przykład, cukrzyca także sprzyjają powstawaniu grzybic, ale także zmiany w gospodarce hormonalnej wywołane ciążą, antykoncepcją hormonalną, okres menopauzy. Co oznacza pojęcie,,vaginosis"? Vaginosis to zaburzenie naturalnego ekosystemu pochwy, zaburzenie równowagi - brak dominującej roli bakterii Lactobacillus. W wydzielinie pojawiają się liczne strzępki grzybni oraz inne bakterie. Towarzyszą przykre dolegliwości - upławy, świąd, pieczenie. Natomiast vaginitis to zapalenie pochwy, określenie dotyczące procesu zapalnego w obrębie tkanek pochwy. Często te dwa pojęcia są mylnie zamieniane - to bardzo podobne stany i jeden zawiera opis drugiego, ale vagintis to medyczny,,stan zapalny pochwy", a vaginosis to zaburzenie ekosystemu pochwy objawiające się upławami. Bacterial vaginosis można zdefiniować jako zakażenie autogenne czyli dotyczące zmian stosunków ilościowych i jakościowych własnej flory bakteryjnej pochwy. Niestety, obecnie nie znamy skutecznych metod zapobiegania występowania BV, więc trzeba je leczyć. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/7
Jak postępować z upławami? W pierwszej kolejności kobieta ma dostęp do leków doraźnych - leków bez recepty. Leki te potrafią ograniczyć rozwój patologicznej flory bakteryjnej w pochwie - działają w dość szerokim spektrum antybakteryjnym i przeciwgrzybicznym. W dalszej kuracji kobieta powinna pamiętać o przywróceniu naturalnego ekosystemu pochwy czyli korzystaniu ze środków zmniejszających ph pochwy, ale także stosować preparaty zawierające bakterie kwasu mlekowego - obecnie w formie dopochwowej i doustnej. Jeśli te sposoby nie przynoszą spodziewanego efektu lub nawroty upławów są zbyt częste, konieczna jest wizyta u lekarza i zbadanie przyczyny. Niezbędne może okazać się podanie antybiotyków lub innych leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybicznych. W jaki sposób można przywrócić pochwie naturalny ekosystem? Wykorzystać możemy preparaty do higieny intymnej lub preparaty dostępne bez recepty, które zmniejszają ph w pochwie. Można wykorzystać lek dostępny bez recepty zawierający oczyszczający polikrezulen. Ważne, by dodatkowo podawać preparaty zawierające szczepy bakteri Lactobacillus w formie dopochwowej lub doustnej. Czym jest polikrezulen? Polikrezulen działa wybiórczo na białka tkanek martwiczo i chorobowo zmienionych. Niskie ph preparatu niszczy bakterie, grzyby i pierwotniaki. Powodując silny skurcz naczyń hamuje krwawienie. Zakres działania przeciwbakteryjnego i przeciwgrzybicznego preparatów z polikrezulenem jest bardzo szeroki. Leczy zapalenia, zakażenia i uszkodzenia tkanek pochwy i szyjki macicy, upławy pochodzenia bakteryjnego, grzybiczego i rzęsistkowego. A profilaktyka? Profilaktyka to przede wszystkim niedopuszczanie do sytuacji, w której prawidłowe szczepy bakterii Lactobacillus w pochwie kobiet będą wypierane przez inne bakterie lub grzyby. A więc raczej lista rzeczy, których mamy nie robić. Dla ekosystemy pochwy zagrożeniem są często wykonywane irygacje bo wypłukują wydzielinę pochwową z zawartymi w niej bakteriami, kwasem mlekowym i innymi potrzebnymi substancjami. Podobnie, stałe używanie tamponów, leki hormonalne, antykoncepcyjne, syntetyczna bielizna. Jakie mogą być powikłania nieleczonych upławów? Na pierwszym miejscu może być dyskomfort - szczególnie po współżyciu. Należy pamiętać także o możliwości zakażenie partnera, ale także o rozprzestrzenieniu się zakażenia na wyższe partie układu rozrodczego kobiety czyli na zakażeniu w obrębie macicy i przydatków. Taki stan może w skrajnych sytuacjach doprowadzić do