Dodatek/Appendix. prof. Grażyna Rydzewska. 2) wraz z wymaganymi załącznikami (wykaz B) i po zdaniu egzaminu.

Podobne dokumenty
u l. 26 Marca Wodzisław Śl. NIP: Regon:

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2

Załącznik nr X Warunki realizacji przedsięwzięć w ramach Programu profilaktyki raka jelita grubego

działając na podstawie: 1. Art. 53 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. Prawo geologiczne i górnicze, Dz. U. z 2011r., Nr 163, poz.

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 UL. CZACKIEGO RZESZÓW

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 UL. CZACKIEGO RZESZÓW

Program specjalizacji z GASTROENTEROLOGII

S Z C Z E G Ó Ł O W E W A R U N K I K O N K U R S U O F E R T NA ŚWIADCZENIE USŁUG LEKARSKICH

Ogłoszenie o konkursie ofert

Kolonoskopia wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, Ocena wybranych aspektów medycznych i socjoekonomicznych

Załącznik nr XI Warunki realizacji przedsięwzięć w ramach Programu profilaktyki raka jelita grubego

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) PRZEDMIOT WNIOSKU:

OGŁOSZENIE NR 4/2011 konkursu ofert o udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych

STANDARD USŁUG DOTYCZĄCY REALIZACJI PROJEKTÓW W RAMACH PROFILAKTYKI RAKA JELITA GRUBEGO

S Z C Z E G Ó Ł O W E W A R U N K I K O N K U R S U O F E R T NA ŚWIADCZENIE USŁUG LEKARSKICH

badania medycyny nuklearnej Personel: (w przypadku badań okreslonych w zał 2 VI lp.1-26)

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) I. A. PRZEDMIOT WNIOSKU:

Wykaz zmian w Regulaminie konkursu Nr RPLD IZ /16

WZÓR INSTRUKCJA. Numer identyfikacyjny wniosku. ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

Skrócony opis Programu Badań Przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego na lata

Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego

Podstawa: i górnicze, Dz. U. z 2016r., poz POSTANOWIENIA OGÓLNE

Załącznik nr 1. OPIS PROGRAMU Cel główny: Zmniejszenie umieralności z powodu raka jelita grubego.

III. Przedmiot konkursu:

58 Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

DYREKTOR WIELOSPECJALISTYCZNEGO SZPITALA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W NOWEJ SOLI

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest:

Dziennik Ustaw 14 Poz WZÓR

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie w następującym zakresie:

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

1.1. Skrót epidemiologii nowotworu jelita grubego

REGULAMIN LICENCJI DRIFT W SPORCIE SAMOCHODOWYM 2018

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

ZAPROSZENIE KONKURS OFERT

data wpływu (wypełnia Urząd Pracy) WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU SZKOLENIOWEGO dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

W N I O S E K NA ROK 2017

W N I O S E K NA ROK 2014

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

Choroby wewnętrzne - gastroenterologia Kod przedmiotu

WNIOSEK. 7. Ogólny staż pracy: lat, miesięcy

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W DZIEDZINIE TWÓRCZOŚCI ARTYSTYCZNEJ NA OKRES ROKU SZKOLNEGO 2014/2015

Warszawa, dnia 7 listopada 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 listopada 2014 r.

Szpital Powiatowy w Radomsku jako Udzielający Zamówienia przedstawia warunki udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie konkursu ofert.

Uchwała Nr 62/2011/V Krajowej Rady Lekarsko-Weterynaryjnej z dnia 17 października 2011 r.

Stwierdzanie kwalifikacji mierniczego górniczego i geologa górniczego

UCHWAŁA Nr 62/2011/V Krajowej Rady Lekarsko-Weterynaryjnej z dnia 18 października 2011 r.

UCHWAŁA NR VII/52/15 RADY MIEJSKIEJ W NISKU. z dnia 23 marca 2015 r.

otrzyma Pani/Pan zaproszenie na zachorowania i zgonu z powodu tego nowotworu nawet o 90%. Z wyrazami szacunku Koordynatorzy raka jelita grubego

II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej.

Procedura nadawania stopnia naukowego doktora przez Radę Naukową Instytutu Fizyki Polskiej Akademii Nauk

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Cele Programu: Opis Programu:

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

CENTRUM MEDYCZNE. im. Bitwy Warszawskiej 1920 r. w Radzyminie. - Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej INFORMACJA

Świadczeniobiorcami są osoby spełniające ww. warunki oraz:

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r.

