6 Probl Hig Epidemiol 1, 91(): 6-1 Zgłaszalność chorób zakaźnych. Cz. II. Bariery ograniczające pełną zgłaszalność chorób zakaźnych do inspekcji sanitarnej w ocenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej Notifiability of infectious diseases. Part II. Barriers impeding full notifiability of infectious diseases to the Sanitary Inspection according to primary care physicians Małgorzata Godala, Franciszek Szatko Katedra Higieny i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Wprowadzenie. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 5 grudnia roku, w kwestii samej procedury zgłaszania chorób zakaźnych i zakażeń, ograniczyła jedynie listę chorób i czynników chorobotwórczych podlegających zgłaszaniu. Eksperci w dziedzinie epidemiologii są jednak zgodni, że nawet najlepsza ustawa nie poprawi obecnej sytuacji epidemicznej kraju, jeśli nie powstanie system motywujący lekarzy do rzetelnego ich zgłaszania. Cele pracy. Odpowiedź na pytania: jakie bariery utrudniają zgłaszanie wszystkich podejrzewanych lub rozpoznanych chorób zakaźnych przez lekarzy? jakie działania reformatorskie, zdaniem lekarzy, mogą poprawić obecną zgłaszalność chorób zakaźnych? Materiał i metody. Badaniami objęto 67 lekarzy zatrudnionych w podstawowej opiece zdrowotnej w województwie łódzkim, mazowieckim i wielkopolskim. Wyniki. Niska zgłaszalność chorób zakaźnych w polskim systemie ochrony zdrowia jest spowodowana m.in. barierą świadomościową -% lekarzy nie wie, jakie choroby należy zgłaszać lub błędnie sądzi, że zgłaszanie musi być poparte pełną diagnostyką, barierą organizacyjną co drugi lekarz nie posiada formularza zgłoszeniowego lub listy chorób podlegających zgłaszaniu i barierę ekonomiczną poradnie/przychodnie nie dysponują elektroniczna aparaturą do szybkiego przesłania informacji o zakażeniu, personel medyczny nie jest wynagradzany za przesłanie informacji. Wnioski. Większość badanych lekarzy wskazuje na bardzo niską skuteczność obecnego systemu zgłaszania chorób zakaźnych i przyznaje się do jego nierespektowania. Badani lekarze widzą konieczność funkcjonowania skutecznego systemu identyfikacji chorób zakaźnych. Wskazując na konkretne bariery oczekują od decydentów szczebla krajowego pilnej reformy obecnego systemu. Słowa kluczowe: choroby zakaźne, zgłaszalność, podstawowa opieka zdrowotna, inspekcja sanitarna Introduction. The Act of 5th December, regarding prevention and elimination of infections and infectious diseases in humans, as far as the procedure of reporting infectious diseases and infections is concerned, merely decreased the number of notifiable diseases and pathogens. However, epidemiology experts agree that even the best act will not improve the current epidemiological situation of the country unless there is a system motivating physicians to report these diseases accurately. Aim. To answer the questions: which kinds of barriers impede reporting all suspected or diagnosed infectious diseases?; which reformatory actions (in doctors opinions) may improve current notifiability of infectious diseases? Material and methods. The study comprised 67 physicians employed in primary health care institutions in the Lodz, Mazowsze and Wielkopolska regions. Results. Low notifiability of infectious diseases in Polish health care system is caused, among others, by an awareness barrier -% of physicians do not know which infectious diseases should be reported or they incorrectly think that reporting must be backed up by complete diagnostics; organizational barrier half of the physicians have no notification forms or the list of notifiable diseases; economic barrier outpatient clinics do not have electronic apparatus necessary to quickly send out information about an infection; members of medical staff are not paid for sending information. Conclusions. Most of the surveyed physicians indicate that the present system of reporting infectious diseases is very ineffective and they admit to not respecting it. The surveyed physicians can see the necessity of introducing an effective system of identification of infectious diseases. Pointing to specific barriers, they expect an urgent reform of the present system from national governing authorities. Key words: infectious diseases, notifiability, primary health care, Sanitary Inspection Probl Hig Epidemiol 1, 91(): 6-1 www.phie.pl Nadesłano: 5..1 Zakwalifikowano do druku: 7..1 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Małgorzata Godala dr hab. n. med. prof. nadzw. Franciszek Szatko Katedra Higieny i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Jaracza 6, 9- Łódź, tel. ( ) 67 16, fax ()67 67 66 e-mail: malgorzata.godala@umed.lodz.pl Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi z pracy własnej nr -16-17.
