Warszawa, styczeń 2015 r.

Podobne dokumenty
Warszawa, styczeń 2016 r.

Urząd Miejski w Gliwicach

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE LUB ZMIANĘ KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG OCHRONY OSÓB I MIENIA

Warszawa, dnia 17 grudnia 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 6 grudnia 2013 r.

Urząd Miejski w Gliwicach

Dyrektora Zespołu Placówek Oświatowych w Ścinawie z dnia 02 października 2017r.

KARTA USŁUGI PUBLICZNEJ URZĄD MIASTA ZIELONA GÓRA DG-17 OR MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY

Usługi detektywistyczne

Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa Gliwice

2.9. w przypadku wniosku o abonament postojowy typu "N" osoby niepełnosprawnej dla opiekuna

INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA

Zaświadczenie stwierdzające charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej w Rzeczypospolitej Polskiej. Informacje ogólne i podstawa prawna

Uchwała Nr XXXII/701/17 Sejmiku Województwa Warmińsko-Mazurskiego z dnia 27 listopada 2017 r.

2. Ostatnie miejsce pobytu osoby usamodzielnianej przed jej usamodzielnieniem

Urząd Miejski w Gliwicach

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

2. Ostatnie miejsce pobytu osoby usamodzielnianej przed jej usamodzielnieniem

Zarządzenie nr 29/2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 10 w Toruniu z dnia 1 września 2017 r.

imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie

Gorzów Wielkopolski, dnia 20 kwietnia 2015 r. Poz. 785 UCHWAŁA NR VI/66/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO. z dnia 13 kwietnia 2015 r.

Lublin, dnia 6 kwietnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/267/2018 RADY GMINY MIRCZE. z dnia 28 lutego 2018 r.

OBOWIĄZEK MELDUNKOWY CUDZOZIEMCÓW

Ochrona osób i mienia

PROCEDURA WYDAWANIA LEGITYMACJI SZKOLNYCH, ICH DUPLIKATÓW, DUPLIKATÓW KART ROWEROWYCH I ŚWIADECTW SZKOLNYCH

2. Warunkiem nabycia abonamentu postojowego typu M1, M2, M3, M4, M5, M6I, M6II, M6III, M6IV, M6V, M7, M8 jest przedłożenie następujących dokumentów:

Procedura wydawania abonamentu postojowego typu N dla osoby niepełnosprawnej.

I. Zasady wydawania duplikatów legitymacji szkolnej.

BURMISTRZ MIASTA NOWA RUDA

Usługi ochrony osób i mienia

duplikatów świadectw, legitymacji i innych druków szkolnych

W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Urząd Miejski w Gliwicach

UCHWAŁA NR XX/178/16 RADY MIEJSKIEJ W AUGUSTOWIE. z dnia 2 marca 2016 r. w sprawie stypendiów za osiągnięte wyniki sportowe

ZARZĄDZENIE NR 1/D/2012 DYREKTORA Gimnazjum w Jasienicy z dnia 22 listopada 2012 r.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

... Wójt Gminy Kamionka ul. Lubartowska Kamionka

Urząd Miejski w Gliwicach

UCHWAŁA NR LVIII/1424/14 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 30 października 2014 r.

UCHWAŁA NR LIV/1575/2013 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 9 maja 2013 r.

2. Warunkiem nabycia abonamentu postojowego typu M jest przedłożenie w Biurze Strefy Płatnego Parkowania następujących dokumentów:

Urząd Miejski w Gliwicach

Zarządzenie Dyrektora Zespołu Szkół Specjalnych im. W. Sherborne w Czerwionce-Leszczynach nr z dnia r

ZARZĄDZENIE NR 05/2016/2017 DYREKTORA SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 84 W WARSZAWIE z dnia 29 sierpnia 2016 r.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

STAROSTWO POWIATOWE W JAŚLE ul. Rynek 18, Jasło tel/fax centrala: tel/fax ,

UCHWAŁA NR IV/19/2018 RADY MIEJSKIEJ W ULANOWIE. z dnia 27 grudnia 2018 r.