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU

Szkoła Podstawowa im. Lotników Polskich w Płocicznie-Tartak. Procedura Udzielania urlopu dla poratowania zdrowia

Przyznawane Certyfikaty Indywidualne

Małopolskie Dni Gastroenterologii Dziecięcej Kraków, września 2015 PROGRAM

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

Zaawansowany. Zaliczenie drugiego semestru z chirurgii i pielęgniarstwa chirurgicznego.

Miejski Urząd Pracy w Płocku

WZÓR CZĘŚĆ I WNIOSEK DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Data, r. Prezes Zarządu Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

Powiatowy Urząd Pracy ul. Rzeźnicza Sosnowiec

Centrum Aktywizacji Zawodowej

Tekst ogłoszenia PRZEDMIOT KONKURSU:

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY

Regulamin uzyskiwania certyfikatu ukończenia kursu wprowadzającego do specjalizacji w dziedzinie medycyny sportowej

Wrocław, dnia 22 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/170/2016 RADY MIASTA I GMINY WIĄZÓW. z dnia 14 lipca 2016 r.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

Poniższy Regulamin określa szczegółowe zasady przyznawania stypendiów

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1

Wypełnia osoba bezrobotna. 2. Adres zamieszkania i numer telefonu Nr domu nr mieszkania.

Gastroenterologiczne

Wniosek pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

Regulamin postepowania kwalifikacyjnego w sprawie nadania tytułu Rzeczoznawcy Polskiego Stowarzyszenia Rzeczoznawców i Biegłych Sądowych

Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie gastroenterologii za rok 2014

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...

REGULAMIN. Profilowanego Programu Diagnostycznego Nowotwory Złośliwe Jelita Grubego DANE NABYWCY DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Świadoma(y) odpowiedzialności, za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Szkolenie na INSPEKTORA OCHRONY RADIOLOGICZNEJ typu R i S

OFERTA KONKURSOWA. II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej.

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

( proszę nie wypełniać tych pól)

Transkrypt:

Dodatek/Appendix Szanowni Pañstwo, w trosce o poziom wykonywanych badań endoskopowych Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii opracował szczegółowe wytyczne, dotyczące zasad przyznawania certyfikatów umiejętności endoskopowych. Zasady te, szeroko dyskutowane w środowisku, przybrały teraz ostateczny kształt w nowej uchwale Zarządu Głównego, którą w całości publikujemy w obecnym numerze Przeglądu Gastroenterologicznego. Materiały informacyjne, dotyczące tego zagadnienia, umieszczone są również na stronie internetowej PTG-E: www.ptg-e.org.pl prof. Grażyna Rydzewska Uchwa³a ZG PTG-E nr 2/06/2006 Przyznawanie dyplomu potwierdzaj¹cego umiejêtnoœci wykonywania badañ endoskopowych 1 1. W trosce o poziom badań endoskopowych i spełniając wymagania Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) odnośnie do organizacji pracowni endoskopowych oraz spełniając oczekiwania środowiska polskich gastroenterologów, Polskie Towarzystwo Gastroenterologii w porozumieniu z Konsultantem Krajowym ds. Gastroenterologii ustala zasady przyznawania dyplomu potwierdzającego umiejętności wykonywania tych badań. 2 1. Ustanawia się Dyplom Umiejętności (zwany dalej Dyplomem) będący dokumentem potwierdzającym umiejętność wykonywania badań i zabiegów endoskopowych układu pokarmowego. Dyplom przyznaje Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E). 2. Dyplom nadaje się w następujących działach endoskopii układu pokarmowego, obejmujących zarówno procedury diagnostyczne, jak i terapeutyczne: panendoskopia, kolonoskopia oraz endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW). 3. O Dyplom może ubiegać się specjalista jednej z wymienionych dziedzin: choroby wewnętrzne, chirurgia, pediatria. 3 1. Posiadanie specjalizacji z gastroenterologii stanowi wystarczające potwierdzenie umiejętności wykonywania panendoskopii i kolonoskopii, ponieważ umiejętność wykonywania tych procedur jest weryfikowana w czasie egzaminu specjalizacyjnego z gastroenterologii. 2. Lekarz posiadający specjalizację z gastroenterologii może otrzymać Dyplom z panendoskopii i/lub kolonoskopii, po złożeniu wniosku (załącznik 1) wraz z załącznikami (wykaz A). 4 1. Lekarz posiadający specjalizację z chorób wewnętrznych lub chirurgii albo pediatrii może otrzymać Dyplom z panendoskopii i/lub kolonoskopii po złożeniu wniosku (załącznik 2) wraz z wymaganymi załącznikami (wykaz B) i po zdaniu egzaminu. 2. Lekarz posiadający specjalizację z chorób wewnętrznych lub chirurgii albo pediatrii i uczestniczący w ogólnopolskim Programie Badań Przesiewowych oraz spełniający odpowiednie kryteria jakości może otrzymać Dyplom z kolonoskopii bez egzaminu po złożeniu wniosku (załącznik 3) wraz z załącznikami (wykaz C). 3. Lekarz posiadający specjalizację z gastroenterologii lub jedną ze specjalizacji wymienionych w 2 pkt 3 może otrzymać Dyplom Umiejętności Wykonywania ECPW po złożeniu wniosku (załącznik 4) wraz z załącznikami (wykaz D). 5 1. Po pozytywnym rozpatrzeniu aplikacji wnioskodawcy (i zdaniu egzaminu w przypadku jego wymagalności 4, pkt 1) Zarząd Główny PTG-E przyznaje Dyplom z określonego działu endoskopii. 2. Zarząd Główny PTG-E ma prawo zażądać dodatkowych dokumentów i wyjaśnień, a w szczególnych przypadkach może wystąpić z wnioskiem skierowania kandydata na egzamin, nawet jeśli warunki uzyskania Dyplomu nie przewidywały takiego egzaminu. 3. Liderom polskiej endoskopii, osobom, które wprowadzały poszczególne typy endoskopii w Polsce, osobom mającym wybitne doświadczenie i szczególne osiągnięcia w badaniach i zabiegach endoskopowych wyróżniającym się dużą liczbą dobrze wyszkolonych uczniów biorących udział w egzaminach praktycznych z endoskopii, mających wymierne osiągnięcia we wprowadzaniu i upowszechnianiu nowych technik endoskopowych, uznanych i cenionych w środowisku międzynarodowym i cieszących się powszechnym uznaniem w kraju Zarząd Główny może przyznać Dyplom w endoskopii lub w określonym dziale endoskopii. Dyplomy przyznane będą jednorazowo do końca 2007 r.