niepłodności. Trzeba też pamiętać o groźnych powikłaniach ciąży - zakażenia mogą prowokować przedwczesne pęknięcia błon płodowych i w konsekwencji doprowadzać do poronień lub porodów przedwczesnych. Zakażenia streptokokami grupy B mogą być bardzo groźne dla noworodków - ostatnio wielokrotnie opisywano sytuację bardzo masywnych zakażeń noworodków tymi bakteriami, które kończyły się nawet zgonami dzieci. Przewlekłe, nieleczone zapalenia mogą sprzyjać powstawaniu nadżerki szyjki macicy, a w dalszych etapach nawet raka szyjki macicy. Czy upławy mogą być oznaką raka szyjki macicy? Tak, ale nie jest to objaw typowy. Nie należy absolutnie wiązać upławów z rakiem - to dwa oddzielne tematy. Nie wolno prowokować kobiety do skojarzeń -,,jeśli nie mam upławów, to jest OK.", ani też do przekonania -,,mam upławy, więc może to być rak". Media nie mogą próbować, 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/7
nie wolno im, łączyć tych dwóch haseł, bo efektem będzie albo brak kontroli okresowej -,,bo nie mam upławów", albo wywołanie strachu u każdej pacjentki z upławami -,,pewnie mam raka". Czy wiadomo skąd się bierze nadżerka? Nie do końca. Gdyby było to całkowicie wiadome, to leczylibyśmy przyczynę, a my obecnie skupiamy się na leczeniu skutku. Kobiety poddają się badaniom kontrolnym, aby sprawdzić, czy nadżerka się pojawiła. Oczywiście, przypuszczamy, że pewne sytuacje sprzyjają jej wystąpieniu i dlatego możemy mówić o profilaktyce nadżerki. Ale nie możemy mówić, że potrafimy ten problem kontrolować. Nadżerki mogą powodować przewlekłe stany zapalne, nieleczone upławy, zakażenie wirusem HPV - uważane dziś za najważniejszą przyczynę raka szyjki macicy. Spodziewamy się, że to właśnie ten wirus stymuluje komórki do takiego właśnie zwariowanego zachowania. W tym kierunku idzie współczesna ginekologia - jeżeli nie da się wirusa usunąć, to może da się ochronić przed zakażeniem tym wirusem. Czyli szczepienia. Ale jeżeli szczepić, to kobiety młode, które jeszcze nie zostały zakażone tym wirusem. Najprawdopodobniej sensowne będzie szczepienie dziewczynek. Tak jak się szczepimy na różyczkę, tak będziemy się szczepić na wirusa HPV. Jeśli kobieta zarażona jest tym wirusem, szczepienie nie ma sensu, natomiast leki przeciwwirusowe nie są w stanie współcześnie tego wirusa całkowicie usunąć. Skuteczne leki przeciwwirusowe hamują rozwój wirusa w momencie jego rozkwitu, kiedy on się,,budzi i namnaża", ale za pół roku, za rok on znów może się,,obudzić". Dlatego szczepionki będą ważne dla kobiet, które jeszcze nie uległy zakażeniu. Jak często u kobiet występuje wirus HPV wywołujący raka szyki macicy? Szacuje się że brodawczakiem, czyli wirusem HPV, zarażona jest większość kobiet współżyjących seksualnie. U większości z nich za pomocą bardzo czułych technik można wykryć tego wirusa. Wirus HPV jest powszechny. Ale tylko u kilku procent dochodzi do ekspresji wirusa, czyli do powstania brodawek zauważanych przez pacjentki. Z tych kilku procent zaledwie kilka kolejnych procent są to podtypy kancerogenne czyli te którym przypisuje się szczególne właściwości do stymulacji powstawania raka. Oczywiście w tej grupie kobiet zaledwie u niewielkiego odsetka dojdzie do powstania nowotworu. Aktywna forma brodawczaka, czyli wyraźne zmiany w okolicach warg sromowych lub pochwy, jest wskazaniem do zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. Wirusa nie da się całkowicie wyeliminować z organizmu, brodawki można jedynie usunąć laserem lub chirurgicznie. W fazie,,przebudzenia" wirusa skuteczne są leki przeciwwirusowe, ale po okresie jego