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole 1 w roku szkolnym 2018/2019

ZARZĄDZENIE NR 1/2014

Nr sprawy.. (miejscowość, data) WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB

P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

I. Zasady wydawania duplikatów legitymacji szkolnej.

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/42

Zarządzenie Dyrektora Szkoły nr 16/2013 z dnia 14 listopada 2013 r.

Dziennik Ustaw 2 Poz. 234

I. Zasady wydawania duplikatów legitymacji szkolnej.

Urząd Miejski w Gliwicach

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

ZARZĄDZENIE NR 24/11 Dyrektora Zespołu Szkół im. Jana Pawła II w Wyszkach z dnia 14 października 2011r.

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

Procedura wydawania duplikatów świadectw i duplikatów legitymacji szkolnych. oraz pobierania opłat za te czynności

UCHWAŁA NR XX/179/16 RADY MIEJSKIEJ W AUGUSTOWIE. z dnia 2 marca 2016 r. w sprawie nagród za osiągnięte wyniki sportowe

UCHWAŁA NR VI/45/2015 RADY MIASTA MALBORKA z dnia 19 marca 2015 r.

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2018/2019

Organizator Rodzinnej Pieczy Zastępczej Powiatu Min skiego

I. DANE OSOBOWE. Pan/Pani (niepotrzebne skreślić) 1. Nazwisko aktualnie używane. 2. Imię/imiona. 3. Nazwisko rodowe

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. ul. Piotrkowska Łódź. Dane rodziny zastępczej/prowadzącego rodzinny dom dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

PROCEDURY WYDAWANIA duplikatów świadectw, legitymacji i innych dokumentów szkolnych

REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR... ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR... NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB POJAZDEM SAMOCHODOWYM

Zarządzenie Dyrektora Gimnazjum im. Zesłańców Sybiru w Piławie Górnej nr 64/2013 z dnia r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole 1. Matki. Matki. Ojca

Procedury wydawania duplikatów świadectw szkolnych, legitymacji szkolnych, kart rowerowych i motorowerowych i innych druków

PROCEDURA WYDAWANIA LEGITYMACJI SZKOLNYCH, ICH DUPLIKATÓW, DUPLIKATÓW KART ROWEROWYCH I ŚWIADECTW SZKOLNYCH. Legitymacje szkolne

Urząd Miejski w Gliwicach

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. ul. Piotrkowska Łódź. 1. Dane rodziny zastępczej/ rodzinnego domu dziecka

OPS 18. Dodatek energetyczny.

Urząd Miejski w Gliwicach

ZARZĄDZENIE NR 1/2013 Dyrektora Zespołu Szkół nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi w Brzegu z dnia 02 stycznia 2013r.

2. Do wniosku należy dołączyć podpisane aktualne zdjęcie (nazwisko i imię, data urodzenia).

Edycja A wg stanu na dzień

Otwock, r. Dyrektora Zespołu Szkół Nr 2 w Otwocku

TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY Do miesiąca, a w sprawach szczególnie skomplikowanych do dwóch miesięcy

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. ul. Piotrkowska Łódź. 1. Dane rodziny zastępczej/prowadzącego rodzinny dom dziecka

Urząd Miejski w Gliwicach

Uchwała Nr L/539/14. Rady Miasta Zielonka. z dnia 23 października 2014 r. w sprawie regulaminu przyznawania nagród oraz stypendiów sportowych

I. Zasady wydawania legitymacji szkolnych

Dyrektora Publicznej Szkoły Podstawowej nr 26 im. Książąt Opolskich w Opolu z dnia 9 lutego 2017r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

Transkrypt:

Informacja odnośnie przyznawania i wypłaty świadczeń pieniężnych z budżetu państwa dla medalistów olimpijskich, paraolimpijskich, igrzysk głuchych i zawodów Przyjaźń 84 Warszawa, styczeń 2015 r. 1