Godala M, Szatko F. Zgłaszalność chorób zakaźnych. Cz. II. Bariery ograniczające pełną zgłaszalność chorób zakaźnych... 7 Wykaz skrótów: POZ podstawowa opieka zdrowotna SSE stacja sanitarno-epidemiologiczna Wstęp Ostatnia Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 5 grudnia r., w kwestii samej procedury zgłaszania chorób zakaźnych i zakażeń, ograniczyła jedynie listę chorób i czynników chorobotwórczych podlegających zgłaszaniu [1]. Eksperci w dziedzinie epidemiologii są jednak zgodni, że nawet najlepsza ustawa nie poprawi obecnej sytuacji epidemicznej kraju, jeśli nie będzie sprawnego systemu rozpoznawania chorób zakaźnych oraz nie powstanie system motywujący lekarzy do rzetelnego ich zgłaszania [1,, ]. Przedstawione w pierwszej części pracy wyniki jednoznacznie wskazują, że lekarze w ponad połowie przypadków nie dokumentują zgłoszeń chorób zakaźnych, co więcej, około % badanych nie zna treści Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Poza tą główną przyczyną nieprzestrzegania obowiązku zgłaszania chorób zakaźnych jaką jest bariera świadomościowa, istnieje szereg dalszych barier natury społecznej, ekonomicznej, organizacyjnej i kulturowej. Cele pracy Odpowiedzi na pytania: jakie bariery utrudniają, bądź wręcz uniemożliwiają zgłaszanie wszystkich podejrzewanych lub rozpoznanych chorób zakaźnych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)? jakie działania reformatorskie, zdaniem lekarzy POZ, mogą poprawić obecną zgłaszalność chorób zakaźnych? Materiał i metody Badaniami objęto 67 lekarzy zatrudnionych w podstawowej opiece zdrowotnej w województwie łódzkim, mazowieckim i wielkopolskim. Informacje od lekarzy gromadzono posługując się autorskim kwestionariuszem wywiadu. Badanie prowadzono wśród lekarzy, za zgodą ich przełożonych, w II połowie r. W analizie logicznej i statystycznej uwzględniono m.in. podział na placówki publiczne i niepubliczne, staż pracy lekarzy i płeć. Silnie akcentowana przez autorów badania anonimowość wywiadu kwestionariuszowego, wpłynęła na wyzbycie się przez badanych lekarzy obawy przed ewentualnymi konsekwencjami ujawnienia informacji o niezgłaszaniu chorób zakaźnych. Zarejestrowano wysoką zwrotność wypełnionych kwestionariuszy (%), co można interpretować jako dużą identyfikację badanych lekarzy z problemem, który ich bezpośrednio dotyczy i który ich zdaniem powinien być pilnie uregulowany. Badanie prowadzono w okresie dynamicznego przebiegu wirusowych chorób zakaźnych o charakterze pandemicznym, co również przyczyniło się do większej gotowości badanych lekarzy do podzielenia się informacjami na temat barier zgłaszania chorób zakaźnych w polskim modelu opieki zdrowotnej. Siłę badanych związków przyczynowo-skutkowych określono stosując nieparametryczny test c dla poziomu istotności p<,5. Wyniki Bariery organizacyjne i ekonomiczne Sprawne przekazywanie informacji o podejrzeniu lub rozpoznaniu choroby zakaźnej do inspekcji sanitarnej jest uwarunkowane m.in. organizacją pracy przychodni/poradni. Prozaicznym wydaje się posiadanie w gabinecie lekarskim kopii formularza zgłoszeniowego oraz listy chorób podlegających zgłaszaniu. Lekarz przy dużym obciążeniu pracą nie powinien, przy podejrzeniu lub stwierdzeniu choroby zakaźnej, poszukiwać niezbędnego druku do jej zgłoszenia i znać na pamięć obowiązującą listę 59 chorób. Jedynie połowa lekarzy (5,1%) stwierdziła, że posiada w swoim gabinecie lekarskim formularz zgłoszeniowy choroby zakaźnej, a co trzeci (6,%) listę chorób zakaźnych podlegających zgłaszaniu (tab. I, II). Lekarze zatrudnieni w województwie łódzkim istotnie częściej, niż w pozostałych województwach, nie posiadali w gabinecie lekarskim kopii formularza zgłoszeniowego (p<,5, c =1,77, C=,169). Natomiast lekarze pracujący w województwie wielkopolskim w istotnie większym odsetku niż w pozostałych województwach wskazali na brak listy chorób podlegających zgłaszaniu (p<,5, c =,1, C=,). Niepokojący jest także fakt, że 