aktywnego namnażania wirus pozostaje uśpiony w organizmie i w takiej formie jest praktycznie nie do usunięcia. Czy mężczyźni też mają wirusa brodawczaka? Mają, ale nie ma u nich takiego ryzyka, jakim jest rak szyjki macicy. Czym właściwie jest szyjka macicy? Jest to tak jakby zawór, który prowadzi do wnętrza macicy. Coś co oddziela wnętrze macicy od pochwy. A na czym polega badanie kolposkopowe szyjki macicy? Kolposkopia to współcześnie coraz rzadziej wykonywane badanie polegające na oglądaniu tarczy szyjki macicy pod dużym powiększeniem mikroskopowym. Badanie to wykonuje się, gdy istnieje podejrzenie raka. Jest badaniem uzupełniającym pomagającym zlokalizować miejsce do pobrania wycinków do dalszego badania histopatologicznego. Ja się spotkałam z tym terminem w odniesieniu do brodawczaka właśnie, czyli szukaniem 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/7
początków kłykcin, w początkowym stadium rozwoju. Chodzi o kłykciny kończyste. Jest to choroba wywołana infekcją wirusem HPV. Na początku infekcji, do której najczęściej dochodzi po kontakcie seksualnym, pojawiają się pojedyncze, punkcikowate pęcherzyki, potem drobne brodawki. Zmiany szybko rozprzestrzeniają się i zajmują większe powierzchnie. Pojawiają się na skórze w okolicy krocza, warg sromowych. Z czasem formują się grupy narośli i zmiany przybierają postać typowych, kilkumilimetrowych brodawek koloru bladej skóry. Jest też termin kłykciny płaskie - dotyczy on większych, grudkowych zmian o średnicy powyżej 7 mm, ale to jest objaw kiły. Zmiany takie są bardzo zaraźliwe. Kłykciny kończyste są znacznie mniejsze, są to brodawki nie przekraczające kilku milimetrów. Ich zakaźność występuje w pierwszym etapie ich formowania, w kilka tygodni. Po tym okresie brodawki przestają rosnąć, pacjentka nie odczuwa już dolegliwości takich jak świąd czy pieczenie, ale zmiany te pozostają na skórze. Najczęściej w takiej postaci pacjentki trafiają do ginekologa z prośbą o usunięcie,,brzydko" wyglądających narośli. Usuwa się je mechanicznie poprzez wypalanie laserem lub wymrażanie. Można też bardzo delikatnie smarować je bardzo silnymi preparatami podofiliny, ale należy uważać, aby nie uszkodzić - wypalić okolicznych zdrowych fragmentów skóry. Dlatego, jeśli występują w miejscach trudno dostępnych lepiej, by zrobił to lekarz. Czy rak szyjki macicy to największe zagrożenie,,tylko dla kobiet"? Najczęściej występującą formą raka jest rak piersi, następny jest dopiero rak szyjki macicy i rak jajnika. O raku piersi powiedziano już chyba wszystko, porozmawiajmy więc o jajnikach - jakie są plusy i minusy dla kobiety wynikające z tego, że ma jajniki? To jest kwestia dyskusyjna, czy można mówić o plusach i minusach posiadania narządów. Jajnik to niewielki narząd położony w pobliżu macicy o wielkim znaczeniu dla zdrowia i prawidłowego funkcjonowania kobiety. Wielkością nie przekracza małej śliwki - 15-25 mm na 10x15 mm. W obrazie USG widać w nich kilka drobnych pęcherzyków o średnicach kilku milimetrów i często jeden dominujący, który stopniowo rośnie w danym cyklu do rozmiarów ok. 20 mm i pęka około połowy cyklu uwalniając komórkę jajową. Ten moment nazywamy owulacją. Jajniki to podstawowy narząd, w którym kształtują się kobiece hormony takie, jak estradiol, progesteron, ale także testosteron. Estriol - jeden z kobiecych estrogenów - jest metabolizowany w tkance tłuszczowej. To między innymi dzięki temu, że kobieta wchodząc w okres dojrzałości płciowej osiąga pewną krytyczna masę ciała około 42-45 kilogramów, zgromadzona tkanka tłuszczowa bierze udział w syntezie