Rozdział 12 Pielęgnowanie chorego z ranami przewlekłymi Dominik Krzyżanowski, Ewa Śniechowska-Krzyżanowska, Andrzej M. Fal Odleżyny Odleżyna jest miejscową martwicą tkanek, przechodzącą w owrzodzenie, powstałą na skutek zamknięcia krążenia z powodu działania na naczynia ucisku, sił ścinających i tarcia. Stan ten może dotyczyć wszystkich warstw, począwszy od naskórka, na tkance kostnej kończąc. Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn Istnieje wiele czynników wpływających na powstawanie odleżyn, do czynników wewnętrznych należą: zły stan ogólny chorego, niedokrwistość (anemia), osłabienie percepcji (odczuwania) bólu, zaburzenia w gospodarce białkowej, niedobór białka głównie albuminy, zaburzenia w gospodarce elektrolitowej, niedobór potasu i zmiana proporcji sodu i potasu, wskaźnik masy ciała (BMI, Body Mass Index) < 20 kg/m 2, zaburzenia przyswajania składników pokarmowych, niedożywienie, otyłość, Rozdział 12. Pielęgnowanie chorego z ranami przewlekłymi 185
niedobory witamin, brak makro- i mikroelementów (Zn, Fe). Czynniki zewnętrzne to: długotrwałe przebywanie w pozycji leżącej lub siedzącej, ograniczenie możliwości poruszania się choroba zwyrodnieniowa stawów, choroba reumatyczna, schorzenia ortopedyczne, zaawansowana choroba nowotworowa, działanie sił ścinających i tarcia szczególnie u chorych z wrażliwą skórą; siły ścinające działają w płaszczyźnie równoległej (np. u chorego w pozycji półleżącej), z powodu przesuwania się skóry względem głębiej położonych tkanek, dochodzi do upośledzenia dopływu krwi do większych obszarów skóry, dlatego skutek jest gorszy niż w ucisku działającym prostopadle, nietrzymanie moczu lub stolca, błędy w pielęgnacji, w tym: niewłaściwe przemieszczanie chorego podciąganie chorego na łóżku zamiast unoszenia i obracania, narażenie skóry na tarcie i rozciąganie, zaniedbywanie regularnej zmiany pozycji, brak sprzętu przeciwodleżynowego (materacy), urazy, zawilgocenie skóry mocz, pot, mokra pościel, przegrzewanie, stosowanie unieruchomień pasy, barierki, gips, boczne deski łóżka, źle dobrane ubranie, obuwie, zaopatrzenie ortopedyczne, czynniki neurologiczne: niedowłady, porażenia, ucisk na rdzeń kręgowy, demencja starcza, stwardnienie boczne zanikowe. Na powstawanie odleżyn wpływają również infekcje (zakażenia), a także jak się przypuszcza niektóre leki zmniejszające ukrwienie tkanek. Miejsca najbardziej narażone na powstawanie odleżyn to te części ciała, których elementy kostne znajdują się w bezpośredniej bliskości skóry. Aż 70% odleżyn występuje więc poniżej pasa w okolicach miednicy, stawów biodrowych. Prawie co druga odleżyna powstaje w okolicy krzyżowej. Uszkodzenia skóry pojawiają się też na piętach i w okolicy bioder (krętarze większe kości udowych, guzy kulszowe). Jeśli chory długo przebywa w pozycji na boku, miejscami narażonymi na powstawanie odleżyn stają się boczne i przyśrodkowe powierzchnie kostek i kolan oraz uszy. 186 Przewlekle chory w domu