162 6 1. Kryteria wstępne dopuszczenia do egzaminu w zależności od działu endoskopii we wniosku: wykonanie 500 panendoskopii i odpowiedniej liczby procedur terapeutycznych wymienionych w załączniku 5, wykonanie 500 kolonoskopii i odpowiedniej liczby procedur terapeutycznych wymienionych w załączniku 5. 2. Egzamin składa się z trzech części: praktycznej oceny techniki badania, interpretacji obrazów endoskopowych, egzaminu ustnego (egzamin teoretyczny) z zagadnień wymienionych w załączniku 6. 3. Skład Komisji Egzaminacyjnej oraz miejsce i datę egzaminu ustala Prezydium Zarządu Głównego PTG-E. W składzie Komisji powinna być jedna osoba z ośrodka organizującego egzamin oraz dwie osoby wyznaczone przez Zarząd Główny. 4. Egzaminy będą przeprowadzane w ośrodkach, których listę ustala Zarząd Główny. Warunki wpisu na listę ośrodków określa załącznik 7. 7 1. W przypadku opublikowania rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie umiejętności zapisy niniejszej uchwały mogą ulec zmianie stosownie do przepisów tego rozporządzenia. 8 1. Uchwała obowiązuje od daty podjęcia. 2. Certyfikaty wydane na podstawie poprzednich uchwał Zarządu Głównego PTG-E kadencji 2004 2006 zachowują ważność. 3. Tracą moc uchwały Zarządu z kadencji 2004 2006 dotyczące Dyplomu Umiejętności. Za³¹cznik nr 1 WZÓR WNIOSEK (1) do Zarz¹du G³ównego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Proszę o przyznanie Dyplomu Umiejętności Wykonywania Panendoskopii/Kolonoskopii * I. Dane Wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię:... 2. PESEL: 3. Adres: ulica... nr... m.... kod miejscowość... 4. Telefon: e-mail:... 5. Miejsce zatrudnienia i stanowisko:... 6. Data uzyskania specjalizacji z gastroenterologii: Podpis i pieczątka wnioskodawcy *) niepotrzebne skreślić