6,5% lekarzy przyznało, że nie wie jak wygląda formularz zgłoszeniowy lub nigdy nie zapoznało się z listą chorób zakaźnych podlegających zgłaszaniu. Kolejnym czynnikiem ograniczającym szybkie rozpoznanie i przerwanie łańcucha epidemicznego niemal każdej choroby zakaźnej są trudności diagnostyczne wynikające z etiopatogenezy samej choroby lub trudności diagnostyczne spowodowane barierami organizacyjnymi dotyczącymi bądź całego systemu opieki zdrowotnej bądź konkretnej placówki, w której pracuje lekarz. Najczęściej mamy do czynienia z synergistycznym, wzajemnie wzmacniającym się występowaniem wszystkich wyżej wymienionych negatywnych czynników. Badani lekarze ujawnili trudności w zakresie pogłębionej diagnostyki i możliwości ewentualnego skierowania pacjenta do specjalisty (tab. III, IV). Lekarze w dużym odsetku przyznali, że często konsultują przypadki chorób zakaźnych o skomplikowanym obrazie klinicznym
Probl Hig Epidemiol 1, 91(): 6-1 Tabela I. Posiadanie w gabinecie lekarskim kopii formularza zgłoszeniowego choroby zakaźnej Table I. Having copies of an infectious disease notification form in a physician s office Tak, posiadam kopie formularza w gabinecie 59,56 61 5,99 75 7,6 195 5,1 Nie posiadam kopii formularza w gabinecie, ale są one na terenie przychodni 5 55,56,5 5,75 16,6 Nie ma w ogóle kopii formularza na terenie przychodni 1,1 1,,, Nie interesuję się formularzem zgłoszeniowym, nie wiem jak wygląda 7,57 1, 1,99 9,5 Tabela II. Posiadanie w gabinecie lekarskim listy chorób zakaźnych Table II. Having the list of infectious diseases in a physician s office Tak, jest lista w gabinecie 6,1 6,55 6 6, 1 6, Nie mam jej w gabinecie, ale jest na terenie przychodni/poradni 6 56,1 7 6,71 7 6,6 195 5,1 Nie ma w ogóle listy na terenie przychodni/poradni 1, 11 9,7, 6,5 Nie interesuję się listą chorób zakaźnych, nie wiem co to jest 1 9,15, 1,99 15,9 Tabela III. Możliwości konsultowania przez lekarzy POZ chorób zakaźnych o skomplikowanym obrazie klinicznym Table III. Possibilities of consulting infectious diseases with complicated clinical picture by primary health care physicians Tak, konsultuję przypadki o skomplikowanym obrazie klinicznym z bezpośrednim przełożonym (kierownikiem przychodni) Tak, konsultuję przypadki o skomplikowanym obrazie klinicznym z innym lekarzem pracującym w tej samej przychodni/poradni Tak, konsultuję przypadki o skomplikowanym obrazie klinicznym z innym lekarzem spoza przychodni/poradni Nie konsultuję się, ponieważ sam(a) radzę sobie z rozpoznaniem choroby zakaźnej Nie konsultuję się, ponieważ w trybie pilnym kieruję pacjenta z podejrzeniem choroby zakaźnej do specjalisty 15, 9, 19, 76,71 1 67, 5 6,9 76 75,5 6, 9 1,95 7,7 9, 116 1,61 1 11,76 17 15, 1,99 6 9,1 1 1,7 1 1,6 1,9 5 9,5 Tabela IV. Możliwości kierowania pacjenta z podejrzeniem choroby zakaźnej do specjalisty przez lekarzy poz Table IV. Possibilities of referring patients with a suspicion of an infectious disease to a specialist Kieruję pacjentów do specjalisty bez żadnych ograniczeń 1 6,9 7 61,95 6 6, 66 7, Są ograniczenia w kierowaniu pacjentów do specjalisty: długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty 1 11,76 9,,67,9 usytuowanie gabinetu specjalisty daleko od miejsca zamieszkania moich pacjentów sugestie specjalisty(ów), abym w większym stopniu sam/a radził/a sobie z rozpoznawaniem choroby zakaźnej mam dyskomfort kierując kolejnych pacjentów do specjalisty chorób zakaźnych częste kierowanie pacjentów do specjalisty jest źle oceniane przez przełożonego częste kierowanie pacjentów do specjalisty jest źle oceniane przez kolegów- lekarzy 5, 19,7,,17 1,65 1,77,, 1,1 19 16,1,97 6,5 1,65 6 5,1 5,95 1,7 1,1 1,,96 7 1,91