Profilaktyka powstawania odleżyn Podstawą postępowania jest zapobieganie powstawaniu odleżyn. Profilaktyka obejmuje: zachęcanie do samodzielnego ruchu, jeśli jest to niemożliwe konieczna jest pomoc w częstej zmianie pozycji, regularna zmiana pozycji dostosowana do stanu i potrzeb pacjenta co dwie godziny (także w nocy); jeżeli nie dysponujemy specjalnymi podnośnikami, chorego powinny układać co najmniej dwie osoby, delikatnie go unosząc, aby uniknąć tarcia czy pociągania za skórę; unikanie zanieczyszczenia skóry chorego kałem i moczem; w przypadku stosowania pieluch jeśli chory ma nietrzymanie moczu lub kału należy zapewnić mu zabezpieczenie w postaci prawidłowo dobranych wyrobów chłonnych, najlepiej oddychających na całej powierzchni, czyli takich, które są nieprzepuszczalne dla wilgoci, ale przepuszczają powietrze; stosowanie udogodnień i sprzętu przeciwodleżynowego najlepiej materacy zmiennociśnieniowych, profilaktyka przykurczy ruchy bierne (wykonywane z pomocą opiekuna), zachęcanie do ruchów czynnych (samodzielnie przez chorego), odpowiednie ułożenie kończyn, tak by nie pozostawały nadmiernie zgięte w stawach, skuteczne zwalczanie objawów choroby bólu, wymiotów, duszności; w miarę możliwości stosowanie podkładów i pieluchomajtek, które nie utrudniają dostępu powietrza, stosowanie bielizny pościelowej i osobistej z materiałów naturalnych, stosowanie przylepców hipoalergicznych do mocowania opatrunków, w długotrwałej pozycji siedzącej (wózek inwalidzki) konieczne jest zastosowanie poduszek przeciwodleżynowych, zmiana pozycji co 30 minut oraz częste unoszenie się na rękach, Rozdział 12. Pielęgnowanie chorego z ranami przewlekłymi 187
odpowiednia pielęgnacja skóry chorego, stosowanie na wypukłości kostne opatrunków typu druga skóra folii poliuretanowych, które redukują tarcie i zapobiegają powstawaniu odleżyn. skóry: toaleta ciała raz dziennie, a jeśli chory poci się lub zanieczyszcza, tak często jak zachodzi taka potrzeba, pielęgnacja skóry z użyciem mydeł w płynie, najlepiej o ph 5,5, niezawierających detergentów; bardzo skuteczne są nowoczesne środki, niepowodujące podrażnień oraz nadmiernego wysuszenia skóry, zawierające składniki nawilżające i zmiękczające, zachowujące odpowiednią wilgotność skóry, działające ochronnie i łagodząco, natłuszczanie skóry oliwka (najlepiej dla dzieci), linomag w płynie, hipoalergiczne balsamy do ciała, wazelina kosmetyczna, bezpośrednio po natłuszczeniu skóry nie należy stosować talku, pudru czy zasypek powstające grudki i zbrylenia mogą zalegać w fałdach skóry i sprzyjać powstawaniu odparzeń i odleżyn; stosowanie na miejsca zagrożone wystąpieniem odleżyn specjalistycznych kremów ochronnych, pozostawiających na skórze warstwę ochronną; pielęgnacja paznokci (niewrastające, krótko przycięte). Materace przeciwodleżynowe: statyczne z pianki poliuretanowej o odpowiedniej sprężystości i ukształtowaniu powierzchni ułożenie chorego na takim materacu powoduje rozłożenie ciężaru ciała na dużą powierzchnię i rozproszenie ucisku w miejscach gdzie kości statyczne są najbliżej skóry zalecane do pielęgnacji pacjentów w dość dobrym stanie ogólnym, zmiennociśnieniowe sterowane pompą, zbudowane z komór, które na zmianę są opróżniane lub napełniane powietrzem w określonych odstępach czasu, dzięki czemu zmieniają się punkty podparcia; powoduje to masaż ciała, prowadzi do zmniejszenia bólu mięśni oraz zwiększenia ukrwienia tkanek uciskanych w czasie leżenia; są to materace skuteczniejsze od materacy statycznych. Leczenie odleżyn Postępowanie w przypadku stwierdzenia odleżyn zależy od ich stopnia, ocenianego w cztero- lub pięciostopniowej skali zaawansowania ran odleżynowych (tabl. 12.1). Leczenie odleżyn można prowadzić tradycyjnym sposobem lub z zastosowaniem nowoczesnych opatrunków. W jednym i drugim przypadku podstawą postępowania jest koncepcja wilgotnego leczenia ran zakłada się, że gojenie (naskórkowanie) rany utrzy- 188 Przewlekle chory w domu