Uchwała ZG PTG-E nr 2/06/2006 163 Za³¹cznik nr 2 WZÓR WNIOSEK (2) do Zarz¹du G³ównego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Proszę o przyznanie Dyplomu Umiejętności Wykonywania Panendoskopii/Kolonoskopii* I. Dane wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię:... PESEL: 2. Adres: ulica... nr... m.... kod miejscowość... telefon: e-mail:... 3. Miejsce zatrudnienia i stanowisko:... 4. Posiadam specjalizację z... 5. Data uzyskania specjalizacji: II. Informacje o odbytych szkoleniach 1. Podstawowe szkolenie w panendoskopii/kolonoskopii* odbyłem w (ośrodek, rok):... 2. Moim nauczycielem był:... 3. Informacje o dodatkowych szkoleniach (miejsce, data, szkolący; dołączyć zaświadczenia): III. Informacje o wykonywanych procedurach endoskopowych 1. Oświadczam, że łącznie wykonałem nie mniej niż 500 panendoskopii/kolonoskopii*. 2. Podać historię wykonywania badań endoskopowych (okresy wykonywania badań, lata przerwy): 3. Od lat wykonuję średnio badań... rocznie.

164 IV. Informacje o wykonywanych zabiegach endoskopowych (polipektomie, beamer argonowy, obliteracje żylaków itp.) podać rodzaj i liczby zabiegów, miejsce szkolenia i nazwisko nauczyciela: Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i na ich potwierdzenie mogę okazać odpowiednie dokumenty. Podpis i pieczątka wnioskodawcy *) niepotrzebne skreślić Oœwiadczenie nauczyciela: Stwierdzam, że przeprowadziłem szkolenie pani/pana... w zakresie... Szkolenie odbyło się w (ośrodek, termin)...... Oświadczam, że w wyniku szkolenia pani/pan... posiadł(a) umiejętność wykonywania badań endoskopowych w zakresie... i zabiegów endoskopowych (wymienić rodzaj)... Podpis i pieczątka nauczyciela

Uchwała ZG PTG-E nr 2/06/2006 165 Za³¹cznik nr 3 WZÓR WNIOSEK (3) do Zarz¹du G³ównego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Proszę o przyznanie Dyplomu Umiejętności Wykonywania Kolonoskopii I. Dane wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię:... PESEL: 2. Adres: ulica... nr... m.... kod miejscowość... telefon: e-mail:... 3. Miejsce zatrudnienia i stanowisko:... 4. Posiadam specjalizację z... 5. Data uzyskania specjalizacji: II. Informacje o odbytych szkoleniach 1. Podstawowe szkolenie w kolonoskopii* odbyłem w (ośrodek, rok):... 2. Moim nauczycielem był:... 3. Informacje o dodatkowych szkoleniach (miejsce, data, szkolący; dołączyć zaświadczenia): III. Informacje o wykonywanych procedurach endoskopowych 1. Opisać historię wykonywania kolonoskopii (lata wykonywania, lata przerwy):

166 2. Rocznie wykonuję przeciętnie badań. 3. W roku poprzedzającym złożenie wniosku wykonałem badań. 4. Informacje o wykonywanych zabiegach (polipektomie, beamer argonowy) podać rodzaj, liczby zabiegów, miejsce szkolenia i nazwisko nauczyciela:... IV. Informacje dotyczące wykonywania kolonoskopii w ramach Programu Badań Przesiewowych 1. Wykonuję kolonoskopie przesiewowe w ośrodku(ach) (podać kod(y) ośrodków i lata): Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i na ich potwierdzenie mogę okazać odpowiednie dokumenty. Podpis i pieczątka wnioskodawcy V. Oświadczenie koordynatora Programu Badań Przesiewowych: Oświadczam, że kolonoskopie wykonywane przez Wnioskodawcę znajdują się w centralnej w bazie danych. Liczba wykonanych badań w ramach programu: w latach: Osiągalność kątnicy: %; wykrywalność gruczolaków u kobiet: %, u mężczyzn: % Kompletność danych: zadowalająca/niezadowalająca. Powyższe dane upoważniają/nie upoważniają do wydania Dyplomu Umiejętności z Kolonoskopii. Podpis koordynatora PBP *) niepotrzebne skreślić

Uchwała ZG PTG-E nr 2/06/2006 167 Za³¹cznik nr 4 WZÓR WNIOSEK (4) do Zarz¹du G³ównego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Proszę o przyznanie Dyplomu Umiejętności Wykonywania ECPW I. Dane wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię:... PESEL: 2. Adres: ulica... nr... m.... kod miejscowość... telefon: e-mail:... 3. Miejsce zatrudnienia i stanowisko:... 4. Posiadam specjalizację z... 5. Data uzyskania specjalizacji: II. Informacje o odbytych szkoleniach 1. Podstawowe szkolenie w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) odbyłem w (ośrodek, rok): 2. Moim nauczycielem był:... 3. Informacje o dodatkowych szkoleniach (miejsce, data, szkolący; dołączyć zaświadczenia): III. Informacje o wykonywanych procedurach endoskopowych 1. Wykonuję badania ECPW (podać historię wykonywania badań lata wykonywania, lata przerwy): 2. Rocznie wykonuję przeciętnie badań.