1. Informacja odnośnie przyznawania i wypłaty świadczeń pieniężnych z budżetu państwa dla medalistów olimpijskich, paraolimpijskich, igrzysk głuchych i zawodów Przyjaźń 84 zwane dalej informacjami określają zasady obowiązujące celem przyznania osobie wnioskującej świadczenia 2. Podstawa prawna przyznania świadczeń. Podstawą prawną wypłaty świadczeń jest ustawa 25 czerwca 2010 o sporcie (Dz. U. z 2014 r., poz. 715) art. 36 i 85. Art. 36. [Warunki uzyskania świadczenia] 1. Reprezentantom Polski: 1) na igrzyskach olimpijskich, 2) zakwalifikowanym na igrzyska olimpijskie odbywające się w 1984 r. w Los Angeles, którzy wzięli udział w zawodach Przyjaźń 84, 3) zakwalifikowanym na igrzyska paraolimpijskie lub zawody sportowe osób niepełnosprawnych odbywające się przed 1992 r., będące odpowiednikiem igrzysk paraolimpijskich, 4) zakwalifikowanym na igrzyska głuchych lub zawody sportowe odbywające się przed 2001 r., będące odpowiednikiem igrzysk głuchych - przysługuje świadczenie pieniężne ze środków budżetu państwa, zwane dalej świadczeniem. 2. Świadczenie przysługuje osobie, która: 1) zdobyła co najmniej jeden medal na zawodach sportowych, o których mowa w ust. 1; 2) ukończyła 40. rok życia; 3) nie uczestniczy we współzawodnictwie sportowym organizowanym przez polski związek sportowy; 4) ma obywatelstwo polskie; 5) ma stałe miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej; 6) nie była skazana prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe. 3. Świadczenie przysługujące w danym roku budżetowym ustala się na podstawie kwoty bazowej dla członków korpusu służby cywilnej, której wysokość, ustaloną według odrębnych zasad, określa ustawa budżetowa, przy uwzględnieniu mnożnika kwoty bazowej w wysokości 1,3255. 4. Świadczenie przyznaje minister właściwy do spraw kultury fizycznej, w drodze decyzji, na wniosek osoby zainteresowanej. 5. Osoba zainteresowana dokumentuje spełnienie warunków, o których mowa w ust. 2. 2

6. Minister właściwy do spraw kultury fizycznej odmawia, w drodze decyzji, przyznania świadczenia, jeżeli osoba zainteresowana nie spełnia co najmniej jednego z warunków, o których mowa w ust. 2. 7. Świadczenie jest wypłacane co miesiąc przez urząd obsługujący ministra właściwego do spraw kultury fizycznej, począwszy od miesiąca, w którym świadczenie zostało przyznane. 8. Osoba, która otrzymuje świadczenie, niezwłocznie powiadamia ministra właściwego do spraw kultury fizycznej o ustaniu co najmniej jednego z warunków, o których mowa w ust. 2 pkt 3-6. 9. Minister właściwy do spraw kultury fizycznej pozbawia, w drodze decyzji, świadczenia, począwszy od miesiąca, w którym ustał co najmniej jeden z warunków, o których mowa w ust. 2 pkt 3-6. 10. Jeżeli dana osoba jest uprawniona do otrzymania więcej niż jednego świadczenia, otrzymuje tylko jedno świadczenie, w oparciu o podstawę przez nią wybraną. 11. Minister właściwy do spraw kultury fizycznej określi, w drodze rozporządzenia, wykaz zawodów sportowych osób niepełnosprawnych odbywających się przed 1992 r., będących odpowiednikiem igrzysk paraolimpijskich, oraz zawodów sportowych odbywających się przed 2001 r., będących odpowiednikiem igrzysk głuchych, biorąc pod uwagę rangę sportową tych zawodów. Art. 85. [Świadczenie przyznane na podstawie dotychczasowych przepisów] 2. Osoby, którym przyznano świadczenie pieniężne na podstawie art. 23b ust. 1, 1a lub 2 ustawy, o której mowa w art. 93 pkt 1, oraz na podstawie art. 38 ust. 1 lub art. 38a ustawy, o której mowa w art. 93 pkt 2, zachowują prawo do tego świadczenia. 3. Do postępowań w sprawach świadczeń pieniężnych, o których mowa w art. 23b ust. 1, 1a lub 2 ustawy, o której mowa w art. 93 pkt 1, oraz na podstawie art. 38 ust. 1 lub art. 38a ustawy, o której mowa w art. 93 pkt 2, wszczętych i niezakończonych decyzją ostateczną przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe. 4. Przyznanie świadczeń pieniężnych ze środków budżetu państwa dla osób, które zdobyły medal na igrzyskach olimpijskich, które odbyły się przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, następuje na podstawie przepisów dotychczasowych. Opłaty skarbowe Decyzja o przyznaniu, nie przyznaniu świadczenia, pozbawieniu świadczenia jest czynnością urzędową dokonywaną na wniosek zainteresowanego, a zatem podlega opłacie skarbowej. Również złożenie pełnomocnictwa do reprezentowania osoby zainteresowanej podlega opłacie skarbowej (z uwzględnieniem wyjątków o których mowa poniżej). Zgodnie art. 1 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U z 2014 r., poz. 1628 i 1741) opłacie skarbowej w sprawach indywidualnych z zakresu administracji publicznej podlega dokonanie czynności urzędowej na podstawie zgłoszenia lub na wniosek. 3