manej w środowisku wilgotnym jest dwukrotnie szybsze niż rany pokrytej strupem. W tradycyjnych metodach leczenia stosujemy materiały wykorzystywane na ogół w leczeniu ran jałowe kompresy gazowe, bandaże i plastry w połączeniu z lekami stosowanymi miejscowo (maści, płyny dezynfekujące). Nowoczesne opatrunki pozwalają na zapewnienie właściwości zbliżonych do tych, jakie posiadałby opatrunek idealny. Tablica 12.1. Podział odleżyn (według Oxford Textbook of Palliative Medicine) Stopień odleżyn Charakterystyka I Zaczerwienienie, które blednie pod wpływem nawet lekkiego ucisku palcem (mikrokrążenie jest zachowane i nieuszkodzone) II Zaczerwienie pozostaje nawet wtedy, gdy lekko uciskamy palcem (uszkodzone jest mikrokrążenie). Może pojawić się obrzęk, przerwanie ciągłości naskórka i pęcherze III Owrzodzenie obejmuje całą grubość skóry bez zajęcia tkanki podskórnej, pojawia się surowiczo-krwista wydzielina IV Owrzodzenie rozszerza się w głąb tkanki podskórnej z możliwością zajęcia mięśni i kości. Występują czarne strupy martwicze i/lub infekcje. Powstają jamy mogące się łączyć między sobą Właściwości dobrego opatrunku wykorzystywanego w leczeniu ran przewlekłych: utrzymuje dużą wilgotność na powierzchni rany, usuwa nadmiar wysięku i toksycznych cząstek, nie przylega do rany, jest nieprzepuszczalny dla bakterii, pozwala na prawidłową wymianę gazową, utrzymuje odpowiednią temperaturę, jest nietoksyczny i niealergizujący, podczas wymiany nie uszkadza nowo powstałych tkanek, Rozdział 12. Pielęgnowanie chorego z ranami przewlekłymi 189
ma odpowiednią postać i wielkość, odporność na tarcie i uszkodzenia, utrzymuje się na ranie, odpowiednia cena umożliwiająca jego zakupienie (niektóre opatrunki dostępne są w refundacji, receptę musi wystawić lekarz). Tablica 12.2. Podstawowe grupy opatrunków specjalistycznych stosowanych w leczeniu odleżyn Rodzaj opatrunku Charakterystyka Wskazania (nazwa handlowa)* Opatrunki hydrożelowe Medisorb G, Intrasite, Granugel, Purilon Opatrunki mają postać żelu, który aplikowany do rany powoduje uwodnienie tkanki martwiczej, ułatwiając proces naturalnej autolizy i oczyszczenie rany odleżynowej. Opatrunki hydrożelowe mają również zdolność do pochłaniania niewielkich ilości wysięku z rany. Płytkie i głębokie rany z czarną tkanką martwiczą. Poziom wysięku z rany: brak lub niewielki. Opatrunki alginianowe Medisorb A, Sorbalgon, Algisite, Kaltostat Opatrunki mają postać miękkich włókien, które pod wpływem pochłanianej wydzieliny z rany zamieniają się w żel, który wspomaga oczyszczanie rany i tworzy w niej wilgotne środowisko. Opatrunki alginianowe zawierają w swym składzie alginian wapnia, który ma właściwości hemostatyczne. Płytkie i głębokie rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą. Poziom wysięku z rany: obfity lub średni. Opatrunki absorpcyjne pianki poliuretanowe Medisorb P, Allevyn, Tielle Opatrunki występują w postaci płaskich płytek z miękkiej i elastycznej pianki, która ma strukturę wielu komórek powietrznych. Pianka ma wysokie właściwości chłonne, daje izolację termiczną i jest przepuszczalna dla powietrza oraz utrzymuje wysoką wilgotność pomiędzy raną a opatrunkiem. Płytkie rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą lub rany w fazie ziarninowania. Poziom wysięku z rany: obfity lub średni. Opatrunki hydrokoloidowe Medisorb H, Comfeel, Granuflex Opatrunki występują