168 3. W roku poprzedzającym złożenie wniosku wykonałem badań. 4. Oświadczam, że łącznie w swojej praktyce wykonałem nie mniej niż 200 ECPW, w tym nie mniej niż 50 zabiegów (m.in. sfinkterotomia, protezowanie). IV. Informacje o wykonywanych zabiegach endoskopowych (sfinkterotomia, protezowanie, rozszerzanie itp.) podać rodzaj, liczby zabiegów oraz miejsce szkolenia i nazwisko nauczyciela: Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i na ich potwierdzenie mogę okazać odpowiednie dokumenty. Podpis i pieczątka wnioskodawcy Oœwiadczenie nauczyciela: Stwierdzam, że przeprowadziłem szkolenie pani/pana... w zakresie cholangiopankreatografii wstecznej. Szkolenie odbyło się w (ośrodek, data):...... Oświadczam, że w wyniku szkolenia pani/pan... posiadł umiejętność wykonywania ECPW i następujących zabiegów endoskopowych na drogach żółciowych:......... Podpis nauczyciela *) niepotrzebne skreślić

Uchwała ZG PTG-E nr 2/06/2006 169 Za³¹cznik nr 5 WARUNKI dopuszczenia do egzaminu wymaganego do przyznania Dyplomu Umiejêtnoœci wykonywania badañ endoskopowych PANENDOSKOPIA 1. Wykonanie w dotychczasowej działalności endoskopowej nie mniej niż 500 panendoskopii (oświadczenie pkt III/1 wniosku 2). 2. Wykonanie nie mniej niż 10 procedur tamowania krwawień. 3. Wykonanie nie mniej niż 10 zabiegów endoskopowych spośród: beamer argonowy, opaskowanie/sklerotyzacja żylaków przełyku, poszerzanie zwężeń, protezowanie, laser, polipektomia, mukozektomia. 4. Przesłanie do ZG PTG-E wraz z innymi wymaganymi dokumentami kopii opisów zabiegów wymienionych w pkt 2 i 3. KOLONOSKOPIA 1. Wykonanie w dotychczasowej działalności endoskopowej nie mniej niż 500 kolonoskopii (oświadczenie pkt III/1 wniosku 2). 2. Wykonanie nie mniej niż 50 polipektomii. 3. Wykonanie nie mniej niż 10 zabiegów endoskopowych spośród: beamer argonowy, laser, mukozektomia, poszerzanie zwężeń, protezowanie. 4. Przesłanie do ZG PTG-E wraz innymi wymaganymi dokumentami kopii opisów zabiegów wymienionych w pkt 2 i 3. Za³¹cznik nr 6 ZAGADNIENIA ENDOSKOPOWE (tematy, których znajomoœæ obowi¹zuje do egzaminu teoretycznego) I. Zagadnienia ogólne 1. Zasady dezynfekcji sprzętu endoskopowego. 2. Rodzaje, częstość, zapobieganie i leczenie ogólnych powikłań endoskopii. 3. Zasady sedacji do endoskopii. 4. Typy histologiczne nowotworów przewodu pokarmowego. 5. Stany przedrakowe w przewodzie pokarmowym. II. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego 1. Wskazania i przeciwwskazania do gastroskopii. 2. Powikłania gastroskopii. 3. Nowotwory przełyku: objawy, klasyfikacja, leczenie endoskopowe. 4. Zapalenie przełyku: refluksowe (klasyfikacja), infekcyjne (rozpoznawanie). 5. Przełyk Barretta; rola endoskopii.