Godala M, Szatko F. Zgłaszalność chorób zakaźnych. Cz. II. Bariery ograniczające pełną zgłaszalność chorób zakaźnych... 9 z innym lekarzem pracującym w tej samej przychodni (6,%), lekarzem spoza przychodni (1,6%) lub z bezpośrednim przełożonym (,7%). Także relatywnie wysoki odsetek respondentów (7,5%) nie zgłaszał zastrzeżeń co do formalnych możliwości kierowania pacjenta do specjalisty. Jednak ponad co piąty lekarz (,9%) wskazał jako główną przeszkodę w ostatecznym zdiagnozowaniu pacjenta pod kątem choroby zakaźnej długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty. Nieliczni lekarze wskazali inne bariery organizacyjne utrudniające korzystanie z konsultacji u specjalisty, takie jak usytuowanie gabinetu specjalistycznego daleko od miejsca zamieszkania (,%), czy własny dyskomfort wynikający z konieczności częstego konsultowania się ze specjalistą (6,5%). Jednak relatywnie niewielu lekarzy spotkało się z krytyką kolegów lub przełożonych (odpowiednio 1,9% i,%) spowodowaną prośbą o pomoc w ustaleniu rozpoznania. Analiza porównawcza na poziomie województw ujawniła, że najmniejsze ograniczenia w kierowaniu pacjentów do specjalisty miały miejsce w województwie łódzkim (p<,5, c =1,79, C=,199). Kolejną barierą w pełnej diagnostyce chorób zakaźnych, a tym samym w ich pełnym zgłaszaniu, są limity obligujące lekarzy POZ do wystawiania skierowań tylko na badania podstawowe (,7%) oraz takie badania, których koszty nie przekroczą przyznanych środków finansowych. Co trzeci respondent (,%) stwierdził, że wspomniane limity zmuszają go do wystawiania mniejszej liczby skierowań, szczególnie w drugiej połowie roku. Ponad co czwarty lekarz POZ (7,%) upatrywał problemy diagnostyczne również w ograniczonych możliwościach wykonania potrzebnych badań przez podległe laboratoria. Zdecydowana większość badanych lekarzy (9,9%) wskazała na występowanie w ich miejscu pracy jednej lub kilku barier spośród wyżej wspomnianych (tab. V). Jedynie 15,% respondentów nie zgłaszało żadnych ograniczeń w ordynowaniu i wykonywaniu dodatkowych badań u pacjentów celem stwierdzenia choroby zakaźnej. Podane wyżej trudności diagnostyczne zmuszały pacjentów do wykonywania badań na koszt własny. Co trzeci lekarz z POZ (,%) przyznał, że jego pacjenci w obecnych uwarunkowaniach organizacyjnych i ekonomicznych są zmuszeni do wykonywania badań diagnostycznych na własny koszt. Lekarze praktykujący w województwie mazowieckim w istotnie mniejszym odsetku, niż ich koledzy z pozostałych województw, dostrzegali tego rodzaju przeszkody w realizacji pogłębionych badań diagnostycznych (p<,5, c =1,7, C=,9). Bariery proceduralne (legislacyjne) Kolejna kategoria przyczyn odpowiedzialnych za niską zgłaszalność chorób zakaźnych jest utożsamiana z nieracjonalnymi procedurami do jakich zobligowany jest lekarz decydujący się na ich zgłoszenie do inspekcji sanitarnej. Lekarze POZ bardzo krytycznie wypowiedzieli się co do obowiązujących zasad zgłaszania chorób zakaźnych, zwłaszcza w zakresie formularza zgłoszeniowego (tab. VI, VII). Przeważająca większość badanych (ponad 9%) uważa, że formularz jest nazbyt szczegółowy, wymaga opisu zbyt wielu okoliczności dotyczących zakażenia, które na etapie samego zgłaszania nie są konieczne. Wypełnianie tak rozbudowanego formularza jest zbyt czasochłonne w opinii 91,1% respondentów. Badani lekarze byli zdania, że lista chorób zakaźnych podlegających zgłaszaniu jest zbyt rozbudowana (5,9%). Niemal / badanej populacji lekarzy krytycznie oceniła obecną listę chorób zakaźnych, która nie wyróżnia jednostek chorobowych, które wymagają natychmiastowej interwencji inspekcji Tabela V. Bariery kierowania na badania diagnostyczne niezbędne do rozpoznania choroby zakaźnej* Table V. Barriers of referral for diagnostic examinations necessary to diagnose infectious disease* Nie ma żadnych ograniczeń wykonywania badań diagnostycznych u pacjentów 1 9,15 7,17, 56 15,6 Są następujące ograniczenia: limity zmuszają mnie do wystawiania skierowań tylko na badania podstawowe,76,5 6 6, 157,7 limity zmuszają do wystawiania skierowań tylko na tanie badania 6 56,1 5, 1, 17 6,7 limity zmuszają do ograniczania skierowań w II połowie roku kalendarzowego 7 7,6, 5,9 1,79 laboratorium, z którym współpracuje moja przychodnia/poradnia, nie prowadzi 6,7 5, 9, 1 7,5 wielu specjalistycznych badań w kierunku chorób zakaźnych pacjenci często są zmuszani do wykonania badań na koszt własny 5 7,91 17,7 6 5,5 1,79 przełożeni zbyt często interesują się liczbą i zasadnością skierowań wystawianych przez lekarzy POZ 6,9 5,, 11,1 * możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi * the possibility of marking a few answers