w postaci płaskich płytek wykonanych z masy hydrokoloidowej. Hydrokoloid utrzymuje idealne, wilgotne środowisko dla gojenia ran. W kontakcie z wysiękiem z rany warstwa hydrokoloidowa opatrunku zwiększa swoją objętość, formując miękki żel, pod którym zachodzą procesy gojenia. Płytkie rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą lub rany w fazie ziarninowania i wczesnej fazie naskórkowania. Poziom wysięku z rany: średni lub niewielki. * Z powodu szerokiej oferty rynkowej niemożliwe jest przedstawienie nazw wszystkich dostępnych produktów istotny jest rodzaj opatrunku. Poproś o radę lekarza lub pielęgniarkę! 190 Przewlekle chory w domu
Opatrunki foliowe Medisorb F, Opsite Flexigrid, Tegaderm Opatrunki występują w postaci cienkiej, elastycznej i przezroczystej błony poliuretanowej. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni rany, nie przepuszcza natomiast wody i bakterii z zewnątrz, co chroni przed zabrudzeniem, a w konsekwencji infekcją. Przezroczysta powierzchnia błony pozwala na obserwację i nadzór gojącej się rany. Płytkie rany w fazie naskórkowania; profilaktycznie na miejsca narażone na ucisk. Poziom wysięku z rany: niewielki lub brak Opatrunki ze srebrem Medisorb SILVER, Medisorb SILVER PAD, Atrauman Ag, Aquacel Ag Opatrunki te w swoim składzie posiadają srebro. Wydzielina z rany aktywuje srebro zawarte w opatrunku, a jego jony redukują proces namnażania bakterii w ranie. Oprócz podziału cztero- czy pięciostopniowego często stosuje się praktyczną i nieco prostszą klasyfikację ran opartą na kolorach. Zależy ona od etapu gojenia się odleżyny. Wybierając opatrunek, decydujemy się na podstawie wyglądu: Rany czarne to najczęściej odleżyny głębokie III, IV i V stopnia. Charakterystyczny czarny lub brązowy kolor nadaje tym ranom sucha i twarda, czasem miękka martwica. Leczenie polega na usunięciu lub uwodnieniu (rozpuszczeniu) martwicy. Stosuje się tu hydrożele o właściwościach oczyszczających. Czasem konieczne jest uzupełnienie leczenia częściowym wycięciem martwicy (chirurgiczne opracowanie rany). Rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą lub rany w fazie ziarninowania, zainfekowane lub profilaktycznie w ranach czystych zagrożonych powstaniem infekcji. Poziom wysięku z rany: obfity lub średni. Rany żółte z dużym wysiękiem pokryte są martwicą rozpływną. W leczeniu wykorzystujemy opatrunki alginianowe dla ran powierzchniowych lub głębokich oraz opatrunki piankowe i hydrokoloidowe dla ran powierzchniowych. Opatrunek dobieramy do rany w zależności od ilości wysięku. W przypadku ran zainfekowanych dla zahamowania rozwoju infekcji można zastosować opatrunki zawierające srebro. Uwaga: rany zainfekowane zawsze muszą być leczone pod kontrolą lekarza, gdyż mogą wymagać ogólnoustrojowego leczenia antybiotykami. Rany czerwone to rany w fazie ziarninowania (jednego z etapów gojenia). Dobrze unaczyniona tkanka ziarninowa jest żywo czerwona, delikatna i przy urazie łatwo krwawi. W tym okresie Rozdział 12. Pielęgnowanie chorego z ranami przewlekłymi 191
