WZÓR NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁE - SEGREGACJA POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 3września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Nr 391), Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości niezamieszkałych położonych na terenie Gminy Żurawica Miejsce składania: Urząd Gminy Żurawica, ul. Ojca Św. Jana Pawła II nr 1 A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Wójt Gminy Żurawica ul. Ojca Św. Jana Pawła II nr 1 37-710 Żurawica B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): - pierwsza deklaracja - zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji ( korekta deklaracji ) C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE - właściciel, użytkownik lub posiadacz - Współwłaściciel, użytkownik współposiadacz D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE Rodzaj Składającego Osoba Fizyczna Pesel: 74545454545. Osoba Prawna NIP:
Jednostka Organizacyjna Nieposiadająca Osobowości Prawnej PRZEMYŚL Kod pocztowy 37-700 Nr domu 05 Nr lokalu 20 MAĆKOWICE E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Nr Domu 01 Nr Lokalu 10 Kod Pocztowy 37-710 NR EWIDENCJI NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW (Nr działki) : 523/5 F. ZDEKLAROWANIE SYSTEMU GOSPODAROWANIA ODPADAMI NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI Odpady komunale będą segregowane Odpady komunalne nie będą segregowane Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: 3 [należy podać liczbę mieszkańców*] [ liczba pojemników lub worków ** ] Nieruchomości zamieszkałe. - w wysokości : --- zł. /(odpady komunalne niesegregowane) - w wysokości : 5,00 zł. /(odpady komunalne segregowane) OBLICZ WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ: 3 5,00 = 15,00 (ilość osób/ miesiąc)
Nieruchomości niezamieszkałe. - w wysokości : ---. zł. /(odpady komunalne niesegregowane) - w wysokości : ---... zł. /(odpady komunalne segregowane) OBLICZ WYSOKOŚĆ OPŁATY : -----.... ----- = ----- (ilość pojemników) G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 03.06.2013 Jan Kowalski.. (miejscowość i data). (czytelny podpis) H. ADNOTACJE ORGANU Pouczenie: Niniejsza Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowania egzekucyjnego ( Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.). Objaśnienia: I. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Żurawica o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. II. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Żurawica w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. * - dla nieruchomości zamieszkałych, ** - dla nieruchomości niezamieszkałych
WZÓR NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁE - NIESEGREGOWANE POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 3września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Nr 391), Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości niezamieszkałych położonych na terenie Gminy Żurawica Miejsce składania: Urząd Gminy Żurawica, ul. Ojca Św. Jana Pawła II nr 1 A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Wójt Gminy Żurawica ul. Ojca Św. Jana Pawła II nr 1 37-710 Żurawica B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): - pierwsza deklaracja - zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji ( korekta deklaracji ) C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE - właściciel, użytkownik lub posiadacz - Współwłaściciel, użytkownik współposiadacz D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE Rodzaj Składającego Osoba Fizyczna Pesel: 74545454545. Osoba Prawna NIP:
Jednostka Organizacyjna Nieposiadająca Osobowości Prawnej PRZEMYŚL Kod pocztowy 37-700 Nr domu 05 Nr lokalu 20 MAĆKOWICE E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Kod Pocztowy 37-710 Nr Domu 01 NR EWIDENCJI NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW (Nr działki) : 523/5 Nr Lokalu 10 F. ZDEKLAROWANIE SYSTEMU GOSPODAROWANIA ODPADAMI NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI Odpady komunale będą segregowane Odpady komunalne nie będą segregowane Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: 3 [należy podać liczbę mieszkańców*] [ liczba pojemników lub worków ** ] Nieruchomości zamieszkałe. - w wysokości : 10,00 zł. /(odpady komunalne niesegregowane) - w wysokości : ---zł. /(odpady komunalne segregowane) OBLICZ WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ: 3 10,00 = 30,00 (ilość osób/ miesiąc)
Nieruchomości niezamieszkałe. - w wysokości : ---. zł. /(odpady komunalne niesegregowane) - w wysokości : ---... zł. /(odpady komunalne segregowane) OBLICZ WYSOKOŚĆ OPŁATY : -----.... ----- = ----- (ilość pojemników) G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 03.06.2013 Jan Kowalski.. (miejscowość i data). (czytelny podpis) H. ADNOTACJE ORGANU Pouczenie: Niniejsza Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowania egzekucyjnego ( Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.). Objaśnienia: III. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Żurawica o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. IV. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Żurawica w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. * - dla nieruchomości zamieszkałych, ** - dla nieruchomości niezamieszkałych