1 Probl Hig Epidemiol 1, 91(): 6-1 Tabela VI Opinie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nt. formularza zgłoszeniowego choroby zakaźnej Table VI Primary health care physicians opinion on the infectious disease notification form Opinie Formularz wymaga zbyt szczegółowego opisu samego zakażenia Formularz wymaga opisu zbyt wielu okoliczności zakażenia Szczegółowe opisy są zbędne w odniesieniu do banalnych chorób Wypełnianie formularza jest zbyt czasochłonne dla lekarza Przesyłanie informacji o zakażeniach za pomocą formularza obniża rangę i deprecjonuje ważną instytucję państwową, jaką jest inspekcja sanitarna Informacja do SSE o konkretnym zakażeniu wymagającym natychmiastowej interwencji winna być wysłana drogą elektroniczną /telefoniczną Wysyłanie w czasie godzin ręcznie wypełnionego formularza pozbawia SSE możliwości szybkiego (natychmiastowego) reagowania Pracownicy sse, świadomi niskiej skuteczności formularza zgłoszeniowego, pobłażliwie egzekwują jego stosowanie (raczej nie stosują kar) Okresowe meldunki o chorobach zakaźnych sporządzane na podstawie nierzetelnie przesyłanych formularzy są również nierzetelne (fałszywe) Wielu lekarzy zdemoralizowanych obecną procedurą przesyłania informacji może zignorować przyszłe - rzeczywiście ważne polecenia SSE Moja przychodnia nie ma funduszy na znaczki pocztowe, koperty, papier i kopiowanie formularza 11 (7,) 1 (66,67) 95 (6,9) 9 (6,5) 6 (,7) 11 (77,11) 1 (67,97) 11 (66,1) 1 (6,7) 56 (6,6) 7 (56,6) (,) (,6) (,6) (,) (,6) (1,5) 7 (,1) 6 (,7) 1 (11,76) 56 (6,6) (1,5) 7 (,5) 1 (,65) (5,) (,6) 57 (7,5) (1,1) 1 (7,5) 6 (5,1) (5,1) 6 (55,75) (9,) 1 (15,9) 11 (97,5) (,5) 6 (,9) 17 (15,) (1,96) 1 (6,) (1,5) 6 (55,75) 17 (15,) 7 (6,19) 9 (,6) (,5) 9 (,6) 5 (6,9) 7 (,7) 1 (,) 9 (,6) 69 (61,6) (,) (77,) 5 (,97) (,5) 1 (1,6) 1 (,) 7 (,9) 5 (,) (1,77) 1 (1,9) 7 (,9) 1 (15,9) (7,) 71 (6,) 1 (,69) (1,7) (7,7) 6 (6,7) 6 (5,7) (7,1) 7 (69,1) 5 (,65) 97 (96,) 7 (6,7) (9,7) 57 (56,) 66 (65,5) 56 (55,5) 5 (,65) (,76) (7,9) 9 (,71) 5 (,9) 1 (,99) 9 (,61) (9,) 1 (1,7) 1 (1,7) 17 (16,) (1,9) (,) 5 (,95) (1,9) 1 (1,6) (,97) 5 (,65) 1 (,) (55,1) 175 (7,6) 16 (,6) 195 (5,1) 9 (,5) 16 (6,1) (61,) 15 (1,69) 9 (79,56) 1 (7,5) 1 (,79) 1 (,15) 166 (5,) 155 (,) 19 (7,) 111 (,5) (11,) 115 (1,) 167 (5,) (1,9) 1 (9,6) 11 (,15) (6,5) 6 (7,) 6 (7,9) (,99) 166 (5,) 9 (,6) (7,6) 7 (1,1) (6,5) (,9) 15 (,6) sanitarnej (np. wymagających izolacji chorego), w odróżnieniu od zakażeń posiadających długi okres wylęgania (np. wirusowe zakażenia hepatotropowe). Sytuacja ta w szczególnie demoralizujący sposób wpływa na postawę lekarzy POZ względem respektowania obowiązku zgłaszania chorób zakaźnych w trybie natychmiastowym. Jak przedstawiono w pierwszej części opracowania, w odpowiedzi na tę ułomność listy, ponad % lekarzy POZ stosuje własne kryteria nie tylko co do zasadności zgłaszania poszczególnych jednostek chorobowych, ale również sposobu (trybu) ich zgłaszania. Kolejną barierą ograniczających pełną i szybką zgłaszalność chorób zakaźnych do inspekcji sanitarnej jest, zdaniem co trzeciego respondenta, utrudniony dostęp do sprzętu elektronicznego (faks, Internet) niezbędnego do przekazania informacji o zaistniałej sytuacji epidemiologicznej. Równie wysoki odsetek badanych lekarzy wskazał w swoim miejscu pracy na problemy finansowe, organizacyjne i kadrowe związane z bieżącym sporządzaniem, przygotowywaniem do wysyłki oraz samym wysyłaniem drogą pocztową powiadomień o każdym przypadku rozpoznania i podejrzenia choroby zakaźnej.