hormonów płciowych i rozpoczynają się krwawienia miesiączkowe. Stąd wiele kobiet, które zaczynają się drastycznie odchudzać i przekraczają magiczna barierę 45 kg, mogą przestać miesiączkować. To właśnie dlatego, że jest zbyt mało tkanki tłuszczowej. Jajniki są niezbędne, ale nie są jedynym narządem, który uczestniczy w syntezie estrogenów. Ale, niestety, jak każdy narząd, jajniki także chorują. Jednym z częstszych zaburzeń funkcji jajnika jest zespół policystyczny jajników. Zespół ten czasami przybiera formę praktycznie niezauważalną dla pacjentki, czasami objawy zaburzeń funkcji jajników są obserwowane jako kłopoty z regularnymi miesiączkami, kłopoty z cerą, tendencja do przetłuszczających się włosów, pojawienie się zarostu nad wargą górną i dolną, w okolicy brodawek sutkowych, poniżej pępka, w okolicy lędźwiowej czy też na udach. Czasami zaburzenia te są na tyle poważne, że prowadzą do dużych trudności w zajściu w ciążę, a nawet do bezpłodności. Na szczęście współcześnie, jeśli taka dolegliwość jest dobrze zdiagnozowana, dość skutecznie można,,zmusić" jajniki do prawidłowej pracy - cofają się wtedy objawy,,kosmetyczne". Można także skutecznie sprowokować jajnik do owulacji, dzięki temu wraca płodność. Na szczęście te problemy z jajnikami nie zagrażają życiu 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/7
kobiety. Jak wygląda jajnik policystyczny? Czy w ginekologii istnieje definicja policystycznego jajnika? Trudno mówić o precyzyjnej definicji policystycznego jajnika. Typowe objawy chorobowe to powiększenie wymiarów jajnika i większa liczba drobnych pęcherzyków układających się w sposób typowy na obwodzie jajnika. W badaniu USG czasami jest też zauważalne pogrubienie torebki jajnika. Zdarza się też, iż badanie USG daje obraz jajnika typowo policystycznego, a organizm funkcjonuje normalnie, kobieta nie odczuwa żadnych dolegliwości i zachodzi w ciążę za pierwszym razem, jeśli ma takie plany. Czasem zdarza się tak, że każdy jajnik wygląda zupełnie przyzwoicie, a nasilenie objawów typowych dla zespołu PCO jest znaczne. Dzieje się tak dlatego, iż wygląd jajnika i jego funkcja nie zawsze są zbieżne. Najczęściej jednak przy jajniku policystycznym obserwuje się zwiększony poziom testosteronu. Ale należy też pamiętać, że występujące zewnętrzne objawy to wypadkowa ilości danego hormonu, ale także siły z jaką tkanki reagują na jego obecność. Dlatego moim zdaniem, coraz mniejszą rolę należy przypisywać wyłącznie oznaczaniu poziomu testosteronu, ale należy zwrócić uwagę na efekty jego działania. Niestety, badanie liczby receptorów dla testosteronu w tkankach jest możliwe, ale praktycznie niedostępne do szerokiego zastosowania. Oznaczenie poziomu testosteronu jest współcześnie niezwykle prostym, zautomatyzowanym badaniem. Wystarczy mała próbka krwi i w kilkanaście minut automaty laboratoryjne potrafią oznaczyć poziom tego hormonu. Oznaczanie liczby receptorów nie jest już takie proste. Może kiedyś? Czy podwyższony poziom testosteronu kobieta ma tylko wtedy, gdy występują u niej policystyczne jajniki? Czy stawiamy tu znak równości? Czy może być też tak, że jajniki nie są policystyczne, a kobieta ma podwyższony poziom testosteronu i problemy z płodnością? W ogromnej większości przypadków wysoki poziom testosteronu można łączyć z zaburzeniami dotyczącymi funkcji jajników. U wielu kobiet niemożliwa do wytyczenia jest granica, kiedy możemy mówić o policystycznym jajniku, a kiedy nie. Tym bardziej, że widzimy taki obraz budowy jajników u co najmniej kilkunastu procent kobiet. Już sama nazwa - zespół policystycznych