Stosownie do art. 1 ust 1 pkt 2 ustawy opłacie skarbowej podlega złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa albo jego odpisu, wypisu lub kopii - w sprawie z zakresu administracji publicznej lub w postępowaniu sądowym (wyjątek stanowią pełnomocnictwa notarialne). Stosownie do Wykazu przedmiotów opłaty skarbowej, stawek tej opłaty oraz zwolnień, stanowiącego załącznik do ww. ustawy: dokonanie czynności urzędowej, polegającej na wydaniu decyzji - podlega opłacie skarbowej w kwocie 10 zł. (część I wykazu: Dokonanie czynności urzędowej pkt 53), złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii - od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) podlega opłacie skarbowej w kwocie 17 zł, (część IV wykazu: Złożenie dokumentu) Wyjątki. ZWOLNIENIE Z OBOWIĄZKU WNOSZENIA OPŁATY SKARBOWEJ W przypadku złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpisu, wypisu lub kopii: poświadczonego notarialnie lub przez uprawniony organ, upoważniające do odbioru dokumentów, jeżeli pełnomocnictwo udzielane jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu, jeżeli mocodawcą jest podmiot określony w art. 7 pkt 5 ustawy o opłacie skarbowej [tj. osoba, która dokonując zgłoszenia lub składając wniosek o dokonanie czynności urzędowej albo wniosek o wydanie zaświadczenia lub zezwolenia (pozwolenia, koncesji) albo składając dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopię przedstawią zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej z powodu ubóstwa]. Uiszczenia opłaty skarbowej należy dokonać na następujący rachunek opłat skarbowych dla Dzielnicy Śródmieście Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy, ul. Nowogrodzka 43, 00-691 Warszawa, w banku: Bank Handlowy w Warszawie, ul. Goleszowska 6: 60 1030 1508 0000 0005 5001 0038 (tytuły wpłat: opłaty skarbowe) 1 Tytułem: opłata skarbowa związana z wydaniem decyzji dla.. (należy podać imię, nazwisko oraz adres wnioskodawcy) / złożeniem dokumentu pełnomocnictwa dla. (należy podać imię, nazwisko pełnomocnika oraz dane wnioskodawcy). 1 Numer rachunku aktualny na dzień sporządzenia informacji. Każdorazowo należy sprawdzić ważność na stronie internetowej www.um.warszawa.pl w zakładce BIP, menu podmiotowe, dzielnice, dzielnica Śródmieście. 4