Godala M, Szatko F. Zgłaszalność chorób zakaźnych. Cz. II. Bariery ograniczające pełną zgłaszalność chorób zakaźnych... 11 Tabela VII. Opinie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nt. listy chorób zakaźnych podlegających zgłaszaniu do inspekcji sanitarnej Table VII. Primary health care physicians opinion on the list of infectious diseases which must be reported Lista jest zbyt rozbudowana zawiera jednostki chorobowe, które dość powszechnie występują (zatrucia pokarmowe, grzybice) Na liście nie wyróżniono chorób zakaźnych wymagających natychmiastowej interwencji SSE oraz innych instytucji Inspekcja Sanitarna w okresach zagrożenia na bieżąco winna określać jaką chorobę należy zgłaszać Lista jest zbyt często zmieniana (uzupełniana o nowe choroby) Na liście kilkudziesięciu chorób zakaźnych trudno jest znaleźć jednostkę odpowiadającą rozpoznaniu 19 (71,) 1 (7,) 11 (71,9) (1,) 1 (1,7) 6 (,5) (19,61) (6,1) 71 (6,1) (5,9) (5,) (1,96) (1,96) 6 (9,1) 5 (,9) 69 (61,6) 9 (79,65) 1 (,) (,66) 17 (15,) (7,17) (,5) 1 (11,) 5 (9,) 5 (,) (1,77) 65 (57,5) (,6) (7,6) (,56) 6 (5,7) (1,9) (,96) 55 (5,6) 5 (5,9) 61 (6,) (,77) 9 (,61) (7,9) 5 (,95) 1 (1,6) 76 (75,5) 5 (57,) 16 (5,6) 5 (69,1) 6 (6,1) 7 (7,6) (11,) 1 (6,) 15 (,61) 11 (1,6) 19 (7,) 177 (,) 1 (,9) (,1) 17 (,6) 1 (5,76) 1 (,) Propozycje usprawniające obecny system zgłaszania chorób zakaźnych W odpowiedzi na przedstawione wyżej nieracjonalności ograniczające pełną zgłaszalność chorób zakaźnych, lekarze objęci badaniem zgłosili konkretne propozycje usprawniające (tab. VIII). Zastosowany kwestionariusz wywiadu dawał możliwość ustosunkowania się do kilku twierdzeń odnoszących się do propozycji usprawniających czy wręcz reformujących obecny system zgłaszania chorób zakaźnych. Ponad % badanych utożsamia się z twierdzeniem, że zgłoszenie powinno mieć formę elektroniczną. Blisko Tabela VIII. Propozycje zmian dotychczas funkcjonującego systemu zgłaszania chorób zakaźnych Table VIII. Suggestions of changes in the current system of reporting infectious diseases Opinie Skierowanie pacjenta do specjalisty powinno zwalniać lekarza POZ z obowiązku wypełniania formularza i przesyłania go do SSE W formularzu nie wydzielono części do wypełniania przez pielęgniarkę Lekarze POZ, znający niską skuteczność formularza, zgłaszają do SSE tylko poważne w ich odczuciu choroby zakaźne lub nie zgłaszają żadnych Pozostałe choroby zakaźne nie wymagające natychmiastowej interwencji powinny oczekiwać na zainteresowanie ze strony pracownika SSE Lekarze POZ powinni być dodatkowo wynagradzani za procedury pozamedyczne, jakimi są obecnie wymagane zgłoszenia zakażeń do SSE Zgłoszenie winno mieć formę elektroniczną, a nie pisemną 5 (9,1) 11 (7,) 95 (6,9) (1,7) 16 (69,) 116 (75,) 7 (,7) 9 (5,9) (,) 5 (7,91) 1 (6,) (1,5) 61 (9,7) (1,1) 7 (,5) 7 (,7) 6 (,9) (,6) 55 (,67) 5 (,) 1 (,5) 1 (15,9) 1 (1,5) 91 (,5) (,5) (1,) 75 (66,7) 65 (57,5) 9 (5,67) 1 (15,9) 15 (1,7) 1 (7,) (,7) (6,55) 6 (55,75) (,5) (,66) (1,19) (,1) (7,9) 5 (,65) 7,1) 6 (5,55) 19 (1,1) 1 (11,) 1 (1,6) 66 (65,5) 1 (1,7) 1 (,79) 6 (5,9) 79 (7,) n (%) 1 (6,) 5 (6,66) 1 (,) 7 (,16) 16 (,1) 95 (,) 16 (7,6) (,5) 1 (7,6) 17 (7,) 16 (7,6) 6 (17,) 97 (6,) (,99) 1 (11,17) 156 (,) 69 (1,) (,1)
1 Probl Hig Epidemiol 1, 91(): 6-1 69% respondentów zdecydowanie opowiedziało się za wprowadzeniem w kwestionariuszu zgłoszeniowym części do wypełniania przez pielęgniarkę współpracującą z lekarzem. Ponad % respondentów uważa, że lekarze POZ powinni być dodatkowo wynagradzani za dokonywanie zgłoszeń chorób zakaźnych. Co piąty lekarz biorący udział w badaniu utożsamia się z twierdzeniem, że nie wszystkie choroby zakaźne muszą być zgłoszenia w ciągu godzin tylko nieliczne powinny być zgłaszane rzeczywiście w trybie natychmiastowym tzn. w kilka godzin po rozpoznaniu, zaś pozostałe w trybie zbiorczym np. w tygodniowych lub dwutygodniowych przedziałach czasowych. Jak wspomniano wcześniej, ponad % badanych przyznało, że zgłasza jedynie te choroby zakaźne, które uznaje za zasadne do zgłoszenia w ciągu godzin. Co trzeci lekarz uważa, że skierowanie pacjenta do specjalisty powinno zwalniać go z całej procedury tj. wypełniania formularza i przesyłania go do inspekcji sanitarnej. Konsekwencje niesprawnego systemu