jajników - zawiera w sobie tę wątpliwość, czy to jest jeszcze uroda, czy już choroba. Ta granica jest bardzo płynna. Jeśli kobieta ma lekki meszek nad górną wargą i miesiączki co 32-33 dni - czy to jest choroba? Nie, to jest jej uroda. Ale jeśli z tego powodu ma problemy z zajściem w ciążę, to można już mówić o chorobie. Nie ma precyzyjnej i jednoznacznej definicji, kiedy możemy mówić jeszcze o urodzie, a kiedy już o chorobie czyli o zespole policystycznych jajników. W chwili, kiedy dolegliwości związane z funkcją jajnika zaczynają dominować, to taki stan należy nazwać chorobą i podjąć leczenie. Są różne metody leczenia tej przypadłości. To kobieta może zdecydować czy chce tylko sobie poprawić kwestie samopoczucia i estetyczne, czy bardziej jej zależy na zajściu w ciążę. Czy kobieta może sama u siebie zdiagnozować zbyt wysoki poziom testosteronu? Pierwszym sygnałem zwiększonego wydzielania testosteronu mogą być nieregularne okresy, ale także kłopoty kosmetyczne, np. występowanie owłosienia w miejscach nietypowych dla kobiety, czyli na górnej i dolnej wardze, w okolicy brodawek sutkowych, poniżej pępka i na udach. Częstymi kłopotami kosmetycznymi są też przetłuszczające się nadmiernie włosy i trądzik. A podudzia? Nie. Owłosienie podudzia u kobiety to kwestia jej urody - nadmiernego owłosienia tej okolicy nie należy wiązać z zaburzeniami hormonalnymi. A czy możemy stosować jakąś profilaktykę tych chorób, które zagrażają zdrowiu i życiu, np. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/7
nowotworów jajników? Przy nowotworach zaburzenia w pracy jajników bardzo późno o sobie dają znać. Praktycznie jedyną dostępną i skuteczną metodą oceny i monitoringu jajników jest badanie USG sondą waginalną lub ocena wyglądu jajnika przy okazji każdej operacji brzusznej. Dlatego tak ważne jest, by nie tylko raz na rok lub na dwa lata robić cytologię szyjki macicy, ale także by wykonywać przy tej okazji USG jajników. Obecnie w prawie każdym gabinecie ginekologicznym istniej możliwość wykonania kompletu badań. Czy to badanie daje 100 procent pewności? W medycynie nie ma badań, które są,,pewne na 100%". Zawsze mamy cień wątpliwości lub błysk nadziei. Są pewne cechy, które świadczą o dolegliwości, które widać w badaniu, są też pewne objawy, które odczuwa pacjentka. Nie ma w medycynie takich markerów, które pozwalałyby w stu procentach dać pewność zdrowia. Czasami zdarza się, że marker nowotworowy jest podwyższony, a to tylko stan zapalny. Oczywiście miałem kilka takich pacjentek, którym ze względu na,,podejrzanie wyglądający" obraz w badaniu USG zlecono oznaczenie markera CA-125 - wynik był nieprawidłowy, a później w trakcie operacji znajdywano tylko stan zapalny, infekcję bakteryjną. Bywa też odwrotnie, że marker jest w normie, a mimo to zmiana nowotworowa atakuje jajnik. Dlatego marker nigdy w 100% niczego nie gwarantuje. Stąd też, w każdej sytuacji, kiedy jest możliwość kontroli jajników - na przykład podczas cięcia cesarskiego - należy taką ocenę przeprowadzić. Niesprawdzeni jajników przy takiej okazji jest błędem lekarskim. To jest najlepsza możliwość, żeby ich dotknąć i zobaczyć, czy na powierzchni nie widać pierwszych objawów choroby. Podobnie w trakcie innych operacji chirurgicznych, np. lakroskopii. Chirurdzy zawsze mają obowiązek obejrzenia jajników. Jak powiedziałem wcześniej, jajniki późno dają objawy odczuwalne przez pacjentkę. Ból, powiększenie obwodu brzucha to często okres, kiedy dochodzi już do powstawania przerzutów nowotworu. Dziękuję za rozmowę. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/7