3. Informacje dotyczące składanych wniosków. Przyznanie i wypłata świadczeń dokonywana jest zgodnie z decyzją Ministra na podstawie złożonego przez osobę zainteresowaną wniosku wraz z załącznikami dokumentującymi spełnianie warunków określonych w ustawie o sporcie o których mowa w pkt. 2. Informacji. Celem ułatwienia osobom zainteresowanym wypłatą świadczenia przygotowano druk, będący załącznikiem do Informacji. W przypadku zaistnienia sytuacji ustania co najmniej jednego z warunków przyznania świadczenia o których mowa w pkt. 2 (warunki 3-6) osoba otrzymująca świadczenie, niezwłocznie powiadamia ministra właściwego do spraw kultury fizycznej o zaistnieniu przesłanki pisemnie z podaniem daty zaistnienia przesłanki. Przykładowo może być to: informacja o powrocie do współzawodnictwa sportowego od dnia.. W takim przypadku również musi być wydana przez ministra właściwego do spraw kultury fizycznej decyzja. Za decyzję również wnosi się opłatę skarbową o której mowa w pkt. 2 Informacji. (W przypadku gdy osoba która została pozbawiona w drodze decyzji świadczenia może się ubiegać o nie ponownie. Należy wówczas złożyć ponownie wniosek wraz z załącznikami i dokonać opłaty skarbowej.) W przypadku zgonu osoby pobierającej świadczenie, osoby najbliższe (rodzina, inne osoby spokrewnione) lub sprawujące opiekę nad świadczeniobiorcą zgłaszają zgon osoby pobierającej świadczenie, poprzez przesłanie aktu zgonu. Zaprzestanie wypłaty świadczenia w przypadku zgonu świadczeniobiorcy nie wymaga wydania decyzji administracyjnej. Należy mieć na uwadze, że w przypadku nieotrzymania stosownej informacji Ministerstwo będzie domagało się od spadkobierców zwrotu nienależnie wypłaconych świadczeń pieniężnych. Świadczenie wypłacane jest w pełnej wysokości niezależnie od dnia w danym miesiącu, w którym nastąpił zgon świadczeniobiorcy. 5

NR EWIDENCYJNY (nadaje MSiT) nr sprawy m-c rok Podstawa prawna: art. 36 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 roku o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO Z BUDŻETU PAŃSTWA (zaznaczyć właściwe pole znakiem x) MEDALISTA OLIMPIJSKI MEDALISTA IGRZYSK PARAOLIMPIJSKICH LUB ZAWODÓW SPORTOWYCH OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ PRZED 1992 R., BĘDĄCYCH ODPOWIEDNIKIEM IGRZYSK PARAOLIMPIJSKICH MEDALISTA IGRZYSK GŁUCHYCH LUB ZAWODÓW SPORTOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ PRZED 2001 R., BĘDĄCYCH ODPOWIEDNIKIEM IGRZYSK GŁUCHYCH MEDALISTA ZAWODÓW PRZYJAŹŃ 84 DANE PERSONALNE: Imię/imiona Nazwisko..... Nazwisko rodowe.. Data urodzenia - - Miejsce urodzenia:... PESEL Obywatelstwo..... Dowód osobisty/paszport* SERIA NUMER Wydany przez: ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA kraj.. Kod pocztowy województwo miejscowość Ulica.. nr domu..., nr mieszkania telefon kontaktowy: e-mail:... 6

Adres do korespondencji (w przypadku innego adresu niż podany adres zamieszkania): MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI PODATKOWYCH Urząd Skarbowy (adres):.............. Numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych (podać tylko w przypadku rozliczania podatku poza granicami Polski):.. DYSPOZYCJA PRZEKAZYWANIA ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia pieniężnego na rachunek bankowy nr. prowadzony przez (nazwa banku):. *- niepotrzebne skreślić.. data i czytelny podpis Ja, niżej podpisany/ podpisana*......, (imię i nazwisko) oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 36 ustawy o sporcie i w związku z tym składam wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego z budżetu państwa dla medalistów. Jestem świadomy/ świadoma* odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. *- niepotrzebne skreślić Dokumentacja załączona zgodnie ze spisem załączników.... data i czytelny podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawiania..... data i czytelny podpis Wypełniony czytelnie wniosek wraz z załączonymi dokumentami należy złożyć w Ministerstwie Sportu i Turystyki, ul. Senatorska 14, 00-082 Warszawa, osobiście bądź wysłać listem poleconym. 7