zgłaszania chorób zakaźnych Skutkiem niesprawnego systemu zgłaszania chorób zakaźnych jest całkowite zaniechanie, lub też niepełna ich zgłaszalność przez lekarzy POZ. Pociąga to za sobą konsekwencje zdrowotne, społeczne, ekonomiczne, prawne i etyczne. Większość (%) badanych utożsamia się z twierdzeniem, że obecnie funkcjonujący system wybiórczego zgłaszania powoduje poważne zafałszowanie meldunków o chorobach zakaźnych (tab. VI). Przestają być one wiarygodnym źródłem informacji o sytuacji epidemiologicznej populacji. Tym samym wysoce wątpliwą jest wiarygodność wszystkich opracowań, sądów oraz decyzji, które odwołują się do danych o chorobach zakaźnych zgromadzonych przez inspekcję sanitarną. Również sami pracownicy inspekcji sanitarnej dostrzegając szereg nieracjonalności w obecnie funkcjonującym systemie chorób zakaźnych, nie egzekwują w ogóle lub bardzo pobłażliwie od lekarzy stosowanie się do przepisów ustawy. Ponad 1% badanych przyznało, że pracownicy inspekcji sanitarnej w ogóle lub bardzo rzadko stosują kary za niezgłaszanie chorób zakaźnych. Dyskusja Bieżąca analiza dynamiki zachorowalności i chorobowości na choroby zakaźne jest podstawowym celem nadzoru epidemiologicznego. Ma gwarantować nie tylko szybką reakcję na ewentualne pojawienie się symptomów epidemii ale również jest niezbędna w prowadzeniu racjonalnej polityki zdrowotnej (zabezpieczanie infrastruktury i zasobów kadrowych, zakup w odpowiednim czasie i optymalnej liczby szczepionek itd.). Jednak warunkiem koniecznym do realizacji tych zadań przez nadzór epidemiologiczny jest skuteczna tzn. pełna zgłaszalność, nie tylko rozpoznanych chorób zakaźnych ale również ich podejrzeń. Na łamach polskiej literatury fachowej pojawiają się liczne krytyczne opinie o wybiórczym zgłaszaniu chorób zakaźnych przez lekarzy. Dotyczy to nie tylko chorób zakaźnych, ale również przypadków zakażeń szpitalnych, których odsetek w Polsce jest zaskakująco niski w porównaniu z krajami rozwiniętymi (%). Te krytyczne uwagi pomimo tego, że są formułowane przez niekwestionowane autorytety naukowe i kliniczne oraz kadrę kierowniczą szczebla krajowego łącznie z Głównym Inspektorem Sanitarnym opierają się w głównej mierze nie na pogłębionych badaniach empirycznych, ale na tzw. obserwacjach własnych [,, 5, 6]. Należy podkreślić, że przedmiot takiego badania, jakim jest dociekanie w środowisku lekarskim prawdy o zgłaszaniu/niezgłaszaniu chorób zakaźnych przez tychże lekarzy jest dość trudnym przedsięwzięciem. W polskiej literaturze spotkać można jedynie pojedyncze opisy badań nad skutecznością systemu zgłaszania chorób zakaźnych, dlatego niemożliwa jest w tym miejscu analiza porównawcza, bądź to w odniesieniu do wyników innych badań, bądź analiza dynamiki badanego zjawiska i czynników warunkujących zgłaszanie chorób zakaźnych. Kacperczyk-Baran, dyrektor Powiatowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Zwoleniu przeprowadziła analizę zgłaszalności chorób zakaźnych na terenie podległego powiatu. Badania ujawniły, że około % przypadków nie było zgłaszanych. Autorka tego badania podkreśla, że mimo podjęcia szeregu działań mających poprawić zgłaszalność (przypominanie o ustawowym obowiązku dokonywania zgłoszeń, przesyłanie listy chorób podlegających zgłaszaniu, informowanie o nowych przepisach prawnych), nie odnotowano wzrostu zgłaszalności []. Autorzy tych opracowań, którzy odwołują się do aktualnej bazy danych o chorobach zakaźnych w polskim systemie opieki zdrowotnej, ostrzegają we wnioskach końcowych o ich niedoszacowaniu [, 7, ]. Obecnie prezentowanie wyniki w głównej mierze koncentrują się na identyfikacji negatywnych wzorców zachowań lekarzy, którzy w mniejszym lub większym stopniu nie respektują obowiązków nałożonych przez Ustawę o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Zastosowana metodyka badania obligowała lekarzy do przyznania się do łamania prawa, co ipso facto mogło wpłynąć na odmowę udziału w badaniu lub na bardziej lub mniej świadomy wybór kafeterii odpowiedzi pomniejszającej niesubordynację lekarza. Pomimo wybielającej tendencji, jaka towarzyszy każdemu badaniu opartemu na samoocenie,