170 6. Żylaki przełyku rola endoskopii. 7. Zapalenie błony śluzowej żołądka klasyfikacja. 8. Nowotwory żołądka; klasyfikacja (japońska i Bormanna), typy histologiczne. 9. Wrzód żołądka i dwunastnicy rola endoskopii. 10. Krwawienie z wrzodu trawiennego; klasyfikacja wg Forrest, leczenie endoskopowe. 11. Żołądek operowany ocena endoskopowa. III. Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego 1. Wskazania i przeciwwskazania do kolonoskopii. 2. Powikłania kolonoskopii. 3. Polipy jelita grubego klasyfikacja histologiczna. 4. Polipektomia technika i powikłania. 5. Nadzór po polipektomii. 6. Choroba uchyłkowa aspekty endoskopowe. 7. Różnicowanie colitis ulcerosa i choroby Crohna. 8. Zmiany naczyniowe klasyfikacja, rozpoznanie endoskopowe, leczenie. Za³¹cznik nr 7 WARUNKI wpisu oœrodka na listê podmiotów przeprowadzaj¹cych egzaminy wymagane do przyznania Dyplomu Umiejêtnoœci wykonywania badañ endoskopowych 1. Posiadanie akredytacji do prowadzenia specjalizacji w zakresie gastroenterologii. 2. Liczba procedur wykonywanych w ostatnim roku: a) panendoskopie >2000, b) kolonoskopie >1000, c) ECPW >500. 3. Ośrodkiem przeprowadzającym egzamin pediatrów jest Centrum Zdrowia Dziecka Instytut w Warszawie. (osobno opublikowana będzie lista ośrodków uprawnionych do przeprowadzenia egzaminu po uzyskaniu aktualnych oświadczeń z ośrodków). Wykaz A Spis dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia wniosku o przyznanie Dyplomu Umiejętności lekarzowi posiadającemu specjalizację z gastroenterologii: 1. Wypełniony i podpisany Wniosek (1) ( wzór w załączniku nr 1). 2. Kopia dyplomu specjalisty gastroenterologa. 3. Dowód opłaty manipulacyjnej w wysokości 50 zł na rachunek ZG PTG-E.

Uchwała ZG PTG-E nr 2/06/2006 171 Wykaz B Spis dokumentów wymaganych do rozpatrzenia wniosku o przyznanie Dyplomu Umiejętności lekarzowi posiadającemu specjalizację z chorób wewnętrznych lub chirurgii, albo pediatrii: 1. Wypełniony i podpisany Wniosek (2) (wzór w załączniku nr 2). 2. Kopia dyplomu specjalisty z chorób wewnętrznych lub chirurgii, albo pediatrii. 3. Kopie opisów 50 kolejnych badań z ostatniego roku przed złożeniem wniosku i wymaganą liczbę kopii opisów zabiegów endoskopowych. 4. Dowód wpłaty egzaminacyjnej w wysokości 600,00 zł* (członkowie PTG-E uiszczają opłatę zmniejszoną o wysokość rocznej składki członkowskiej). 6. Członkowie PTG-E muszą nadesłać uzyskane z właściwego Oddziału potwierdzenie przynależności do Towarzystwa. *) przy składaniu wniosku należy dokonać jedynie opłaty manipulacyjnej (50 zł). Pozostałą kwotę należy wpłacić po otrzymaniu zawiadomienia o egzaminie. Wykaz C Spis dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia wniosku o przyznanie Dyplomu Umiejętności w Kolonoskopii lekarzowi wykonującemu badania kolonoskopowe w ramach Programu Badań Przesiewowych: 1. Wypełniony i podpisany Wniosek (3) (wzór w załączniku nr 3). 2. Kopia dyplomu specjalisty z chorób wewnętrznych lub chirurgii, albo pediatrii. 3. Opinia konsultanta wojewódzkiego z gastroenterologii lub przewodniczącego właściwego oddziału Towarzystwa. 4. Dowód dokonania opłaty manipulacyjnej w wysokości 50 zł na rachunek ZG PTG-E. Wykaz D Spis dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia wniosku o przyznanie Dyplomu Umiejętności Wykonywania ECPW : 1. Wypełniony i podpisany Wniosek (4) (wzór w załączniku nr 4). 2. Kopia dyplomu specjalisty z gastroenterologii, chorób wewnętrznych, chirurgii lub pediatrii. 3. Opinia konsultanta wojewódzkiego lub przewodniczącego właściwego oddziału PTG-E. 4. Kopie opisów 50 kolejnych badań ECPW z ostatniego roku przed złożeniem wniosku oraz kopii 10 opisów zabiegów. 5. Dowód opłaty manipulacyjnej w wysokości 50 zł na rachunek ZG PTG-E. Wpłat należy dokonywać na rachunek: 69 1020 1169 0000 8102 0100 3128 Sposób wypełniania druku: pierwsza linijka od góry (nazwa właściciela rachunku) należy wpisać: Oddział Warszawski Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii na dole (tytułem): na rzecz ZG PTG-E (dyplom umiejętności)