leczenia stosuje się opatrunki pobudzające ziarninowanie, chłonące nadmiar wysięku i chroniące nowe, młode tkanki przed uszkodzeniem. Należy w tym przypadku używać opatrunków alginianowych, pianek poliuretanowych lub hydrokoloidów i dobierać je w zależności od ilości wysięku z rany. I tak przy dużej ilości wydzieliny bardzo skuteczne są alginiany i opatrunki piankowe. Dla ran średnio wydzielających odpowiednie są hydrokoloidy. Rany różowe to rany naskórkujące, które wymagają pobudzenia i ochrony nowego naskórka. Korzystne warunki zapewniają na tym etapie gojenia błony poliuretanowe i opatrunki hydrokoloidowe. Pamiętaj! Ważnym czynnikiem wpływającym na tempo leczenia ran przewlekłych, w tym odleżyn, jest uzupełnienie leczenia miejscowego przez terapię towarzyszących schorzeń, czyli: uzupełnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie białka, wyrównanie niedokrwistości, kontrola cukrzycy, uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów, kontrola bólu, wyrównanie niedoboru żelaza, witaminy C (500 mg/dobę) i cynku (15 mg/dobę), bezcelowe w leczeniu ran przewlekłych jest pędzlowanie ran (odleżyn) fioletem gencjany lub innymi barwnikami zacierają obraz, wysuszają i uszkadzają powierzchowne warstwy naskórka, mogą powodować martwicę brzeżną, dyskusyjne jest miejscowe stosowanie antybiotyków powinny być stosowane tylko ogólnie (doustnie, w iniekcjach), gdy istnieje ku temu uzasadniona potrzeba. Owrzodzenia nowotworowe Owrzodzenie nowotworowe to guzowaty naciek, często o brodawkowatej, łatwo krwawiącej powierzchni. Może ulegać szybkiemu rozpadowi, tworząc drążące rany, o walcowatych twardych brzegach. Najczęstsze umiejscowienia owrzodzeń nowotworowych to owrzodzenia powodowane przez: pierwotny lub wtórny rak skóry, rak piersi miejscowo zaawansowany, rak płuca z przerzutem do węzłów chłonnych, rak odbytu, rak szyjki macicy miejscowo zaawansowany, rak sromu miejscowo zaawansowany, 192 Przewlekle chory w domu
nowotwory głowy i szyi, owrzodzenie skóry jako następstwo napromieniania, czerniak złośliwy. Problemy w pielęgnacji chorego z owrzodzeniami nowotworowymi to: zakażenie owrzodzenia przykry zapach i znaczny wysięk, silny ból w czasie opatrunku, krwawienie, duża częstotliwość codziennych zmian opatrunków (zmniejszenie komfortu pacjenta, wysokie koszty). Postępowanie z chorym z owrzodzeniami nowotworowymi W przypadku chorych z owrzodzeniami nowotworowymi należy postępować w następujący sposób: poza właściwym opatrunkiem postęp w leczeniu zależy też między innymi od uzupełnienia niedoborów pokarmowych (szczególnie białka), niedoborów witamin i mikroelementów, wyrównania niedokrwistości, optymalnej kontroli cukrzycy, owrzodzenie suche należy chronić przed urazem, stosując opatrunki okluzyjne; w celu zapobiegania bolesnemu dla chorego odrywaniu gazików podczas zmiany opatrunków można stosować kompresy gazowe nasączone solą fizjologiczną lub pokryć owrzodzenie siateczką zawierającą parafinę lub neutralną maść, a na siatkę położyć jałowe gaziki; siateczkę wymienia się co kilka dni, a jej obecność pozwala na bezbolesną zmianę zewnętrznego opatrunku, owrzodzenie wilgotne o niewielkim wysięku opatrunki nieprzylegające do rany, na przykład hydrożele, hydrokoloidu lub system tradycyjny (gaziki nasączone roztworem betadyny, pokryte suchym gazikiem z zewnątrz, ewentualnie z zastosowaniem siatki), owrzodzenie o obfitym wysięku oraz przykrym zapachu, zwłaszcza z wydzieliną o zielonym zabarwieniu opatrunki zmniejszające zakażenie wywołane bakteriami beztlenowymi specjalistycznych z węglem aktywnym i ze srebrem, owrzodzenie pokryte martwicą należy zapytać lekarza lub pielęgniarkę o możliwość i sens profesjonalnego oczyszczenia martwicy za pomocą wycięcia chirurgicznego czy enzymatycznego lub chemicznego oczyszczenia martwych tkanek, w ciężkich infekcjach zalecana jest antybiotykoterapia ogólna (doustnie lub w iniekcjach), najlepiej na podstawie badania bakteriologicznego wymazu z rany, Rozdział 12. Pielęgnowanie chorego z ranami przewlekłymi 195