Godala M, Szatko F. Zgłaszalność chorób zakaźnych. Cz. II. Bariery ograniczające pełną zgłaszalność chorób zakaźnych... 1 otrzymane od lekarzy informacje są bardzo niepokojące, np. ponad % lekarzy POZ przyznaje, iż stosuje własne kryteria co do chorób zakaźnych zasługujących na zgłoszenie. Należy oczekiwać, że przekazane przez lekarzy propozycje usprawniające zostaną zauważone przez decydentów. Wśród tych propozycji wyróżnić należy możliwość, czy wręcz obowiązek elektronicznego zgłaszania chorób zakaźnych, udostępnienie lekarzowi POZ programu elektronicznego dotyczącego całej procedury zgłoszenia, wprowadzenie obowiązku przekazywania ze strony powiatowej inspekcji sanitarnej bieżących informacji i komunikatów z zakresu szeroko rozumianej sytuacji epidemiologii województwa i kraju, opracowanie dla lekarza algorytmu postępowania zgłoszeniowego, uwzględniającego m.in. rzeczywiście natychmiastowe zgłoszenie w odniesieniu tylko do ściśle określonych jednostek chorobowych itp. Badani, wśród wielu przyczyn niezgłaszania chorób do inspekcji sanitarnej, w dużym odsetku wskazali na trudności diagnostyczne. Tymczasem ustawa jasno określa, iż pełna diagnostyka pacjenta nie musi leżeć w gestii lekarza POZ, ma on natomiast obowiązek zgłoszenia podejrzenia choroby zakaźnej. Relatywnie niewielki odsetek (%) lekarzy, którzy odmówili udziału w badaniu a także treść i forma udzielonych odpowiedzi, upoważniają do optymistycznego spostrzeżenia, że lekarze POZ dostrzegają rangę problemu oraz oczekują na szybkie wdrożenie takiego ogólnokrajowego systemu, który z jednej strony gwarantowałby skuteczność zgłaszania chorób zakaźnych, z drugiej, upraszczał procedury ich zgłaszania. Wnioski Analiza logiczna i statystyczna otrzymanych wyników upoważnia do następujących wniosków: 1. Zdecydowana większość (%) badanych lekarzy POZ krytycznie ocenia obecny system zgłaszania chorób zakaźnych wskazując, że jest on czasochłonny dla lekarzy i równocześnie nieefektywnie rejestruje choroby zakaźne.. Za główną przyczynę niezgłaszania chorób zakaźnych lekarze uznali ograniczenia w pełnej diagnostyce pacjenta (długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty, trudności formalne i ekonomiczne w kierowaniu na badania specjalistyczne).. Większość badanych lekarzy nie była organizacyjnie przygotowana do zgłoszeń chorób zakaźnych (brak w gabinecie lekarskim formularzy zgłoszeniowych i listy chorób podlegających zgłaszaniu).. W polski model ochrony zdrowia nie zapewnia lekarzom bieżącego dokształcania m.in. w zakresie szeroko rozumianej epidemiologii oraz nie motywuje lekarzy (nagroda/kara) do ich rzetelnego zgłaszania. 5. Obecne postawy i zachowania lekarzy POZ (co drugi lekarz nie zgłasza lub zgłasza tylko niektóre choroby) oraz akceptująca tę sytuację Państwowa Inspekcja Sanitarna (brak szkoleń, brak systemu motywującego, brak systemu nagród/kar) jest zjawiskiem demoralizującym środowisko medyczne. 6. Wysoce niepokojące wyniki obecnego badania (m.in. fakt, że ponad % lekarzy stosuje własne kryteria zgłaszania chorób zakaźnych) powinny zainicjować dyskusję z udziałem nadawcy roli (Państwowa Inspekcja Sanitarna) oraz odbiorcy roli (lekarze POZ, administracja szpitali, zespoły ds. zakażeń szpitalnych) nad pilnym opracowaniem i wdrożeniem skutecznego systemu zgłaszania chorób zakaźnych. Piśmiennictwo / References 1. Ustawa z dnia 5 grudnia r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. nr, poz. 157.. Nachabé-Grzybowska V, Wróbel P, Kuta W. Sama ustawa nie pomoże. Rynek Zdrowia, 11: 6-67.. Ustawa o Inspekcji Sanitarnej z 1..195 r. tekst jednolity Dz.U. nr 9 z 199 r. poz. 575 z późn. zm.. Dziubek Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze. PZWL, Warszawa 1. 5. Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, Zieliński A. Choroby zakaźne i pasożytnicze epidemiologia i profilaktyka. alfamedica press, Bielsko-Biała 7. 6. Apel Krajowego Specjalisty ds. Epidemiologii w sprawie zgłaszania chorób zakaźnych i niepożądanych odczynów poszczepiennych z dnia 19.5. r. http://www.pzh. gov.pl 7. Mamos AR, Kuszewski K. Zarażenia grzybami na terenie Polski w świetle danych Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Prz Epidemiol 9, 6: 55-5.. Kacperczyk-Baran T. Wyniki badania czułości nadzoru nad chorobami zakaźnymi na terenie działalności PSSE w Zwoleniu. Prz Epidemiol 6, 6: 5 11.