Spis załączników (należy zaznaczyć x we właściwych kratkach): WSZYSCY: MEDALISTA OLIMPIJSKI, MEDALISTA IGRZYSK PARAOLIMPIJSKICH LUB ZAWODÓW SPORTOWYCH OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ PRZED 1992 R., BĘDĄCYCH ODPOWIEDNIKIEM IGRZYSK PARAOLIMPIJSKICH MEDALISTA IGRZYSK GŁUCHYCH LUB ZAWODÓW SPORTOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ PRZED 2001 R., BĘDĄCYCH ODPOWIEDNIKIEM IGRZYSK GŁUCHYCH MEDALISTA ZAWODÓW PRZYJAŹŃ 84 zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności, poświadczenie zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)-strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej dowód dokonania opłaty skarbowej* UWAGA: Osoby mieszkające na stałe poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej składają dokument potwierdzający posiadanie obywatelstwa polskiego. MEDALISTA OLIMPIJSKI MEDALISTA IGRZYSK PARAOLIMPIJSKICH LUB ZAWODÓW SPORTOWYCH OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ PRZED 1992 R., BĘDĄCYCH ODPOWIEDNIKIEM IGRZYSK PARAOLIMPIJSKICH MEDALISTA IGRZYSK GŁUCHYCH LUB ZAWODÓW SPORTOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ PRZED 2001 R., BĘDĄCYCH ODPOWIEDNIKIEM IGRZYSK GŁUCHYCH MEDALISTA ZAWODÓW PRZYJAŹŃ 84 zaświadczenie z Polskiego Komitetu Olimpijskiego o zdobyciu medalu olimpijskiego, zaświadczenie z polskiego związku sportowego o zaprzestaniu uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym, zaświadczenie z Polskiego Komitetu Paraolimpijskiego lub zaświadczenie z Polskiego Związku Sportu Niepełnosprawnych START o zdobyciu medalu na paraolimpiadzie lub zdobyciu medalu na zawodach sportowych osób niepełnosprawnych odbywających się przed 1992 r., będących odpowiednikiem igrzysk paraolimpijskich, zaświadczenie z Polskiego Komitetu Paraolimpijskiego lub zaświadczenie z Polskiego Związku Sportu Niepełnosprawnych START o zaprzestaniu uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym zaświadczenie z Polskiego Związku Sportowego Głuchych o zdobyciu medalu na igrzyskach głuchych lub zdobyciu medalu na zawodach sportowych odbywających się przed 2001 r., będących odpowiednikiem igrzysk głuchych zaświadczenie z Polskiego Związku Sportowego Głuchych o zaprzestaniu uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym, zaświadczenie z Polskiego Komitetu Olimpijskiego o zakwalifikowaniu do składu reprezentacji Polski na igrzyska olimpijskie w Los Angeles w 1984 roku oraz o zdobyciu medalu na zawodach Przyjaźń 84 zaświadczenie z polskiego związku sportowego o zaprzestaniu uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym, *Ważne: Zgodnie art. 1 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U z 2014 r., poz. 1628 i 1741) wydanie decyzji na wniosek lub złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa albo jego odpisu, wypisu lub kopii (z wyjątkiem pełnomocnictw notarialnych) podlegają opłacie skarbowej: wydanie decyzji w kwocie 10 zł., złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii - od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) podlega opłacie skarbowej w kwocie 17 zł. Uiszczenia opłaty skarbowej należy dokonać na rachunek opłat skarbowych dla Dzielnicy Śródmieście Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy, ul. Nowogrodzka 43, 00-691 Warszawa, w banku: Bank Handlowy w Warszawie, ul. Goleszowska 6: 60 1030 1508 0000 0005 5001 0038 2 tytułem: opłata skarbowa związana z wydaniem decyzji dla.. (należy podać imię, nazwisko), złożeniem dokumentu pełnomocnictwa dla.. (należy podać imię, nazwisko pełnomocnika oraz dane wnioskodawcy). 2 Numer rachunku aktualny na dzień sporządzenia informacji. Informacja bieżąca: strona internetowa www.um.warszawa.pl zakładka BIP, menu podmiotowe, dzielnice, dzielnica Śródmieście. 8