owrzodzenie bolesne należy starannie i sprawnie wykonywać opatrywanie ran, a po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym przed wykonaniem opatrunku podać lek przeciwbólowy (15 30 minut w zależności od drogi podawania), owrzodzenie swędzące trzeba rozważyć zmianę rodzaju opatrunku (firmy), zahamować reakcję alergiczną na już stosowany opatrunek; po konsultacji z lekarzem prowadzącym rozważyć stosowanie przeciwalergicznych leków ogólnoustrojowych oraz leków stosowanych miejscowo na owrzodzenie, owrzodzenie krwawiące należy stosować opatrunki o silnych właściwościach hemostatycznych (hamujących krwawienie), na przykład Spongostan, Surgicel; należy rozważyć wraz z lekarzem prowadzącym możliwość zastosowania paliatywnej radioterapii. Pamiętaj! jednym z kluczowych pytań w przypadku owrzodzenia nowotworowego jest pytanie o cel naszych zabiegów brak możliwości wyleczenia powoduje, że najważniejsze staje się dążenie do łagodzenia dolegliwości bólowych, niwelowania nieprzyjemnego zapachu czy hamowania krwawienia, krucha tkanka owrzodzenia nowotworowego często łatwo krwawi, a zahamowanie krwawienia bywa trudne należy pokryć owrzodzenie natłuszczoną siatką, by zmniejszyć ryzyko krwawienia podczas zmiany opatrunku; mogą być przydatne opatrunki hemostatyczne, lód. Właściwości opatrunków hemostatycznych: jałowe, o działaniu bakteriostatycznym, w ciągu 7 14 dni są enzymatycznie rozkładane przez płyny ustrojowe na drodze hydrolizy, a następnie metabolizowane, po nasączeniu krwią stają się galaretowatą masą, która ułatwia tworzenie się skrzepu i pomaga w zatrzymaniu miejscowego krwawienia, opatrunki w suchej postaci wywierają silniejsze działanie hemostatyczne przed zastosowaniem nie należy ich zwilżać, opatrunek należy umieścić w miejscu krwawienia tak, aby nie zachodził na skórę przy brzegach owrzodzenia, opatrunki należy zabezpieczyć gazą wyjałowioną i przytrzymać przylepcem (najlepiej hipoalergicznym), opatrunki mogą być w razie potrzeby pozostawione w miejscu krwawienia, jednak zaleca się ich usunięcie po zatrzymaniu krwawienia (wypłukanie 0,9% NaCl). 196 Przewlekle chory w domu
Owrzodzenia podudzi Na występowanie i gojenie się owrzodzeń podudzi wpływają: stopień miejscowego zastoju żylnego, obecność rozszerzonych żył w dnie owrzodzenia, istnienie źle ukrwionej powięzi w dnie owrzodzenia, zwłóknienie skóry wokół owrzodzenia, zakażenie powierzchni (zwykle florą własnej skóry oraz pochodzącą z okolicy krocza bakterie jelitowe), istnienie widocznego stanu zapalnego skóry wokół owrzodzenia, odczyn ogólny organizmu, odczyny alergiczne skóry całego ciała (pojawiają się epizodycznie), czynniki hamujące proces gojenia owrzodzeń goleni. Metody leczenia kompresyjnego w owrzodzeniach: bandaże elastyczne warstwowe użycie 2 3 bandaży zwiększających nacisk lub rajstop elastycznych o różnych stopniach ucisku, zwykle zaleca się ucisk II stopnia, zarówno bandaże, jak i rajstopy należy stosować na całą kończynę: większy powinien być ucisk tkanek stopy, nieco mniejszy goleni, najmniejszy uda, masaż pneumatyczny kończyn z owrzodzeniem wykonuje się wyjątkowo i jedynie w ośrodkach wyspecjalizowanych w tej technice. Rozdział 12. Pielęgnowanie chorego z ranami przewlekłymi 197